Dépistage du VHB : quels marqueurs ? Vaccination contre VHB : Nouvelles recommandations et...

Dépistage du VHB : quels marqueurs ?

Vaccination contre VHB : Nouvelles recommandations et

conditions d’immunisation pour les soignants.

Journée Formation CIDDIST/CDAG 2013

Mardi 17 septembre 2013, CHR METZ- MERCY

Pr Ch. Rabaud

Service des Maladies Infectieuses et Tropicales- CHU Nancy

Epidémiologie en France

• > 900 000 sujets ont été infectés

• 150 000 porteurs chroniques

• 3000 à 6000 nouveaux cas/an d’hépatites aiguës

• 90 % des cas surviennent à partir de 20 ans

VHB présent dans le sang, les sécrétions génitales, la salive et le lait maternel

Transmission

Verticale: mère-enfant

Sexuelle (54%)

Horizontale (7%): de personne à personne

Parentérale:

drogue IV, personnel desanté, hémophiles,

tatouage, nosocomiale

Hépatite B : généralités

• virus à ADN double brins comportant:– une enveloppe d’Ag HBs– une nucléocapside: Ag HBc et Ag HBe– physiopathologie:

• hépatite = rejet immunologique des hépatocytes infectés

• possibilité d’intégration du génome viral dans le génome humain (risque de CHC)

Hépatite B : marqueurs sérologiques (1)

• Ag HBs - Ac anti-HBs

– Ag HBs apparaît dans le sérum 3

semaines avant les signes d’hépatite et

disparaît 6 semaines après leur

apparition

– si Ag HBs persiste > 6 mois = infection

chronique

Hépatite B : marqueurs sérologiques (2)

• Ag HBe - AC anti-HBe– Ag HBe = marqueur de contagiosité– mutant pré-C : Ag HBe -, Ac anti-HBe +

mais ADN +

• ADN viral– marqueur de réplication– recherche obligatoire avant traitement

Histoire naturelle : adulte

Infection VHB

AsymptomatiqueAsymptomatique60-70 %60-70 %

Guérison Porteur Chronique

6-10%

SymptomatiqueSymptomatique30-40 %30-40 %

Guérison

Maladie chronique du foieMaladie chronique du foie

Hospitalisation 5%

Décès 1%

Dépistage du VHB : quels marqueurs ?

Les stratégies de dépistage de l’hépatite B

Ac anti-HBcPuis Ag HBs Et Ac anti-HBs

Ac anti-HBcEt Ag HBs

Ac anti-HBcAg HBsAc anti-HBs

Ac anti-HBcEtAc anti-HBs

Ag HBs EtAc anti-HBs

Ag HBs puisAc anti-HBs et Ac anti-HBc

1 2 3

4 5 6

Les stratégies de dépistage de l’hépatite B N°1

Ac anti-HBc

1

Positif

Ag HBs et Ac anti-HBs

Négatif

Pas de distinguo Vaccinés et Non protégésHépatite B Aigue récente

Hépatite aigüe Hépatite chronique Hépatite guérie HBc isolé … / Hépatite B occulte


Ac anti-HBc+

Ag HBs

2

Autre

Négatif

Pas de distinguo Vaccinés et Non protégés

Hépatite aigüe (y compris récente)ou Hépatite chronique Hépatite guérieou HBc isolé … / Hépatite B occulte


Hépatite aigüe (y compris récente) Hépatite chronique Hépatite guérie Vaccinés HBc isolé … / Hépatite B occulte

Pas d’inconvénient (coût ?)


3


Ac anti-HBcEt Ac anti-HBs

4

Autre

Négatif

VaccinésHépatite guérie (sans perte de AC anti-HBs)

Pas de distinguo Hépatite B guérie avec perte de l’AC anti-HBs ou hépatite aigüe ou hépatite chronique ou hépatite occulte (AC anti-HBc isolé) ?

Hépatite B Aigue récente


Ag HBs et Ac Anti-HBs

5

Autre

Négatif

Pas de distinguo Vaccinés – GuérisHépatite B guérie avec perte de l’AC anti-HBsHépatite occulte (AC anti-HBc isolé)


Ag HBs

6

Négatif

Ac Anti-HBc et Ac anti-HBs

Positif

La stratégie peut sembler pertinenteMais dans les faits – très peu d’Ag HBsDeuxième séquence de dosage sera quasi obligatoire = cf. stratégie n°3

Les stratégies de dépistage de l’hépatite B

Ac anti-HBcEt Ag HBs


Ac anti-HBcEtAc anti-HBs

Ag HBs EtAc anti-HBs

Ag HBs puisAc anti-HBs et Ac anti-HBc

1 2 3

4 5 6

Ac anti-HBcPuis Ag HBs Et Ac anti-HBs

Vaccination contre VHB : Nouvelles recommandations et

conditions d’immunisation pour les soignants.

Vaccination des soignants• 1982 : recommandation

• 1991 : obligation (Arrêté du 6/2/91)– Schéma 4 doses + rappel ts les 5 ans

– Pas de contrôle post-vaccinal

• 1999 (Arrêté du 26/04/99)

– Primo-vaccination = J0, 1 mois, 6 à 12 mois

– Suppression des rappels systématiques

– Vérification que taux d’AC anti-HBs post-vaccinal > 10

UI/l uniquement si vaccination après 25 ans : dépistage

des non-répondeurs doses additionnelles

Obligationvaccinale

0100200300400500600700800

1975 1980 1985 1990 1995 2000

VACCIN

Hépatites virales Hépatites virales professionnelles Régime professionnelles Régime

Général - SS (CNAM)Général - SS (CNAM)

20

Non-réponse à la vaccination anti-VHB (1)

• Taux de séroprotection (Ac > 10 UI/l) après primo-vaccination (Mahoney FJ 1999)

– chez l’enfant et l’adolescent > 95 %

– chez l’adulte de moins de 40 ans > 90 %

• Facteurs de non-réponse– Age > 25 ans– Sexe masculin, Obésité, Maladie

chronique…….

21

Non-réponse à la vaccination anti-VHB (2)

• Réponse des non-répondeurs à des doses

supplémentaires de vaccin anti-VHB

– Parmi les adultes non-répondeurs (ACIP-MMWR 2006; 5-RR16 )

• 25 à 50 % répondent après 1 dose supplémentaire

• 44 à 100 % après 3 doses selon les études

– Les meilleures réponses étant obtenues lorsque Ac

mesurables avant dose additionnelle entre 1 et 10 UI/l

– Pour les non-répondeurs après 6 doses, pas de données

montrant qu’ils pourraient bénéficier de la poursuite de la

série

22

Transmission soignant -> soigné du VHB

• Infection active souvent méconnue, parfois masquée par

une vaccination– 1 chirurgien contamine 1 patient en 1998 (Spijkerman I Infect Control

Hosp Epidemiol. 2002)

• Vacciné en 1985 non répondeur doses additionnelles Ac anti-

HBs < 10 UI/l

• ADN VHB > 109 copies/ml

– 1 chirurgien contamine 3 patients en 2001 (Laurenson I. J Hosp Infect

2007)

• Vacciné en 1990 non répondeur doses additionnelles Ac anti-HBs =

232 UI/l

• ADN VHB > 106 copies / ml

Cas rapportés de Transmission Soignants Soignés, 2005VirusVirus Nombre Nombre

épisodes épisodes publiéspubliés

SoignantsSoignants Patients Patients contaminéscontaminés

N total N total (n/soignant)(n/soignant)

VIHVIH 3 (4)3 (4) 1 dentiste1 dentiste

1 chirurgien1 chirurgien

1 infirmier1 infirmier

88

(1-6)(1-6)

VHCVHC 1212 5 chirurgiens 5 chirurgiens

4 anesthésistes4 anesthésistes

3 personnels de 3 personnels de santésanté

26 + 21726 + 217

(1-5*)(1-5*)

VHBVHB 5050 36 chirurgiens36 chirurgiens

9 dentistes9 dentistes

3 techniciens de CEC3 techniciens de CEC

2 médicaux2 médicaux

Environ 500Environ 500

(1-75)(1-75)

* En moyenne : en dehors d’un cas particulier

Facteurs influençant la transmission virale en cas d’AES de patient à soignant et taux estimés de la transmission

VirusVirus Mode de Mode de sortiesortie Porte d’entréePorte d’entrée Portage Portage

chroniquechroniqueVirémie MoyenneVirémie Moyenne

(copies/ml sang)(copies/ml sang)Transmission Transmission en cas d’AESen cas d’AES

HBVHBV

SanguineSanguine

SexuelleSexuelle

AllaitementAllaitement

PercutanéePercutanée

TransfusionsTransfusions

MuqueuseMuqueuse

Materno-fœtaleMaterno-fœtale

OuiOui

(10 %)(10 %) 101066 à 10 à 1099 Environ 30 %Environ 30 %

HCVHCV

SanguineSanguine

SexuelleSexuelle

Autre ?Autre ?



MuqueuseMuqueuse

Materno-fMaterno-fœœtaletale

OuiOui

(80 %)(80 %) 101033 à 10 à 1044 Environ 3 %Environ 3 %

HIVHIVSanguineSanguine

SexuelleSexuelle



MuqueuseMuqueuse

Materno-fMaterno-fœœtaletale

OuiOui

(100 %)(100 %) 101011 à 10 à 1033 Environ 0,3 %*Environ 0,3 %*

* Transmission cutanéo-muqueuse : de l’ordre de 0,03 %

Immunisation des professions de santé vis-à-vis de l’hépatite B

Si primovaccination < 13 Si primovaccination < 13 ans ans

Et haut risque (A)Et haut risque (A)

Si primovaccination < 25 Si primovaccination < 25 ans ans

Et/ou faible risque (B) Et/ou faible risque (B)

pas de rappel, pas de rappel, pas de dosagepas de dosage

Si primovaccination > 25 Si primovaccination > 25 ans ans

ou 13-25 ans à haut risque ou 13-25 ans à haut risque (A)(A)dosage Ac < 10 mUI/mldosage Ac < 10 mUI/ml Recherche AgHBs Recherche AgHBs

Si négatif : rappel vaccinSi négatif : rappel vaccin

dosage à M+1 dosage à M+1

> 10 : OK> 10 : OK < 10 : rappel < 10 : rappel (( 6 6 inj.) inj.)

Dosage Ac Dosage Ac (même ancien) (même ancien) > 100 mUI/ml> 100 mUI/ml

<100 mais >10 <100 mais >10 et AgHBs-et AgHBs-

pas de rappelpas de rappel

> 10 : OK <10 : surveillanceannuelle Ag + Ac antiHBs

A : médecin, chirurgien dentiste, sage-femme, infirmier, biologiste, laborantin, préleveur, pharmacienB : aide-soignant, ambulancier, puer, manip radio, kiné, pédicureNon soumis : : ergothérapeutes, orthophonistes, audio-prothésistes, orthoptistes, psychomotriciens

Dosage après 6 inj

Arrêté du 6 mars 2007, JO du 1 mars 2007

Objectif : protection des PATIENTS !!!

Arrêté du 02 Août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique

Article 1

Les personnes exerçant leur activité dans les établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de soins mentionnés dans l'arrêté du 15 mars 1991 … sont exposées à un risque de contamination …

Ces personnes sont soumises aux obligations d'immunisation mentionnées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique et doivent apporter la preuve de leur immunisation au moment de leur entrée en fonction. A défaut, elles ne peuvent exercer dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins une activité les exposant à un risque de contamination.


Article 3

2° La preuve de l'immunisation contre l'hépatite B est apportée par la présentation d'une attestation médicale établie dans les conditions définies en annexes I et II du présent arrêté.


Article 5

Sont exemptées de tout ou partie des obligations d'immunisation mentionnées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique les personnes mentionnées à l'article 1er … qui justifient, par la présentation d'un certificat médical, d'une contre-indication à une ou plusieurs vaccinations.

Le médecin du travail apprécie le caractère temporaire ou non de la contre-indication et l'exposition au risque de contamination par des agents biologiques des professionnels en poste au regard des actes que ceux-ci sont amenés à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle. Il détermine s'il y a lieu de proposer un changement d'affectation de ces personnes.


Article 6

Les personnes, élèves ou étudiants mentionnés aux articles 1er et 2 qui ont satisfait à l'obligation de vaccination mais qui ne présentent pas de réponse à la vaccination contre l'hépatite B, ainsi que cela est défini au 5° de l'annexe II jointe au présent arrêté, sont considérés comme non répondeurs et nécessitent une surveillance …

Les personnes considérées comme non répondeuses à la vaccination peuvent être admises ou maintenues en poste, sans limitation des actes qu'elles sont amenées à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle, sous réserve de l'avis du médecin du travail ou de prévention. Elles sont soumises à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l'hépatite B.

Annexe I

CONDITIONS D'IMMUNISATION CONTRE L'HÉPATITE B

• I. … sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B si elles produisent une attestation médicale comportant un résultat, même ancien, indiquant la présence, dans le sérum, d'anticorps anti-HBs à une concentration supérieure à 100 UI/l.

• II. … (à défaut) , il est effectué un dosage des anticorps anti-HBc et des anticorps anti-HBs en vue de la délivrance d'une attestation médicale attestant ou non de l'immunisation contre l'hépatite B.

Annexe I


• II-1. Les anticorps anti-HBc ne sont pas détectables dans le sérum.

• II-1.1. La vaccination a été menée à son terme selon le schéma en vigueur dans le calendrier vaccinal :

• II-1.1.1. Le taux d'anticorps anti-HBs dans le sérum est supérieur ou égal à 10 UI/l : … définitivement protégée …

• II-1.1.2. Le taux d'anticorps anti-HBs dans le sérum est inférieur à 10 UI/l, cf. Annexe II

Annexe I


• II-1. Les anticorps anti-HBc ne sont pas détectables dans le sérum.

• II-1.2. La vaccination n'a pas été réalisée, est incomplète ou sans preuve documentaire :

• 1° taux d'anticorps anti-HBs est supérieur à 100 UI/l,

immunisées ; ≠ dosage ≠ vaccin ultérieur• 2° taux d'anticorps anti-HBs est compris entre 10 et 100 UI/l, la

vaccination doit être complétée. A l'issue de cette vaccination, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B

• 3° Si le taux d'anticorps anti-HBs est inférieur à 10 UI/l, la vaccination doit être réalisée ou complétée => dosage des anticorps anti-HBs … cf. Annexe II

Annexe I


• II-2. Les anticorps anti-HBc sont détectés dans le sérum.

Une détection de l'antigène HBs et une détermination de la charge virale du virus de l'hépatite B sont nécessaires.

• II-2.1. Si le taux d'anticorps anti-HBs est compris entre 10 et 100 UI/l, en l'absence simultanée d'antigène HBs et de charge virale détectable, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B.

• II-2.2. Si le taux d'anticorps anti-HBs est inférieur à 10 UI/l, en l'absence simultanée d'antigène HBs et de charge virale détectable, un avis spécialisé est demandé pour déterminer si la personne peut être considérée comme immunisée ou non.

• II-2.3. Si l'antigène HBs et/ou une charge virale sont détectables …

Annexe II

… TAUX D'ANTICORPS ANTI-HBs INFÉRIEUR À 10 UI/l APRÈS … SCHÉMA COMPLET DE VACCINATION …

• 1° Une dose additionnelle … Un dosage des anticorps anti-HBs … un à deux mois suivant cette injection ;

• 2° … taux d'anticorps anti-HBs est supérieur à 10 UI/l, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B sans qu'il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d'injection vaccinale supplémentaire ;

• 3° … taux d'anticorps anti-HBs est toujours inférieur à 10 UI/l, … dose additionnelle …

Les injections vaccinales pourront être ainsi répétées jusqu'à obtention d'un taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/l, sans dépasser un total de six injections.

Annexe II

… TAUX D'ANTICORPS ANTI-HBs INFÉRIEUR À 10 UI/l APRÈS … SCHÉMA COMPLET DE VACCINATION …

• 4° Dans le cas où la personne aurait déjà reçu six doses ou plus en vertu d'un schéma vaccinal précédemment en vigueur, le médecin du travail ou le médecin traitant détermine s'il y a lieu de prescrire l'injection d'une dose de vaccin supplémentaire. Dans l'affirmative, un dosage des anticorps anti-HBs est effectué un à deux mois suivant …

• 5° … A défaut (de taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/l), elles sont considérées comme non répondeuses à la vaccin

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