De la théorie à la pratique

Diagnostic en kinésithérapie Et proposition de Mise en situation

Hôpital de BELLEVILLE – service de kinésithérapie

Constitution du cours• Généralité sur l’interrogatoire,• L’inspection de la chambre,• Le patient :

– La toux,– Bilan respiratoire,– Bilan cardiaque,– Bilan osseux,– Bilan musculaire,– Bilan auscultatoire,– Bilan radio,– Bilan fonctionnel,

Avant d’aller voir le malade• Lecture du dossier médical : Allez tout de

suite dans les courriers des médecins. Ils résument pratiquement toujours la situation de façon simple.

• Dans l’anamnèse, n’oubliez pas les loisirs, les antécédents familiaux, les premiers signes de sa maladie actuelle, la profession…

Examen clinique du malade

Vous entrez dans la chambre…

• Allez du global pour vous recentrer sur le patient.

• Restez méthodique

Regardez la feuille de température !

• Si de la fièvre est présente et que les secrétions sont de couleurs, pensez à vous protéger avec un masque. Vous êtes exposés !!!

Regardez la position de la têtière du lit

• Le malade peut être en position assise pour privilégier les sommets. Le malade respire plus facilement. On parle d’orthopnée.

Les sécrétions !

• Elles peuvent être mousseuses, filantes, épaisses, odorantes, de couleurs (vertes, jaunes, blanches)

Regardez si le patient boit

• Le verre est généralement retourné sur la carafe d’eau !!

• Un apport hydrique suffisant peut améliorer l’aspect des secrétions.

Regardez si une canne est présente

• Dans la chambre ainsi que des chaussons (périmètre de marche en chambre ou couloir) ou des chaussures (périmètre de marche extérieur)

Regardez si un manomètre…

• Vide ou/et oxygène est présent. Noter le débit d’oxygène sur votre bilan.

SI DES INSTUMENTS SONT PRESENTS DANS LA CHAMBRE DU MALADE, C‘EST QU’ILS SONT NECESSAIRES !!!!

Le patient

Recentrons nous sur l’Homme

BILAN RESPIRATOIRE

• Prenez la saturation au repos. Notez si présence d’oxygène,

• Regardez les extrémités (nez, oreilles, doigts) sont cyanosées,

• Notez si une dyspnée est présente. Sachant qu’il y a toujours des problèmes de classification de SEDOUL, je vous propose :

La toux• Toux sèche : signe d’irritations inflammation

au début des voies aériennes respiratoires. Aussi irritation de la plèvre,

• Toux spasmodique (jour ou nuit) : phénomène allergique ou irritation de l’arbre aérien, Toux augmentant lors d’un bronchospasme (resserrement des bronches par contraction des muscles bronchiques) ou d’un collapsus (affaissement de la lumière du tube),

• Toux grasses et productive : augmenter ou déclencher par une polypnée. La déglutition peut la stopper chez certains.

DYSPNEE• Le malade parle normalement et respire

uniquement de façon nasale,• Le malade parle normalement mais la

respiration se fait de façon naso-buccale,• Le Malade parle plus difficilement mais

toujours avec le même type de respiration,

• Le malade ne parle plus et respire uniquement de façon buccale.

La dyspnée chez sedoul !

• Stade 1 – dyspnée pour des efforts importants ou au delà du 2em étage,

• Stade 2 – dyspnée à la marche ou en pente légère,

• Stade 3 – dyspnée à la marche lente• Stade 4 – dyspnée au moindre effort

Paramètres respiratoires

• Notez si le malade est suant : une augmentation anormale de la Pco2 (hypercapnie) peut entraîner des sueurs,

• Notez si des muscles accessoires sont en actions : SCM, scalène, pectorale…

Bilan cardiaque

• Prenez le pou, la TA, et regardez l’hippocratisme digital.

• Si votre malade est atteint par un problème cardiaque, n’oubliez jamais qu’une AFE est épuisante pour le malade.

Bilan osseux

• Notez l’ouverture de GANBEL qui permet d’apprécier un thorax en position haute donc en position inspiratoire (emphysème, peut être),

• L’angle de Louis qui signe une déformation antéro postérieur du thorax (emphysème),

• L’angle xiphoïdien : a partir de 110°, il note une non mobilité des basses côtes d’où une inversion du diaphragme ; Il n’est plus efficace dans son action inspiratoire.

Bilan de la douleur

• Localisation de la douleur,• Quantifier la douleur par EVA,• Nocturne, diurne,• Type de douleur,• Influence sur la rééducation

respiratoire,• Comment cède t elle ?

Bilan musculaire

• Sniff test : on évalue l’action du diaphragme en demandant plusieurs inspirations saccadées successives (4 ou 5 minimum),

• Toux abdos : on apprécie l’efficacité de la toux en la demandant volontairement au patient. Si ptose abdominale alors distension abdominale

L auscultation

• L’air pénètre dans l’arbre trachéo bronchique. Dans la trachée et les grosses bronches, le flux d'air est turbulent, et de ce fait bruyant. En passant dans les bronches de plus petite taille, le flux d'air se ralentit jusqu'à devenir laminaire à l'entrée des alvéoles

L’auscultation pulmonaire face antérieure

L’auscultation face postérieure

l’auscultation pulmonaire face latérale

Les bruits normaux

• Bruits trachéo bronchiques entendus sur les grandes voies aériennes,– Écoute sur la région sus sternale et

diminue quand le stéthoscope se déplace plus sur la face antérieur du sternum. Bruit râpeux, bruyant, continu, à l’inspiration et à l’expiration.

Bruits normaux

• Bruits vésiculaires entendus en périphérie : c’est le murmure vésiculaire. Bruit doux, amplifié par le stéthoscope, audible pendant l’inspiration et au début de l’expiration. Il est de faible intensité. Il peut être diminué dans certains états pathologiques.

Les bruits respiratoires modifiés

• Abolition du murmure sur toute la surface pulmonaire : pneumothorax, pleurésie,

• Disparition du murmure localisée à une région si atélectasie (affaissement a l v é o l a i r e entrainant une diminution des échanges gazeux)

(suite)

• Diminution du murmure : obésité, emphysème.

Les bruits surajoutés • Ils peuvent continus ou discontinus• Les sifflements : audibles à l’oreille,

– si on l’entend à l’inspiration de même tonalité et localisé il s’git d’une obstruction partielle d’une grosse bronche ou de la trachée (tumeur ou corps étranger). C’est le weezing,

– Si on l’entend en fin d’expiration, diffus, bilatéraux c’est un bronchospasme donc asthme bronchique. Peut se rencontrer dans la bronchite avec les bronches qui se collabent au cours de l’expiration (bronchomalacie).

(suite des bruits surajoutés)

• Ronchi ou ronchus : bronchique chronique productive et expectorante. Les secrétions adhérentes vibrent sur les parois des bronches.

• D’autres bruits existent le plus souvent discontinus mais ils ont peu d’importance dans notre exercice.

Bilan auscultatoire

• Auscultez si possible votre patient debout. Vous ne jouez pas au docteur mais vous cherchez à savoir où sont les endroits à désencombrer.

Tableau des bruits pulmonaires

Bilan radio

• Soyez simple et restez prudent sans son analyse. Elle ne vous aidera qu’a définir ou confirmer l’auscultation. Une radio pulmonaire se fait en inspiration (on compte le nombre de cotes (7)),

• On regarde si une cardiomégalie est présente, une aorte déroulée, des bases encombrées, une image floconneuse,

Bilan fonctionnel

• Après une infection bronchique ou dans le cadre d’un emphysème, le réentrainement à l’effort ou remise à la marche est une finalité pour le kinésithérapeute. Demandez ou observez si le patient est mis au fauteuil, s’il se lève seul, se lave seul, mange seul…

Bilan psychologique

• Etat de stress du patient dans sa vie professionnelle et dans sa vie privée,

• Sommeil du patient,

Conclusion

• Vous devez faire une conclusion après vos bilans. Il est conseillé de faire des sous conclusions dans chacun de vos bilans.

Conclusion puis objectifs, puis moyens, puis évaluation…

Les techniques en kinésithérapie

• Les techniques de désencombrement pulmonaire,

• Les techniques d’expectoration,• Les techniques de gain

d’amplitude pulmonaire (ventilation dirigée)

Les techniques en kinésithérapie

• Les techniques de désencombrement respiratoire : – Augmentation du Flux expiratoire

(décubitus ou assis),– Expiration lente et profonde à

glotte ouverte. (Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en Latéro cubitus)

Les variations de pression avec les AFE

• Bouche ouverte : les pressions sont faibles, les débits sont plus ou moins importants avec l’augmentation du cycle respiratoire et de la vitesse de ventilation du patient. L’encombrement est haut

(suite)• Bouche à lèvres pincées : les

pressions sont importantes, le débit d’air l’est moins. On incite le patient à aller chercher « loin » dans le VRE. La toux doit être évitée (car toux non productive mais irritative). L’augmentation du cycle respiratoire et donc du débit n’est pas forcement intéressante ici

Les techniques d’expectoration pendant la phase d’exacerbation :

-La toux,

-La toux provoquée par un happage ou par réflexe,

-L’hydratation,

-Les aspirations (en conformité et avec les limites des textes en vigueur)

Pour gagner sur les volumes• On va généralement gagner sur le volume

expiratoire avec les techniques de :– VENTILATION DIRIGEE

en décubitus, en latéro cubitus, à quatre pattes essentiellement

- TECHNIQUE DU BULLERJouer sur le temps, la

résistance, la coordination de la respiration.

Pour gagner sur l’autonomie

• L’objectif final du kinésithérapeute, – La marche avec le test à l’effort,– La marche quantifiée et surveillée (en

conformité avec les textes en vigueur de la nomenclature),

– Le vélo contrôlé,– Le rameur contrôlé,– La marche puis la course sur tapis de

marche

Pour gagner sur l’éducation du patient

• Expliquer le pourquoi du comment !• Être clair et faire répéter,• Quantifier les progrès (surtout sur

le traitement des asthmes),• rassurer et accompagner,• responsabiliser le patient à son

retour à domicile,• Préparer sa phase de reprise d’AVQ

Institut de formation en Masso kinésithérapie de villeurbanne

Réalisation : février 2002 - 2007

Rédacteur : BINDER Ludovic –

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