Débats - World Health Organization ministeriels.pdf · interdisciplinaire visant à réduire...

Procès verbaldes interventions faites

par des ministres

Débats

Cette section contient les résumés des décla-rations faites par les Ministres de la Santéayant participé aux débats lors des tables ron-

des. Les déclarations des participants aux quatretables rondes ont été regroupées et apparaissent enordre alphabétique des pays.

Afrique du Sud

Le Dr Tshabalala-Msimang indique que l’un desobjectifs de son Gouvernement est de promouvoirune approche intégrée de la santé mentale. Lessoins de santé ne sont pas considérés comme rele-vant de la seule responsabilité du Département dela Santé et il a été possible, ces dernières années,d’augmenter les dépenses sociales. Un projet de loisur la santé mentale, qui doit bientôt être soumisau Parlement, prévoit un cadre pour des presta-tions à tous les échelons du système de santé ainsique des moyens de promouvoir les droits des per-sonnes handicapées par des troubles mentaux. Demême, un instrument spécial de formation vabientôt être mis au point pour l’amélioration descompétences du personnel. Un défi important estd’offrir des services appropriés aux personnes quiont subi un traumatisme émotionnel, par exempleà la suite d’un viol, de mauvais traitements ou dela désagrégation de leur famille. La prévention destroubles mentaux, cruciale, exige souvent une col-laboration intersectorielle. L’Afrique du Sud a misen œuvre un programme de prévention de la vio-lence dans les écoles ainsi que des projets dumême type que le programme de l’OMS sur lesliens entre parents et enfants. La prochaine étapesera l’amélioration des prestations de santé menta-le assurées dans le cadre des soins de santé primai-res. Des centres d’accueil on été créés à l’intentiondes femmes battues et les agents de santé appren-nent à faire face aux principaux problèmes de vio-lence, à conseiller les victimes pour les aider àreprendre confiance, et à reconnaître les cas àorienter vers des services spécialisés. Il est égale-ment prévu d’étendre le réseau des centres d’o-rientation-recours et de s’occuper des besoins desagents de santé qui soignent des malades mentaux.

Des recherches récentes ont montré que des tauxélevés d’alcoolémie étaient associés à bien plus dela moitié des morts non naturelles, homicides etaccidents de la circulation compris. Il faudraits’employer plus énergiquement à réduire l’offre et

la demande d’alcool ; la prévention dans ce domai-ne présenterait de nombreux avantages humains etfinanciers. La propagation du VIH/SIDA chez lesmalades mentaux est également très préoccupante.Un projet destiné à développer dans les écoles lesaptitudes utiles pour la vie et couvrant la préven-tion du VIH/SIDA et des toxicomanies a été mis enplace dans le cadre de l’initiative mondialeOMS/PNUCID sur la prévention primaire de l’a-bus des drogues. Enfin, il faudrait appeler l’atten-tion sur la nécessité d’organiser des services com-munautaires appropriés et de réorienter les alloca-tions de crédits en conséquence.

Angola

Le Dr Hamukwaya explique comment la situationde la santé mentale dans son pays a encore étéaggravée par le conflit interne et ses conséquences.Seul le retour à la stabilité politique, sociale et éco-nomique et à la prospérité permettrait d’apporterdes améliorations. Elle souligne la nécessité depromouvoir des modes de vie sains et d’adopterdes mesures de réadaptation psychosociale dans lecadre d’une politique nationale pour améliorer lasanté mentale et physique du peuple angolais. Elleréaffirme aussi l’intention de son pays de luttercontre la marginalisation et l’exclusion sociale enassociant ses efforts aux initiatives prises parl’OMS pour promouvoir la santé mentale.

Argentine

Le Dr Lombardo retrace l’historique des soins desanté mentale dans son pays depuis les débuts auXIXe siècle jusqu’à la création en 1957 del’Institut national de la Santé mentale, qui a adoptél’approche consistant à traiter les troubles de santémentale comme des problèmes de santé et noncomme des maladies. Néanmoins, l’évolution desmodes de vie, notamment l’émergence de problè-mes « modernes » comme le stress, a conduit àl’incidence accrue de troubles mentaux graves. Letraitement de ces troubles s’est développé parallè-lement sur une base interdisciplinaire et intersec-torielle et l’on a reconnu l’importance fondamen-tale de la participation communautaire aux ques-tions de santé. L’Argentine dispose maintenantd’un nombre élevé de spécialistes de la santé men-tale, comparable au nombre de spécialistes dans les

S A N T E M E N TA L E : A P P E L A L’ A C T I O N

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pays les plus développés. Des progrès ont égale-ment été accomplis concernant le traitement destroubles mentaux, avec l’émergence de nouveauxmédicaments, et le développement de nouveauxservices ambulatoires a aidé les personnes atteintesde troubles mentaux à éviter la marginalisationsociale et l’exclusion. A cet égard, le Dr Lombardosouligne que l’isolement de nombreux adultes dansla société moderne constitue une raison fondamen-tale de l’apparition de troubles de santé mentale.

L’Argentine est en train d’adopter une législation àdifférents niveaux privilégiant la promotion et laprévention. Une loi nationale sur les soins de santémentale primaires, dont l’accent est mis avant toutsur la prévention, a récemment été adoptée etaccompagnée par la législation couvrant le traite-ment de différentes affections liées à des troublesde santé mentale. Des mesures législatives analo-gues sont également adoptées par les provinces. Lapolitique de santé mentale a été incorporée à lapolitique de santé nationale, qui souligne la promo-tion des modes de vie sains et comprend la préven-tion des toxicomanies et la mise sur pied d’un pro-gramme national visant à éviter la dépression et àdétecter à l’avance les risques de suicide. Les élé-ments fondamentaux du traitement des troublesmentaux sont : l’élimination de l’exclusion ; l’orga-nisation de services de santé pluridisciplinairescouvrant la prévention, la promotion de la santé,l’assistance et la réadaptation ; et la réintégrationsociale des patients. L’équilibre entre les sexesconstitue un autre aspect fondamental des problè-mes de santé mentale, car les femmes souffrentplus souvent que les hommes de troubles mentaux.Il faut donc tenir compte du problème de la discri-mination entre les sexes dans les sociétés moder-nes. Enfin, il faut identifier les éléments socio-éco-nomiques qui conduisent à l’apparition des trou-bles mentaux, notamment la pauvreté et la margi-nalisation. Les personnes souffrant de troublesmentaux ont besoin d’une réintégration et d’uneaide immédiates pour favoriser leur participation àla vie communautaire. Le Dr Lombardo se félicitede l’initiative prise par l’OMS concernant l’un desproblèmes de santé majeurs des années à venir.

Australie

Le Professeur Mathews dit que la rapidité destransformations sociales, les pressions écono-miques, la guerre et les mouvements de populationet d’autres facteurs ont contribué aux difficultés dereconnaître les problèmes de santé mentale etd’apporter un soutien adéquat aux personnes quien souffrent. Les changements sociaux se sont éga-lement doublés, dans de nombreux pays, de ladisparition du soutien traditionnel apporté par lafamille. Les sociétés en transition, comme lesautochtones australiens, ont du mal à s’ajuster dupoint de vue social et sont, avec d’autres groupesvulnérables, exposées aux problèmes liés à la dro-gue et à l’alcool ainsi qu’à la violence et au suicide,que l’Australie, comme d’autres pays, juge trèssérieux.

L’exclusion reste un problème et de nouvellesapproches en matière de soins et de traitementsont nécessaires. La stratégie nationale australiennedans le domaine de la santé mentale vise à pro-mouvoir la santé mentale de la communauté et àéviter l’apparition de problèmes de santé mentaleet de troubles mentaux, à réduire leur impact surl’individu, la famille et la communauté, et à proté-ger les droits des personnes atteintes de troublesmentaux.

On a mis particulièrement l’accent sur une réduc-tion de l’exclusion par le biais de programmes axéssur les écoles visant à accroître la sensibilisation etla compréhension des problèmes de santé mentale,sur une action auprès des médias pour améliorer lacompréhension de la communauté et sur la colla-boration avec les groupes communautaires et lesprofessionnels de la santé pour favoriser l’accepta-tion. L’Australie, pour renforcer son action, a prisdes mesures législatives visant à protéger les droitsdes malades mentaux et mis sur pied des planscommunautaires d’appui en santé mentale pré-voyant des soins spécialisés et une approche inter-disciplinaire. L’engagement de l’Australie enmatière de promotion et de prévention a associéles autorités nationales et les gouvernements desEtats, ainsi que des organisations communautaires,les associations intéressées, les groupes de maladeset le secteur privé. L’Australie souscrit entière-ment à l’initiative de l’OMS en faveur de la santémentale et s’est engagée à adopter une approche

P R O C E S V E R B A L D E S I N T E R V E N T I O N S FA I T E S PA R D E S M I N I S T R E S

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interdisciplinaire visant à réduire l’exclusion et àreconnaître le problème de la comorbidité, enmettant l’accent sur la promotion de la santé men-tale, la prévention et la réadaptation.

Autriche

Le Professeur Waneck dit que l’OMS a réussi àmettre l’accent sur les problèmes de santé menta-le, qui sont souvent sous-estimés et mal compris.De grands progrès ont récemment été accomplisdans le domaine de la psychiatrie et, pourtant, lestroubles mentaux dans les pays industrialisés sonten augmentation. On a assisté à une nouvelle prisede conscience, dont témoigne le nombre croissantde groupes d’auto-assistance ; la plupart des per-sonnes atteintes de troubles mentaux vivent désor-mais dans la communauté et peuvent prendreelles-mêmes les décisions concernant leur vie.Dans l’ensemble, pourtant, il reste encore beau-coup à faire. Les autorités sanitaires autrichiennesappuient vigoureusement la politique préconiséepar l’OMS, qui vise à mettre fin à l’exclusion desmalades mentaux, notamment dans le domaine desservices psychiatriques hospitaliers qui ont étédécentralisés et intégrés, ce qui représente uneétape importante pour éviter la stigmatisation destroubles psychiatriques et de ceux qui en sontatteints. Les groupes d’auto-assistance jouent éga-lement un rôle dans les efforts visant à éviter l’ex-clusion, car ils renforcent les politiques déjà enplace.

Afin de renforcer la politique autrichienne de santémentale, on a entrepris une enquête nationale surla fourniture des soins de santé mentale regrou-pant, pour la première fois, des données sur lessoins psychiatriques et psychosociaux dans l’intérêtdes malades mentaux, de leur famille et des pro-fessionnels concernés. Les projets seront analyséset d’autres mesures adoptées à la lumière des don-nées issues de l’enquête, dont la deuxième partiedevrait être terminée à la fin de 2001. Parmi lesautres objectifs importants pour l’avenir, on peutmentionner la satisfaction des besoins, l’intégrationdes soins de base, l’assurance de la qualité et laparticipation des malades et de leurs proches, desagents de santé, des administrateurs et des respon-sables politiques. Le Professeur Waneck exprimel’espoir que les efforts nationaux et internationauxentrepris permettront d’améliorer l’information

disponible dans le domaine des soins psychiatriqueset que la stigmatisation liée aux maladies mentalesdiminuera au point que ces problèmes de santépourront être abordés ouvertement sans que lesujet ne soit plus tabou.

Bahamas

Le Dr Knowles se dit réconforté par le fait que laplupart des pays connaissent des problèmes analo-gues à ceux que connaît son pays, mais attristéd’entendre que les solutions sont difficiles à trou-ver, quel que soit le produit national brut du pays.

Les Bahamas, comme le Canada, sont un pays où lapopulation est très clairsemée, ce qui entrave laprestation des services. Outre le lot habituel deproblèmes de santé mentale, le pays a souffert desa position géographique, situé directement entreles principaux pays latino-américains producteursde cocaïne et les Etats-Unis d’Amérique.L’épidémie de crack et de cocaïne des années 80 aété suivie de très près par l’épidémie de SIDA etpar une augmentation de la criminalité.

Les Bahamas ont revu récemment leurs services desanté mentale et révisent actuellement leur plan desanté mentale en conséquence. Elles seraient heu-reuses d’être aidées dans leur effort pour formersuffisamment d’agents de santé mentale, et de psy-chiatres notamment. Cette profession n’est eneffet pas considérée comme prestigieuse, pas plusque celle d’infirmière spécialisée en soins psychia-triques. Le Dr Knowles demande des avis sur lessoins à donner aux malades mentaux dans les pri-sons, où les services psychiatriques nécessaires nesont pas dispensés, et sur les soins multidisciplinai-res à prodiguer aux adolescents souffrant de trou-bles mentaux.

Bélarus

Le Dr Zelenkevich estime qu’il est temps de parlerouvertement du problème de la maladie mentale.L’un des principaux enjeux consiste à veiller à ceque ce secteur bénéficie de sa propre part des mai-gres ressources disponibles et, à cette fin, il impor-te d’inclure la santé mentale dans tous les pro-grammes et toutes les politiques sanitaires, et des’assurer la participation des omnipraticiens.L’abandon des soins en institutions au profit des


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soins dans la communauté et l’augmentation dunombre de spécialistes de la santé mentale formésdans des écoles de médecine favoriseront unemeilleure utilisation des ressources. L’efficacitépourra aussi être améliorée en mobilisant d’autressecteurs pour venir en aide au secteur de la santéet en mettant en commun les ressources. Les orga-nisations non gouvernementales peuvent aussiapporter une contribution importante.

Belgique

Mme Aelvoet dit que l’on constate en Belgique,comme dans beaucoup d’autres pays, une augmen-tation de la demande de traitements psychiatriqueset cela malgré une croissance économique impor-tante, ce qui tend à montrer que la richesse en soin’est pas une solution. De plus, la stigmatisationest encore largement répandue ; les personnesatteintes de troubles mentaux ne sont pas traitéesde la même manière que celles qui ont des mal-adies physiques et tendent à être considéréescomme anormales. Au cours des 25 dernièresannées, on s’est employé à encourager les maladesà rester chez eux et, donc, à leur permettre decontinuer à travailler et à fonctionner normale-ment. Cela a été rendu possible par le développe-ment des soins de première ligne ainsi que des ser-vices d’aide et de soins à domicile, en plus dessoins ambulatoires et en institutions.

En 2001, le budget de la santé a été augmenté de10 %, soit plus que tout autre poste des dépensespubliques. L’idée a été admise que les maladeschroniques, au nombre desquels les personnessouffrant de troubles mentaux, devraient recevoirun soutien financier et institutionnel. Un systèmede plafonnement des dépenses annuelles desmalades a également été mis en œuvre, tout ce quidépasse le plafond fixé étant couvert par un systè-me de remboursement, compte dûment tenu desconditions socio-économiques de chacun.

Au sujet de la sexospécificité, il a été établi que lesfemmes sont davantage dépendantes des drogueslégales, alors que les hommes tendent à êtredépendants de l’alcool. Pour toutes les questionsd’importance nationale, y compris la santé, il eststipulé qu’un tiers au moins des membres descommissions nationales doivent être des femmes.

Bénin

Le Professeur Ahyi observe que son pays, commebeaucoup d’autres, a réagi avec lenteur au problè-me des maladies mentales, en partie parce que,comme souvent en Afrique, on croyait pouvoirfaire appel à la médecine traditionnelle. En réali-sant que de nombreuses affections ne répondaientpas à un tel traitement, on a été forcé d’adopterune approche nouvelle, ce qui a contribué à fairede la santé mentale l’une des six priorités sanitai-res au Bénin. Avec l’appui de l’OMS, le pays acommencé à coopérer avec le Ghana et leMozambique sur les questions de promotion de lasanté, lesquelles ont rapidement débouché sur desquestions de bien-être et de qualité de la vie. Unepetite équipe nationale de coordination a bien viteconstaté que les « problèmes de santé » étaientenvisagés sous un angle péjoratif et qu’il y avaitune confusion générale majeure concernant lasanté et la maladie : dès que l’on parle de promo-tion de la santé, on évoque l’image de la maladie.De même, on considère les centres de santé et lesdispensaires comme axés sur la maladie plutôt quesur la santé. On en a donc conclu qu’au Bénin ilfallait réviser la formation des agents de santé pourcorriger cette vision fausse. Ces deux dernièresannées, on a consenti un effort d’éducation auniveau communautaire, par exemple en encoura-geant la communication entre les générations.Ainsi, dans un village, on a placé un banc au bordd’un chemin communal, permettant aux anciensde sortir de chez eux et d’être mieux intégrés à lavie communautaire ; les gens s’arrêtent pour parleret les perceptions et attitudes changent rapide-ment.

En ce qui concerne les médicaments, même lesproduits génériques sont rares au Bénin. En outre,les médicaments psychotropes qui figurent sur laliste des médicaments essentiels ne sont pas com-mandés, car la population est pauvre et la demandeconsidérée comme faible. De plus, l’initiative deBamako encourage le recouvrement des coûts.Après l’introduction de la politique de la promo-tion de la santé, on a assisté à une réduction dunombre des malades et le taux de recouvrementdes coûts a également diminué. L’évolution estdonc contradictoire : les gens préfèrent avoir plusde patients pour qu’il y ait assez de fonds pourmaintenir le système de santé existant, plutôt que


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de réduire le nombre de patients. La promotion dela santé a conduit à une mobilisation sociale pourréduire les coûts. Un autre point important estcelui de la culture de la santé et non de la maladie– et la santé mentale illustre bien cette question.On est parvenu à la conclusion qu’il ne saurait yavoir de développement sans santé et qu’il ne sau-rait y avoir de santé sans santé mentale. La santémentale est le point de départ du développementpour les pays en développement. La démocratisa-tion s’accompagne de la décentralisation, laquellepose aussi différents problèmes. Par exemple, lamobilisation sociale a conduit à une multiplicationdes demandes d’extension des services fondés surdes projets pilotes concluants avec l’incorporationde la santé mentale dans les soins de santé primai-res.

Bolivie

Le Dr Cuentas-Yáñez fait observer que les pro-grammes de santé mentale, qu’ils soient consacrésà la lutte contre la violence au foyer ou l’alcoolis-me ou à l’administration des hôpitaux psychia-triques, sont fondés sur une vision avant tout cli-nique. Il préconise quant à lui une approche plusculturelle de la santé mentale et rappelle que laBolivie a fait partie de l’empire inca. A l’époque, ily a 400 ans environ, des « médecins » itinérants(cayaguayos) dispensaient des soins de santé menta-le de base. Le Dr Cuentas-Yáñez estime quechaque programme de santé mentale doit se préva-loir de l’héritage culturel et tenir compte du profilépidémiologique et de l’impact de la pauvreté. Onsait que la prévalence et l’incidence des maladiesmentales sont associées aux groupes sociaux ; l’al-coolisme est étroitement lié à la violence à l’inté-rieur de la famille et ces deux phénomènes résul-tent du désespoir consécutif aux situations de diffi-cultés économiques. La culture différencie la santémentale des autres programmes de santé et il fauttenir compte des perceptions des gens et ducontexte culturel.

Bosnie-Herzégovine

Le Dr Misanovic dit que la stigmatisation est unequestion importante en Bosnie-Herzégovine. Cetteréaction est due à la crainte inconsciente que toutun chacun peut être victime, de manière perma-

nente ou temporaire, de maladies mentales. LaBosnie-Herzégovine est une société en transitionen proie à des troubles post-traumatiques. La moi-tié de la population souffre de troubles psychia-triques dus à la guerre ou au stress ; l’autre moitiéa résolu le problème en traitant les maladies depersonnes « brisées », en partie par crainte que letraumatisme psychologique ne soit transmis à lagénération suivante. Il est difficile de combattre lespréjugés dans les sociétés victimes de troublespost-traumatiques, car la discrimination permet depriver l’être humain de ses droits. La Bosnie-Herzégovine a besoin d’une procédure très diffé-rente pour éradiquer les préjugés néfastes et derecommandations extrêmement claires non seule-ment sur la manière d’éliminer la discrimination,mais aussi sur la manière de favoriser la santé men-tale et de prévenir les troubles mentaux.

Botswana

Mme Phumaphi dit que les autorités du Botswanaont adopté des mesures analogues à celles qui ontété décrites par d’autres orateurs en ce qui concer-ne l’intégration des patients, la création d’hôpitauxcommunautaires et le lancement de campagnes delutte contre la stigmatisation associée à la maladiementale. Deux aspects revêtent une importanceparticulière.Tout d’abord, il est essentiel de recon-naître que la maladie mentale est un problèmehumain autant qu’un problème médical et d’élabo-rer des programmes axés sur des groupes sociauxet économiques particuliers. On pourrait mettre àprofit l’influence des groupes de pairs pour pro-mouvoir le bien-être mental. D’autre part, leBotswana accorde de l’importance à l’interventionprécoce, qui est un des éléments critiques de lamise en œuvre des politiques de santé mentale. Ilest nécessaire d’entreprendre des recherches dansle domaine de la santé mentale ainsi que sur lesliens entre la santé mentale et la santé physique.

Mme PHUMAPHI dit que, dans son pays, la stig-matisation est lié à la crainte éprouvée au sujet desmalades mentaux, peut-être parce que le fait qu’ilsaient perdu la maîtrise de leur vie est associé dansl’esprit des autres aux bouleversements de leurpropre vie. La réponse aux quatre questions soule-vées par le Président peut être résumée en troismots : information, éducation et communication.Le Botswana compte des sociétés de secours médi-


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cal qui ne fournissent pas des soins adéquats auxmalades mentaux à cause des préjugés ; le taux dechômage est élevé chez les malades mentaux parceque les employeurs ne veulent pas les embaucher ;et des primes d’assurance ont été refusées auxfamilles des malades mentaux qui s’étaient suici-dés.

Il faut également se pencher sur le sort de ceuxqui, non seulement souffrent de préjugés manifes-tés à l’égard des maladies mentales, mais ont enoutre des besoins particuliers, par exemple, lesenfants qui se trouvent dans des circonstances diffi-ciles, les femmes, les réfugiés et les migrants, lespersonnes âgées, les survivants des conflits, les pri-sonniers et les jeunes toxicomanes. Les besoins deces groupes doivent être pris en compte dans unelégislation appropriée. Il est également essentielque les malades soient correctement pris encharge ; il faut pour cela mettre un terme à la stig-matisation manifesté par les agents de santé menta-le. Il faudrait s’attacher à combattre les conséquen-ces de la stigmatisation au moyen de dispositionslégislatives, telles que des réglementations régis-sant la prise en charge des malades, qui contribue-raient à éliminer les préjugés parmi le personnelsoignant.

Brésil

Le Dr Yunes dit que la santé mentale est l’une desprincipales priorités de son Gouvernement, ce quin’a pas toujours été le cas, bien que les troublesmentaux affectent considérablement la qualité dela vie des patients et de leur famille et se répercu-tent lourdement sur l’économie. Au Brésil, commedans beaucoup d’autres pays, les soins en milieuhospitalier sont encore la formule la plus couranteet absorbent la plus grande partie des ressourcesfinancières, techniques et humaines disponiblestout en limitant l’accès au traitement. Des straté-gies sont nécessaires pour renforcer les soins desanté primaires et communautaires.

Une réforme a été mise en route au début desannées 90, en vue de décentraliser le système desoins de santé mentale et d’effectuer une redistri-bution des ressources entre les services hospitalierset les services à base communautaire ; de diffuserune information sur l’efficacité des nouveaux typesde traitements, sur les droits des patients et sur

l’importance de lutter contre la stigmatisation et ladiscrimination ; et de concevoir et d’exécuter devastes programmes de réintégration sociale despatients à long terme. Les obstacles à la mise enœuvre de services de santé mentale à base commu-nautaire au Brésil sont le manque de personnel desanté qualifié, et notamment de médecins généra-listes capables d’assurer des services de psychiatriedans les zones reculées, ainsi que la pénurie demédicaments. Le Gouvernement brésilien a intro-duit un programme visant à financer des troussesde médicaments essentiels utilisés en psychiatrie,destinées à être distribuées gratuitement dans desdispensaires. Cependant, comme les servicesambulatoires sont encore peu nombreux, toutes lespersonnes qui en ont besoin n’ont pas accès à cesmédicaments. Le Gouvernement se préoccupe enoutre du problème de l’exclusion et du respect desdroits de l’homme et visite régulièrement deshôpitaux psychiatriques. Des dispositions législati-ves ont été adoptées en vue de protéger les droitsdes malades mentaux et d’encourager leur intégra-tion dans la société, et des services ont été mis surpied pour soutenir les femmes qui vivent dans desenvironnements domestiques violents.

Brunéi Darussalam

M. Matnor estime que l’OMS n’a pas accordé à lasanté mentale autant d’attention qu’à d’autresquestions et qu’elle doit par conséquent organiserdes activités de sensibilisation. Dans de nombreuxpays, les améliorations apportées au secteur de lasanté mentale ont été inspirées par les conclusionsdes débats consacrés à cette question dans le cadred’instances internationales et régionales. Dans sonpays, les services de psychiatrie fermés dans leshôpitaux ont été remplacés en 1982 par un hôpitalpsychiatrique unique qui prodigue des soins ambu-latoires et des conseils, et on a entrepris de décen-traliser les soins de santé primaires afin qu’ils puis-sent être dispensés au niveau de la communauté.En raison de la faible population et de l’exiguïté dupays, les soins médicaux et les médicaments peu-vent être fournis gratuitement.

M. Matnor dit que l’une des approches adoptéespar son pays pour résoudre le problème de la stig-matisation à l’égard des malades mentaux a été dechanger certains noms. Par exemple, le terme« service 5 », couramment associé aux problèmes


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mentaux et, partant, aux « mauvaises gens », a étéremplacé par « service psychiatrique », et le nouvelhôpital a été doté de chambres confortables au lieudes cages et des barreaux utilisés auparavant pourcontenir les malades mentaux. La loi sur les fous aété rebaptisée « loi psychiatrique ». Le terme« mental » n’est plus utilisé ; les termes « stress » ou« dépression légère » sont mieux acceptés par lesjeunes, qui viennent de ce fait consulter plusvolontiers. Etant donné que les personnes identi-fiées comme ayant des problèmes mentaux per-daient souvent leur emploi, le Gouvernement aprévu des indemnités afin de les inciter à se fairesoigner. Le principal problème de Brunéi est desavoir comment encourager la création d’une orga-nisation non gouvernementale qui serait chargéede s’occuper des malades mentaux. Il semble queles préjugés liés à la maladie mentale soient encoretrop élevés pour permettre cette évolution.

Burkina Faso

M. Tapsoba relate l’évolution des soins de santémentale dans son pays, en commençant par ladécentralisation du système de santé et l’intégra-tion de l’assistance psychiatrique aux activités desstructures de santé des districts. Le manque decoordination s’est traduit par une supervisioninsuffisante, l’absence de données épidémiolo-giques et de personnels correctement formés, lemanque de ressources financières et matériellespour les services de santé mentale et des difficultésd’accès aux médicaments du fait de la lente miseen place de médicaments psychotropes génériquesmoins coûteux. Un programme national de santémentale a été élaboré pour répondre aux principa-les préoccupations et sera exécuté, malgré les diffi-cultés financières, dans le cadre d’un plan nationalde développement qui s’étalera jusqu’en 2010.

Au sujet des questions de sexospécificité, M.Tapsoba évoque un problème propre au BurkinaFaso, celui des femmes appelées les « mangeusesd’âmes ». Parce qu’elles vivent seules, parce qu’el-les sont veuves et qu’elles n’ont pas de ressources,ces femmes, bien que saines de corps et d’esprit,sont souvent chassées de leur village, étant accu-sées d’être la cause de disparitions mystérieuses.Ces femmes finissent par se perdre dans la nature,par se suicider ou par être la proie de maladiesmentales. Ce sont toujours des femmes – jamais

des hommes – qui sont ainsi accusées. Les pouvoirspublics et les associations religieuses sont cons-cients du problème mais manquent de moyenspour le résoudre efficacement. Peut-être l’OMSpourrait-elle fournir une aide à ce sujet.

Canada

M. Rock, se félicitant de cet échange de vues surdes problèmes communs, dit que l’expérience deson pays est analogue à celle qu’ont décrite deprécédents orateurs. Le Gouvernement canadien areconnu l’importance qu’il y avait à intégrer lasanté mentale dans les soins de santé primaires eta financé récemment un projet pilote visant à ren-dre les services de santé mentale accessibles dansla communauté. Etant donné que pratiquement20 % des patients de soins de santé primairesconsultent pour des problèmes de santé mentale,il a été jugé important de veiller à ce que la for-mation des professionnels de santé comprenne ledépistage et le traitement de ces problèmes. Onne saurait trop insister sur l’importance d’uneintervention précoce pendant l’enfance pour évi-ter des difficultés ultérieures. La prévention desmaladies est jugée hautement prioritaire auCanada et l’élaboration d’une approche nationalefavorisant le développement de la petite enfanceest encouragée. Un programme d’action en faveurdes enfants a ainsi été institué, prévoyant descours de nutrition pour les jeunes mères avantl’accouchement, des programmes axés surtout surles années cruciales pour le développement ducerveau entre la naissance et l’âge de trois ans, ledépistage précoce des signes d’inadaptationpsychologique et la prévention du syndrome d’al-coolisme fœtal et des anomalies qui limitent ledéveloppement personnel et entraînent des coûtset des troubles sociaux ultérieurs.

Etant donné que de nombreuses communautéscanadiennes, et notamment celles des peuplesautochtones, sont des communautés rurales et iso-lées qui connaissent de dures conditions clima-tiques en hiver, on a de plus en plus recours avecsuccès aux techniques d’information et de commu-nication modernes comme la télémédecine, la télé-radiologie et la télépsychiatrie. Plutôt qu’un obsta-cle à la relation personnelle entre thérapeute etpatient, le raccordement télévisé semble faciliter laparticipation à la consultation.


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Une nouvelle approche de l’organisation, de lacoordination et du financement de la recherche ensanté, santé mentale comprise, a été adoptée avecla création d’instituts de recherche virtuels ensanté mentale composés de réseaux de chercheurs.L’un de ces établissements est consacré à la santémentale et à la recherche dans les domaines cli-nique et biomédical ainsi que sur la prestation deservices, la santé de la population et les détermi-nants de la santé. En regroupant ces quatre per-spectives et en augmentant substantiellement leniveau de financement, l’effort de recherche a étérendu plus efficace et les fonds consacrés à larecherche ont été mieux utilisés au Canada.L’investissement dans la santé mentale a été accrupour mieux tenir compte de l’importance querevêt ce domaine dans le système de santé. LeCanada accueillera l’Assemblée mondiale pour laSanté mentale en juillet 2001, qui rassemblera despersonnes venues du monde entier et ayant toutesdes points de vue intéressants sur la façon demieux organiser et coordonner les systèmes desanté nationaux et dispenser des services de santémentale, et M. Rock encourage tous les ministresprésents à y participer.

Chili

Pour le Dr López, tous ceux qui interviennentdans le traitement et les soins des malades men-taux, y compris leur famille, devraient établir entreeux des liens plus étroits afin d’attirer davantagel’attention sur la santé mentale et de recueillir desressources supplémentaires. Aussi, le Chili s’est-ilemployé ces dix dernières années à promouvoir lacréation de tels groupes aux niveaux national etrégional. Parallèlement à cette initiative, desefforts ont été faits pour sensibiliser l’opinion auxincidences des troubles mentaux sur la santépublique et pour améliorer les moyens mis à ladisposition des services de santé locaux. Les résul-tats des recherches épidémiologiques nationales etinternationales ont permis aux scientifiques et auxprofessionnels de la santé d’élaborer des stratégiesplus efficaces de prévention et de traitement.Grâce à cette publicité, la santé mentale est main-tenant considérée comme un élément importantdu programme de réforme de la santé mis enœuvre au Chili.

Il appartient au secteur public de faire en sorte quedes soins psychiatriques soient mis à la dispositiondes personnes défavorisées au niveau des soins desanté primaires. Les gens devraient d’ailleurs avoiraccès aux soins spécialisés dont ils ont besoin,qu’ils aient ou non les moyens de payer.

En plus des problèmes de santé mentale prévalantdans les pays en développement, le Chili doit éga-lement faire face aux problèmes plus souvent ren-contrés dans les pays développés, tels la schizo-phrénie et les troubles bipolaires. La prise en char-ge de ces affections n’est pas facile et a nécessité lacréation de services de consultations externes etd’unités spécialisées dans les hôpitaux généraux. Ladépression est une cause de préoccupation majeu-re, en particulier chez les femmes. Un programmeconçu pour le dépistage et le traitement de ladépression est actuellement mis en place au niveaudes soins de santé primaires et 40 % des centres demédecine générale proposent maintenant les servi-ces de psychologues. Par ailleurs, les antidépres-seurs plus sûrs de la nouvelle génération sont dés-ormais rendus plus largement disponibles.L’alcoolisme et les toxicomanies constituent unautre problème grave que le Chili a choisi d’affron-ter par le traitement de tous ceux qui en ontbesoin, avec l’aide d’organisations bénévoles.Parmi les autres sujets de préoccupation sur les-quels il serait urgent de recueillir des informationssupplémentaires figurent la santé mentale des éco-liers et des populations autochtones et les problè-mes de santé mentale liés au travail.

Le Chili a lancé en 2000 un plan national de santémentale, auquel ont été allouées des ressourcesgrâce auxquelles la part du budget total de la santéconsacrée à la santé mentale devrait augmenter de1 à 1,4 % au cours de la première année.

Chine

Le Dr Peng Yu explique que la transition de laChine vers l’économie de marché s’est accompa-gnée d’une recrudescence des problèmes de santémentale ; par exemple, les troubles mentaux sontle principal facteur d’abandon des études chez lesétudiants à l’université.Tout en reconnaissant lanécessité d’adapter ses politiques et ses activitéspour mieux tenir compte de la nouvelle donnesanitaire, le Gouvernement ne dispose pas du nom-


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bre suffisant de professionnels de santé convenable-ment formés au diagnostic et au traitement desmaladies mentales. Bien que la Chine possède desstocks suffisants de médicaments psychotropesfabriqués localement ou importés, les fonds limitésdans les régions isolées restreignent l’accès des cul-tivateurs et des travailleurs de l’agriculture auxmédicaments dont ils ont besoin. LeGouvernement concentre ses efforts sur la fourni-ture d’une formation communautaire élémentaire,au moyen des télécommunications dans les zonesles plus éloignées.

Dans les années 90, la Chine a lancé un program-me destiné à assurer la réadaptation de quelque200 millions de personnes et la formation en santémentale des médecins de soins de santé primaires.Son but est actuellement de toucher jusqu’à 400millions de personnes dans le pays grâce à l’appuide l’OMS, notamment, afin de lancer des projetspilotes et d’honorer son engagement de promou-voir la santé mentale.

Chypre

M. Savvides déclare que, depuis les années 80,Chypre a réorienté sa politique nationale vers desservices communautaires et l’intégration des soinsde santé mentale dans les soins de santé primaires,abandonnant les asiles psychiatriques dépassés quise caractérisent par la stigmatisation de la maladieet la violation des droits fondamentaux desmalades. La plupart des patients sont maintenantplacés dans des foyers ou des établissements dejour ou confiés à leur famille, et seuls les plus âgésou ceux qui ont vécu le plus longtemps en établis-sement demeurent internés.

Parmi les mesures introduites dans le contexte dessoins dans la communauté figurent le recyclage desinfirmières et la création de services psychiatriquescommunautaires, le déploiement d’équipes multi-disciplinaires au niveau de la communauté et lacollaboration avec les organisations non gouverne-mentales et les autorités locales pour la création dedivers centres, dispensaires et types de logement.Si beaucoup a été fait, des problèmes importantsdemeurent, liés notamment à la pénurie de per-sonnel qualifié, au manque de coordination avec lesservices sociaux, à la mauvaise couverture deszones rurales, au manque de formation des agents

de soins de santé primaires et à l’insuffisance dessystèmes d’information et de communication.

Parmi les principales mesures prises par Chyprepour lutter contre la stigmatisation et les violationsdes droits de l’homme figure l’adoption de la loide 1997 sur le traitement psychiatrique, qui reposesur les dix principes recommandés par l’OMS. Ona eu recours aux médias pour appeler l’attentionsur les problèmes de santé mentale, faire sortir del’ombre des patients, souligner qu’il existe destraitements efficaces et fournir des informationsaux professionnels comme au grand public. Le faitque la Journée mondiale de la Santé 2001 ait étéconsacrée à la santé mentale a offert la possibilitéde renforcer encore les efforts dans ce domaine.

Etant donné que l’on connaît mal l’ampleur destroubles mentaux et des problèmes neurologiquesà Chypre, une étude épidémiologique sera effec-tuée en 2002 et les résultats serviront à réorienterla politique. D’autres mesures seront égalementprises en matière de formation des professionnels,de coopération multisectorielle, d’éducation dupublic, de recherche et de lutte contre tous lesobstacles qui s’opposent à une pleine réinsertiondes patients.

Croatie

Le Dr Gilic rappelle qu’il y a plus de 50 ans, soncompatriote, le Dr Andrija Tampar, l’un des fon-dateurs de l’OMS, avait proposé d’inclure la santémentale parmi les autres éléments de la définitionde la santé dans la Constitution de l’OMS.

La situation socio-économique est une conditionpréalable de la santé et du bien-être mentaux,comme l’illustre l’exemple de la Croatie. Un sixiè-me de la population croate a été déplacée au coursde la récente guerre. Les dégâts causés par la guer-re ont également eu un effet dramatique sur laproductivité et l’emploi, entraînant une augmenta-tion de la pauvreté et des troubles mentaux qui luisont liés. Si le nouveau Gouvernement s’attache àfaire face aux répercussions de la guerre, en 1999,trois cas de maladie sur cinq étaient associés à destroubles mentaux, comme la schizophrénie, l’al-coolisme et la réaction au stress. Les autorités sani-taires croates donnent suite aux recommandationsde l’OMS, à savoir notamment le transfert desmalades mentaux des hôpitaux vers les services de


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soins de santé primaires, en mettant l’accent surles soins de santé mentale dans la communauté etla formation des agents de santé mentale, et ens’efforçant d’éviter l’exclusion et la discriminationà l’encontre des malades mentaux pour qu’ils puis-sent participer dans toute la mesure possible à lavie de la communauté.

Avec l’amélioration de la situation socio-écono-mique en Croatie, on peut s’attendre à une réduc-tion des troubles mentaux.

Cuba

Le Dr Dotres Martínez souligne l’importancequ’il y a à dispenser des soins adéquats à tous lespatients souffrant de troubles mentaux et à consi-dérer la santé mentale du point de vue des servicesde santé, mais en tenant compte également de fac-teurs sociaux tels que la pauvreté, les inégalités, laviolence et d’autres facteurs de risque.

A Cuba, où les soins de santé sont dispensés gra-tuitement à tous, on donne la priorité à la santémentale. Depuis 1995, la tendance est aux soinscommunautaires grâce à la formation et à l’éduca-tion des familles pour leur permettre de vivre avecdes personnes touchées. Ainsi, 137 municipalitésont créé des centres de santé mentale communau-taire et l’on a entrepris de restructurer les hôpi-taux psychiatriques et de redéfinir leur mission etleurs fonctions aussi bien en vue d’accroître la cou-verture par les soins de santé primaires que pourcentrer l’attention sur la santé mentale.

Des progrès ont été faits en ce qui concerne lessystèmes d’information et la définition d’indica-teurs permettant d’évaluer l’impact des mesuresde santé mentale. L’identification des facteurs derisque joue un rôle fondamental dans les soins àbase communautaire dispensés aux patients souf-frant de troubles mentaux et devrait être considé-rée comme faisant partie d’une stratégie préventi-ve associant les membres de la famille et la com-munauté. A Cuba, le passage vers des servicesdavantage axés sur la santé mentale a été effectuégrâce à la formation des médecins, des infirmièreset des spécialistes à tous les niveaux. Le payscompte un grand nombre de psychiatres quidispensent des soins aux adultes et aux enfants, etdes notions de santé mentale ont été introduites

dans la formation des médecins de soins de santéprimaires et des spécialistes de la santé de lafamille.

La participation des communautés et des associa-tions à la prestation de services et à la réadaptationdes patients est essentielle pour la gestion des fac-teurs de risque et la réalisation durable des objec-tifs fixés.

La législation est importante. La loi sur la santépublique, le code de la famille, voire le code pénal,devraient comprendre des dispositions de nature àprotéger les malades mentaux et toutes les person-nes handicapées, en leur garantissant des presta-tions sociales et des possibilités de participer à lavie sociale et d’accéder à l’emploi et à l’éducation,et donc de se prévaloir d’un système de soins inté-grés. A cet égard, l’une des plus grandes difficultésque connaît Cuba est celle de l’embargo écono-mique imposé par les Etats-Unis d’Amérique, quirestreint l’accès des patients aux médicamentspsychotropes dont ils ont besoin. Malgré ces diffi-cultés, Cuba reste attachée à la participation com-munautaire et à l’éducation sanitaire comme étantles meilleurs moyens de réduire l’incidence destroubles mentaux.

Danemark

M. Rolighed dit que, dans son pays, l’accès au sys-tème de santé est gratuit et équitable pour tous,quels que soient le sexe, l’âge, la situation socialeet le problème de santé considéré. Il est importantde veiller à ce que les malades mentaux bénéficientd’un traitement approprié et, à cette fin, les auto-rités médicales danoises coopèrent étroitementavec les programmes de recherche, d’enseigne-ment et d’assurance de la qualité.

Egypte

Le Professeur Sallam souligne combien il estimportant d’établir une différence entre santémentale et dépendance et entre les maladies men-tales chez les enfants et les délinquants. La préven-tion de la maladie mentale et la réadaptation n’oc-cupent pas un rang de priorité élevé dans les paysen développement. L’Egypte a entrepris une réfor-me majeure à cet égard, et un décret présidentiel aété publié tendant à réformer le système tout en


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affirmant la nécessité de maintenir les hôpitauxpsychiatriques. De nombreux orateurs ont préco-nisé d’intégrer les soins de santé mentale dans lessoins de santé primaires ; l’OMS pourrait-elle éta-blir un programme d’action à cet effet, en fonctiondes besoins des différents pays ?

Il est urgent dans les pays en développement d’agirrapidement contre la toxicomanie précoce. Il fau-drait rechercher les moyens de « vacciner » lesenfants contre la toxicomanie, en mettant sur piedun service pour les personnes les plus exposées etpour les personnes qui consomment pour la pre-mière fois. Des pays comme l’Egypte bénéficie-raient de l’aide de donateurs internationaux pourélaborer des programmes de prévention de la toxi-comanie et de réadaptation. Des mesures théra-peutiques comme la musique ou l’agriculturepourraient contribuer à transformer les hôpitauxpsychiatriques en centres de réadaptation. Des trai-tements du même type pourraient être appliquésaux comportements violents. Ce problème, lié à ladépression psychologique, touche tous les pays. LeProfesseur Sallam se féliciterait de la prise encompte de l’élément social dans les stratégies desanté mentale. En l’état actuel des choses, lesmalades sont souvent abandonnés par leur entoura-ge et leurs amis ; un changement d’attitude s’im-pose pour améliorer la situation.

Emirats arabes unis

M. Al-Madfaa reconnaît avec les orateurs précé-dents qu’il importe de combattre les préjugés et lastigmatisation à l’égard des malades mentaux. SonGouvernement est pleinement conscient de ce quecertaines maladies peuvent avoir des causes psy-chiatriques et s’efforce de sensibiliser davantage lesétudiants dans les universités et les instituts de for-mation aux problèmes de santé mentale. Il recon-naît la nécessité d’une collaboration entre diffé-rents ministères et, en effet, ceux de la santé et del’éducation unissent leurs efforts pour lutter cont-re les troubles psychologiques chez les écoliers.L’intervenant souligne l’importance d’unemeilleure information, du rôle de la famille, de larecherche et de l’utilisation des médias pourmieux cibler les secteurs sur lesquels doit porterl’action de santé mentale.

Equateur

Le Dr Jandriska appelle l’attention sur quatre élé-ments qui, dans son pays, sont associés à des pro-blèmes de santé mentale : la situation de l’Equateurdans une zone particulièrement exposée aux cata-strophes naturelles, le nombre élevé de personnesdéplacées à la suite de la stratégie du « PlanColombie », les fortes proportions de migrants quiquittent leur foyer en quête d’un travail, et l’insta-bilité politique. Il est important d’analyser la santémentale par rapport à la société. Aussi, leMinistère de la Santé publique a-t-il créé plusieursunités mobiles dans les régions pauvres dont beau-coup d’habitants sont forcés d’émigrer et attachéun psychologue à chacune de ces unités pour étu-dier les problèmes qui se posent dans la commu-nauté.

Depuis 1994, la santé mentale retient davantagel’attention en Equateur et il faut espérer que lalégislation préparée à ce sujet entrera en vigueur leplus tôt possible. La gamme des problèmes desanté mentale est étendue dans le pays et la préva-lence de l’abus d’alcool est particulièrement élevéechez les jeunes. Une démarche plurisectorielleserait nécessaire pour déterminer les causes de l’a-bus des drogues et de la violence, en particulier àl’encontre des femmes. L’Equateur et un pays voi-sin envisagent d’élaborer une législation communesur les substances psychotropes.

Affirmant la nécessité d’accorder l’attention vou-lue aux populations autochtones, le Dr Jandriskaindique que son Gouvernement prend des mesurespour fournir aux populations autochtones du paysdes services de santé de qualité adaptés aux besoinslocaux.

Etats-Unis d’Amérique

M. Thompson dit que c’est aux gouvernementsqu’il incombe de diffuser des informations sur lasanté mentale sur une base aussi large que possibleafin de lutter contre le climat de méfiance et descepticisme qui règne dans ce domaine. Dans tousles pays, la santé mentale figure parmi les cinqprincipales causes de faible productivité, d’absen-téisme et de suicide. Aux Etats-Unis, un septièmedu produit national brut est consacré à la santé,tant mentale que physique. On y alloue plus de


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US$ 1 milliard à la recherche sur la santé mentale,ce qui explique les grandes avancées dans cedomaine.

Deux des problèmes les plus épineux dans ce sec-teur sont les suicides parmi les jeunes et la discri-mination à l’égard des femmes. Des efforts accrusdoivent être déployés pour atteindre les jeunes etessayer, par l’intermédiaire du système d’éduca-tion, de limiter et, à terme, d’éviter les suicides. Ilne fait aucun doute que les femmes sont plus tou-chées que les hommes par les problèmes de santémentale, et ce décalage devrait être reflété dans lesprogrammes de recherche et le budget consacréaux services. Le Gouvernement des Etats-Unis al’intention d’accorder un rang de priorité plusélevé à la maladie mentale que par le passé et deveiller à ce qu’elle soit traitée à égalité avec la mal-adie physique.

Ex-République yougoslavede Macédoine

Le Dr Nedzipi dit que, dans son pays, les soins desanté mentale sont insuffisants, le manque de res-sources pour les soins communautaires ou enmilieu hospitalier privant de nombreux maladesmentaux de leurs droits fondamentaux. Avec l’ap-pui de l’OMS, toutefois, le Ministère de la Santé aélaboré un plan directeur visant à améliorer lesressources humaines et proposé une nouvelle légis-lation qui permettrait de renforcer les droits despatients et de lutter contre l’exclusion.

Des services de santé mentale à base communau-taire ont été mis en place dans trois zones pilotesen partenariat avec trois municipalités européen-nes. Des centres de soins de jour, des logementsprotégés, des entreprises à vocation sociale et desassociations sont soutenus par le service public etpar des organisations non gouvernementales dansle cadre d’une approche multisectorielle. Desmécanismes ont été mis en place pour assurer lapérennité de l’approche communautaire et desinitiatives ont été prises pour accroître les ressour-ces et reproduire l’expérience dans d’autres zonespilotes.

Fédération de Russie

Le Professeur Krasnov souligne que l’augmenta-tion des problèmes de santé mentale caractérisetoutes les sociétés, riches, pauvres ou en transi-tion. On pense à tort que l’éradication de la pauv-reté est une condition indispensable à la réductionde la prévalence des problèmes de santé mentale ;en effet, ceux-ci sont eux-mêmes des facteurs dedéveloppement social et économique.

Toute stratégie de soins et prévention de longuehaleine exige une plus forte intégration des servi-ces psychiatriques dans le système de santé géné-ral, des familles et même d’anciens malades pou-vant apporter leur expérience, leurs compétenceset leur avis sur la façon de surmonter certains pro-blèmes. On ne peut confier cette tâche aux seulsspécialistes ; elle exige la participation de tous et,au premier titre, celle des agents de soins de santéprimaires. Bien que la Russie n’ait qu’une expé-rience limitée dans ce domaine, elle a mis sur piedlocalement des polycliniques, qui facilitent l’inter-vention précoce en offrant un accès à des servicesdont les communautés seraient privées s’ils étaientdispensés par de grands établissements.

De nombreux participants ont décrit des politiquesde soins de santé mentale dispensés dans la com-munauté, mais le terme de « communauté » seprête à de nombreuses interprétations selon quel’on pense aux régions, aux pays ou aux villes. Si laplupart des habitants d’un village se connaissent,dans les immeubles des grandes villes les gens ren-contrent rarement leurs voisins. Pour pouvoir met-tre en place des soins communautaires efficaces, ilfaut commencer par définir ce que l’on entend par« communauté ».

M. Krasnov suggère que l’on procède à une évalua-tion mondiale des soins de santé mentale dans dif-férents pays afin de pouvoir élaborer des modèlesde soins de santé. L’OMS est la mieux placée pourentreprendre cette tâche.

Fidji

M. Nacuva relève la nécessité de considérer lesproblèmes de santé mentale dans le contexte prop-re à chaque pays, en fonction de changements telsque le passage du colonialisme à l’indépendance ou


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de sociétés traditionnelles à des économies de mar-ché. Aux Fidji, le budget de la santé est réduit et ilest difficile de trouver des fonds pour les servicesde santé mentale.Toutefois, le sentiment de solida-rité est fort et il a donc été possible de comptersur la participation de la communauté. LeMinistère de la Santé a opté pour une approchemultisectorielle associant tous les éléments de lasociété civile à la promotion de la santé mentale età la prévention des troubles mentaux. Les Fidji nepossèdent qu’un seul hôpital psychiatrique mais,grâce au soutien des services communautaires et àune énergique prise en charge clinique, le tauxd’occupation des lits et la durée moyenne deséjour dans cet hôpital ont baissé de façon specta-culaire malgré une augmentation du nombre descas nouveaux. La législation pertinente est égale-ment en train d’être révisée. Il est vital de modi-fier l’attitude de la société à l’égard des soins desanté mentale et les Fidji se sont attaquées au pro-blème dans le contexte qui leur est propre, endépit de contraintes budgétaires.

Finlande

Le Dr Eskola relève que l’OMS a joué un rôle actifdans le domaine de la santé mentale depuis lesannées 70. Si la santé mentale était moins prioritai-re dans les années 80, il faut se féliciter de l’im-portance accrue qui lui est désormais accordée.L’approche de la Finlande en matière de santémentale est semblable à celle qui a été décriteconcernant la Suède, et M. Eskola met l’accent surla réduction des problèmes spécifiques du suicideet de la dépression dans son pays, des domainesdans lesquels des succès considérables ont étéenregistrés.

Les taux de suicide en Finlande ont augmenté rapi-dement des années 50 jusqu’aux années 80, passantde 26,5 à 41 pour 100 000 chez les hommes, leschiffres étant deux fois plus élevés chez les fem-mes. Une stratégie décennale nationale de préven-tion du suicide, lancée dans les années 80, a permisde réduire les taux de suicide de près de 20 % parrapport au pic enregistré. Une évaluation du projeta montré que la stigmatisation des troubles men-taux a été fortement réduite et, sur cette base, ona lancé un programme visant à faire face au problè-me de la dépression.

Lorsqu’elle a occupé la présidence de l’Unioneuropéenne, il y a deux ans, la Finlande a identifiéla santé mentale comme le problème de santéN° 1. A partir de cette expérience, leGouvernement finlandais a conclu que des modifi-cations s’imposaient à l’évidence en matière depolitique de santé mentale.Tout d’abord, la santémentale doit être sortie de son isolement politiquepour être replacée dans le cadre plus général de lasanté publique. Ensuite, au lieu de se concentrersur la santé mentale au niveau individuel, il fautrenforcer l’approche de la santé mentale de l’en-semble de la population, en particulier commemoyen de promouvoir l’intégration de la santémentale dans les politiques, stratégies et program-mes de santé publique. Enfin, il ne faut plus mettrel’accent sur la conception négative des troublesmentaux, mais privilégier un modèle de santé men-tale plus positif. L’importance primordiale de lasanté mentale est bien illustrée par le slogan finlan-dais : « Il n’y a pas de santé sans santé mentale».

France

Le Dr Kouchner estime que la santé mentale estun concept qui présente des ramifications socialesplus larges que la psychiatrie traditionnelle. Mêmesi des médicaments nouveaux ont depuis 20 ou 30ans permis des progrès considérables dans le traite-ment des troubles mentaux, ils ont pu camouflerles difficultés. Les problèmes de psychiatrie onttoujours été stigmatisés. En outre, les psychiatres,les psychologues et les travailleurs sociaux ne sontpas toujours d’accord sur leurs pratiques ni surleurs buts généraux. Le corps médical en généralet les psychiatres ne sont pas d’accord sur l’éten-due du champ de la santé mentale. L’action socialeest-elle un élément marginal du secteur ou un élé-ment à part entière ? Les psychiatres ne sont pasprêts à prendre en charge ce qu’ils considèrentcomme des problèmes sociaux, par exemple ladépression ou le suicide chez les jeunes. Les jeunesqui font une première tentative de suicide sontgénéralement très mal suivis par les services d’ur-gence hospitaliers et la société en général. Or onsait qu’un sur deux réussira sa deuxième tentativeet que la moitié de ceux qui se suicident ontconsulté un généraliste la semaine précédant l’ac-te. Les médecins généralistes n’ont pas la forma-tion pour traiter ces problèmes.


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Dans les pays développés, la communication entrepsychiatres et travailleurs sociaux est insuffisante.En France, le problème de la toxicomanie a d’a-bord été considéré comme un problème psychia-trique alors qu’il est désormais considéré commeun problème social. Il semble que 30 % des pri-sonniers souffrent de troubles mentaux et que20 % aient été incarcérés pour cette raison. Leursanté mentale est-elle prise en charge ? La violenceconjugale et l’alcoolisme sont-ils des problèmespsychiatriques ? Ces problèmes restent souventsans solution faute d’entente entre les travailleurssociaux, les généralistes et les psychiatres.

Des efforts ont été faits pour fermer les hôpitauxpsychiatriques et dispenser des soins dans de peti-tes structures communautaires dans les hôpitauxgénéraux, à proximité des familles des patients etdes associations de patients. Mais certains psychiat-res se plaignent d’être débordés par les problèmessociaux et regrettent que la fermeture des grandshôpitaux psychiatriques signifie qu’aucun lit n’estplus disponible pour les patients atteints de mal-adies psychiatriques graves, comme la schizophré-nie ou la maladie maniaco-dépressive.

Géorgie

Le Dr Gamkrelidze dit que les bouleversementssociaux, politiques et économiques survenus enGéorgie au début des années 90 ont eu un effetnégatif sur le système de soins médicaux du pays eten particulier sur les soins psychiatriques. En rai-son d’importantes pénuries de médicamentspsychotropes et d’une sévère détérioration de lasituation des hôpitaux, les patients ont quitté cesétablissements et le taux de mortalité dans les éta-blissements a augmenté. En mars 1995, leParlement géorgien a adopté une loi sur les soinspsychiatriques, qui est devenue le fondement juri-dique du programme public. Les soins hospitalierset ambulatoires sont dispensés par un réseau d’hô-pitaux, de dispensaires régionaux, de centrespsychoneurologiques et de consultations. L’Etatprend en charge les frais de traitement des quelque30 000 patients enregistrés comme souffrant deschizophrénie, troubles affectifs, psychoses orga-niques et symptomatiques, psychoses post-trauma-tiques et autres troubles psychotropes.Toutefois,plus de 70 000 patients enregistrés dans les établis-sements psychiatriques en dehors du programme

public auraient besoin de soins psychiatriques spé-cialisés. Le budget du programme est largementdéficitaire. Afin qu’il puisse fonctionner de maniè-re optimale, il faudrait US $4,5 millions, alorsqu’il ne dispose en réalité que d’environ US $1,5million.

Le Gouvernement a néanmoins pu élargir son pro-gramme. Des centres psychiatriques régionaux ontété ouverts et un programme de réadaptationpsychosociale pour les enfants et les jeunes estentré en vigueur en 2000. Un service d’urgencespsychiatriques doit ouvrir en 2002. En 2000, leMinistère de la Santé a élaboré une politique desanté nationale en coopération avec le Bureaurégional OMS de l’Europe et l’Association géor-gienne des Psychiatres ; elle prévoit un plan straté-gique d’exécution sur dix ans. Les principaux butsstratégiques de la réforme et du développement dusystème de soins psychiatriques sont les suivants :1) extension du programme public de soins psy-chiatriques et augmentation progressive des soinsmédicaux gratuits ; 2) création d’un système deréadaptation sociale et d’assistance sociale pour lespatients souffrant de troubles mentaux ; 3) créationd’un système de soins psychiatriques pour lesenfants et les jeunes ; 4) réduction du taux de sui-cides dans la population générale ; et 5) réductionde l’incidence des maladies psychiatriques dues austress social. Le plan envisage la création de cinqcentres de réadaptation psychosociale d’ici 2009,qui viendront s’ajouter au centre ouvert dans lacapitale ; neuf unités d’aide psychosociale ont étéouvertes dans plusieurs régions du pays. La criseéconomique qui se prolonge ne permet pas unfinancement régulier de la totalité du programmede soins de santé mentale de l’Etat et rend difficilele fonctionnement optimal des systèmes de soinspsychiatriques dans le pays.

Ghana

Le Dr Anane se félicite du choix de la santé men-tale comme thème de la Journée mondiale de laSanté en 2001. Au Ghana, les problèmes de santémentale sont souvent envisagés comme un com-portement agressif ou étrange ; la société ne consi-dère pas comme des troubles mentaux les formesplus bénignes, mais néanmoins difficiles, comme ladépression et l’anxiété. Les programmes de santémentale ont commencé en 1888 avec la promulga-


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tion de l’ordonnance sur les asiles d’aliénés. Cetteloi a été révisée en 1972 par un décret sur la santémentale, suivi d’une amélioration des installations,du renforcement du personnel et d’une extensiondes soins en établissement, avec une politique dedécentralisation qui a abouti à la mise sur pied d’u-nités de santé mentale dans les hôpitaux généraux.Toutefois, on a observé un ralentissement trèsmarqué des progrès dans ce domaine à la suite desdifficultés économiques de ces dernières années.Du fait des contraintes financières, les établisse-ments ne vouent pas à la question l’attention qu’el-le mérite, les programmes de développement pro-fessionnel sont limités et un nombreux personnelqualifié est attiré à l’étranger par une meilleurerémunération – la proportion des départs a atteint30 % des dispensateurs de soins de santé mentale,en particulier des infirmières, au cours de l’annéeprécédente. Actuellement, le Ghana compte unpsychiatre pour 1,5 million d’habitants. Les salairespeu élevés et la stigmatisation liée aux troublesmentaux n’encouragent pas le recrutement. Bienque le Ministère de la Santé ait appliqué un pro-gramme pour motiver tous les professionnels de lasanté, cette mesure a été limitée par les difficultésfinancières et doit être replacée, en outre, dans lecontexte de l’incidence croissante des troublesmentaux, et surtout de la dépression, peut-êtredue au fatalisme engendré par l’extension de lapauvreté. Le Ghana souscrit donc à l’opinion selonlaquelle des efforts coordonnés au niveau mondialpour atténuer les ravages de la pauvreté constitue-raient une étape majeure dans la lutte contre lestroubles mentaux.

Le Ghana a fixé ses priorités. Les politiques desanté mentale du Gouvernement mettent l’accentsur la décentralisation des services de santé menta-le, non seulement par la création d’unités dans leshôpitaux tertiaires et régionaux, mais aussi parl’intégration de la santé mentale aux soins de santéprimaires. Ensuite, même avec les maigres ressour-ces actuelles, des programmes types de formationdu personnel médical et non médical à la préven-tion, à l’identification et au traitement des troublesmentaux ont été mis sur pied. On a mis l’accentsur les changements d’attitude, notamment chezles agents de santé de haut niveau et les responsa-bles politiques, et sur la nécessité de faire en sorteque tous les professionnels de la santé aient unemeilleure connaissance de la santé mentale. Enfin,

il faut insister sur un modèle biophysique pour lessoins de santé mentale, qui reconnaît les causesbiologiques, psychologiques et sociales. Uneapproche purement médicale serait vouée àl’échec ; il faut une approche au niveau du secteurassociant les communautés pour que les soinssoient efficaces. La prévention doit être considéréecomme aussi importante pour la santé mentale quepour la santé en général. Une communication effi-cace, avec de bonnes compétences parentales, lagestion des crises et le recours aux non-profession-nels dans la communauté, sera indispensable pourprévenir les problèmes de santé mentale. Depuis1978, le Ghana offre un programme de formationde trois mois aux infirmières psychiatriques com-munautaires, qui sont ensuite placées dans tous lesdistricts.

Le Dr Anane note que les problèmes sexospéci-fiques peuvent souvent être envisagés comme desproblèmes de santé mentale. L’attitude de la socié-té concernant les rôles qu’on veut attribuer auxhommes et aux femmes, notamment le rôle deprocréation de la femme, est souvent à l’origined’un stress intense : la stérilité féminine illustrebien le problème. Comme dans d’autres pays, ladépression est plus fréquente chez la femme quechez l’homme.

Pour améliorer la situation, il faut pouvoir se fon-der sur l’action des agents de santé mentale ; orceux-ci ne sont pas assez nombreux. Le Dr Ananedemande que l’on aide les pays désavantagés à for-mer des personnels de santé mentale et à les gar-der.

Grèce

Le Professeur Spyraki dit que le système de santémentale en Grèce a profondément changé depuisdeux décennies, notamment avec l’introductiond’un cadre législatif qui se modernise. Avec l’appuide l’OMS et le soutien financier de l’Union euro-péenne, la Grèce a réformé son système de soinsde santé mentale, et cette réforme a progressive-ment conduit à des améliorations importantes surles plans qualitatif et quantitatif. Les dispositionslégislatives adoptées en 1999 ont donné la prioritéaux soins de santé primaires, aux soins ambulatoi-res, à la désinstitutionnalisation, à la réadaptationpsychosociale, au maintien à domicile et à l’infor-


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mation de la population ; les services de santé men-tale vont être décentralisés et divisés en secteurs ;des entreprises sociales sont actuellement consti-tuées à l’intention des personnes atteintes de trou-bles mentaux, et un comité a été créé pour la pro-tection de leurs droits.

Dans le cadre de la réforme des soins psychia-triques, un programme d’action a été lancé en1997 en vue de développer les services de santémentale dans l’ensemble du pays, et ce programmesera revu et remis à jour tous les cinq ans. La créa-tion récente d’un grand nombre de postes de fonc-tionnaires permanents affectés au programme,dans une période d’austérité économique relative,témoigne de la priorité que le Gouvernement atta-che aux soins de santé mentale. Un comité de per-sonnes chargées de la communication a été récem-ment créé en vue de sensibiliser davantage l’opi-nion aux problèmes de santé mentale par l’inter-médiaire de la télévision, de la radio et d’autresmoyens d’information.

Grèce

Le Professeur Spyraki dit que le fait de combattreles préjugés est important non seulement pour sur-monter les maladies mentales, mais égalementpour améliorer la société. En réponse à la premiè-re question du Président au sujet des mesures pri-ses pour combattre la stigmatisation, il dit que laGrèce a offert des services à l’intention desmalades mentaux dans des unités psychiatriquesmises en place dans des hôpitaux généraux et descentres de santé mentale. Cela a changé la percep-tion des maladies mentales, à la fois pour le maladeet pour sa famille. Par ailleurs, les campagnes desensibilisation sont importantes pour enseigner auxenfants la tolérance à un âge précoce. Les enfantspeuvent se rendre compte que, si les maladiesmentales ont des déterminants biologiques etgénétiques, les inégalités sociales sont égalementdes facteurs cruciaux. Chacun doit se demanderdans quelle mesure il est responsable de la maladiementale des autres et ce qu’il peut faire pour yremédier.

Grenade

Le Dr Modeste-Curwen dit que son pays a tentéde combattre la stigmatisation en mettant plutôtl’accent sur un début de traitement dans la com-munauté que sur l’institutionnalisation desmalades.Toutefois, parce qu’un grand nombre demalades mentaux n’ont jamais eu d’emploi oun’arrivent pas à en conserver, ils retournent àl’institution peu de temps après avoir été envoyésdans la communauté. La Grenade a, par consé-quent, lancé une politique d’aide par le travail afinde développer ou d’enseigner des qualifications,notamment dans l’agriculture. Le Dr Modeste-Curwen s’est récemment rendue dans une zoneagricole en présence des représentants des médiasafin qu’ils puissent montrer les malades mentauxcomme des personnes productives plutôt quecomme des personnes non productives ou mêmedestructrices. Une organisation multisectorielleimpliquant les représentants du secteur de la santéet de la communauté aide les malades mentaux enorganisant des activités telles que des réunionssportives auxquelles les membres sains de la com-munauté participent, aux côtés des malades. On arécemment aidé un malade placé en institutiondepuis longtemps à lancer un livre de poésies. Lesmédias ont beaucoup contribué à faire connaître laproductivité des malades mentaux.

Guinée

Le Dr Saliou Diallo dit que son pays a introduitdans le passé une politique et un programme desanté mentale ainsi qu’une stratégie de décentrali-sation de toutes les structures sanitaires propres àfaciliter l’orientation-recours. Il a ainsi intégré lasanté mentale au module minimum d’activités desanté, particulièrement au niveau des soins desanté primaires. Cela implique des modificationsde l’attitude et de la culture face aux troublesmentaux de la part des décideurs, du personnel desanté et de la population en général, ainsi que lapromotion de modes de vie sains.Malheureusement, on se heurte à de nombreuxobstacles comme l’écart considérable entre l’offreet la demande, le manque de personnel qualifié, lecoût élevé des médicaments, les troubles auLibéria et en Sierra Leone voisine qui entraînentun afflux de réfugiés et des incursions de rebelles,


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autant de phénomènes qui s’ajoutent aux problè-mes de la pauvreté et de l’exclusion. Un retour aucalme et l’application de la décentralisation per-mettront à la Guinée d’envisager une améliorationde la situation.

Honduras

Le Dr Castellanos dit que la prévalence des oura-gans dans les Caraïbes et sur la côte atlantique et lafaille du Pacifique, à l’origine de séismes fréquents,sont des facteurs particuliers qui affectent la santémentale dans son pays. Ces facteurs provoquentaussi bien des difficultés économiques pour le paysque des troubles mentaux au sein de la population.Les problèmes diagnostiqués le plus souvent auHonduras sont la violence (30 %), les troublesdépressifs (27 %), l’épilepsie (11 %), les troublespsychologiques (6 %) et les problèmes comporte-mentaux commençant au cours de l’enfance (5 %).En 1975, le Ministère de la Santé a mis sur pied undépartement de santé mentale chargé plus spécifi-quement de ces problèmes. Une action intensivemenée dans l’ensemble du pays a constitué la basedu programme de santé mentale.

En 1998, l’ouragan Mitch a tué 3000 personnes etcausé des dégâts considérables à l’infrastructure età l’agriculture, laissant des séquelles parmi lapopulation. A la suite d’une analyse détaillée de lasituation sanitaire générale, une stratégie de réduc-tion de la pauvreté a été mise sur pied avec uneimportante composante de soins de santé mentaleprimaires. En intervenant directement auprès desvictimes de l’ouragan Mitch, on s’est particulière-ment efforcé d’accroître la participation commu-nautaire par la décentralisation. Une réponse posi-tive a été reçue tant de la part du peuple hondu-rien que d’organisations comme l’OPS, l’OMS etd’autres institutions et gouvernements amicaux quiont apporté leur soutien. Une stratégie sur la santémentale en situation de catastrophe est en coursd’élaboration.

Les questions sexospécifiques figurent égalementen bonne place dans les efforts faits pour apporterle changement au Honduras. Beaucoup de femmes,en particulier les jeunes mères célibataires venantde milieux ruraux qui souffrent de troubles men-taux, en ont bénéficié. A cet égard, de nombreusesmesures ont été prises pour promulguer des lois

contre la violence au foyer et un institut interna-tional spécial pour les questions intéressant lesfemmes a été créé. Le Ministère de la Santé a missur pied un programme national de santé sexuelleet génésique et les travaux se poursuivent sur uneloi spéciale concernant le VIH/SIDA. Malgré soncaractère destructeur, l’ouragan Mitch a renforcél’unité du peuple hondurien et a constitué un sti-mulant pour faire face aux problèmes de santémentale.

Hongrie

M. Pulay explique que les campagnes de sensibili-sation aux questions de santé mentale ont diffé-rents groupes pour cibles, le premier étant celuides décideurs, parmi lesquels le Ministre de laSanté. Pour obtenir une meilleure répartition desressources, il est important de convaincre lesministres des finances de l’importance des problè-mes de santé mentale. En Hongrie, il a par exem-ple été décidé de vendre les nouveaux antidépres-seurs à des prix abordables, les malades mentauxchroniques étant parmi les éléments les plus pauv-res de la société. L’assurance nationale couvremaintenant 90 % du coût de ces médicaments. Ledeuxième groupe est composé des malades eux-mêmes. Bien qu’ils soient assurés, le manque d’in-formations objectives et la crainte de la stigmatisa-tion les empêchent de se faire soigner. Parmi lesautres groupes cibles figurent les agents de soins desanté primaires, qui jouent un rôle crucial dans lalutte contre la discrimination d’origine sexiste etdans la détection des cas de violences et de mal-adies mentales dans les familles et les écoles.Comme l’a dit le Directeur général dans son allo-cution à la présente Assemblée de la Santé, il estessentiel d’agir maintenant pour préparer un ave-nir meilleur pour les enfants du monde.

Inde

Le Dr Thakur dit qu’en Inde, les troubles mentauxse traitent depuis toujours par le yoga. L’Inde alancé un programme de santé mentale en 1982.L’intégration de la santé mentale dans les program-mes de santé publique a d’abord été critiquée,mais est désormais tout à fait admise. Des effortssont faits pour améliorer les services dans les hôpi-taux psychiatriques afin de mieux les adapter aux


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besoins des patients. Il convient que des problèmestels que les catastrophes naturelles ou les guerresentraînent des troubles mentaux, mais il existeégalement des problèmes spécifiquement locaux.Par exemple, les hommes du Kerala travaillentsouvent dans des pays voisins et leur absenceentraîne des problèmes familiaux pouvant aller jus-qu’au suicide, alors que, dans des Etats plus pauv-res comme le Bihar, les taux de suicide sont bienplus bas.

Avec le développement de la recherche géno-mique, il devrait être possible de déterminer sicertains troubles mentaux sont d’origine géné-tique. La table ronde pourrait préciser si de tellesétudes sont nécessaires, la thérapie génique pou-vant alors être utilisée dans le traitement de cestroubles.

Les troubles mentaux ne doivent pas être considé-rés comme des maladies, mais font partie de la vie.De par son expérience quotidienne de la pratiquemédicale, le Dr Thakur sait que de nombreusespersonnes souffrent d’une légère dépression qui,traitée, leur permettrait de mieux fonctionner. Ilfaudrait s’efforcer en outre de lutter contre la stig-matisation qui s’attache à la détérioration mentale.

Indonésie

Le Dr Sujudi dit qu’à la suite de la législation pro-mulguée en 1960, l’Indonésie a adopté une appro-che sociale face aux soins de santé mentale offrantdes installations et des services plus ouverts etcomplets. En 1974, les soins de santé mentale ontété intégrés à différents hôpitaux et centres desanté de district. Les résultats insuffisants enregis-trés dans l’identification des patients et les soinsqui leur étaient dispensés ont conduit à l’introduc-tion, en 1993, d’une formation au diagnostic et autraitement des malades mentaux, dont ont bénéfi-cié un nombre considérable d’agents de santé deces hôpitaux et centres de santé. Ultérieurement,le dépistage des troubles mentaux en consultationexterne est passé de 0,47 à 2,15 %. Les activitésde santé mentale communautaires ont été promuesà l’échelle nationale ; elles favoriseront la mise enplace de politiques et de stratégies pertinentes quiapporteront des améliorations aux niveaux desprovinces et des districts. Il reste encore beaucoupà faire, comme en témoignent les conditions d’in-

sécurité en matière d’environnement et les com-portements peu favorables à la santé qui conti-nuent de prévaloir, mais l’Indonésie cherche àadopter des stratégies mettant l’accent sur dessoins de santé mentale axés sur le bien-être etbasés dans la communauté, ainsi que des servicesaux malades en établissement, et une action depromotion et de prévention, qui tous sont impor-tants pour renforcer le développement global de lasanté.

Iran, (République islamique d’)

Le Dr Farhadi estime que le problème de l’écartcroissant entre services de santé physique et servi-ces de santé mentale est particulièrement aigu dansles pays en développement en raison d’une sensibi-lisation insuffisante, d’un manque de volonté poli-tique, d’une pénurie aiguë de professionnels quali-fiés, d’une collaboration intersectorielle insuffisan-te et de l’absence de services communautaires.Trop souvent, les services de santé mentale ne sontni financièrement abordables ni accessibles. Laseule solution consiste à intégrer les services desanté mentale dans les systèmes de soins de santéprimaires et de soins généraux et d’assurer ainsi lafourniture des services les plus élémentaires auxplus gravement malades.

L’Iran a pris cette initiative à la suite d’un projetpilote réalisé en 1987, et visant à sensibiliser auxproblèmes de santé mentale et à rendre les soinsde santé mentale essentiels accessibles à tous. Al’issue de programmes de formation très largesdestinés au personnel médical et aux agents desanté communautaires et après la création d’ungrand nombre de centres de santé mentale rurauxet urbains, les soins de santé mentale sont mainte-nant accessibles à 6 % de la population rurale et12 % de la population urbaine. En outre, des pro-grammes novateurs ont été élaborés, par exempleun programme de santé mentale en milieu urbain,l’intégration d’un programme de prévention destroubles liés aux toxicomanies dans le système desoins de santé primaires, un programme de santéscolaire et l’intégration de la santé mentale dans leprojet « villes-santé ».

En vue d’élargir les services de santé mentale en2001 et au-delà, le programme national iranien desanté mentale est en cours de révision, une nouvel-


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le loi est en préparation et des efforts sont faitspour développer les possibilités d’hospitalisationou de soins ambulatoires et les services de conseil.

Iraq

Le Dr Mubarak rappelle que son pays est confron-té à une situation difficile à la suite des sanctions etdes bombardements quasi quotidiens qu’il subit.Le nombre de cas de troubles mentaux a augmentéen raison de la peur des bombardements aériens etdes traumatismes constants qu’ils provoquent,notamment chez les enfants, les femmes et les per-sonnes âgées. Ces difficultés sont bien connues,mais la durée de ces problèmes constitue une autresource de traumatismes. Dans la situation actuelle,il est très difficile de mesurer les conséquencessociales des problèmes de santé mentale, car il estimpossible d’obtenir des données de recherche.Malgré la signature d’un mémorandum d’accord,les mesures prises sous prétexte de protéger lesdroits de l’homme, et en particulier la positionadoptée par certains représentants au Comité duConseil de Sécurité de l’Organisation des NationsUnies mis en place par la résolution 661, font qu’ilest difficile d’enregistrer des progrès dans la situa-tion sanitaire en Iraq. Une coopération étroites’impose avec l’OMS pour mettre au point demeilleures approches face aux troubles mentaux,notamment par un traitement à l’hôpital.

On a du mal à convaincre les praticiens qualifiés detravailler dans le domaine de la santé mentale. LeGouvernement iraquien n’a pas les moyens de leuroffrir des bourses d’études à l’étranger et il est dif-ficile de recruter du personnel qualifié pour for-mer des praticiens en Iraq. Les mesures adoptéespour encourager les professionnels de la santé quiviennent d’obtenir leur diplôme à fournir leursservices dans le domaine de la santé mentale com-prennent la création de programmes de formationet des systèmes de roulement pour les nouveauxdiplômés, notamment des primes pour les inciter àconsacrer deux ans de travail à la santé mentale. Ala suite des sanctions, les médicaments nécessairespour traiter les troubles mentaux sont classéscomme non urgents et l’Iraq n’en a que très peu.

La situation en Iraq a un impact grave sur la sociétéet en particulier sur les femmes. Des frustrationsse font jour et l’on assiste à des confrontations au

sein des familles. Les enfants sont frustrés lors-qu’ils voient des annonces publicitaires concernantdes jouets qu’ils ne peuvent avoir qu’occasionnel-lement ou qui leur sont interdits, et les femmes,confinées au foyer, sont déprimées. Pour atténuerles difficultés, des lois ont été adoptées et d’autresmesures conçues, notamment des prêts à desconditions de faveur, pour permettre aux femmesde travailler chez elles. Le Gouvernement coopèreavec des organisations non gouvernementales etd’autres organisations de la société civile pour lut-ter contre les maladies mentales. De lourdes sanc-tions sont infligées aux établissements et auxentreprises coupables de discrimination à l’égardde personnes souffrant de troubles mentaux.

La santé mentale doit être un sujet de coopérationétroite entre les pays aux niveaux régional et inter-national et ne doit pas être traitée comme unequestion politique. S’il ne saurait y avoir uneapproche type de la santé mentale qui convienne àl’ensemble des pays, l’OMS doit néanmoins jouerun rôle de chef de file dans ce domaine.

Islande

M. Gunnarsson, notant que la santé mentale a uneimportance vitale pour le bien-être des nations et lacondition humaine, sociale et économique, précisequ’elle est considérée en Islande comme l’un dessept domaines cibles dans le nouveau plan nationalde santé. A cet égard, les objectifs spécifiques duGouvernement islandais comprennent la réduction,au cours des dix prochaines années, du nombre dessuicides de 25 % et des troubles mentaux de 10 %.Les mesures prévues pour atteindre ces objectifssont notamment les suivantes : un meilleur enregis-trement des troubles mentaux; une meilleure for-mation du personnel de santé ; la fourniture d’unemeilleure information au public, en particuliergrâce à la coopération des médias ; l’amélioration del’accès aux soins de santé mentale ; l’offre d’optionsde traitement plus nombreuses ; et l’amélioration dela coordination entre les écoles et les services desanté mentale. L’accent est mis sur les enfants, lesjeunes et les personnes âgées, surtout en milieurural. Il faut espérer que le plan de santé contribue-ra à réduire l’exclusion de ceux qui souffrent detroubles mentaux et la discrimination dont ils fontl’objet, eux-mêmes et leur famille.


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Des études ont montré que les personnes souffrantde troubles mentaux ont tendance à provenir dessecteurs sociaux moins favorisés et, si l’Islande aune infrastructure de protection sociale bien déve-loppée, des mesures sont prises pour renforcerencore le système. Des efforts sont égalementconsentis pour réduire les disparités entre lessexes : le fait que les femmes vivent plus longtempsque les hommes et d’autres facteurs, comme laplus grande exposition des femmes au stress, obli-gent les responsables de la santé à établir une dis-tinction entre les besoins des femmes et ceux deshommes et il faut tenir compte de ces facteurs enplanifiant les soins de santé mentale. En conclu-sion, M. Gunnarsson rappelle que la plupart desmaladies mentales peuvent être traitées et que denombreuses maladies mentales sont évitables.

Israël

Le Dr Leventhal dit que l’avenir de la santé men-tale n’est pas dans les hôpitaux mais dans la com-munauté. C’est l’affaire de la société tout entièreet non pas seulement des professionnels de la santémentale.

Israël a saisi l’occasion de la célébration de laJournée mondiale de la Santé 2001 pour organiserune semaine d’information sur la santé mentale. LeDr Leventhal remercie à ce propos l’OMS pourl’excellente qualité du matériel fourni.

La santé mentale concerne la communauté toutentière du fait que les gens sont presque tous victi-mes d’une forme quelconque de trouble mental àun moment de leur vie, même si, la plupart dutemps, il s’agit de troubles sans gravité. Les pro-blèmes de santé mentale sont favorisés par le modede vie moderne, d’où l’importance des activités deprévention et de promotion dans ce domaine, àtous les niveaux. Déplorant l’insuffisance du maté-riel disponible pour la prévention des troublesmentaux, le Dr Leventhal demande à l’OMS deprendre la direction des opérations dans ce domai-ne ; en effet, ce matériel pourrait en outre servir àmieux informer la population.

En conclusion, il salue l’attitude d’un ancienPremier Ministre de la Norvège, qui a avoué avoirlui-même fait une dépression, soulignant ainsi quece genre de problème pouvait aussi bien toucherles classes privilégiées que les classes défavorisées.

Israël

Le Dr Leventhal estime que la présente tableronde et la campagne de la Journée mondiale de laSanté entrent dans le cadre de la lutte contre lastigmatisation. La société ne peut le combattre quesi le secteur de la santé joue le rôle principal. Cesecteur doit être réorienté afin d’intégrer l’exa-men des questions de santé mentale dans le cadredes soins physiques. Il doit montrer le bon exem-ple.Toutefois, cette lutte ne concerne pas seule-ment le système de santé, mais également le systè-me d’éducation et de protection sociale.Tous doi-vent y contribuer.

En réponse à la quatrième question du Président,la violence a dans le passé été associée à la maladiementale, car les institutions de santé mentaleétaient jadis considérées comme des prisons. Pouréviter cela, il faudrait maintenant donner auxmalades l’accès aux services de santé avant queleur maladie n’atteigne le point où ils doivent êtreplacés en institution. L’expérience acquise parIsraël montre que seuls les tribunaux peuvent trou-ver l’équilibre entre le respect des droits de l’hom-me et l’« admission forcée » dans une institution desanté mentale. Depuis qu’Israël a adopté la poli-tique du recours aux tribunaux, davantage de gensréfléchissent à la question. Les professionnels de lasanté demandent en effet à la société dans sonensemble de partager la prise de ce type de déci-sion, ce qui permet d’établir un meilleur équilibre.

Italie

Le Dr Oleari dit que l’expérience italienne dans ledomaine de la santé mentale remonte à la loi de1978 visant à réformer les services psychiatriques,et plus particulièrement à éliminer le placement enétablissement.Toutefois, celui-ci peut continuer deposer un problème, même en l’absence d’hôpitauxpsychiatriques, tout comme l’exclusion et la mar-ginalisation restent possibles si le malade n’est pastraité comme un citoyen à part entière. Ce qu’ilfaut, c’est un réseau qui englobe les services desanté, les services sociaux et les services commu-nautaires.

De nombreux problèmes ont surgi après l’adop-tion de la loi de 1978, notamment en ce quiconcerne des programmes spécifiques de santé


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mentale prévoyant la participation des associationsde familles des malades mentaux, qui était jugéeessentielle. Le traitement prévoyait nécessairementdes centres de santé mentale dans lesquels lesmalades devaient être placés, des soins pour les casaigus dans les hôpitaux généraux et des structuresde séjour propres à favoriser la réintégration dumalade dans la société.

De nombreux services de santé nationaux se sontheurtés au problème du financement des servicessociaux et sanitaires. Ces difficultés économiquesn’ont pas encore été entièrement surmontées enItalie. Le financement de la santé mentale n’est paslié aux résultats escomptés et un effort est consentipour déterminer la contribution par habitant aufinancement des services de santé compte tenu defacteurs liés au sexe, comme la mortalité néonataleet la mortalité infantile, plutôt qu’uniquement surla base de critères socio-économiques. Il resteencore beaucoup à faire à cet égard. En Italie, 5 %du budget des services de santé sont actuellementalloués à la santé mentale.

Tous les hôpitaux psychiatriques ont été fermés etce sont désormais les hôpitaux généraux qui s’oc-cupent du traitement des cas aigus. Le Dr Oleariestime que l’approche italienne est à la fois positi-ve et en harmonie avec l’expérience d’autres pays,et il s’attend à ce qu’on envisage le patient en tantque citoyen et qu’on mette l’accent sur la préven-tion des problèmes de santé mentale.

Japon

M. Kondo explique que la concurrence inhérente àl’économie de marché s’est traduite par une aug-mentation de l’incidence du stress, de la détresseet des troubles mentaux dans son pays, soulignantqu’il est important d’accorder à la santé mentaleun rang élevé de priorité. Il se félicite que l’on aitdécidé de consacrer la Journée mondiale de laSanté 2001 à ce problème.

Jusqu’à il y a peu, le Japon mettait surtout l’accentsur l’hospitalisation des malades mentaux, ce quise traduisait par un trop grand nombre de patientsen hospitalisation de longue durée et soulevait desinterrogations sur le plan des droits de l’homme.Actuellement, on s’efforce de faire acquérir auxpatients davantage d’autonomie en vue de leurréinsertion dans la société. Le Ministère de la

Santé, du Travail et des Affaires sociales se concent-re sur les soins basés dans la communauté, et desmécanismes de soutien adéquats sont mis en place,notamment des possibilités d’emploi pour lespatients souffrant de troubles mentaux. Le suicideest un problème social important au Japon, sou-vent motivé par des difficultés financières. Des ser-vices destinés à améliorer le milieu social devraientêtre dispensés au niveau régional et sur les lieux detravail pour prévenir ces difficultés. Il serait égale-ment important de conduire des recherches sur lescauses de la dépression.

Comme dans d’autres pays, la stigmatisation despatients souffrant de troubles mentaux pose unproblème majeur. Des mesures sont prises pouréliminer les préjugés et favoriser l’intégrationsociale des malades à travers des campagnes d’édu-cation et d’information, telles que celles organiséespar et à travers l’OMS.

Jordanie

Le Dr Al Kharabseh explique que, dans son pays,l’amélioration de la prestation de soins de santémentale se heurte à la pénurie de ressources et aumanque de personnels spécialisés dans le secteurde la santé mentale. Ces deux obstacles sont dus àla guerre, aux violations des droits de l’homme età d’autres injustices.

Il relève l’importance qu’il y a à englober la santémentale dans les programmes de soins de santégénéraux et à limiter au maximum le coût du trai-tement afin de le rendre accessible aux pauvres.

Lesotho

M. Mabote dit que, dans son pays, les prestationsde santé mentale ont toujours occupé une placemarginale, comme en témoignent la législation etles allocations budgétaires, et que le discrédit et ladiscrimination sont omniprésents. Des problèmesde santé mentale, en premier lieu l’épilepsie suiviede la dépression, qui est plus fréquente chez lesfemmes que chez les hommes, sont à l’origined’une proportion significative des années de vie per-dues corrigées de l’invalidité. L’abus des drogues,en particulier l’alcoolisme, augmente et le Lesothoest conscient de la nécessité de faire preuve de vigi-lance dans ce domaine. Pendant des années, les ser-


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vices de santé mentale ont négligé le phénomènenouveau du stress et des violences liés au sexe, mais,actuellement, le Gouvernement veille à favoriserl’adoption de politiques tenant compte des différen-ces entre les sexes et un ministère a été spéciale-ment créé pour s’occuper de la question. Parailleurs s’est constituée une association de femmesavocates, qui intervient de plus en plus pour sensibi-liser l’opinion, dans le secteur privé comme dans lesecteur public, aux problèmes qui se posent dans denombreux domaines du fait de l’inégalité entre lessexes. Les politiques relatives à la santé mentale sontactuellement révisées pour que soient pris en comp-te les problèmes modernes liés à l’inégalité entre lessexes et que soit encouragée la divulgation des casde violences physiques et affectives. En plus descampagnes de sensibilisation du public, des séminai-res et des ateliers sont organisés pour asseoir lesbases de politiques efficaces de prévention des pro-blèmes de santé mentale liés aux différences entreles sexes. Parmi les mesures prévues figurent desstratégies de lutte contre la pauvreté fondées surdes activités génératrices de revenus. Des program-mes de formation seraient nécessaires pour sensibili-ser les agents de santé et d’autres catégories socio-professionnelles, comme les forces de police, auxconséquences que peuvent avoir sur la santé mentaleles actes de violence d’origine sexiste et à la néces-sité d’apporter une aide et des conseils attentionnés.

Madagascar

Le Professeur Ratsimbazafimahefa rappelle quele bien-être mental fait partie intégrante de lasanté, telle qu’elle a été définie par l’OMS, mêmes’il a été longtemps négligé dans les pays en déve-loppement compte tenu de la priorité accordée àla lutte contre les maladies transmissibles. Dans lasituation de transition épidémiologique danslaquelle se trouve actuellement Madagascar, lenombre de troubles mentaux et de handicaps, lesprocès ayant pour origine des problèmes de santémentale, le nombre croissant de suicides et depatients qui restent cachés, incapables d’affronterles difficultés de la vie en société, sont autant d’é-léments qui concourent à faire de la santé mentaleune priorité absolue.

La célébration de la Journée mondiale de la Santé2001 a favorisé la prise de conscience de ce problè-me dans le pays en tentant de redéfinir la santé

mentale et ses répercussions sur la qualité de lavie. Elle a en outre mis l’accent sur le fait que lasanté mentale est un facteur et un indicateur dedéveloppement économique, social et culturel desorte que des défaillances de la santé mentaleengendrent des insuffisances dans ces trois domai-nes. C’est pourquoi Madagascar attache uneimportance particulière à la prise en charge de lamaladie mentale, qui relève principalement du sys-tème de santé publique. Les cas sévères peuventêtre orientés vers les centres psychiatriques deprovince, mais, d’une manière générale, la santémentale relève des soins de santé primaires.Toutefois, la pénurie de personnel qualifié aconduit à désigner un coordonnateur de la santémentale chargé d’examiner la politique nationalede santé mentale, y compris les aspects de la pré-vention, du traitement et de la réinsertion sociale,mais surtout les perspectives de développementdes ressources humaines grâce à la formation d’in-firmiers(ères) psychiatriques et de psychiatres. Desguides de formation ont été élaborés à l’intentiondes médecins qui s’occupent des soins de santé pri-maires afin de leur permettre de se former eux-mêmes dans le domaine de la santé mentale. Il estregrettable de constater l’absence de solidaritéinternationale sur les questions de santé mentale.L’OMS devrait rechercher les moyens d’encoura-ger les partenariats pour donner un nouvel élan àcette nouvelle priorité mondiale.

Malaisie

M. Chua Jui Meng évoque une visite dans un éta-blissement de santé mentale qui avait une tour del’horloge sans horloge ; à la réflexion, en pénétrantdans l’établissement, il n’y avait plus de temps nide réalité, ni – dans le cas de beaucoup de person-nes qui y étaient internées – d’espoir : ces person-nes avaient été marginalisées et exclues par lasociété et, ce qui était le pire, par leur proprefamille.Tout au long de l’année écoulée, leGouvernement malaisien a mené une campagne enfaveur des modes de vie sains dans les médias sur lethème de la santé mentale et de la prévention. M.Chua se fait l’écho de l’allusion du délégué de laTrinité-et-Tobago à la nécessité d’utiliser lesmédias comme alliés. Chaque année, la Malaisieremet des prix aux journalistes auteurs desmeilleurs articles sur le VIH/SIDA, ainsi qu’aux


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journaux pour lesquels ils travaillent. Les articlesmédiocres ou peu équilibrés concernant les ques-tions de santé mentale peuvent accroître les crain-tes et la discrimination, et M. Chua propose quedes récompenses du même type soient remises auxjournalistes et aux médias qui donnent une imageplus positive de tout ce que recouvre la santé men-tale ; ce serait là un début.

Maldives

M. Abdullah se félicite de l’initiative prise parl’OMS d’inscrire la santé mentale dans la liste despriorités mondiales. Les efforts de sensibilisationau problème complexe et négligé de la maladiementale peuvent rencontrer le même succès queceux qui ont été menés en faveur du VIH/SIDA.L’OMS devrait s’employer à persuader les EtatsMembres de consacrer une part importante deleur budget national de la santé à l’amélioration dutraitement des malades mentaux et des établisse-ments spécialisés, afin de permettre à un grandnombre de personnes de se réinsérer dans la socié-té en tant que facteurs de production. M. Abdullahdemande instamment à ses homologues d’accorderune importance accrue à la santé mentale et d’in-tensifier leurs efforts dans ce secteur.

Maldives

M. Abdullah dit que le principal obstacle dans lalutte contre les maladies mentales sont les préjugésqui s’y rattachent. Il partage l’opinion selon laquel-le l’information, l’éducation et la communicationjouent un rôle primordial. Il est sérieusement pré-occupé par l’effondrement des valeurs familiales etse dit convaincu que le fait de consacrer davantagede temps à sa famille et à ses enfants permettraitde résoudre les problèmes. Les recherches ontprouvé que le temps passé en famille écartait l’an-goisse et prévenait l’apparition de troubles men-taux. Les gens sont anéantis par le rythme effrénéde la vie qu’ils mènent, qui est à l’origine de pro-blèmes sociaux pour leur famille, et notamment demaladies mentales. Le secteur de la santé ne peutrésoudre à lui seul le nombre croissant de problè-mes. Il faut une approche intégrée qui fasse appelau secteur de l’éducation, à la communauté et auxorganisations non gouvernementales.

Maroc

Pour M. El Khyari, le manque de connaissancesentrave les efforts fournis pour combattre les pro-blèmes de santé mentale, dont beaucoup sontinfluencés par des facteurs sociaux complexes. Parailleurs, le coût financier et humain que représen-tent le traitement et le soutien à long terme desmalades mentaux est hors de la portée de nomb-reux pays en développement. Beaucoup expéri-mentent une transition économique et ses consé-quences, par exemple l’éclatement de la famille etle fait que les gens croient de moins en moins à lamédecine traditionnelle, en même temps que desérieuses contraintes budgétaires. Les problèmesde santé mentale requièrent l’intervention denombreux ministères et de bien des acteurs de lasociété civile et appellent des solutions qui vontau-delà du cadre traditionnel de l’action de santé.

Maurice

M. Jugnauth, s’exprimant en qualité de juristeplutôt que de médecin, demande pourquoi il afallu attendre si longtemps pour que les gouverne-ments et les organisations internationales recon-naissent l’importance de la santé mentale. Quelssont les problèmes et les solutions dans cedomaine ? Pour répondre à ces questions, il estimeque les mots clés sont : reconnaissance, identifica-tion et traitement. Ceux qui sont atteints de trou-bles mentaux cherchent souvent à cacher leur pro-blème ; la maladie se trouve donc à la fois niée parla personne qu’elle touche et elle n’est pas recon-nue comme telle par la famille. Il en résulte queceux qui ont besoin d’être aidés sont exclus d’untraitement.

Les obstacles à la mise en œuvre de services desanté mentale englobent des attitudes publiques, cequi suscite des craintes chez les intéressés et lesincite à ne pas faire connaître leurs problèmes. Unétablissement centralisé a été construit à Mauricedans une zone reculée sous la forme d’un hôpitalde haute sécurité pour malades mentaux et caspsychiatriques aigus, où les règles ne sont pas lesmêmes que celles qui s’appliquent dans les hôpi-taux généraux. Les personnes qui y sont placées nepeuvent recevoir les membres de leur famille oudes amis.


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Le principal obstacle a été l’incapacité de reconnaî-tre les troubles mentaux, ce qui est pourtantindispensable si l’on veut fournir le traitementnécessaire. Pour y parvenir et surmonter ces obsta-cles, M. Jugnauth propose que les pays suiventl’exemple mauricien en adoptant une loi sur lasanté mentale, qui définit clairement les libertés etles droits fondamentaux des personnes atteintes detroubles mentaux et prévoit la protection desmineurs souffrant de tels troubles, la vie dans lacommunauté et la réadaptation sociale. Parmi lesautres dispositions de la loi, on peut mentionner ladétermination de la maladie mentale, l’examenmédical, la confidentialité, le rôle de la commu-nauté et de la culture, les normes de soins et detraitement sur une base d’égalité avec les autresmalades, les conditions régnant dans les établisse-ments de santé mentale, les ressources affectées àces établissements, les principes régissant l’hospita-lisation, les organes d’examen, les clauses de sau-vegarde en matière de procédure, l’accès à l’infor-mation et l’égalité de traitement concernant lesdélinquants.

La décentralisation des traitements des troublesmentaux a progressé, mais les cas aigus restentdans l’hôpital psychiatrique. Les services pourmalades mentaux dans les hôpitaux régionaux sontsitués de telle façon que les autres malades n’ensubissent pas les conséquences.

Si Maurice a éradiqué le paludisme, la poliomyéli-te et la tuberculose, 30 % environ de la popula-tion souffrent encore de divers types de troublesmentaux. La décentralisation a été indispensablepour atteindre ces personnes et généraliser l’offredes services de santé mentale, pour assurer l’effi-cacité économique des services, pour favoriser lasensibilisation de la communauté, et pour éviter lastigmatisation des problèmes mentaux et psychia-triques.

Les principaux problèmes sont d’ordre social, maisil y a aussi les contraintes financières, surtout dansles pays africains et les autres pays en développe-ment, ce qui entrave la décentralisation. Un autreproblème est celui de la pénurie de personnelmédical, en raison surtout de l’émigration du per-sonnel qualifié.

Mexique

Le Dr Frenk Mora fait remarquer que la charge demorbidité qui pèse sur les pays en développementest double : ces pays doivent en effet affronter desproblèmes de santé mentale liés au sous-dévelop-pement et au manque d’hygiène, comme l’épilep-sie et l’arriération mentale, mais aussi des troublesd’un type nouveau, plus fréquemment associés audéveloppement, comme la dépression et lespsychoses. De plus, les tendances épidémiolo-giques et démographiques actuelles, par exemplele vieillissement de la population, donnent à penserque la charge des pathologies mentales ne feraqu’augmenter dans tous les pays.

Les problèmes de santé mentale font ressortir leslacunes du système général de santé des points devue de la qualité des prestations, du respect desdroits humains des malades mentaux et de l’équitédu financement, comme en témoigne l’absence decouverture d’assurance pour les malades mentaux.La santé mentale doit donc être un objectif prioritai-re des efforts de réforme des systèmes de santé.L’une des premières mesures à prendre pour mieuxfaire prendre conscience des questions de santé men-tale serait d’établir l’ampleur du problème. Aussi, leMexique a-t-il exécuté plusieurs enquêtes qui, avecle projet ATLAS de l’OMS, devraient apporter despreuves scientifiques de la nécessité de traiter lasanté mentale comme un domaine prioritaire.

Un rôle directeur essentiel incombe à cet égard ausecteur public, qui doit convaincre de l’importancede la santé mentale, protéger les droits des person-nes qui souffrent de troubles mentaux et combatt-re la stigmatisation des maladies mentales. AuMexique, la priorité a été donnée à l’élaborationde nouveaux programmes de santé mentale axés enparticulier sur l’alcoolisme et les toxicomanies, ladépression, la schizophrénie, la démence, les trou-bles psychologiques chez les enfants et l’épilepsie.De nouveaux projets pilotes sont en cours en vuede l’introduction d’approches novatrices, parmilesquelles l’intégration de la prévention et du trai-tement des troubles mentaux dans les systèmesgénéraux de santé, le dépistage précoce des diffi-cultés d’apprentissage et la réadaptation sociale desmalades dans des foyers de réinsertion, des ateliersprotégés et des résidences aux fins de leur réinté-gration progressive dans la communauté.


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Comme le Dr López, le Dr Frenk Mora estimenécessaire d’accorder une attention toute particu-lière à la santé mentale des populations autochto-nes en tenant compte de leurs particularités cultu-relles.

Mongolie

Le Professeur Nymadawa note que, si les troublesmentaux sont en augmentation dans tous les EtatsMembres, ils suscitent des inquiétudes particuliè-res dans les pays en transition. Ces dix dernièresannées, la Mongolie a subi de profondes transfor-mations socio-économiques alors qu’elle s’efforçaitde construire une démocratie plurielle et une éco-nomie de marché. Cette tâche difficile a exacerbéles problèmes sociaux, entraînant une augmenta-tion de la dépression, de l’alcoolisme, des acci-dents, des suicides et de la délinquance, en particu-lier chez les pauvres. D’après une étude récente,51 % de la population adulte consomme de l’al-cool et le taux de suicides a quintuplé entre 1989et 2000. Le Gouvernement a pris des mesurespour favoriser la stabilité et assurer une protectionsociale. Depuis 1990, des mécanismes de partagedes coûts sont introduits dans le service de santé,auparavant gratuit pour tous, et un système d’assu-rances sanitaires et sociales a été mis sur pied en1994. Cela étant, l’Etat continue de financer letraitement des maladies mentales chroniques demême que d’autres prestations prioritaires commeles vaccinations ainsi que les soins pendant la gros-sesse et l’accouchement.

Le Professeur Nymadawa exprime sa reconnaissan-ce à l’OMS de l’appui qui a été fourni à son payspour faire face aux problèmes de santé mentale liésà la transition économique. La Mongolie doitaffronter le sérieux problème que pose l’augmen-tation des troubles mentaux, notamment de l’al-coolisme et de la dépression, et espère pouvoirtirer parti de l’expérience d’autres pays dont lesconditions et les structures ne sont pas les mêmes.

Mozambique

Le Dr Ferreira Songane décrit l’élaboration duprogramme de santé mentale de son pays en 1990,qui repose sur la prévention, la formation et lepartenariat dans le cadre d’une approche plurisec-

torielle. Si les hôpitaux psychiatriques sont engrande partie devenus superflus, le Mozambiquemanque de ressources pour lutter contre la stigma-tisation des malades mentaux. Dans la pratique, denombreux malades sont abandonnés à leur tristesort.

Ne disposant pas de suffisamment de spécialistes etvoulant décentraliser les services, le Mozambiqueassure la formation en psychiatrie des médecins auniveau intermédiaire, comprenant un importantvolet social et de santé publique. Les médecins tra-vaillent en étroite collaboration avec les tradiprati-ciens, qui savent aussi utiliser les médicaments etpeuvent ainsi aider à surmonter les résistancessociales à la demande de traitement.

Au Mozambique, des enfants parfois âgés de seule-ment cinq ans sont contraints de travailler ou de seprocurer leur nourriture et sont privés d’éducationet des soins dont ils auraient besoin pour leur santémentale future. Le Gouvernement espère qu’avecl’appui de l’OMS et avec le concours du très effi-cace Bureau régional de l’Afrique, ce phénomènepourra être éradiqué.

Myanmar

M. Ket Sein explique comment le lancement duprogramme de santé mentale par sonGouvernement en 1998 a contribué à dissiper lesidées fausses qui s’attachaient aux troubles men-taux par le passé. Les activités des équipes et pro-jets d’éducation pour la santé ont aidé à sensibiliserle public. La participation communautaire aux acti-vités visant à fournir un soutien moral aux person-nes qui souffrent a également contribué à mieuxles faire accepter par la communauté et à encoura-ger les soins de proximité. L’engagement d’artistesou de dessinateurs connus, qui ont organisé desexpositions de peintures et de dessins faits par despersonnes atteintes de troubles mentaux, a beau-coup contribué à modifier la façon dont les genspercevaient la maladie mentale et à réduire la dis-crimination.

L’approche communautaire des troubles mentauxpasse par la formation des agents de soins de santéélémentaires. De nouveaux principes de soins ontété publiés et l’approvisionnement en médica-ments psychotropes de base a été amélioré. Lesorganisations non gouvernementales ont été


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encouragées à promouvoir les activités de santémentale, y compris la prévention des toxicomanieschez les jeunes. Des activités d’éducation pour lasanté ont été introduites dans les écoles et dans lacommunauté. Une association de protection de lamère et de l’enfant a entrepris de promouvoir lasanté et le bien-être, notamment à travers des pro-grammes d’éducation et de création de revenus.Des comités nationaux chargés des questions fémi-nines ont parrainé la création de centres de conseilpour les victimes de la violence.

Au niveau national, un effort concerté a été fait àla suite de la Journée mondiale de la Santé 2001consacrée à la santé mentale en vue de fournir desquantités suffisantes de médicaments psychotropesde qualité à un coût abordable. La méditation, quifait partie de la culture au Myanmar, continue d’ê-tre encouragée, car elle favorise un état mentalharmonieux.

Namibie

Le Dr Amathila note que la stigmatisation des mal-adies mentales a été éclipsée en Namibie par cellequi s’attache au VIH/SIDA, que des mesures ontété prises pour combattre l’inégalité entre lessexes et que les femmes ne sont exclues d’aucunservice de santé. Pour ce qui concerne la santémentale, les femmes paraissent être plus fortes queles hommes en Namibie, mais les actes de violencecontre les femmes sont en augmentation. Les auto-rités sanitaires ont créé des centres pour les fem-mes et les enfants maltraités et, l’année dernière,une organisation appelée « Hommes contre la vio-lence à l’encontre des femmes » a été créée par deshommes avec pour mission de conseiller les hom-mes qui se rendent coupables de mauvais traite-ments.

Le chômage, la pauvreté, l’alcoolisme et leVIH/SIDA jouent un rôle important dans l’aug-mentation des troubles mentaux en Namibie, enparticulier chez les jeunes. Les réfugiés venus del’Angola voisin déchiré par la guerre présententeux aussi des problèmes de santé mentale. Il seraitdonc important de pouvoir créer des emplois par-tout où cela est possible, et améliorer l’économiedu pays. L’épidémie de VIH/SIDA a entraîné uneaugmentation de l’incidence de la dépression et dusuicide ; les jeunes n’ont pas toujours accès aux

services de conseil alors que devrait être proposéun soutien immédiat et confidentiel couvrant éga-lement les problèmes de santé mentale. Des gué-risseurs traditionnels sont maintenant attachés auxdispensaires ruraux et chargés essentiellement desmaladies mentales. Les retraites versées aux per-sonnes de 60 ans et plus ont aidé à réduire le nom-bre des cas de dépression chez les personnes âgées.Toutefois, ces dernières doivent maintenant s’oc-cuper d’un nombre croissant d’orphelins du SIDAet des mesures supplémentaires devraient être pri-ses pour les aider à cet égard.

La Namibie dispose actuellement d’un psychiatre,et des investissements supplémentaires au niveaudes ressources humaines et de la formation s’impo-sent pour améliorer les soins des malades men-taux. Quelque 15 % du produit intérieur brut estconsacré à l’action de santé et il est important deveiller à ce que la santé mentale reçoive toute l’at-tention voulue.

Népal

M. Tamrakar fait observer que des études plusapprofondies seraient nécessaires pour déterminersi certains comportements et modes de vie peu-vent favoriser l’apparition de troubles mentaux etpour établir l’influence favorable de certaines acti-vités spirituelles, comme la méditation. Son pays aadopté une politique nationale de la santé mentale.Auparavant, on n’était pas conscient de l’ampleurdu problème à cause de l’opprobre que suscitentles pathologies mentales et du manque de person-nels qualifiés. On met progressivement en place unprojet pilote à base communautaire associant lestradipraticiens et l’ensemble de la société civile àune campagne de sensibilisation. Cependant, il estdifficile d’allouer à ces activités des crédits suffi-sants et le Népal apprécierait que l’OMS l’aide àréunir des fonds pour des projets de santé mentaleet à obtenir des médicaments pour une périodelimitée.

Niger

M. Adamou déclare que, depuis l’indépendance deson pays, les soins de santé mentale sont dispenséspar l’hôpital national de la capitale et dans troishôpitaux dotés de services de psychiatrie ; toute-


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fois, avec la diminution des fonds et des ressources,leurs services se sont détériorés. A l’occasion de laJournée mondiale de la Santé 2001, l’OMS a fournicertains médicaments psychotropes, ce qui a per-mis au pays de reprendre ses activités dans cedomaine. Il est évident que, dans un pays aussigrand que le Niger, trois hôpitaux ne suffisent pas àcouvrir la totalité des besoins de santé mentale. Lesmalades mentaux, qu’ils soient hospitalisés ou pas,sont rejetés par leur famille et pris en charge parl’Etat. Au Niger, la médecine traditionnelle côtoiela médecine moderne. Les tradipraticiens ne sontpas des sorciers et ils guérissent effectivement cer-taines maladies mentales. Le but des autorités estde promouvoir les soins de santé primaires pour lesmaladies mentales et de décentraliser ces soins àtravers la formation du personnel et la distributionde médicaments en quantité suffisante. Le pro-gramme de santé mentale du Niger est nouveau etil faut encore élaborer une politique, coordonnerles activités de toutes les parties concernées et sen-sibiliser. Pour cela, il faut des moyens financiers. M.Adamou a jugé la table ronde utile et mettra certai-nement à profit certaines des suggestions qui ontété faites.

Nigéria

Le Professeur Nwosu dit qu’une situation analogueprévaut au Nigéria. Elle fait observer qu’au départla responsabilité des soins de santé mentale reposaitsur la famille et sur la collectivité, puis qu’elle a ététransférée à l’hôpital avant de revenir à la commu-nauté. La désintégration du système de la familleélargie en Afrique a fait peser une charge énormesur la communauté en ce qui concerne la prise encharge des soins de santé mentale. A cet égard, l’at-ténuation de la pauvreté est un instrument capitalen vue d’intégrer les malades mentaux à la sociétéet de leur dispenser les soins nécessaires. Si les tra-dipraticiens jouent un rôle majeur dans le traite-ment, la communauté a aussi besoin de program-mes d’éducation et de sensibilisation pour que lessoins traditionnels puissent être intégrés dans lesystème classique de soins de santé.

Le Professeur Nwosu souhaite que l’OMS mettesur pied un programme spécial concernant lapsychose du post-partum, problème mental jus-qu’ici négligé.

Norvège

M. Tønne dit qu’à la suite d’une étude réalisée il ya quelques années, qui a débouché sur un certainnombre de conclusions inquiétantes concernant lasituation du système de soins de santé mentale enNorvège, son Gouvernement s’efforce de mettreau point un plan à long terme en vue de relever leniveau du système. En réponse à la troisième ques-tion posée par le Président, il précise que l’ouver-ture et la non-exclusion sont deux des principauxproblèmes examinés par le Gouvernement. EnNorvège, comme dans beaucoup d’autres pays, ledomaine des soins de santé mentale est caractérisépar une absence d’informations, un manque d’ou-verture, des institutions fermées, la stigmatisation,l’exclusion, la honte et la peur. L’amélioration decette situation est un processus à long terme quiimplique l’introduction de changements dans laculture, l’attitude et le comportement, c’est-à-direune rééducation complète de la société. Le deuxiè-me problème essentiel, la non-exclusion des per-sonnes atteintes de troubles mentaux et de leurentourage, est étroitement lié au premier, car il nepeut pas être résolu sans la participation active despatients et de leur famille. Cela suppose, en effet,que ces derniers participent au développement dusystème de soins de santé mentale et aux possibili-tés de traitement offertes, qu’ils collaborent à lamise au point et à la réalisation de programmesd’information et d’éducation et, ce qui est peut-être encore plus important, que le patient partici-pe individuellement à sa prise en charge et à sontraitement.

Des recherches effectuées en Norvège indiquentque 20 % des habitants sont atteints de troublesmentaux au moins une fois dans leur vie et que lamaladie mentale est de plus en plus fréquemmentune cause d’abandon scolaire, de chômage et d’ab-sentéisme. Dans le cadre du débat consacré à lasanté mentale, certaines questions délicates etcontroversées ont été soulevées, notamment laquestion de savoir si le fait de reconnaître officiel-lement les problèmes de santé mentale en tant quemaladies ne risquerait pas d’abaisser le seuil desmaladies nécessitant un traitement, ce qui auraitpour effet de limiter la capacité des individus derésoudre eux-mêmes leurs problèmes.


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Norvège

M. Tønne dit que la réponse générale aux quatrequestions du Président est que l’information, ausens de l’éducation de la société dans son ensem-ble, est le meilleur remède.Toutes les tentativesdestinées à combattre la stigmatisation doiventimpliquer activement toutes les personnes quisouffrent de problèmes mentaux et de discrimina-tion.

En ce qui concerne les observations faites par ledélégué d’Israël, il est important de distinguerentre la maladie mentale et les problèmes mentauxqui surgissent dans toute société normale. Il fautveiller à ce que les mesures visant à promouvoir lasanté mentale n’entraînent pas la stigmatisation entransformant les problèmes normaux en maladieset troubles. On ne peut abaisser les seuils diagnos-tiques ; il faut plutôt poursuivre les travaux sur l’é-ducation et l’information.

Ouganda

Le Dr Kiyonga, soulignant le crédit dont jouissentles guérisseurs traditionnels auprès de l’ensemble dela population de son pays, demande l’avis de seshomologues au sujet du rôle que la médecine tradi-tionnelle peut jouer dans les soins de santé mentale.Son pays accorde un rang de priorité élevé au traite-ment des maladies mentales du fait que la pandémiede VIH/SIDA et l’interminable guerre civile ontaugmenté l’incidence de ces maladies. L’Ouganda,de même que d’autres pays d’Afrique subsaharienne,est confronté à des taux élevés de chômage et depauvreté. On estime donc que c’est au secteurpublic qu’il incombe de résoudre les problèmes desanté mentale et de mieux informer la populationafin de réduire la stigmatisation et d’encourager lesmalades mentaux à chercher assistance. La Banqueafricaine de Développement a récemment accordéun prêt qui sera utilisé pour réformer les institutionsnationales responsables de la prestation de soins desanté et pour intégrer les soins de santé mentaledans la prestation des soins de santé généraux. Laformation du personnel sanitaire fait actuellementl’objet d’une révision afin de faciliter la reconnais-sance au niveau des soins de santé primaires despathologies susceptibles d’affecter la santé mentaleet d’éviter une spécialisation excessive.

Ouganda

Le Dr Kiyonga a vu, dans son pays, la preuve queles préjugés pouvaient être surmontés. Lorsqu’ilétait étudiant en médecine à la fin des années 70,aucun étudiant n’aurait osé admettre qu’il s’étaitapproché d’un hôpital de soins de santé mentale, etpourtant, lorsqu’un dispensaire psychiatrique avaitrécemment fermé en ville et que les malades men-taux avaient été priés, à la radio, d’aller se fairesoigner dans un hôpital situé hors de la ville, laréaction avait été bonne. En outre, les gens consul-tent maintenant les médecins au sujet des maladiesmentales. Il y a deux grands faits nouveaux enOuganda : d’anciens schizophrènes ont formé ungroupe de sensibilisation en vue de mettre fin à lastigmatisation liée à la schizophrénie, et les parentsd’enfants épileptiques ont créé une association afinde faire soigner leurs enfants et faire passer le mes-sage selon lequel l’épilepsie est une affection quipeut être prise en charge. Pour donner confianceaux gens, le secteur de la santé doit prouver que letraitement marche et que les gens vont mieux. Ilfaut mettre la population suffisamment en confian-ce avant de pouvoir adopter une législation. Celle-ci doit coïncider avec une amélioration des soins etne pas être adoptée en hâte.

Enfin, est-il prouvé que la structure familiale élar-gie qui prévaut dans la plupart des Etats africainsoffre certains avantages pour ce qui est des soins desanté mentale ? Peut-on prouver, toutes autres cho-ses étant égales, que les pays dotés de ce type destructure familiale ont plus de chances de soignerles maladies mentales que les pays développés quin’ont pas ce type de structure ?

Pakistan

Le Dr Kasi indique que des études récentes condui-tes dans des zones rurales et des taudis urbains ontfait apparaître un taux élevé de prévalence destroubles neuropsychiatriques. La santé mentale estégalement l’une des principales priorités de la poli-tique nationale de santé. La loi de 1902 sur la foliea récemment été remplacée par l’ordonnancenationale de 2001 sur la santé mentale, qui prévoitdes dispositifs bien équilibrés pour la protection desdroits des malades mentaux et de leur famille. Leprogramme national de santé mentale comporte


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des projets pilotes locaux pour la mise en place deprestations de santé mentale dans le cadre des ser-vices de soins de santé primaires. Les médias et desorganisations non gouvernementales appuient lesefforts fournis pour mieux faire comprendre lesmaladies mentales en s’attaquant aux préjugés etaux superstitions traditionnels. D’autres élémentsdu secteur public, notamment le Ministère del’Education, participent activement au programmede santé mentale, et des cours sur la santé mentalesont introduits dans les établissements d’enseigne-ment médical. Des cours sur les soins infirmierspsychiatriques sont également proposés dans lesécoles de soins infirmiers. Les malades mentaux etleur famille peuvent bénéficier de subventions ainsique de pensions sociales et d’invalidité. La plupartdes services de soins à l’intention des malades men-taux sont assurés par le secteur public, bien que lesecteur privé s’impose rapidement comme unacteur important dans ce domaine. Il n’existe enco-re aucune politique de réglementation des servicesprivés et aucun système d’assurance-maladie, maisle Gouvernement a récemment soumis une ordon-nance sur la réglementation des hôpitaux privés,établissements de santé mentale compris.

Pakistan

Le Dr Kasi note que la discussion a montré que laprévalence des troubles mentaux était élevée danstoutes les sociétés, en particulier chez les femmes.Les gouvernements aspirent manifestement à pren-dre des mesures préventives aussi bien que curati-ves pour éradiquer les problèmes de santé mentaleainsi que combattre la stigmatisation dont sont vic-times les malades mentaux et favoriser leur réin-sertion dans la société.Toutefois, les efforts despays en développement sont entravés par lemanque de moyens financiers et techniques. LeDr Kasi demande instamment à l’OMS et aux paysdéveloppés de venir en aide aux pays en dévelop-pement dans ce domaine. Il est également essentielde déterminer l’étendue du problème et la façondont il affecte les sociétés et les économies. La dis-cussion contribuera à ce processus. Le Pakistanapplique une politique cohérente mais il attend uneaide accrue de la communauté internationale.

Une question qui n’a pas encore été évoquée estcelle de la collecte de données sur les problèmes desanté mentale dans les zones touchées par des

conflits ou occupées par des forces étrangères,notamment au sein des populations de réfugiés,comme au Cachemire et en Palestine par exemple.Le risque existe que les préoccupations de cespopulations ne soient marginalisées dans le débatactuel.

Panama

Le Dr Gracia García dit qu’il a jugé la table rondetrès instructive. Il serait important de déterminerdans quelle mesure les systèmes de santé mentaleont été victimes des politiques et des crises écono-miques et sociales imposées par le modèle actuelde développement. Le Panama, comme d’autrespays latino-américains, est confronté à davantagede pauvreté, davantage de chômage et, parallèle-ment, à une augmentation de la morbidité engénéral et des troubles mentaux en particulier.L’un des effets immédiats de l’instabilité écono-mique est de réduire les dépenses dans les domai-nes de la santé et de l’éducation.

En 2000, le Panama a fait de la santé mentale unepriorité et a mis en œuvre quatre programmes. Lepremier a pour but d’obtenir des données épidé-miologiques précises sur l’impact réel des troublesmentaux sur la société. Le deuxième d’assurer lediagnostic précoce et le traitement des troublesmentaux dans le cadre du système national desanté à travers des campagnes de promotion et desprogrammes d’éducation pour les patients, lesfamilles et les généralistes. Des associationsconjointes secteur public-secteur privé dont le butest de soutenir les patients et leur famille ont étécréées afin d’éradiquer les préjugés dont sont victi-mes les malades mentaux, aussi bien de la part deleur famille que de la société, et de pouvoir réinsé-rer les patients aussi rapidement que possible. Unprogramme de pharmacie communautaire a étécréé pour donner accès à des médicaments de qua-lité à des prix raisonnables. On étudie par ailleursla possibilité pour l’Etat de subventionner lesmédicaments en cas de nécessité économique.

Papouasie-Nouvelle-Guinée

M. Mond décrit le plan d’action décennal de sonpays en faveur du changement social et de la santémentale. Les principaux objectifs sont les suivants :


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accroître la prise de conscience et la participationdu public, augmenter les ressources financières,améliorer la couverture des services, améliorer laformation du personnel et celle des dispensateursde soins au niveau communautaire ou familial,accroître le nombre de psychiatres et d’infirmièresspécialisées, renforcer les services de psychiatrielégale, améliorer la collaboration intersectorielleet, enfin, élaborer davantage de données et d’indi-cateurs servant à l’évaluation. Pour faire face à cesproblèmes, des campagnes de sensibilisation deplusieurs mois et des séminaires de formation ontété organisés afin de développer les compétences,et un centre psychosocial basé dans la communautéa été créé. Des manuels de traitement type dugenre « livre de poche » sont actuellement rédigéspour les médecins généralistes, les infirmières etautres professionnels de santé pour les aider àprendre en charge les malades mentaux en milieuhospitalier.

La politique de santé mentale du Gouvernementsuit l’évolution sociale et consiste à dispenser dessoins psychiatriques et des soins de réadaptationgratuitement dans le cadre du système des hôpi-taux publics et à instaurer et soutenir le traitementet la réadaptation psychosociale à base communau-taire, en collaboration avec des organisations nongouvernementales et d’autres entités analogues.

Pays-Bas

Le Dr Borst-Eilers dit que son pays a égalementconstaté une demande croissante depuis dix ans desoins pour troubles mentaux, en raison de l’inci-dence accrue de ces problèmes et du fait que lesgens cherchent à se faire soigner plus rapidement,et cela parce que ces problèmes ont été dédramati-sés. Cette évolution a incontestablement été favori-sée par le fait que des personnalités connues ontavoué ouvertement avoir souffert de certainesaffections. L’administration d’un traitement effica-ce contre des problèmes de santé mentale commel’anxiété et la dépression par les centres de soinsde santé primaires ou bien les médecins de famille,les infirmières psychiatriques, les travailleurssociaux ou les psychologues de soins primairesexplique également cette hausse de la demande.

Comme la France, les Pays-Bas ont entrepris lepassage de soins en établissements à des soins com-

munautaires, dans le cadre desquels les patientsreçoivent un soutien et divers types de traitementambulatoire. Pour que ce passage soit réussi, iln’est pas conseillé d’opérer des réductions budgé-taires, car les soins dans la collectivité ne sont pasnécessairement meilleur marché que les soins eninstitution compte tenu du soutien individuelnécessaire. Il est également important de ne pasaller au-delà de ce que la communauté peut tolé-rer. Certains patients vulnérables atteints d’affec-tions psychotiques chroniques et ceux qui repré-sentent une menace pour les autres doivent êtremaintenus dans l’environnement protégé d’un éta-blissement et ne pas être exposés à la vie en collec-tivité. L’un des aspects les plus importants dessoins communautaires est la création d’un largesoutien public en faisant bien comprendre à lacommunauté locale qu’elle peut faire appel à descompétences spécialisées en cas de problème. Lessoins de proximité ont été mis en place dans plu-sieurs villes des Pays-Bas avec succès.

Pérou

Le Dr Pretell Zárate dit que les pays en développe-ment, avec leurs nombreuses priorités et leurs mai-gres ressources, ont besoin d’être mieux informéssur la santé mentale pour être mieux sensibilisés auproblème. Dans un premier temps, il faudrait pro-céder à des études épidémiologiques nationales. Ildemande à l’OMS de soutenir les pays en effectuantdes enquêtes nationales sur la santé mentale, afind’obtenir des données plus précises sur la prévalen-ce et le profil épidémiologique de la maladie men-tale. Ces enquêtes permettraient d’évaluer lesbesoins en matière de ressources humaines (profes-sionnels de la santé et membres de la famille) et deprestation de soins de santé mentale, et facilite-raient l’élaboration de modèles susceptibles d’êtreutilisés par les pays en développement pour résoud-re les problèmes de santé mentale.Tout en relevantles efforts concrets déployés par de nombreux payspour fournir une formation psychiatrique auxagents de santé, l’intervenant se demande si cesefforts ont abouti en termes de qualité des soins, deprévention, de diagnostic et d’orientation versd’autres niveaux. Il se demande en outre dans quel-le mesure il a été possible de mobiliser les familleset les communautés, en particulier dans les zonesrurales, afin d’éviter la mise à l’écart des malades


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mentaux ainsi que les comportements discrimina-toires et la stigmatisation à leur égard.Tous les paysen développement sont confrontés aux problèmesde la pénurie de ressources et du manque d’intérêtattaché à la santé mentale, et c’est pourquoi il estindispensable d’effectuer une enquête mondiale surla santé mentale.

Pérou

Le Dr Pretell Zárate dit qu’une cause importantede la stigmatisation et de ségrégation vient du faitque l’on a une vue pessimiste des malades men-taux, à savoir qu’ils sont une cause perdue ou bienune source de dépenses considérables pour l’Etat.Il serait par conséquent très utile d’organiser unegrande campagne d’éducation qui montrerait lesprogrès scientifiques réalisés pour ce qui est descauses d’un grand nombre de ces problèmes etl’existence de nouvelles méthodes de traitement etde réadaptation plus efficaces. Ainsi, la campagnemondiale du Sommet mondial pour les enfantsvisant à mettre de l’iode dans le sel est un moyenefficace, bon marché et facile de prévenir lesatteintes cérébrales et les maladies mentales.

Pologne

Le Professeur Opala dit que le Ministère polonaisde la Santé et de la Protection sociale a adopté en1994 un nouveau programme de santé mentale,dont le but est de faciliter l’accès des personnessouffrant de troubles mentaux à des soins et à unsoutien appropriés. La mise en œuvre de ce pro-gramme, tout comme la santé mentale de la popula-tion, est actuellement sous surveillance. Une étuderécente a montré que le nombre des personnes quidressent un bilan positif de leur vie avait augmenté,mais que les sentiments de bonheur et de satisfactionavaient diminué. Le bien-être mental est associé àune bonne protection sociale, à une augmentation durevenu, à la participation aux pratiques religieuses etau mariage, tandis qu’un sentiment de diminution dece bien-être touche en particulier les personnesâgées, les chômeurs, ceux qui ont un faible revenu etles personnes qui souffrent de la solitude. Le risquede trouble mental est le plus élevé chez les plus de65 ans, dont 51 % (88 % de femmes) déclarent sesentir tristes et déprimés. Le Conseil pour laPromotion de la Santé mentale a attiré l’attention

sur certains facteurs de risque de trouble mental, etdifférentes mesures ont été prises pour surveiller etpromouvoir la santé mentale, notamment l’identifi-cation des groupes à risque, des programmes d’édu-cation à l’intention des familles, des programmesscolaires pour l’acquisition des compétences néces-saires à la résolution des problèmes et la mise enplace de toutes sortes de services de conseil et d’in-terventions à l’intention des personnes en état decrise émotionnelle. Ces mesures seront incorporéesau programme national de santé mentale.

Portugal

M. Boquinhas dit que son Gouvernement aapprouvé un plan national de santé mentale en1996 et qu’au cours des cinq années écoulées, il aratifié une nouvelle loi sur la santé mentale etorganisé de nouveaux services de santé mentaleautour des soins hospitaliers et communautaires.La coopération intersectorielle est également pro-mue. D’autres textes législatifs, concernant la col-laboration entre le secteur de la santé, les servicessociaux et les organisations non gouvernementalespour la mise en place de programmes de réadapta-tion psychosociale, ont aussi été approuvés. Parexemple, le Conseil national de la Santé mentale etplusieurs conseils régionaux ont été créés et unréseau d’orientation-recours mis en place.L’intégration des services de santé mentale dans leservice national de santé améliore leur accessibilitéet leur adéquation. Les hôpitaux généraux dispen-sent actuellement des soins de santé mentale à despatients hospitalisés. Des services de proximité ontété mis en place pour remplacer les hôpitaux psy-chiatriques et de nouveaux services psychiatriques,y compris des services pour enfants, sont financésau niveau communautaire. Les médicaments desti-nés au traitement des maladies mentales gravessont en partie subventionnés.

On observe néanmoins une absence sensible deprogrès dans certains domaines. Une certaine stig-matisation persiste, on ne privilégie pas assez lesprogrammes de prévention et il n’y a pas d’instal-lations communautaires pour faire le lien entre lessoins hospitaliers et les soins à domicile. Les don-nées épidémiologiques sur la morbidité et la mor-talité psychiatriques et l’utilisation des servicesexistants font défaut. Il est notamment nécessairede suivre et d’évaluer la politique nationale de


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santé mentale, sa mise en œuvre et la qualité dessoins. Des efforts sont actuellement faits pour pro-mouvoir la santé mentale en investissant dans desétablissements communautaires pour les patientsde longue durée, en élaborant un plan national afinde créer de nouveaux établissements, notammentpour des soins de jour, et en assurant la continuitédes soins à moyen et à long terme. Des études éco-nomiques et épidémiologiques sont prévues auxniveaux local et national et un programme perma-nent de suivi et d’évaluation a été mis en placepour garantir la qualité des services.

République de Corée

Le Dr Lee dit que, jusqu’au milieu des années 90,la politique de son Gouvernement était axée surl’hospitalisation de longue durée des malades men-taux.Toutefois, l’adoption de la loi de 1995 sur lasanté mentale a marqué le début d’une approchecommunautaire centrée sur un dépistage et uneprise en charge précoces, la réadaptation et la réin-sertion sociale. Les progrès ont été considérables.Environ un million de personnes représentant2,7 % de la population sont actuellement traitées.Une vaste étude épidémiologique sur la santé men-tale est en cours. Des mesures ont été prises pourvenir en aide aux familles, fournir des emploisappropriés à ceux qui peuvent travailler et offrirdes pensions d’invalidité. Le Gouvernement s’estengagé à combattre la stigmatisation sociale liéeaux maladies mentales par des campagnespubliques et des projets à base communautaire. Lajournée de la santé mentale 2001 a été marquéepar la conception et l’adoption d’un emblème spé-cial destiné à appeler l’attention sur l’importancede la santé mentale ainsi que par l’organisation deséminaires et de rallyes pour les malades mentaux.

République démocratiquedu Congo

Le Professeur Mashako Mamba dit que les pro-blèmes de santé mentale ont longtemps été éludésdans son pays par l’importance des problèmes desanté physique, notamment ceux liés aux maladiesinfectieuses et parasitaires. Ce désintérêt est enoutre conforme à une conception africaine qui pri-vilégie les problèmes de santé concrets par rapportà ceux qui sont abstraits. La guerre qui sévit dans

son pays, du fait des déplacements de population,des nombreux décès et des dislocations familialesqu’elle a engendrés, est à l’origine de toutes sortesd’états dépressifs et de stress provoqués par destraumatismes psychologiques. Il faut ajouter à celale grave problème de l’abus de substances psycho-actives, notamment le cannabis.

Compte tenu du nombre restreint d’établissementsde santé mentale et de la pénurie de personnelspécialisé, les autorités congolaises ont décidé d’in-tégrer la santé mentale dans les soins de santé pri-maires, bien que cela soulève le problème de l’in-suffisance de la formation. Le système de soins desanté à assise communautaire limite le risque derejet des patients ou de stigmatisation à leur égard,mais le traitement nécessite souvent la prescriptionde médicaments psychotropes qui sont hors deportée de la plupart des patients en raison de leurcoût trop élevé. C’est pourquoi l’intervenant faitappel à un partenariat Nord-Sud pour aider sonpays à répondre aux besoins de la population en cequi concerne ce type de médicaments.

République démocratiquepopulaire lao

Le Dr Boupha félicite l’OMS d’avoir mis l’accentsur la santé mentale et porté cette question impor-tante à l’attention des Etats Membres.

Parmi les stratégies de santé mentale qui ont étémises en place dans son pays, elle mentionne laréalisation de cassettes vidéo et l’organisation deconcours dans les écoles, axés sur une approchecommunautaire.

Elle relève que les problèmes de santé mentale quiconcernent les femmes sont généralement négli-gés. On dénombre environ 75 millions de grosses-ses non désirées dans le monde chaque année. Lesgrossesses non désirées peuvent avoir des consé-quences tragiques pour les femmes, pour leurfamille et pour la société tout entière. Il s’agit d’unproblème d’accès à l’autonomie : les femmesdevraient pouvoir décider si et quand elles veulentavoir un enfant. On pourrait ainsi éviter un grandnombre de détresses et de dépressions. Elledemande instamment à l’OMS et aux autoritésresponsables des programmes de santé mentaledans chaque pays de prendre en considération lesproblèmes liés à la santé des femmes.


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République dominicaine

Mme Caba explique pourquoi les obstacles tradi-tionnels à l’amélioration de la santé mentale dansson pays, par exemple les attitudes des agents desanté et des responsables envers les personnessouffrant de troubles mentaux, restent inchangés.La mise en place des services de santé mentale estdonc limitée, surtout dans les hôpitaux généraux.Pour intégrer la santé mentale aux soins de santéprimaires il faut du temps et de l’argent, et unepartie du problème est due au coût élevé desmédicaments. Dans le cadre de la réforme du sec-teur de la santé, le Gouvernement envisage unsous-système de soins de santé mentale avec lesorganisations communautaires et non gouverne-mentales afin de renforcer la fourniture des servi-ces aux différents niveaux.

Le thème de la Journée mondiale de la Santé 2001a offert une occasion unique d’associer des alliés auprocessus d’amélioration des soins de santé menta-le. Une campagne a été lancée pour renforcer lesdroits fondamentaux des personnes atteintes detroubles mentaux et chercher à améliorer leur trai-tement. Elle vise notamment les entreprises et lelieu de travail, où il faut faire face à des problèmescomme l’abus de l’alcool et le stress. En outre, laRépublique dominicaine s’efforce d’améliorer lesystème de surveillance et de tenue des dossiers,qui est actuellement inadéquat. La couverture dessoins de santé mentale primaires doit elle aussi êtreaméliorée. Si des résultats assez bons ont été obte-nus depuis 22 ans dans le domaine des soins desanté mentale à base communautaire, le réseau estconcentré dans la capitale. On a un besoin urgentde centres de soins en cas de crise dans les hôpi-taux, mais l’on se heurte à une résistance de lapart du personnel de santé et, souvent, des admi-nistrateurs des hôpitaux. L’absence d’une unitéd’intervention en cas de crise destinée aux enfantset aux jeunes constitue une lacune grave du systè-me. Les programmes de réadaptation et de réinser-tion sociale font également défaut.

En ce qui concerne les questions sexospécifiques,des progrès ont été réalisés grâce à la collaborationavec les organisations non gouvernementales, avecd’autres ministères comme ceux des affaires fémi-nines, avec le pouvoir judiciaire et en particulieravec la police. Des campagnes ont été organisées

sur la prévention de la violence au foyer et lesmoyens d’y faire face, et des réseaux de solidaritéont été mis sur pied à l’intention des femmes dansl’ensemble de la capitale et dans quelques autresvilles. Le Gouvernement s’efforce de compléter laformation du personnel de santé pour qu’il adopteune attitude plus positive à l’égard des soins desanté mentale. Dans le secteur de l’éducation, unappui considérable est apporté par les enseignantsdans le domaine du dépistage précoce des effets dela violence au foyer. L’accent est mis actuellementsur la violence à l’encontre des femmes, desenfants et des jeunes ainsi que sur le dépistage sys-tématique des facteurs de risque de violence aufoyer. Des endroits sont prévus pour accueillir lesvictimes de ce type de violence.

République tchèque

Le Professeur Fise se félicite de la table ronde,notamment à la lumière des troubles psycholo-giques et psychiatriques croissants auxquels estconfronté son pays. Les taux de prévalence les plusélevés concernent les névroses, les troubles affec-tifs et la schizophrénie. Le nombre de suicides enRépublique tchèque augmente chez les hommesmais le taux diminue chez les femmes. S’il est plusélevé que la moyenne de l’Union européenne, letaux de 15,5 suicides pour 100 000 habitants estsensiblement plus faible, par exemple, que celuides pays de l’ex-Union soviétique.

Un des problèmes les plus graves auxquels estconfrontée la République tchèque dans le domainede la santé mentale est la pénurie de spécialistes enpsychiatrie ; davantage de personnels sont en traind’être formés en psychiatrie, psychologie etpsychothérapie, mais des problèmes subsistent ence qui concerne le financement de cette formationet de celle des généralistes et des infirmières auxaspects modernes de la psychologie et de lapsychothérapie. Les malades mentaux sont tradi-tionnellement placés dans des établissements spé-cialisés, qui sont très souvent isolés et axés sur lesséjours à long terme – parfois les malades y restentjusqu’à la fin de leurs jours. Ces conditions accen-tuent la ségrégation dont sont victimes les maladesmentaux et contribuent à favoriser une discrimina-tion à l’encontre de la discipline de la psychiatrieet à l’encontre des malades eux-mêmes. Ces der-nières années, le nombre de places dans les établis-


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sements destinés aux malades mentaux a augmentéd’un tiers. Il est prévu de mettre sur pied desdépartements de psychiatrie dans le cadre desgrands hôpitaux, avec un équipement moderneconçu pour des séjours brefs et un diagnostic et untraitement intensifs suivis de soins ambulatoires. Ilfaudra aussi organiser un système de soins pour lesalcooliques chroniques et les personnes touchéespar d’autres types de dépendance.Toutefois, cesmesures nécessiteront des fonds importants.

Enfin, le Professeur Fise se félicite de la possibilitéde coopérer avec l’OMS et son Bureau régional del’Europe dans le domaine de la santé mentale, parl’intermédiaire de l’Institut de Recherche enPsychiatrie et de la Société de Psychiatrie de laRépublique tchèque.

République-Unie de Tanzanie

Mme Abdallah fait observer que 85 % environ dela population de son pays vit en milieu rural, où iln’y a pratiquement pas de services de santé menta-le en dehors de ceux fournis par les praticiens tra-ditionnels. Dans la plupart des cas, les maladiesmentales sont associées à une malédiction ou à descauses surnaturelles. Le Gouvernement de laTanzanie a élaboré une politique de santé mentale,mais les soins traditionnels doivent encore êtreintégrés à la médecine moderne. Mme Abdallahdemande l’appui de l’OMS dans ce domaine.

Parmi les causes spécifiques des troubles mentauxfigurent la désorganisation rapide des systèmes desoutien psychologique traditionnels et des normessociales, la pauvreté, l’exode rural en l’absence decompétences sociales et de stratégies qui permet-tent de s’adapter. Une deuxième cause est la pré-sence à long terme de réfugiés, dont les campsconstituent un terrain propice aux troubles men-taux. Dans les zones environnantes, on a assisté àune augmentation de la criminalité, facteur d’insé-curité pour la population autochtone. Les servicesde santé mentale doivent donc desservir aussi bienles populations locales que les réfugiés.

Roumanie

Le Dr Bartos explique comment, au début de sacarrière médicale, elle a pris conscience de la véri-table importance de services adéquats de santé

mentale. Le manque de tels services fait que denombreuses personnes souffrant de troubles men-taux se cachent derrière des obstacles réels ou vir-tuels, dont certains tiennent aux préjugés et à l’in-tolérance. Dans son pays, malgré les importantestransformations sociales intervenues, la violence, lechômage et la dégradation rapide de la situationéconomique et du niveau de vie sont autant de fac-teurs qui affectent la santé mentale de la popula-tion. Les autorités considèrent les soins de santécomme un bien social collectif auquel chacun doitavoir accès de manière libre et équitable. LaRoumanie pourra améliorer la santé en appliquantune stratégie consistant à limiter l’orientationexcessive vers les services hospitaliers et à privilé-gier les soins ambulatoires et communautaires.

Le Ministère de la Santé et de la Famille a soumisun projet de loi visant à promouvoir la santé men-tale et la protection des personnes atteintes detroubles psychologiques, afin de veiller à ce qu’ellessoient traitées dans le plein respect de leur dignité,sans discrimination et, dans la mesure du possible,au sein de la communauté. L’OMS a aidé à l’élabo-ration de ce texte et a aussi contribué à l’évaluationde la santé mentale au niveau national. LaRoumanie a besoin d’un plan national de santémentale fondé sur la détermination et l’évaluationde la dimension réelle du problème, la réforme etl’efficacité du système des services de santé menta-le, et des programmes intégrés, interdisciplinaireset intersectoriels visant à promouvoir la santé men-tale. Les médecins de famille doivent être associésplus largement comme «aiguilleurs» et une aideparticulière doit être fournie aux groupes vulnéra-bles et à haut risque. Le Ministère coordonne égale-ment un projet financé par la Banque mondialepour la mise sur pied d’un centre de santé mentale.Le Dr Bartos se félicite de l’appui fourni parl’OMS et de ses initiatives visant à sensibiliser lesgens aux problèmes de santé mentale, lesquellessont à l’origine de plusieurs activités nouvelles, quidevraient permettre de surmonter certains obsta-cles à la réforme des services de santé mentale,notamment les attitudes traditionnelles et l’inertie.Dans les pays en transition comme la Roumanie,une des réformes les plus difficiles a concerné leshôpitaux, où sont situés la plupart des services desanté mentale, et le renforcement des soins ambula-toires et communautaires. Une telle réorientationest difficile, étant donné le manque d’informations


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sur la véritable dimension du problème. Le DrBartos se félicite donc de la table ronde, qui, mêmesi elle ne supprime pas les obstacles existants, per-mettra néanmoins de les atténuer.

Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord

Mme Hutt indique que l’Assemblée nationale dupays de Galles est consciente que tous les secteursdont elle est responsable, à savoir les services sani-taires et sociaux, le logement, l’environnement, ledéveloppement économique et l’éducation, inter-viennent dans l’amélioration de la santé et du bien-être et dans le traitement des problèmes de santémentale. Il est également apparu clairement àl’Assemblée au cours de ses deux années d’exis-tence qu’une stratégie nationale de la santé menta-le était indispensable et qu’elle devait bénéficierd’un financement prioritaire. Une telle stratégiepermettra la prestation et la gestion locales desservices à travers le développement des soins pri-maires et de la santé communautaire.

Tous les efforts sont actuellement faits au pays deGalles pour faire en sorte que les personnes qui onteu recours aux services de santé mentale ou quisouffrent de problèmes mentaux soient associées àl’élaboration de la politique, à travers leur commu-nauté locale comme à l’Assemblée nationale.

Lorsque l’on veut développer les services commu-nautaires, il est essentiel de mettre d’abord enplace des réseaux et de disposer de fonds avant defermer les établissements existants. Il est égale-ment important, alors que l’on sait qu’une person-ne sur quatre sera sans doute exposée à unmoment de sa vie à des problèmes mentaux, soitdans sa famille soit dans sa communauté, de faireen sorte que la collectivité soit en mesure derépondre à ses besoins.

Rwanda

Le Dr Rwabuhihi relève que la Journée mondialede la Santé, qui a été consacrée cette année authème de la santé mentale, s’est déroulée le 7avril, et que cette date est une journée de deuilnational au Rwanda dédiée à la commémoration dela tragédie de 1994 où, en une centaine de jours,un million de Rwandais se sont entre-tués. De ce

fait, le Rwanda ne pourra pas célébrer la Journéemondiale de la Santé pendant de nombreusesannées à venir.

Les programmes de santé mentale au Rwanda fontactuellement l’objet d’une décentralisation afin demieux répondre aux besoins de l’ensemble de lasociété. Il ne s’agit pas de soigner uniquement cer-taines catégories de personnes marginales, mais demettre en place un programme de santé mentalepour l’ensemble de la population. On comprendmieux cette nécessité si l’on sait que plus de120 000 personnes sont encore actuellement déte-nues parce qu’elles sont soupçonnées d’avoir prispart au massacre de leurs compatriotes. Uneenquête réalisée auprès de 3000 enfants dans 12provinces a révélé que plus de 90 % d’entre euxavaient frôlé la mort et que plus de 95 % croyaientêtre morts alors qu’ils sont vivants. Ces chiffresdonnent une idée de l’ampleur de la tâche àaccomplir avec des ressources très limitées.

Le Rwanda a opté pour une forme de justice quiprévoit la participation des citoyens, à savoir queles gens qui ont assisté aux massacres perpétréspendant les trois mois pourront témoigner. Demême, chacun devrait pouvoir participer, non seu-lement dans les systèmes de santé traditionnels,mais aussi dans les hôpitaux de district et les cent-res de santé, afin de rechercher la vérité et d’aiderau processus de guérison. Les guérisseurs tradi-tionnels sont nécessaires en raison du manque cru-cial de personnel médical « moderne », puisque leRwanda compte moins de 200 médecins contreplus de 10 000 guérisseurs traditionnels.

Le Dr Rwabuhihi remercie tous ceux qui ont aidéle Rwanda, notamment dans le secteur de la for-mation. Il apprécie en particulier la coopération dela Suisse à la formation de médecins et de spécialis-tes de la santé mentale.

Rwanda

Le Dr Rwabuhihi, se référant aux observations fai-tes par le Ministre ougandais, ajoute que les insti-tutions de santé mentale ne doivent pas demeurerisolées, mais être situées plutôt au centre desvilles. Le Rwanda a récemment ouvert un centrede consultations psychologiques et sociales aumilieu d’une ville, près de la principale gare rou-tière, et il a été surpris de voir le nombre de per-


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sonnes que ce centre attirait. Cela pourrait contri-buer à généraliser cette approche.

Saint-Marin

M. Morri convient que les pathologies mentalesnécessitent une plus grande attention. Depuis1955, les habitants de Saint-Marin ont gratuite-ment et directement accès aux soins médicaux, ycompris pour les troubles mentaux et neurolo-giques. Comme il n’y a pas d’hôpitaux psychia-triques à Saint-Marin, les malades qui ont besoind’être hospitalisés sont orientés vers des établisse-ments d’autres pays. Par ailleurs, la législation dansce domaine fait actuellement l’objet d’une révisioncompte tenu des besoins nouveaux qui se font jour,y compris en matière de soutien aux dispensateursde soins.

Saint-Marin s’est toujours attaché à assurer le trai-tement des malades mentaux dans le cadre de ser-vices sociaux et communautaires, et des stratégiesont été mises au point pour améliorer la qualité dela vie des malades. Les activités de réadaptation,qui sont adaptées aux besoins des individus, com-portent entre autres la prise en charge dans desfoyers de réinsertion, des ateliers professionnelsprotégés et des contrats de travail spéciaux. Lessociétés privées bénéficient de déductions de leurscontributions sociales quand elles emploient despersonnes handicapées et sont tenues d’employerune personne handicapée pour 20 employés.Toutcela – ainsi que d’autres mesures administratives etsociales – aide à empêcher la mise à l’écart despersonnes atteintes de troubles mentaux.

Le bénévolat contribue pour une bonne part auxprestations assurées par l’Etat, et des associationsbénévoles s’emploient activement à diffuser desinformations sur les troubles mentaux, à appuyerdes activités de réadaptation et à encourager laparticipation de handicapés physiques et mentaux àdes manifestations sportives.

Tous ces efforts auraient besoin d’être soutenus,notamment par des investissements en ressourceshumaines, l’exécution de programmes de préven-tion axés sur tous les groupes sociaux et la mise enplace de prestations efficaces adaptées aux besoinsdes individus. Enfin, il serait essentiel de s’attacherà améliorer le dialogue entre les malades mentauxet les médecins.

Sénégal

M. Diop, décrivant l’expérience de son pays, ditque l’on y privilégie la sensibilisation du public auxquestions de santé mentale. Par le biais du systèmenational d’éducation pour la santé, des spécialistesde la santé mentale mettent en avant un program-me d’utilisation de l’ensemble des médias danstoutes les langues du Sénégal. En 2001, l’accent estmis en particulier sur l’épilepsie, dont la prévalen-ce se situe aux environs de 8 à 11 %. Un program-me d’information est mis en place pour inciter lestradipraticiens à orienter les malades mentaux versdes structures spécialisées. Jusqu’ici, la participa-tion de l’Etat à la prise en charge des maladiesmentales a été très faible, bien que le Ministère dela Santé élabore un programme national à cette fin.Les stratégies utilisées visent à réduire la stigmati-sation et l’exclusion dont sont victimes les maladesmentaux et à encourager les familles à participer àla prise en charge de problèmes de santé mentale.Certains malades sont soignés dans des « villagespsychiatriques », dont le personnel est de la mêmerégion. Ailleurs, ce sont des équipes spécialiséesqui vont voir les malades dans leur milieu naturel.Des mesures sont prises pour intégrer les soins desanté mentale dans les programmes de santé debase, ce qui suppose des activités de formation desagents de santé à tous les échelons et une amélio-ration de la prévention, du dépistage et du traite-ment. Enfin, les tradipraticiens sont de plus en plusétroitement associés à la prise en charge des patho-logies mentales aux côtés des professionnels dusecteur de la santé.

Sierra Leone

Le Dr Jalloh se félicite de la décision de consacrerla Journée mondiale de la Santé 2001 au thème dela santé mentale et de faire figurer ce thème à l’or-dre du jour de la présente Assemblée de la Santé.

Les Ministres de la Santé de l’Ouganda et de laRépublique démocratique du Congo ont évoqué leproblème des conflits civils qui peuvent être à l’o-rigine de problèmes de santé mentale. Il importeque les pays ayant connu la guerre partagent leurexpérience en ce qui concerne les liens entre laguerre et la santé mentale. Le 6 janvier 1999, desrebelles ont envahi la capitale de son pays,


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Freetown, se livrant à d’innombrables actes de bar-barie à l’égard de la population civile, y compris àdes exécutions arbitraires, des enlèvements, desviols individuels et collectifs, des amputations, despillages et des incendies volontaires. Au moins10 000 personnes ont perdu la vie et près de150 000 ont été déplacées.

Si la plupart des professionnels de la santé ontreconnu que des atrocités avaient été massivementperpétrées, ils ne savaient presque rien du stresspost-traumatique, qui est difficile à définir, tant surle plan théorique que pratique. Le diagnostic del’état de stress post-traumatique est très spécial ence sens que l’exposition à un danger ou un agentstressant type fait partie intégrante de la maladie.L’existence d’un agent stressant type signifie qu’u-ne personne a vécu un événement tout à fait inha-bituel. S’il est difficile de définir des agents stres-sants types, on peut considérer que le fait d’avoirvécu un conflit en est un.

Le concept de troubles liés à un stress post-trau-matique doit être examiné avec soin, car tous lestroubles liés à des traumatismes n’entrent pas danscette catégorie. Pour surmonter un traumatismecollectif, comme dans le cas de la Sierra Leone,toutes les capacités curatives inhérentes aux struc-tures de soutien de type familial/communautairedoivent venir en aide aux gens pour les aider àfaire face au stress sévère et à des problèmes desanté mentale plus graves. Le nombre d’expérien-ces traumatisantes vécues et leur durée sont desfacteurs de risque importants dans l’apparition detroubles liés à un stress post-traumatique. Les per-sonnes qui en sont victimes se plaignent souvent dedouleurs physiques, dénommées symptômes destress psychosomatique, ce qui conduit souvent àdes erreurs de diagnostic par des omnipraticiensqui ne sont pas psychiatres. Il importe d’examinernon seulement les formes conventionnelles dedépression et de schizophrénie, mais aussi les trou-bles dus au stress engendré par une guerre.

Singapour

Le Professeur Ee Heok Kua souligne la nécessitéde transmettre un message positif indiquant que denombreuses personnes guérissent de troubles men-taux. A cette fin, les autorités sanitaires deSingapour coopèrent étroitement avec des organi-

sations non gouvernementales, tiennent tous lesdeux mois des forums publics sur les maladiesmentales courantes, dont la dépression et l’anxié-té, et collaborent avec les médias pour combattrel’image négative qui s’attache aux maladies menta-les et veiller à ce que soient données des informa-tions exactes.

Il est important que les autorités déterminent l’é-tendue des pathologies mentales afin de pouvoirplanifier les services à assurer. A la suite d’uneenquête nationale conduite à Singapour, des mesu-res ont été prises dans trois domaines : on a apprisà des enseignants et à des conseillers à reconnaîtreet à gérer les problèmes de santé mentale chez lesécoliers ; dans les services du personnel et lesadministrations, on a également dispensé une for-mation sur les moyens de détecter les signes lesplus courants de maladies mentales au sein de lamain-d’œuvre ; et des professionnels retraités ontété formés pour pouvoir donner des conseils etune aide aux personnes âgées. Dans tous les cas,lorsqu’un problème ne peut être géré, la personneconcernée est adressée à un spécialiste.

En conclusion, le Professeur Ee Heok Kua exprimel’espoir que la santé mentale restera l’une desprincipales préoccupations de l’OMS et que celle-ci s’occupera à l’avenir de coordonner les pro-grammes et d’en établir l’efficacité.

Slovaquie

M. Hlavacka dit que le domaine des soins de santémentale est entre les mains du personnel médicalspécialisé et que, de ce fait, d’autres professionnelscomme les travailleurs sociaux ne peuvent partici-per aux stratégies mises en œuvre dans ce domaine,pas plus que les patients ou leur famille. Le rôle dela famille est crucial non seulement au niveau dudiagnostic, car les proches sont souvent les pre-miers à constater l’existence d’un problème, maisaussi pour améliorer l’accès aux soins de santémentale, car ce sont eux qui peuvent amener lepatient chez le médecin et l’aider à se réinsérerdans la société. Il faut s’interroger sur l’environne-ment social le plus favorable pour permettre à lafamille de s’occuper du patient. Souvent, le problè-me ne tient pas au fait que la famille possède l’édu-cation ou la compréhension nécessaires, mais desmoyens financiers suffisants pour soigner le malade.


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A l’instar d’autres pays, la Slovaquie a élaboré unestratégie de santé mentale. Elle doit maintenantsuivre sa mise en œuvre et établir des indicateursde performance. L’évaluation des traitements sefait généralement en fonction des coûts, du nomb-re de médicaments utilisés et du nombre de cent-res de traitements disponibles. Il existe toutefoispeu d’indicateurs permettant de mesurer l’adéqua-tion des soins. Il faudrait interroger les soignants,les familles et les patients eux-mêmes sur lesmoyens d’améliorer les services. Il faudrait aussiprendre en compte l’étude comparative de la per-formance des services de santé entreprise parl’OMS. Enfin, il incombe à l’OMS et à d’autresorganisations internationales d’examiner les causesde maladie mentale que sont la pauvreté et lestress.

Slovénie

M. Marusic dit que la consommation d’alcool et lesuicide sont responsables chacun de 30 morts paran pour 100 000 habitants. Le programme nationalde santé ne fait guère de place à la santé mentale.Aussi, la Slovénie a-t-elle entrepris de préparer unprogramme national de santé mentale et une légis-lation nationale sur la consommation d’alcool et detabac. La prévention primaire fait déjà partie dutravail des omnipraticiens, qui sont tenus de poserà leurs patients des questions sur leur bien-êtremental. Les personnes les plus exposées sontensuite invitées à prendre part à des thérapies degroupe. Un programme de promotion de la santédans les écoles et sur les lieux de travail a égale-ment été lancé et, pour combattre la stigmatisa-tion, une loi soulignant la nécessité de protéger lesdroits humains des malades mentaux est à l’étude ;la troisième et dernière lecture de ce texte estimminente.

Sri Lanka

M. Seneviratne dit que, si son pays a atteint unniveau de santé élevé avec des investissements rela-tivement modestes, les progrès n’ont pas suivi dansle domaine de la santé mentale. Sri Lanka enregist-re une proportion importante de suicides et d’in-capacités psychosociales liées au stress, en rapportavec les effets socio-économiques de la guerre quisévit dans le nord et l’est du pays. Le développe-

ment des services de santé mentale est toujoursentravé par la méconnaissance des troubles men-taux, le rejet social et l’importance secondaireattachée à la santé mentale. Une série de mesuresont été adoptées ces dernières années pour déve-lopper les services de santé mentale et décentrali-ser les soins de santé mentale. Les principaux pro-blèmes auxquels doit faire face Sri Lanka sont lemanque de psychiatres qualifiés, qui devrait êtrecomblé par la formation de personnel médical, etle taux élevé de suicides chez les jeunes, qui pour-rait faire l’objet de recherches conduites en coopé-ration avec d’autres pays.

Suède

M. Engqvist dit qu’en 1995, la Suède a remis encause l’opinion traditionnelle des services de santémentale, abandonnant les soins psychiatriques enétablissement à grande échelle au profit de laréadaptation dans les municipalités et des program-mes d’intégration, afin que les personnes confron-tées à des problèmes de santé mentale soient plusproches des services de santé généraux. Malgré desinvestissements majeurs et une réaction positiveaux modifications de structure qui ont été appor-tées, les ressources professionnelles et autres donton disposait se sont révélées insuffisantes pourrépondre aux besoins de soins de qualité. Un cent-re national a donc été mis sur pied pour fournir unappui aux personnes souffrant d’un désavantagemental ou fonctionnel et préserver leur dignité etleur respect, et, à cet égard, la formation du per-sonnel joue un rôle important. En outre, un pland’action national présenté en 2000 accroîtra sensi-blement le financement des soins de santé et met-tra l’accent sur les efforts visant à améliorer lessoins de santé primaires et les soins des personnesâgées et des personnes souffrant de troubles men-taux. Il convient également de souligner le rôleimportant et les responsabilités des généralistes enmatière de prévention et d’intervention précoce.En vertu de la loi suédoise, dont on fait chaqueannée le point de l’application, les malades ont ledroit d’avoir accès à l’information ainsi que ledroit de solliciter un deuxième avis et d’avoir leurmot à dire en matière de soins et de traitement.Une attention spéciale est vouée aux moyens don-nés aux malades et l’aide précieuse apportée parles organisations de malades est reconnue, aussi


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bien dans l’élaboration des lois et recommanda-tions que dans l’évaluation de la réforme et desautres modifications.

Si la situation en matière de santé mentale s’estgénéralement améliorée en Suède, la fréquence desproblèmes de santé mentale a augmenté à un ryth-me alarmant, en particulier chez les adolescents etles jeunes femmes. Des mesures spéciales serontdonc prises. Il existe un lien étroit entre les trou-bles mentaux et la pauvreté et la toxicomanie.Malgré le rôle que peuvent jouer les facteurs géné-tiques dans de nombreux cas, les systèmes de sou-tien social sont cruciaux pour diminuer les consé-quences des troubles mentaux et, à cet égard, M.Engqvist met l’accent sur l’importance des appro-ches pluriprofessionnelles et de la coopérationentre les différents acteurs, y compris les organisa-tions non gouvernementales.

Avec un système de prévention bien développé, unsystème d’enseignement adéquat constitue la clédes conditions de base nécessaires pour faire ensorte que les jeunes développent le respect d’eux-mêmes et adoptent des modes de vie sains. A cetégard, des progrès encourageants ont été enregis-trés dans les efforts pour lutter contre la violenceau foyer en Suède, notamment la mise en placed’un nouveau programme de formation pour lesprofessionnels dans les domaines de la santé, desservices sociaux et de l’application des lois. LaSuède s’est également occupée de la question de ladifférence entre les sexes en matière de soins desanté et s’efforce d’éliminer les affections imputa-bles à la discrimination entre les sexes.

Suisse

Mme Dreifuss, estime qu’il incombe principale-ment au secteur public de veiller à ce que les soinssoient accessibles à tous. En Suisse, cela signifieque la santé mentale est couverte par l’assurance-maladie au même titre que la santé physique.Toutefois, l’accès aux soins de santé mentale estentravé par le manque d’information du public surles troubles mentaux. Il incombe par conséquentaussi au secteur public d’informer la populationsur l’évolution des troubles mentaux afin de per-mettre une intervention rapide. Si certains problè-mes tels que la pharmacodépendance sont bienconnus et que l’on s’efforce d’y répondre, en rai-

son de leurs conséquences sur l’ordre public, d’au-tres troubles comme la dépression s’installent tran-quillement avant qu’un traitement puisse êtreadministré et avant que la communauté ou lafamille s’en aperçoivent.

Il appartient aussi à l’Etat d’assurer des soins desanté mentale de bonne qualité, d’entreprendredes études épidémiologiques, des recherches et desactivités de formation, et de protéger les droits del’homme des malades mentaux pris en charge entant qu’individus pleinement intégrés à la société.

La lutte contre les problèmes de santé mentaledoit être ciblée sur différents segments de la socié-té. Les problèmes des jeunes, qui se manifestentpar la toxicomanie, les suicides et la dépression, nesont pas les mêmes que ceux des personnes trèsâgées, caractérisés par de graves dépressions, etn’ont rien à voir avec les problèmes de stress lié autravail ou les problèmes liés au monde du travaild’une manière générale. Les stratégies correspon-dantes doivent tenir compte des différences entreles hommes et les femmes. La Suisse a dû élaborerdes stratégies spécialement adaptées aux problèmesdes immigrants et des personnes déplacées. Lessoins aux réfugiés, compte tenu des traumatismesqu’ils ont subis, nécessitent une approche différen-te dans le diagnostic. En résumé, il est nécessairenon seulement de diffuser largement l’informa-tion, mais aussi d’adapter les stratégies aux diffé-rents groupes de population, afin d’améliorer lacompréhension de la santé mentale.

Tchad

Mme Kimto rappelle que son pays a dû faire face àde nombreuses années de guerre civile. A cela s’a-joutent une situation économique difficile et unecouverture sanitaire dont ne bénéficie que 11 % dela population. Les besoins de soins de santé menta-le sont énormes, par exemple, ceux des enfants,des personnes vivant avec le VIH/SIDA, des veuvesde guerre, des alcooliques, des détenus et des réfu-giés. En outre, on considère traditionnellementque les troubles mentaux sont provoqués par desesprits malfaisants ou des malédictions. Aumoment de l’indépendance, en 1970, il existait unasile dans la capitale, où les malades étaient enfer-més pour être des objets de la curiosité et de larisée générales. Le bâtiment a été détruit pendant


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la guerre civile. Actuellement, l’unité psychia-trique du principal hôpital national joue le rôle decentre d’orientation-recours et offre un serviceouvert avec des soins et des traitements. L’Etataccorde la priorité absolue à la santé mentale. Leprogramme national de santé mentale a organiséen 1999 un atelier de consensus, qui a contribué àfaire le point de la situation actuelle et à définir lesdomaines prioritaires, les stratégies, les interven-tions, les fonds disponibles et les principales par-ties prenantes. Pour assurer la mobilisation socialeen faveur des questions de santé mentale, leMinistère de la Santé publique a associé les autori-tés traditionnelles et religieuses au programme. Lenombre d’associations concernées par la santémentale a augmenté et ces associations sont reliéesau sein d’un réseau. Chaque année, une journée dela santé mentale est célébrée le 10 octobre afin demobiliser l’opinion publique et d’améliorer la sen-sibilisation à la nécessité de donner la priorité à lasanté mentale, d’autant plus que le Tchad est dansune situation d’après-guerre. La Journée mondialede la Santé de l’OMS a fourni une bonne occasiond’entreprendre des activités complémentaires, parexemple dans les communautés et les écoles, ycompris l’utilisation des médias. L’approche com-munautaire et pluridisciplinaire est considéréecomme la plus logique. On a créé au sein duMinistère un comité intersectoriel et interministé-riel pour la santé mentale, chargé de mettre enplace un programme de santé mentale coordonnécouvrant les soins, la réinsertion sociale, la sensibi-lisation et l’information ainsi que les activités deplaidoyer aux niveaux les plus élevés. Le rôleimportant joué par la médecine traditionnelle auTchad justifie la coopération avec les structures etorganismes pertinents.

La législation sur la santé mentale a été efficace,mais il reste des difficultés pratiques à surmonter.On manque de personnel qualifié, de médicamentspsychotropes, de moyens d’infrastructure et deressources financières. Le Gouvernement s’attacheà renforcer les programmes nationaux de promo-tion de la santé mentale, à formuler un plan natio-nal de distribution des médicaments et à créer descentres d’orientation-recours. Un nouveau centreest en train d’être construit à N’Djamena. LeTchad intègre aussi la santé mentale aux activitésdes autorités sanitaires des districts.

Thaïlande

Le Dr Winai Wiriyakitjar fait observer que sonpays a dû faire face à deux crises majeures au coursde la dernière décennie : le VIH/SIDA et la réces-sion économique. On constate un nombre crois-sant de problèmes de santé mentale, y compris desuicides, dont le taux annuel est passé de 7,2 à 8,6pour 100 000 au cours des cinq dernières années.Le Gouvernement s’est efforcé de ne pas réduireles dépenses de santé, mais d’utiliser la crise éco-nomique comme un moyen de réexaminer ses stra-tégies en matière de santé.

Le thème de la Journée mondiale de la Santé et lesactivités connexes montrent que la discriminationet l’accès aux soins de santé mentale sont des pré-occupations majeures dans la plupart des pays.L’expérience de la Thaïlande en matière de médi-caments psychotropes montre que les effets secon-daires accroissent l’exclusion et diminuent l’obser-vance. Les nouveaux médicaments ont moins d’ef-fets secondaires mais sont plus coûteux. C’estpourquoi le Dr Winai Wiriyakitjar propose que lastratégie pharmaceutique révisée de l’OMS accor-de un rang de priorité élevé à l’accès à ces médica-ments. En outre, il souhaite que l’OMS envisage derecommander aux Etats Membres de veiller à ceque ces médicaments figurent en bonne place surles listes de médicaments essentiels. Il conclut enexprimant l’espoir que les tables rondes n’aboutis-sent pas simplement à la publication d’un rapport,et souhaite un résultat concret qui permettrait d’a-méliorer la santé mentale et d’atténuer la souffran-ce des personnes atteintes de troubles mentaux.

Trinité-et-Tobago

Le Dr Parasram dit qu’après une longue périodependant laquelle elle est restée au second plan, lasanté mentale fait désormais partie intégrante duprogramme de réforme du secteur de la santé deson pays. Le nouveau plan de santé mentale actuelle-ment appliqué tient compte des liens entre la santémentale, les pathologies sociales et les autres affec-tions aggravantes, et cherche à offrir un éventail deservices intégrés en mettant l’accent sur les soinsprimaires de l’individu dans le cadre de la commu-nauté. Le plan prévoit aussi des activités comme leréexamen de la législation, la restructuration,


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l’évaluation des besoins sanitaires et des ressourceshumaines, la formation, la promotion de la santé etl’élaboration de plans régionaux en association avecles organismes dispensateurs. On a égalementapprouvé la mise en place d’un groupe de travailpour la prévention du suicide ; en outre, le systèmeactuel d’achat et de distribution de médicaments està l’examen et les nouvelles générations de médica-ments sont disponibles dans les établissementspublics de soins de santé mentale. Ces politiques etces examens ne permettent pas toutefois en eux-mêmes de mettre fin à la stigmatisation des maladiesmentales et des problèmes connexes, processus quiexige des efforts continus. A Trinité-et-Tobago, desréunions fructueuses ont eu lieu avec les médias, quipeuvent constituer un allié important pour accorderune plus large place aux soins de santé mentale. Acet égard, le Dr Parasram se félicite de la poursuitede l’action nationale, régionale et internationalevisant à améliorer la qualité de la santé mentale pourtous les habitants de la planète.

Tunisie

Le Dr Abdessalem dit que la santé mentale a long-temps été une question négligée par son pays, etcela pour plusieurs raisons. Après son indépendan-ce, la Tunisie s’est immédiatement attelée à com-battre des fléaux comme la mortalité infantile et aentamé une campagne de vaccination à l’échellenationale. Depuis 1990, elle a inscrit la santé men-tale dans sa stratégie générale de santé, en mettantl’accent sur la législation, l’organisation et les res-sources humaines.

Le premier élément majeur de cette stratégie a étél’intégration du programme de santé mentale dansles structures existantes dispersées dans tout lepays, pour rapprocher les services des usagers. Ledeuxième élément, qui n’est toujours pas terminé,est l’établissement des structures nécessaires pourles diverses catégories de soins de santé mentale.Des services de conseil ont été installés dans lesécoles secondaires et les établissements d’enseigne-ment supérieur et dans certains petits hôpitaux.Une décision doit encore être prise en ce quiconcerne l’hospitalisation volontaire ou forcée.Une troisième mesure importante a été de s’atta-quer à une myriade de facteurs de risque de trou-bles mentaux à travers l’éducation, en offrant à

tous les enfants la possibilité de poursuivre leursétudes, et de lutter contre la pauvreté avec la créa-tion d’emplois pour les jeunes. Des mesures sontprises pour protéger les groupes vulnérables, enparticulier les enfants et les personnes âgées,notamment s’agissant de la violence exercée cont-re les femmes et les enfants. Les autorités s’effor-cent également de faire en sorte que les personnesqui ont été ou sont malades mentales soient réinsé-rées dans le système économique et social du pays.

Le Dr Abdessalem souscrit à l’avis exprimé par denombreux orateurs selon lequel la législation nesuffit pas pour assurer des soins de santé mentaleefficaces. Un changement de mentalité s’imposeparmi toutes les personnes concernées, y comprisles psychiatres, qui refusent parfois de partagerleurs connaissances et leur autorité. Il est égale-ment important de former des travailleurs sociaux,des infirmières spécialisées, des psychologues etdes psychiatres et de dispenser une formation enpsychiatrie aux médecins généralistes. En bref, lastratégie tunisienne s’articule autour de la préven-tion et de la réduction du risque en offrant auxcitoyens un meilleur accès à des soins de qualitédans des dispensaires décentralisés sous l’égide desfacultés de médecine et de psychiatrie.

Uruguay

Le Dr Touyá indique que l’abandon des établisse-ments psychiatriques et du placement en institu-tion des malades mentaux a commencé en 1986,une grande partie de la responsabilité incombantdésormais à la communauté. Ces mesures se sonttraduites par des hospitalisations moins nombreu-ses et plus courtes, améliorant ainsi la qualité devie des patients dans leur environnement familial.Les soins psychiatriques ne pourront que s’amélio-rer avec les progrès des connaissances sur la fonc-tion du cerveau. Néanmoins, les risques de trou-bles mentaux augmentent dans une civilisation quipousse de plus en plus les gens à l’autodestruction.Les approches les plus positives sont la préventionet la protection, et c’est pourquoi l’OMS doitrésolument soutenir les pays qui montrent l’exem-ple de liens familiaux solides, dont on sait qu’ilscontribuent à réduire la pauvreté et la violence. Ilfaudrait utiliser les médias pour sensibiliser lesgens.


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Venezuela

Le Dr Urbaneja Durant évoque l’expérience deson pays, qui a apporté des modifications politiqueset institutionnelles profondes, propres à assurer lerespect des droits universels comme le droit à lasanté. Ce droit doit englober le droit à la santémentale et la santé doit être considérée comme fai-sant partie intégrante du bien-être et du dévelop-pement. Les obstacles à ces objectifs sont souventliés à la pauvreté et à l’inégalité. Le Venezuela adéfini trois stratégies pour surmonter cesobstacles : l’incorporation de garanties pour lerespect des droits dans la constitution nationale,l’application des dispositions constitutionnelles pardes politiques officielles, et la réforme du systèmede santé.

La constitution vénézuélienne consacre la santé entant que droit fondamental sans discriminationpour des motifs comme l’aptitude mentale ou lesexe. Elle inclut le respect de la diversité et desdifférences entre les individus, ce qui exige unemodification profonde des attitudes.

La promotion de la santé est essentielle à la garan-tie des droits en général. Cela signifie qu’il faut desapproches intersectorielles, un meilleur accès à desservices plus efficaces et plus appropriés, une luttecontre la discrimination, et des conditions de viedécentes pour la santé. Les différences entre lessexes sont reconnues, par exemple en ce quiconcerne l’accès aux services de santé, la discrimi-nation et la qualité de la vie. L’Institut national desFemmes a conçu des politiques et des stratégiesspécifiques ainsi que des plans nationaux à cetégard. Un conseil de protection de l’enfance et dela jeunesse a été créé pour assurer un abri, unenutrition et une alimentation adéquates, et unaccès à l’éducation, en particulier pour les enfantsdes rues. Il existe un comité national pour les per-sonnes handicapées et une loi a été promulguéepour améliorer la protection dont elles jouissent.Des mesures sont en train d’être prises pour amé-liorer les conditions de vie des populations autoch-tones dont les droits sont garantis par la constitu-tion.

Des lois garantissent les droits des individus dansles situations d’urgence et de catastrophe.

Le Venezuela a modifié son modèle des soins desanté en prenant comme point de départ la santéplutôt que la maladie. La prévention et la promo-tion de la santé constituent des éléments straté-giques critiques pour les agents de santé ; ils doi-vent comprendre que, dans les soins de santé inté-grés, il faut promouvoir la santé dans des lieux fré-quentés régulièrement, par exemple les écoles, lesmanifestations sportives et les consultations ambu-latoires. Parallèlement, le profil de l’agent de santéa été modifié pour privilégier l’approche des soinsde santé intégrés. Cela contribuera à supprimer lastigmatisation, qui bloque l’accès aux soins desanté mentale dont les gens ont besoin ; sans unetelle action, les problèmes de santé mentale et lastigmatisation seront exacerbés.

Spécifiquement en ce qui concerne les soins psy-chiatriques, le Dr Urbaneja Durant est convaincuede la nécessité de soigner les cas aigus et chro-niques avec la participation non seulement desmalades eux-mêmes, mais aussi de leur famille etde leur communauté. C’est ainsi que l’on assureraun traitement adéquat à la fois dans les hôpitaux etles communautés, et une réintégration rapide dansla société.

Viet Nam

Le Professeur Pham Manh Hung dit que, commebeaucoup de pays en développement, le Viet Nama connu une augmentation de l’incidence des trou-bles mentaux et neurologiques. Le Gouvernementest engagé dans la lutte contre la pauvreté et aaccompli des progrès considérables au cours descinq dernières années. La priorité a été donnée auxprogrammes nettement orientés vers la prestationde services de santé équitables pour les pauvres, etprévoyant notamment l’allocation prioritaire decrédits pour la santé dans les régions pauvres. Lesagents de santé qui travaillent dans le domaine dela santé mentale reçoivent des incitations sousforme de primes supplémentaires équivalant à20 % de leur salaire, une journée de travail de septheures et une retraite anticipée.

Des améliorations ont également été apportées auxsoins hospitaliers, et le nombre de départementsde santé mentale dans les villes et les provinces aété augmenté tout comme le nombre de psychiat-res. Dernièrement, les soins de santé mentale ont


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été intégrés au service de santé général, l’accentétant mis sur les services communautaires. La plu-part des districts ont maintenant une consultationde santé mentale chargée du traitement et du suivides patients.

La sensibilisation aux problèmes de santé mentaledans la communauté a augmenté. Néanmoins, etmalgré les progrès considérables accomplis en cequi concerne la prestation de soins de santé menta-le, les pauvres continuent de souffrir. Les dépensespubliques limitées dans le domaine de la santé et lemanque de psychiatres qualifiés, d’une part, et lapauvreté, la discrimination sociale et les préjugés,le manque d’informations et les superstitions, del’autre, sont des obstacles majeurs à la prestationde soins de santé mentale et à la fourniture d’in-formations sur les moyens de prévention.

Face à cette situation, le Gouvernement a approu-vé un plan quinquennal pour le développement dusecteur sanitaire visant notamment à élargir lescentres de soins de santé à 50 communes supplé-mentaires, à étendre les services de santé mentaledispensés dans la communauté à d’autres provin-ces, à assurer une prise en charge communautaireet à améliorer les taux de guérison et de réadapta-tion. Résultat notable de cette action : 50 % descentres de santé communautaire du pays comptentdésormais au moins un médecin.

Yémen

Le Dr Al-Munibari reconnaît avec les orateurs pré-cédents que les conflits et la violence comptentparmi les principales causes de maladie mentale. Ilrelève aussi l’effet délétère du tabagisme sur lasanté mentale et souligne l’importance des activi-tés sportives pour lutter contre les problèmes desanté mentale. Il est indispensable que le thème dela santé mentale demeure à l’ordre du jour desfutures tables rondes.

Yougoslavie

Le Dr Kovac dit qu’au cours des dix dernièresannées, la population de son pays a connu les trau-matismes de la guerre, des sanctions et de l’appau-vrissement qui en a découlé. Ces traumatismes ontété ressentis au niveau familial et communautaireet du point de vue matériel comme du point de

vue spirituel, à la suite de l’effondrement desvaleurs sociales et culturelles traditionnelles et dela perte de l’espoir. La santé mentale est affectéecomme elle ne l’a jamais été auparavant.L’incidence des troubles mentaux classiques a aug-menté de même que la fréquence d’affectionscomme le stress post-traumatique, l’anxiété, lesnévroses, les toxicomanies et la dépression profon-de avec des symptômes psychosomatiques – autantde pathologies réactives que l’on n’observait pasdans des situations normales. Il en est résulté despathologies sociales, comme l’a illustré l’augmen-tation de la délinquance et de la violence. La pré-sence d’un grand nombre de réfugiés avec destroubles mentaux connexes pose un problème sup-plémentaire. Les enfants, souvent orphelins ouvivant dans des centres collectifs, constituent lapopulation la plus vulnérable. Certains ont connuces traumatismes dès la plus tendre enfance.

Ces 12 derniers mois, on a constaté une améliora-tion considérable de la santé mentale. Le Ministèrede la Santé et de la Politique sociale est en train demettre la dernière main à un projet pluridiscipli-naire visant à réduire et éliminer les souffrances etfaciliter le traitement. L’appui de l’OMS à cesefforts sera le bienvenu.

Zambie

Le Dr Mumba note que les problèmes de santémentale continuent d’avoir un impact négatifconsidérable sur la situation sanitaire de son pays.Alors que la Zambie a fait beaucoup ces dernièresannées pour améliorer la qualité des soins de santémentale, les ressources humaines de base, en parti-culier au niveau des services de première ligne, ontsubi une forte érosion. Les infrastructures et leséquipements sanitaires sont dans un état déplorableet les médicaments psychotropes essentiels ne sontdisponibles que par intermittence. La Zambie acréé un poste de spécialiste en santé mentale etquelques progrès ont été enregistrés. Une analysede la situation dans le domaine de la santé mentalea été entreprise, un projet de loi a été soumis auMinistère des Affaires juridiques, des prestations desanté mentale ont été intégrées aux soins de santéessentiels dispensés au niveau de la communautéavec des possibilités d’orientation vers des servicesspécialisés, et la santé mentale a été classée aunombre des priorités de l’action de santé publique.


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La Zambie a participé à des forums et projets inter-nationaux grâce auxquels elle a noué des liens essen-tiels avec de nombreux experts des questions desanté mentale. En tant que membre du Consortiuminternational pour les politiques et les services desanté mentale du Forum mondial pour la Rechercheen Santé, la Zambie s’emploie à obtenir l’appui del’OMS, et participe à l’initiative mondialeOMS/PNUCID sur la prévention primaire de l’abusdes drogues. Au niveau local, des partenariats ont étéétablis avec des communautés appelées à jouer unrôle déterminant dans l’amélioration des prestationsde santé mentale. Le Gouvernement zambien s’estengagé à élaborer une politique de santé mentale, àrenforcer les ressources humaines pour la santémentale, à revoir la législation en la matière et àaméliorer les infrastructures et les équipements. Ilest également prévu d’établir des réseaux internatio-naux dont bénéficiera le programme local de santémentale. Pour la Zambie, la réprobation et la margi-nalisation dont sont victimes les personnes qui pré-sentent des problèmes de santé mentale sont unesurvivance néfaste du passé. Les services de santémentale constituent une composante cruciale dessoins de santé primaires puisqu’ils peuvent aider lesgens à mener une vie productive et fructueuse. Lefait que l’OMS ait donné à la santé mentale la placequi lui revient dans son programme en faveur de lasanté publique met en relief l’intérêt que portent lesgouvernements à la mise en place et à l’améliorationde services nationaux de santé mentale conformé-ment aux résolutions adoptées à ce sujet parl’Assemblée de la Santé, le Comité régional OMS del’Afrique, l’Assemblée générale des Nations Unies etle PNUCID.

Zimbabwe

Le Dr Stamps déclare qu’après l’indépendance,son pays a totalement refondu la loi sur la santémentale, si bien qu’elle répond actuellement auxbesoins du patient plutôt qu’aux besoins de protec-tion de la société. Le Gouvernement a élaboré sapolitique à l’égard de la maladie mentale en se fon-dant sur l’idée selon laquelle les manifestationspsychiatriques ne sont jamais dues à un acte délibé-ré de la part du patient, et tout traitement, dont lafourniture de médicaments, est donc gratuit. Ilexiste toutefois une grave pénurie de personnel.Des infirmières sont formées, mais, une fois quali-

fiées, partent souvent à l’étranger où des postesplus attractifs les attendent. Le manque de person-nel qualifié signifie que les troubles passifs sont dia-gnostiqués longtemps après l’apparition des pre-miers symptômes.

Le Dr Stamps appelle l’attention sur l’utilisationcroissante de médicaments dans le traitement destroubles mentaux, y compris l’administration destimulants et de sédatifs à des enfants âgés de deuxà quatre ans.

L’utilisation de substances psychédéliques pourséduire les jeunes, dans un but commercial, estégalement une question très préoccupante. Bienque le pire problème soit celui de l’alcool, desdrogues dangereuses sont à la disposition des jeu-nes dans les boîtes de nuit. La participation desresponsables de la communauté est un moyen trèsefficace de contrer ces tendances. Le Dr Stamps enappelle à tous pour qu’ils travaillent ensemble afinde favoriser une approche plus spirituelle de la viede manière à réduire les incapacités mentales tem-poraires ou permanentes.


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