Marqueurs cardiaques : Radiometer

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Publireportage Radiometer clinique. Les peptides natriurétiques apparaissent ainsi d’une excellente précision pour différencier une insuffisance cardiaque aiguë des autres causes de dyspnée et sont également des marqueurs pronos- tiques de risque cardiovasculaire à la sortie du patient. Leur usage en prévention primaire, afin d’identifier, parmi des sujets asymptomatiques, les patients à risque, est selon le pra- ticien la prochaine étape à surveiller, ainsi que le suggèrent les résultats des essais cliniques PONTIAC et STOP-HF publiés en 2013 (1) . Marqueurs cardiaques : un usage au service des urgences et au laboratoire central > BNP et NT-proBNP dans les services d’urgence Le Pr Patrick Ray, chef du service des urgences à l’Hôpital Tenon, a présenté les différentes probléma- tiques rencontrées sur le terrain dans le management des situations aiguës, notamment une dyspnée pouvant évoquer une insuffisance cardiaque aiguë. Le cas de figure est fréquent, et compliqué par l’existence de plusieurs facteurs confondants : présentation atypique, notamment chez le sujet âgé, existence d’un asthme cardiaque chez 15 à 25 % Avril-Mai 2014 L’optimisation de l’usage des marqueurs de la souffrance cardiaque et leur implémentation réussie en biologie délocalisée sont au cœur des préoccupations actuelles des laboratoires. Plus de 130 praticiens et biologistes étaient conviés le 20 et 21 mars 2014 dans le cadre du séminaire Excellence in acute cardiac care, organisé par la société Radiometer et sponsorisé par la Société Européenne de Cardiologie, afin de faire le point sur ces questions et de partager leur expérience. Extraits. D ans une ambiance studieuse et internationale, plus de 130 bio- logistes étaient présents dans les locaux de la Maison Européenne du cœur à Sophia Antipolis à l’occasion du séminaire Excellence in acute cardiac care pour deux journées de formation intensive. La ses- sion d’ouverture était consacrée aux peptides natriurétiques : le Pr Christopher de Filippi, cardio- logue à la faculté de médecine de l’Université de Maryland (Balti- more) a tout d’abord fait le point sur leur usage dans la pratique © Merck Millipore Référence : (1) Ledwige M et al. 2013 JAMA, 310 : 66-74 ; Huelsmann M et al. 2013 Am Coll Cardiol 62(15) : 1365-72

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clinique. Les peptides natriurétiques apparaissent ainsi d’une excellente précision pour différencier une insuffisance cardiaque aiguë des autres causes de dyspnée et sont également des marqueurs pronos-tiques de risque cardiovasculaire à la sortie du patient. Leur usage en prévention primaire, afin d’identifier, parmi des sujets asymptomatiques, les patients à risque, est selon le pra-ticien la prochaine étape à surveiller, ainsi que le suggèrent les résultats des essais cliniques PONTIAC et STOP-HF publiés en 2013(1).

Marqueurs cardiaques : un usage au service des urgences et au laboratoire central

> BNP et NT-proBNP dans les services d’urgence

Le Pr Patrick Ray, chef du service des urgences à l’Hôpital Tenon, a présenté les différentes probléma-tiques rencontrées sur le terrain dans le management des situations aiguës, notamment une dyspnée pouvant évoquer une insuffisance cardiaque aiguë. Le cas de figure est fréquent, et compliqué par l’existence de plusieurs facteurs confondants : présentation atypique, notamment chez le sujet âgé, existence d’un asthme cardiaque chez 15 à 25 %

Avril-Mai 2014

L’optimisation de l’usage des marqueurs de la souffrance cardiaque et leur implémentation réussie en biologie délocalisée sont au cœur des préoccupations actuelles des laboratoires. Plus de 130 praticiens et biologistes étaient conviés le 20 et 21 mars 2014 dans le cadre du séminaire Excellence in acute cardiac care, organisé par la société Radiometer et sponsorisé par la Société Européenne de Cardiologie, afin de faire le point sur ces questions et de partager leur expérience. Extraits.

Dans une ambiance studieuse et internationale, plus de 130 bio-

logistes étaient présents dans les locaux de la Maison Européenne du cœur à Sophia Antipolis à l’occasion du séminaire Excellence in acute cardiac care pour deux journées de formation intensive. La ses-sion d’ouverture était consacrée aux peptides natriurétiques : le Pr Christopher de Filippi, cardio-logue à la faculté de médecine de l’Université de Maryland (Balti-more) a tout d’abord fait le point sur leur usage dans la pratique

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Référence : (1) Ledwige M et al. 2013 JAMA, 310 : 66-74 ; Huelsmann M et al. 2013 Am Coll Cardiol 62(15) : 1365-72

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laboratoire central, il est important de confirmer un résultat négatif par un test cTnI plus sensible lors d’une suspicion d’ischémie du myocarde. Du point de vue de l’implémentation dans l’hôpital des dispositifs de bio-logie délocalisée, selon l’expérience du Pr Luppa, le meilleur moyen reste une connexion réseau bidirection-nelle et en temps réel de tous les appareils, via un système HIS/LIS.Le Dr Petra Wilke, chef du service des urgences à la Klinikum Frankfurt (Allemagne) a présenté les résultats de l’implémentation de la détection de la troponine en biologie délo-calisée dans son établissement, à travers une étude réalisée pendant 12 mois sur plus de 29 000 patients présentant des signes cliniques potentiellement évocateurs d’une suspicion de syndrôme coronarien (douleur thoracique, dyspnée, ou autres troubles non spécifiques). Le délai de rendu de résultats pour la troponine est ainsi de 20 mn (aupa-ravant 70-90 mn), celui des lactates et BGA est de 2 mn (auparavant 40 mn) : le protocole de tri prévoyant la mesure de TnI, TnT, NT-proBNP, ainsi que l’envoi concomitant de hs TnT au laboratoire central. Les résultats indiquent ainsi que chez les 3 080 patients dont la troponine

a été mesurée (dont 41 %, soit 1 285 sujets, présentant des troubles non spécifiques) une élévation de Tn présente une sensibilité de 66,7 % (comparée à 78,2 % dans le cas d’une douleur thoracique) et une spécificité de 95,1 % (com-parée à 92,1 % dans le cas d’une douleur thoracique), représentant une prévalence de syndrome coro-narien de 1,17 %. Au final, conclut le Dr Wilke, « chez les patients de plus de 65 ans présentant des troubles non spécifiques, je suis convaincue que nous devrions réaliser le dosage des troponines, alors que les guidelines officielles ne le recommandent qu’à partir de 75 ans ».

> Infarctus du myocarde et troponines

Les termes de la troisième défi-nition universelle de l’infarctus du myocarde, publiée en 2012, ont été rappelés par le Pr Kris-tian Thygesen, du Département de Cardiologie de l’Hôpital Univer-sitaire d’Aarhus (Danemark). Les critères biologiques préconisés sont ainsi de préférence la détection d’une élévation et/ou d’une chute de troponine cardiaque (I ou T) avec au moins une valeur au-dessus

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des patients, présence de plusieurs pathologies associées, non disponi-bilité d’examens complémentaires tels que l’échographie cardiaque, qui constitue le gold standard… Dans le service des urgences, les peptides natriurétiques BNP/NT-proBNP sont donc un outil efficace, disponible 24 h sur 24 et écono-mique, à la fois dans le diagnostic et le pronostic de l’insuffisance cardiaque aiguë, et leur usage est d’ailleurs recommandé par les Guidelines de l’European Society of Cardiology émises en 2012. « Plusieurs études visant à comparer BNP et NT-proBNP indiquent que leurs précisions diagnostiques sont proches (AUC comprise entre 80 et 92 % pour les deux marqueurs). Il faut garder à l’esprit que cette précision est moindre chez le sujet âgé de plus de 75 ans. En termes de pronostic, ces marqueurs permettent d’identifier les patients les plus à risque : la question de savoir si cela améliore effectivement la prise en charge ou réduit la durée du séjour reste cependant encore sujette à débat », conclut le Pr Ray.

> Challenges de la biologie délocalisée

Les enjeux du déploiement des marqueurs cardiaques en biologie délocalisée ont été présentés par le Pr Bruno Luppa, professeur à l’Université Technique de Munich : il s’agit d’établir à la fois la pertinence analytique et clinique des résultats obtenus, ainsi que de leur conformité aux exigences de l’assurance qua-lité, en vue d’une implémentation dans l’hôpital. Dans une revue de la littérature récente, le Pr Luppa a souligné que la mesure des tro-ponines cardiaques en biologie délocalisée est à la fois un outil décisionnel important et permet de réduire la durée de séjour du patient. Cependant, en raison de la sensibilité inférieure de certains tests par rapport à ceux obtenus dans le

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Interview du Pr Martin Möckel, chef du service des urgences à la Charité – Universitätmedizin (Berlin)

On oppose souvent les tests de troponines conventionnels et hyper-sensibles : pouvez-vous nous dire les avantages respectifs des deux essais en termes de spécificité et de sensibilité au service des urgences ?

Les essais hypersensibles détectent des concentrations inférieures et peuvent se révéler positifs chez des patients qui ne présentent pas de syndrome coro-narien aigu. Du point de vue des urgences, on observe une augmentation de la sensibilité et une diminution de la spécificité dans la détection de l’infarctus du myocarde. Il est donc essentiel d’utiliser des seuils adaptés : la solution utilisée dans nos services est donc d’utiliser un double seuil, un seuil « bas » pour l’exclusion et un seuil « haut » pour l’inclusion, observé dans un délai de 6 heures. Les patients qui se situent dans la « zone grise » entre les deux restent sous observation dans l’attente d’informations diagnostiques complémentaires.

Comment gérer la situation lorsque le laboratoire central utilise essai de troponine hypersensible et le service des urgences un essai conventionnel ?

Il faut décider quel test utiliser en premier recours, je ne recommanderais pas d’utiliser les deux à la fois. Si on fait appel à la biologie délocalisée, les essais conventionnels permettent un gain de temps significatif, mais si le laboratoire central peut rendre un résultat dans un court délai, les tests hypersensibles sont éga-lement une option.

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Le Pr Martin Möckel, chef du service des urgences à la Charité – Universitätmedizin (Berlin), est revenu sur la notion des seuils dans les essais conventionnels et hypersensibles de dosage de troponines

en fonction de la situation chro-nique ou aiguë, et d’éventuelles comorbidités. « Avec les dosages hypersensibles, l’âge ou les comor-bidités peuvent être associés à des augmentations substantielles des valeurs, rendant la situation encore plus compliquée à interpréter. Ce qu’il faut en retenir, c’est qu’il faut regarder les évolutions des valeurs :

dans un contexte de maladie rénale terminale, par exemple, même des élévations modestes du taux de TnT sont des marqueurs pronostics en faveur d’un risque accru de mor-talité », explique le Pr Jaffe.

> Comparaison des essaisDans sa présentation, le Dr Fred Apple, directeur du laboratoire

du 99e percentile de la plus haute valeur de référence affectée d’un coefficient de variation ≤ 10 %. Selon le Dr Allan Jaffe, Professeur de Médecine dans le Département Maladies Cardiovasculaires de la Mayo Clinic (Minnesota), il est crucial de ne pas avoir une approche unique pour ce dosage, mais d’uti-liser des algorithmes décisionnels

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Plus de 130 praticiens et biologistes étaient présents dans les locaux de la Maison Européenne du cœur à Sophia Antipolis à l’occasion du séminaire Excellence in acute cardiac care.

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Interview du Dr Petra Wilke, chef du service des urgences à la Klinikum Frankfurt (Allemagne)

Quel impact et quels bénéfices peut-on attendre de l’implémentation des marqueurs cardiaques en biologie délocalisée au service des urgences ?

L’avantage principal réside dans la réduction de la durée de séjour du patient. Nous rencontrons tous les mêmes problèmes de surcharge en termes de nombre de patients admis dans les services des urgences, et nous avons besoin de solutions pour y faire face. Aux Etats-Unis, un patient doit être orienté vers le service compétent en moins de 4 heures à partir de son accueil physique aux urgences, et le délai écoulé fait partie des critères pris en compte dans la démarche qualité de l’établissement. Nous aimerions fixer ce délai à 3 heures à la Klinikum Frankfurt, en Allemagne. Pour réduire le temps de diagnostic, il faut un TAT court, Turn Around Time ou délai d’obtention des résultats, sur certains para-mètres essentiels à la prise de décision, tels que les troponines et les peptides natriurétiques, que nous obtenons respectivement en 20 mn et 2 mn.

Quels sont les prérequis pour une implémentation réussie ? Comment répartir les tâches entre le laboratoire central et les urgences ?Il faut bien sûr adapter la prise de décision en conséquence, pour qu’elle puisse refléter le gain de temps obtenu grâce à la biologie délocalisée. En particulier, la coordination entre soignants pour l’optimisation des flux de patients dans la prise en charge est essentielle. Pour cela, il faut une certaine pression extérieure, je citais le délai de prise en charge fixé à 4 heures aux États-Unis qui rentre dans les critères de qualité : même si cela peut être res-senti comme une contrainte et une source de stress par les soignants, c’est un facteur de succès indéniable. Pour la mesure des troponines par exemple, la Société de Cardiologie allemande a fixé un délai de 60 minutes dans le cas d’une douleur thoracique, pour obtenir la certification de l’établissement. Concernant le laboratoire central, il est essentiel d’arriver à convaincre le service du bénéfice médical apporté par la biologie délocalisée, pour que cela ne soit pas ressenti uniquement comme une charge de travail supplé-mentaire. Le partenariat entre les services doit être permanent pour assurer un suivi qualité sans faille, le laboratoire central restant dans la plupart des pays le garant du respect des procédures qualité, notamment dans le cadre des contrôles externes.

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des marqueurs cardiaques en bio-logie délocalisée, notamment pour documenter la fiabilité analytique des tests utilisés. Revenant sur les tests hypersensibles, le praticien conclut : « Il est crucial de bien connaître son essai et ses limites : un test hypersensible de dernière génération n’est globalement pas plus précis qu’un essai conven-tionnel conforme aux guidelines. »

de biologie au Centre Médical Hennepin County (Minneapolis) est revenu sur les limites analytiques à prendre en compte lors des dosages de troponines cardiaques. Du fait d’une absence de standardisation, les essais ne sont pas comparables entre eux et les valeurs seuils à utiliser sont à déterminer en fonc-tion du 99e percentile obtenu par l’essai en question. Le groupe de travail sur les marqueurs cardiaques de l’International Federation of Clinical Chemistry and Labora-tory Medicine a défini en 2013 les recommandations à prendre en compte dans le cas des tests de troponine hypersensibles : « Plu-sieurs facteurs peuvent influencer la valeur du 99e percentile : un âge élevé, au-dessus de 60 ans, le genre – les hommes présentent des valeurs plus importantes que les femmes, le type d’essai et de spécimen (sérum, plasma ou sang entier) », souligne le praticien. Dans son intervention centrée sur l’usage des troponines dans les services d’urgence, le Pr Martin Möckel, chef du service des urgences à la Charité – Universitätmedizin (Berlin) est revenu sur la notion de seuil. Avec les essais de dosage de troponine conventionnels, le seuil de 10 % du CV du test est utilisé et correspond à un « seuil d’infarctus ». « Il faut garder à l’esprit que les troponines hypersensibles ont des seuils abaissés, en accord avec les guidelines actuelles, mais l’usage pratique de ces seuils est encore limité. Il existe un potentiel pour leur usage dans l’exclusion de l’infarctus du myocarde, mais à ce jour, des protocoles simples et fiables et des stratégies sûre d’implémentation sont encore rares », explique le Pr Möckel.Enfin, le Dr Mario Plebani, Direc-teur du laboratoire de biologie de l’Hôpital Universitaire de Padoue a insisté sur les exigences de l’assu-rance qualité dans le cas de l’usage

Le Dr Petra Wilke, chef du service des urgences à la Klinikum Frankfurt (Allemagne), a présenté son expérience de mise en place de tests de détection de troponines et peptides natriurétiques en biologie délocalisée

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