Quand la comorbidité est prise en charge en GMF

histoire de cas

Alain Larouche, MD président, Groupe santé Concerto

Claude Sicotte, Ph.D., professeur titulaire et consultant, Département d’administration de la santé, Faculté de médecine, Université de Montréal

28 septembre 2012

L’ENJEU DE L’HEURE

Les maladies chroniques (MC) complexes

La complexité: plusieurs maladies chez un même patient

L’accumulation des MC: 25% de la population est atteinte de deux MC ou plus

Un phénomène pathologique en soi: effet synergique néfaste des maladies l’une sur l’autre

Des soins non coordonnés: un effet nuisible parfois plus que les conséquences des MC complexes

La prévention: agir sur les comportements de santé

2

3

L’impact des MC sur les systèmes de soins

4

L’impact des MC sur les systèmes de soins

3% de la population

• 50% des journées d’hospitalisation

Données validées pour toute la population québécoise

5 000 infirmières ETC nécessaires pour ces soins

5

L’impact des grands utilisateurs sur les systèmes de soins

Description

Prise en charge optimale, en première ligne, de la santé d’une population inscrite auprès d’un groupe de médecine de famille (GMF)

Équipe interdisciplinaire complète: médecins, infirmières cliniciennes, autres professionnels

Offre de services adaptée en fonction de la catégorisation de la clientèle

Trajectoires de soins et de services

Système d’information éprouvé

6

7

4 Cas

complexe

3 Pts à haut risque de complications

2 Maladies chroniques

1 Population en santé

La pyramide de gestion des maladies chroniques

• Issue du Chronic Care Model de Ed Wagner et als.

• Améliorée (version canadienne)

La pierre angulaire du modèle

Diagnostics et conditions ciblées

Diabète

Hypertension artérielle (HTA)

Dyslipidémie

MPOC (BPCO)

Asthme

Insuffisance cardiaque (IC)

Maladies cardiaques athérosclérotiques (MCAS)

Insuffisance rénale chronique (IRC)

8

Diagnostics et conditions ciblées Santé mentale

• Dépression

• Troubles anxieux

• Troubles du déficit de l’attention et hyperactivité (TDAH)

Oncologie et soins palliatifs

• Douleur chronique

Démence et perte d’autonomie

Suivi des nouveau-nés

Suivi de grossesses

Examen médical périodique

• Dépistage

• Prévention et promotion

9

10

11

Système de gestion des maladies chroniques

Gestion de la santé de la population

Coordination des soins et des

services – LE DÉFI

Télésoins

Portail santé

LE PROJET-VITRINE

Degré d’avancement

Participation de 2 GMF du territoire du sud de Lanaudière

Ententes de collaboration (janvier 2011 à mars 2013) • CSSS du Sud de Lanaudière

• Agence de Lanaudière

• MSSS

• Groupe santé Concerto

Partenaire technologique (Bell)

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Une coordinations des soins en GMF

5 trajectoires : diabète, hypertension, dyslipidémie, MPOC, Asthme

Médecins de famille (20)

Infirmières (8 ETC)

Pharmacien (0,8 ETC)

Nutritionniste (0,8 ETC)

Inhalothérapeute (1,0 ETC)

Travailleur social (2 ETC)

13

Rôles des intervenants

GMF

• Offrir l’accès à des services continus et de qualité

L’équipe interdisciplinaire

• Personnaliser l’offre de services

• Optimiser le tandem médecin de famille-infirmière clinicienne (collaboration continue)

• Potentialiser l’expertise de chaque professionnel

14

Rôles des intervenants

Infirmière clinicienne bachelière

• Assurer le suivi personnalisé des patients

• Offrir l’enseignement pertinent

• Promouvoir l’autosoins

• Coordonner les soins (rôle pivot)

• Assurer la fonction de gestion de cas pour les patients complexes

15

Rôles des intervenants

Médecin

• Diagnostiquer les conditions cliniques

• Prescrire les trajectoires de soins – S’assurer du suivi des patients

• Soutenir les infirmières et les autres professionnels

• Assurer le suivi médical périodique requis

16

Rôles des intervenants

Autres professionnels

• Soutenir les infirmières en fonction des trajectoires de soins

• Participer activement aux soins des patients à haut risque de complications et des cas complexes

• Coordonner les soins et les services avec les autres professionnels du CSSS – Soins de première ligne

– Soins spécialisés

17

Rôles des intervenants

Centre de santé et de services sociaux (CSSS)

• Délocaliser les intervenants en GMF

• Valider les ordonnances collectives (DSI)

• Coordonner les activités sur le territoire

• Assurer et coordonner l’accès à ses services – Soins à domicile

– Cliniques spécialisées

– Médecins spécialistes

– Plateau technique

18

Rôles des intervenants Groupe santé Concerto

• Développer les trajectoires de soins et de services

• Produire les ordonnances collectives

• Catégoriser la clientèle

• Identifier les grands utilisateurs

• Coordonner la formation professionnelle

• Accompagner les intervenants dans la gestion du changement – Organisation du travail

– Pratiques professionnelles

– Appropriation de la solution informatique

• Évaluer et améliorer,en continu, les processus administratifs

19

Outils

Des trajectoires de soins et de services appuyées sur les consensus et les données probantes

• Dépistage

• Évaluation clinique

• Enseignement

• Examens de laboratoire

• Aide à la décision

• Traitements

• Références interprofessionnelles

• Suivi selon la condition clinique

20

Outils

La plateforme technologique

• Outil d’interventions interprofessionnelles

• Échange d’information avec le patient – Portail patient

– Télésoins (télémétrie et suivi à distance)

• Base de données – Gestion des données populationnelles

– Gestion des processus cliniques

– Gestion des résultats

21

Outils

Aide à la décision

Ordonnances collectives: partage des activités médicales réservées

• Examen de laboratoire

• Ajustement thérapeutique

Rapport au médecin

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Programme de formation pour tous les professionnels

Approche motivationnelle

• Éducoeur-en-route

• Health coach

Approche collaborative: le vrai travail en interdisciplinarité incluant le patient

Gestion de cas

Particularités et complications par pathologie

Accompagnement post-formation

23

Degré d’avancement

243 grands utilisateurs identifiés

59 plans d’interventions interdisciplinaires complétés entre la mi-

avril et la fin juin 2012 (moins un décès)

• Diminution de la consommation de services en établissement au 30 juin

24

25

0

10

20

30

40

50

60

0

30-juin-12

Comparatif prévu et réel Gains d'efficience

Gains efficience GU Jours-civières prévus

Gains efficience GU Jours-présence prévus

Gains efficience GU Jours-civières réels

Gains efficience GU Jours-présence réels

Gains efficience GU jours-civières (excluant 2 patients)

Gains efficience GU jours-présence (excluant 2 patients)

1. Les gains d'efficience en jours-présence des grands utilisateurs sont légèrement inférieurs aux projections. 2. Les gains d'efficience en jours-civières sont nuls en raison de 2 patients qui ont consommé de longs séjours sur civières. En excluant ces 2 patients, les gains en jours-civières seraient de 16,2 et en jours-présence de 54, donc nettement favorable par rapport aux projections. Ces patients sont qualifiés de non-compliant par les intervenants. Ils représentent un défi pour l'équipe. Des stratégies sont mises en place pour ces 2 patients.

26

Évaluation dynamique du projet-vitrine

Tableau de bord en développement

• Indicateurs de suivi des processus cliniques – Volume d’activités cliniques

– Accessibilité

– Continuité

– Pertinence

– Productivité

– Qualité des soins

– Satisfaction des patients

– Coûts sociétaux

27

Évaluation dynamique

Tableau de bord

• Indicateurs d’effets – Modification comportementale

– Autonomisation

– Amélioration état de santé

– Niveau d’utilisation des services

Civières à l’urgence

Lits d’hospitalisation

Lits de longue durée

28

29

Données en cours de

validation

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Nouveaux patients 102 125 59 54 60 82 48 106 117 120 66 78 129 114 110 92 115 105 125 140 121 115

Patients traités 102 149 106 165 156 253 168 280 282 348 215 343 409 409 426 370 423 414 536 642 540 620

0

100

200

300

400

500

600

700

Volume d'activités cliniques par période (début 10 octobre 2010) Ensemble de la clientèle

Données en cours de validation

31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Visites de suivi 1 1,11 1,25 1,54 1,7 1,94 2,08 2,18 2,22 2,31 2,38 2,54 2,61 2,7 2,79 2,87 2,93 2,99 3,12 3,22 3,35 3,59

Laboratoire 4,47 4,09 4,01 4,09 4,12 4,51 4,63 4,7 4,98 5,16 5,29 5,5 5,73 5,94 6,07 6,15 6,28 6,47 6,69 6,92 7,02 7,1

HbA1c 1 1 1 1 1,02 1,03 1,04 1,04 1,1 1,14 1,16 1,23 1,29 1,35 1,4 1,42 1,47 1,53 1,62 1,69 1,73 1,75

Profil lipidique 1,04 1,02 1,01 1,01 1,01 1,01 1,01 1,01 1,03 1,04 1,04 1,06 1,08 1,09 1,11 1,13 1,14 1,16 1,21 1,24 1,26 1,27

Électrolytes 1 1,02 1,02 1,01 1,01 1,02 1,03 1,03 1,05 1,07 1,07 1,08 1,1 1,11 1,13 1,14 1,15 1,17 1,2 1,22 1,22 1,22

Créatinine 1 1 1 1 1,01 1,02 1,03 1,03 1,05 1,07 1,08 1,1 1,12 1,14 1,16 1,17 1,19 1,22 1,25 1,29 1,32 1,33

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Nombre cumulatif moyen de visites/analyses par patient, par période (du 10 octobre 2010 au 30 juin 2012)

Ensemble de la clientèle

Données en cours de validation

32 Données en cours de validation

33 Données en cours de validation

34 Données en cours de validation

Partenaires pharmaceutiques

35

Sanofi

Astra-Zeneca

Bristol-Myers-Squibb

Pfizer

Shire

• Programme de formation en interdisciplinarité

• Coûts sociétaux

• Gestion optimale du médicament

FORMIDABLE LABORATOIRE: Living Lab

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Patients mieux informés et mieux suivis: « chroniquement bien »

Pratiques cliniques novatrices et avancées pour les infirmières

Médecins mieux soutenus dans leur pratique

Démonstration de l’efficience de la première ligne en réponse aux besoins de santé de la population

Valeur ajoutée pour la performance du réseau

Contribution avant-gardiste àl’évolution des systèmes de santé

www.groupesanteconcerto.com

info@groupesanteconcerto.com

37

Démarche d’implantation