De l’évaluation de la non-qualité

au changement organisationnel La réorganisation d’un service de consultations externes d’ophtalmologie

Caroline Merdinger-Rumpler : Maître de conférences Dr Master Management des organisations de santé

Thierry Nobre : Professeur Dr Executive MBA Management hospitalier et des structures de santé Ecole de Management Strasbourg , UDS, Laboratoire HuManiS (EA 1347), Humans and Management in Society

Claude Speeg : Professeur, Chef de service ophtalmologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Un processus de conduite du

changement en 4 étapes

Décembre 2008 à

Février 2009

Diagnostic

organisationnel

Une prise de

conscience

collective de la

nécessité du

changement

2

Diagnostic organisationnel

• UNE ANALYSE QUALITATIVE

– Liste des dysfonctionnements

– Grille de convergences-spécificités

• UNE ANALYSE QUANTITATIVE

– Valorisation des dysfonctionnements

3

4

TOTAL

21 95 116

310 531 334 1 175

50 223 125

140 67 58

240 112

40

120

90

69 21

68

60 8

217 198 285 700

201 198

16

285

244 44 288

152 38

80

12 3

3

184 164 348

184

108

56

2 786

Surtemps planif interventions

TOTAL

Attente libération des box

Attente de patients

Eloignement des bureaux

Appels téléphoniques mal orientés

6. Informations médicales

7. Système d'information

Manque le dossier pour courrier

Retard des internes aux urgences

Consultations sauvages

Absence dossier post-op CECA

Mise en ordre des dossiers médicaux

2. Locaux

Double saisie

4. Codage

5. Dossiers

Absence de feuilles de cotation

Manque le dossier rdv

Para-médical

Non communication des absences

Médical

Secrétariat indisponible pour prise de RDV et

hospitalisation

3. Disponibilité secrétariat

Administratif

Accompagnement des patients

Dérangements par des patients

1. Matériel

L’évaluation des dysfonctionnements en

heures annuelles

Un système caractérisé par ….

Un circuit patient insatisfaisant • une prise de rdv tél difficile

• un accueil physique ne répondant pas aux attentes des patients et des personnels

– accessibilité et signalétique

– organisation de l’accueil des urgences

• une gestion des flux de consultants mal maîtrisée – horaires de consultation et gestion des files d’attente

administratives

– localisation des étapes du circuit patient

– gestion des files d’attentes médicales (ordre passage, examens complémentaires…)

5

Un système caractérisé par ….

Des processus internes peu coordonnés • insuffisance de coordination des ressources

humaines et physiques – démarrages et fins de consultations

– ajustement boxs orthoptie et consultations / activité

– ajustement horaires / congés / activités

– formalisation des procédures et communication

• des systèmes d’information non intégrés – traitement des dossiers patients

– supports logiciels/papier

• une ergonomie des postes de travail insuffisante

6

Un système caractérisé par ….

Une dynamique collective à construire • un climat global en tension

• une absence de vision globale et de concertation de

la planification des activités

• une animation collective à développer

– communication et concertation internes

– clarification des rôles

– manque de management de proximité

7

Un processus de conduite du

changement en 4 étapes

Décembre 2008

à Février 2009

Mars à Mai

Diagnostic

organisationnel

Groupes de travail

avec tous les

acteurs du service

Méthode OVAR

Une phase de

créativité

participative

dirigée

Une prise de

conscience

collective de la

nécessité du

changement

8

Planification des groupes de travail

mars avril mai juin

20-févr

Groupe de pilotage

Groupe des animateurs

Groupes de travail vacances scol

9

Un processus de conduite du

changement en 4 étapes

Décembre 2008 à

Février 2009

Mars à Mai Juin 2009

Diagnostic

organisationnel

Groupes de travail

avec tous les

acteurs du service

Méthode OVAR

Groupe de pilotage

Une phase de

créativité

participative

dirigée

Une phase de

décision

collégiale

Une prise de

conscience

collective de la

nécessité du

changement

10

mars avril mai juin

20-févr

Groupe de pilotage

Groupe des animateurs

Groupes de travail vacances scol

11

Un processus de conduite du

changement en 4 étapes

Décembre 2008

à Février 2009

Mars à Mai Juin 2009 Juillet 2009

à juin 2010

Diagnostic

organisationnel

Groupes de travail

avec tous les

acteurs du service

Méthode OVAR

Groupe de pilotage Plan d’actions et

tableau de bord

Une phase de

créativité

participative

dirigée

Une phase de

décision

collégiale

Une phase de

mise en œuvre

du changement

Une prise de

conscience

collective de la

nécessité du

changement

12

Exemples de plan d’action 1.1. Organisation des consultations d’urgence

QUI DELAI ACTIONS

4.1.1. Tri

Gaucher/Jouffroy 01/10 2009 Formalisation des

protocoles non-médicaux

Protocoles définissant

- règle de tri

- interrogatoire (feuille à faire)

- relation inf. médecin

- ordre de passage (rouge, orange , vert)

- anticipation exam comp.

Gaucher 01/10 2009 Formalisation des

protocoles médicaux

Protocole médical

- accuité visuelle non systématique (comment, pour qui)

- exam compl. Ssi nécessaire (OCT oui, pas d'angio, basculer

en csUF2, demander pour les autres unités)

*pas de lunettes au rouge, ref possible ssi nécessaire

4.1.2. Diffusion

Gaucher/Jouffroy 01/10 2009 Formalisation de la

communication

Mode de diffusion des protocoles : - communication orale,

affiche, carton de liaison

4.1.3. Régulation des

urgences

CIS Gaucher/Jouffroy 01/11/2009 Relation avec les autres

services

Communication

- Services (création cs interservices? Qui fait, quand et où ?)

Ventilation dans consult. Spécialisées

- Diabéto en cs diabeto / NeuroOPH

Gaucher/Jouffroy 01/11/2009 Protocole patient alité - formalisation

FO au lit pour patient alité (par int de garde le soir après accord

tél avec service concerné)

Contrôle urgences

nuit

Gaucher/Jouffroy 01/11/2009 Feuille de transmission des

contrôles urgences

communication interne et dans les services

- formalisation / diffusion

* 1ère fois

* intégration dans formation des internes

Diffusion des nouvelles

procédures

Gaucher/Jouffroy 01/11/2009

13

1.1. Organisation des secrétariats

QUI DELAI ACTIONS

Appenzeller 22/06/2009 Analyse des tâches Description globale des tâches(cf

Annexe 4 doc Mme Appenz 22-06-09)

Appenzeller/

Merdinger

15/09/2009 Tableau détaillé des tâches et

identification des tâches poyvalentes et

spécialiées (minimum binôme)

Appenzeller 01/01/2010 Standardisation des tâches Formalisation des tâches par les

secrétaires

Appenzeller 01/03/2010 Standardisation des tâches et protocoles

Appenzeller 01/06/2010 Mise en œuvre Mise en place effective de l'ensemble

des binômes

Appenzeller 22/06/2009 Fonctionnement urgences Définition des horaires guichet (cf doc

Mme Appenz 22-06-09) :8h / 18 h

Appenzeller 22/06/2009 Fonctionnement consultations Définition des horaires guichet (cf doc

Mme Appenz 22-06-09) :

*8 h /17 h à partir de 17 guichet urgence

assure régie consult programmée

*ouverture 2è guichet 8h45

Appenzeller 01/03/2010 Mise en place de 2 consultations

d'anesthésie infirmières par semaine

4.2.1. Polyvalence

4.2.2. Plages horaires de présence

14

Deux formes de résultats

• Une vision stratégique du service

• Un plan d’actions

– Locaux, Organisation des secrétariats, Gestion

du dossier, Organisation des urgences, ……….

• Visant à

– La rationalisation du circuit du patient, la

continuité de la prestation (RDV, hospitalisation,

…),

• Visibilité et concrétisation de court terme

1. Des résultats formels

15

Deux formes de résultats

• Management du service

– Comité de pilotage

– Tableau de bord

– Coordination de l’équipe médicale

• Investissement dans les pratiques

managériales

2. Des résultats induits

16

Les difficultés rencontrées

• La forte attente de solutions externes

immédiates

• Respect des étapes du processus de

conduite de changement

• Disponibilité des différents acteurs

• Des actions à planification de moyen

terme

17

Les enjeux aujourd’hui

• Garantir la pérennité du processus

managérial initié

• Accompagner le plan d’actions

18

La qualité

Qualité Evaluation de la satisfaction patient

Evaluation de la satisfaction des personnels 19

La qualité

Qualité Evaluation de la satisfaction patient

Evaluation de la satisfaction des personnels

Organisation Evolution des processus

Organisation du travail

Formalisation

20

La qualité : une résultante

Qualité Evaluation de la satisfaction patient

Evaluation de la satisfaction des personnels

Organisation Evolution des processus

Organisation du travail

Formalisation

Management Outils de gestion

Coordination des acteurs

21

De l’évaluation de la non-qualité

au changement organisationnel La réorganisation d’un service de consultations externes d’ophtalmologie

Caroline Merdinger-Rumpler : Maître de conférences Dr Master Management des organisations de santé

Thierry Nobre : Professeur Dr Executive MBA Management hospitalier et des structures de santé Ecole de Management Strasbourg , UDS, Laboratoire HuManiS (EA 1347), Humans and Management in Society

Claude Speeg : Professeur, Chef de service ophtalmologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Une approche d’action systémique

OBJECTIFS - MISSIONS

DYNAMIQUE COLLECTIVE

CIRCUIT

PATIENT

PROCESSUS

INTERNES

23

Exemple de Liste de Dysfct

Conditions de travail

Matériel et fournitures

Il manque du matériel

Souvent

Il manque une deuxième lampe à fente aux urgences pour aider et accélérer le flux de patients.

Comme on a besoin de la même machine il y a des petits qui attendent

Il manque un module pour permettre aux externes de voir le fond d'œil

On avait 2 retinomax. Le premier est en panne, il n'est pas remplacé. Le deuxième est souvent en salle d'opération, on met 1/2h à aller le récupérer si on en a

besoin.

Le casque du service est cassé, on ne le fait pas réparer.

Il manque toujours une lampe correcte pour l'examen de la vision des couleurs.

Pour les réfractions, on n'a plus qu'un seul réfractomètre, on attend qu'il recharge pendant les consultations ou alors on doit attendre de le récupérer au bloc

quand il y est.

Il n'y a pas assez de matériel les jours de grosses consultations (cônes de tonomètre, …). Il nous arrive de tremper pendant les consultations.

Il manque des tonomètres. On ne sait pas où ils partent.

Tous les mercredis on court après le matériel

C'est tous les jours qu'on doit aller déranger les autres pour récupérer le matériel

Il n'y a pas assez de matériel stérilisé pour certaines consultations (cônes de tonomètre, pince de cornée). Du coup, on n'utilise pas les bonnes pinces, on

appuie sur l'œil. On prend la tension au tonomètre à air à l'autre bout de la consultation, on perd du temps.

Depuis le déménagement, il me manque 1 rayonnage. J'ai des dossiers par terre, je les compulse tous les jours et avec mes genoux, mon dos ce n'est pas top.

On doit avoir un affichage pour les numéros et on ne l'a toujours pas

24

CONDITIONS DE TRAVAIL 1/2

M P A Matériel et fournitures

X X Il manque du matériel

X X Il manque des fournitures

X X X Le matériel est obsolète

X X X Le matériel ne répond pas aux besoins

Aménagement et agencement des locaux

M P A

X X X L'agencement des locaux est inadapté au circuit du patient

X X X La signalétique est inadaptée

X X L'ergonomie des postes de travail est insuffisante

X X X L'agencement des locaux est inadapté aux processus internes au service

X X La conception des locaux a manqué de concertation

X X Le nombre de box ne correspond pas à l'organisation de l'activité

X X X La qualité de l'environnement de travail n'est pas assurée

X L'accès aux locaux est problématique

25

ORGANISATION DU TRAVAIL 1/2

Répartition des tâches, des missions, des fonctions

M P A

X X X L'organisation des secrétariats n'intègre pas les absences

X X X L'organisation des secrétariats n'intégre pas les contraintes du circuit du patient

X L'organisation de l'accueil est remise en cause

X X X L'intégration des tâches non médicales manque de formalisation

X X La répartition des tâches est remise en cause

Charge de travail

M P A

X Les suppressions de postes ont alourdi la charge de travail des secrétaires

X X L'augmentation de l'activité entraîne de fortes tensions sur la charge de travail

26

Valorisation en heures des

dysfonctionnements TOTAL

21 95 116

310 531 334 1 175

50 223 125

140 67 58

240 112

40

120

90

69 21

68

60 8

217 198 285 700

201 198

16

285

244 44 288

152 38

80

12 3

3

184 164 348

184

108

56

2 786

Accompagnement des patients

Dérangements par des patients

Manque le dossier rdv

Para-médical Médical

Secrétariat indisponible pour prise de RDV et

hospitalisation

3. Disponibilité secrétariat

Administratif

2. Locaux

1. Matériel

4. Codage

5. Dossiers

Absence de feuilles de cotation

Non communication des absences

Retard des internes aux urgences

Consultations sauvages

Absence dossier post-op CECA

Mise en ordre des dossiers médicaux

Double saisie

Surtemps planif interventions

TOTAL

Attente libération des box

Attente de patients

Eloignement des bureaux

Appels téléphoniques mal orientés

6. Informations médicales

7. Système d'information

Manque le dossier pour courrier

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