UE4 Sémiologie pédiatrique cours 8 Pr: Jean Gaschignard Le 14/12/17 de 15h30 à 17h30 Ronéotypeur: Sanches Tavares Laëtitia Ronéoficheuse: Touihar Hasna

Cours 8: Sémiologie de l’enfant et du nourrisson 3/4

sémiologie des situations cliniques pathologiques

Le professeur a accepté de relire la ronéo ( en réalité c’est même encore mieux, il a lui-même demandé à pouvoir la relire )

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SOMMAIRE

I. Triangle d’évaluation pédiatrique II. Fièvre III. Méningite du nourrisson et de l’enfant IV. Otite moyenne aiguë V. Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfant

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Les objectifs de ce cours sont de reconnaitre une situation grave, les facteurs de risque de situations graves ainsi que connaître les définitions des diagnostics courants.

Introduction:

• La grande particularité en pédiatrie est la relation triangulaire: Parents - Enfant - Médecin. Tant que l’enfant est calme et sur les genoux de ses parents, on peut faire pleins de chose avec l’enfant. Le but est donc d’en faire le plus possible avec cette distance car l’enfant ne se laissera pas approcher, surtout après 9 mois ( peur de l’étranger ).

• On rappelle que l’examen clinique ne se limite pas à la palpation, l’auscultation, etc, mais comprend: - D’abord l’entretien initial ( l’interrogatoire ) avec l’enfant et ses parents:

➡ antécédents ➡ anamnèse: motif de consultation, premier symptôme, début des signes, circonstances de

survenue, évolution, etc. Il faut savoir poser les bonnes questions et c’est généralement le plus difficiles.

L’interrogatoire est donc primordial. - Puis l’Examen physique:

➡ En 4 temps: inspection, auscultation, palpation et percussion ➡ Bien connaître les signes normaux et pathologiques car on ne trouve que ce que l’on connaît ➡ Initialement orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection ➡ Puis examen physique complet

Vient ensuite la synthèse. (Pour la gène respiratoire, le diagnostique est fait sans toucher le patient. Juste en le voyant il peut être fait.)

• Les constantes de l’enfant: ( déjà vu dans un des cours précédent mais un petit rappel ne fait pas de mal ) - Le Pouls, qui va nous donner la fréquence cardiaque ( FC ) = nombre de battements cardiaques

par minute ✦ Bradycardie : coeur trop lent ✦ Tachycardie : coeur trop rapide

- La pression artérielle ( PA ) en mmHg ✦ Hypotension : tension artérielle trop basse ✦ Hypertension : tension artérielle trop élevée

La pression artérielle est moins utile car l’enfant va pouvoir compenser, en accélérant la FC, les pertes de débit sanguin pendant très longtemps. La PA va donc varier beaucoup plus tardivement que la FC. L’enfant peut être en détresse hémodynamique uniquement avec un pouls accéléré. C’est donc au médecin de repérer un enfant altéré sur le plan hémodynamique uniquement avec un pouls ( FC ) à plus de 180.

- La fréquence respiratoire ( FR ) = nombre de cycles respiratoires par minute, avec un cycle = une inspiration et une expiration )

✦ Dyspnée : difficulté à respirer ✦ Tachypnée : fréquence respiratoire augmentée avec bonne ampliation thoracique ✦ Polypnée : fréquence respiratoire augmentée superficielle ✦ Bradypnée : fréquence respiratoire ralentie

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Variations en fonction de l’âge:

La FR chez l’enfant varie beaucoup: Plus de 40 entre le 0-1 mois, 30 entre 1 mois et deux ans, etc ( tableau ).

On observe plus de diurèse chez le petit enfant car il boit plus. Le corps de l’enfant riche en eau ( d’avantage que chez l’adulte ) et cette eau doit être renouvelée, ce qui explique pourquoi l’enfant boit plus.

I. Le triangle d’évaluation pédiatrique:

La première impression/ inspection de l’enfant se fait sans stéthoscope, ni scope, ni brassard ( etc ), à distance de l’enfant, pas plus de 60s. Elle détermine la gravité de l’état de l’enfant.

Cette première inspection, l’ABC, comporte trois paramètres: - Aspect : troubles neurologiques - Breath : troubles respiratoires - Circulation : troubles hémodynamiques

Attention, tableau sur deux pages A

Aspect généralÉtat de conscienceTonus musculaire

BRespiration

CCirculation hémodynamique

Témoigne du caractère inapproprié de l’oxygénation de

la ventilation, de la perfusion cérébrale et des fonctions

supérieures

Reflète le caractère fonctionnel des voies respiratoires, de

l’hématose et de la ventilation

Reflète le débit cardiaque et la perfusion tissulaire

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Situation clinique : Le patient est un garçon de 4 ans fébrile depuis 48 heures. L’enfant se cramponne vigoureusement dans les bars de son père. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème = éruptions cutanées. Au vu de ces constatations, l’enfant est-il gravement malade ?

• Cramponnée à son père, vigoureusement → tonique • Enfant conscient • Respire normalement • Coloration de la peau normale ( rose ou rouge ) ⇒ pas une urgence !

Les facteurs de risques: diapo survolée donc je vous met seulement la diapo. • Terrain à risque → interrogatoire et examen du carnet de santé

• Passé médical - enfant mois de 3 ans - Maladie chronique ( cardiaque, pulmonaire, neurologique, immunodépression )

• Environnement ( enfant = être vulnérable ) - contexte socio-économique défavorisé, - Mauvaise compréhension des parents, - Éloignement géographique du lieu de soins

- État de conscience:• Interactivité: éveillé,

apathique ?• Consolabilité• Regard: suit-il les yeux ?

Regard fixe ?• Langage: crie-t-il ? Parle-t-il

avec vigueur ?- Tonus musculaire:• Bouge-t-il avec vigueur ?• Est-il hypotonique, sans

énergie ?

- Position spontané- Mouvements des parois- Thoraciques et abdominales - Travail respiratoire ( FR,

signes de lutte, gêné à la respiration )

- Bruits respiratoires

Couleur des téguments

( rouge → okBlanc → moyenBleu → pas ok )

Normal: - Enfant éveillé, calme ou

consolable- répond à son prénom- tonus musculaire normal

pour l’âge

Normal: - Enfant calme- respiration silencieuse- FR dans les limites de la

normale de son âge

Normal: - Enfant rose- Corps chaud ( plus vraiment

de l’ABC puisqu’il faut le toucher…)

Anormal:- agitation, irritabilité - Altération de la conscience- Hypo ou hypertonie

musculaire- Non reconnaissance des

parents

Anormal: - enfant agité- Respiration bruyante- FR trop élevée ou trop basse

pour son âge- Mise en jeu des muscles

respiratoires accessoires- Battements des ailes du nez- Geignement expiratoire- Voix étouffée, rauque

Anormal: - Pâleur- Cyanose- Marbrure = aspect réticulé

sur un fond pâle

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• L’examen clinique: attention à l’anamnèse, poser les bonnes questions quand les parents vous parlent des symptômes: ex toux → depuis quand ? Est-ce que la toux est cyanosante ? Asphyxiante ? Prend-il sa respiration entre chaque toux ? Quinte de toux ?

II. La fièvre

La fièvre se définit par une température supérieure ou égale à 38 degrés. On utilise désormais des thermomètres électroniques et non plus ceux au mercure par peur que le mercure se déverse après cassure du thermomètre ( pas très écolo ). La température se prend sur un enfant déshabillé !

La température de référence correspond à la température rectale, la plus précise. En terme de précision, vient: - en deuxième place la température buccale auquel il faut rajouter 0.4°C et utilisable chez les

enfants de plus de 5 ans, - Puis la température axillaire : +0.5°C, - Et enfin la tympanique, où il n’y a pas de correction a faire mais à utiliser chez des enfants de plus

de 2 ans. Les ajustements dépendent en réalité de la notice du constructeur.

La fièvre bien tolérée:

Une fièvre est bien tolérée si: - l’enfant joue, mange → comportement normal - L’enfant est bien conscient - Est rose, rouge → bonne hémodynamique - Respiration normale

Une fièvre s’élevant à 40°C sur un enfant qui joue sera toujours moins grave qu’une fièvre à 38,2°C sur un enfant complètement apathique avec une respiration irrégulière. La fièvre n’est donc pas un signe de gravité mais c’est les signes qui accompagnent cette fièvre qui peuvent l’être.

Étiologies de la fièvre: La fièvre est un symptôme assez ubiquitaire, mais généralement la cause médicale est infectieuse: • infections virales ( le plus souvent bénignes ) • infections bactériennes, parfois très graves:

- très graves: septicémie, méningite, purpura fulminans - graves: pneumonies, gastroentérites aiguës, infections urinaires ( pyélonéphrite ), infections

ostéo-articulaires - Moins graves: otites moyenne aiguë

Les causes chirurgicales sont également possibles: appendicite, péritonite, …

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Les causes de fièvre étant variées, les atteintes peuvent être: - Neurologiques ( méningite, etc ): trouble de conscience, changement de comportement, hypotonie - ORL ( rhinopharyngite, otite, sinusite, angine, etc ): rhinite, dyspnée bruyante, otalgie ( pleurs

nocturnes ) - Pulmonaire ( pneumonie ): toux, dyspnée ( gène respiratoire ) - Digestif: douleur abdominale, diarrhée , vomissements ( quantifier ) - Cutané ( rougeole ): éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau - Ostéo-articulaire: douleur, gonflement d’une articulation, impotence fonctionnelle d’un membre

Signes évoquant une infection grave:

1) à la première évaluation pédiatrique ( l’inspection ) en reprenant le ABC: - A: trouble de conscience, du tonus, apathie, cri geignard, enfant inconsolable - B: trouble de la respiration, battement des ailes du nez, FR trop rapide ou trop lente - C: pâleur, cyanose, teint gris

2) Le Sepsis : - fièvre - troubles de conscience - troubles hémodynamiques: hypotension ( arrive tardivement chez l’enfant ), extrémités froides,

tachycardie, marbrures ( genoux ), temps de recoloration cutanée allongé ( TRC ) > 3s ( après avoir appuyé longuement sur le thorax ) = signe centrale ET périphérique.

Moyen mnémotechnique : 1F, 4P : FC, PA, Perfusion centrale ( les pouls centraux ), Perfusion périphérique ( pouls périphériques, au bout des doigts et chaleur des extrémités ), Précharge ( hépatomégalie, …)

3) Le purpura : = extravasation des hématies dans la peau

Par définition, lésions ne s’effaçant pas à la vitro-pression: - purpura pétéchial - Purpura punctiforme ( têtes d’épingles ) - Purpura ecchymotique ( plaques ) - Purpura nécrotique

Deux étiologies principales: - thrombopénique = manque de plaquettes - Vasculaires = atteintes des capillaires, vacularite ( purpura nécrotique rouge/bleuté = purpura

fulminans )

septicémie à méningocoque: 1. Fièvre 2. Choc septique 3. Purpura avec un moins une lésion de plus de 3mm OU éléments nécrotiques = pulpura fulminans ⇒ extrême gravité, mortalité élevée !!

La conscience et le purpura sont donc les deux principaux éléments à vérifier lorsqu’un enfant vient pour de la fièvre.

III. Méningite

Le diagnostic de méningite est facile chez le grand enfant, car c’est comme chez l’adulte: - fièvre ( si elle est infectieuse, une méningite tumorale n’est pas fiévreuse mais c’est la méningite

infectieuse qui nous intéresse )

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- syndrome méningé ( céphalées, vomissements, nausées, photophobie, phonophobie, généralement patient en position chien de fusil )

- Raideur de la nuque dés qu’on la touche + douleur. Normalement nous sommes censés être capable de toucher notre thorax avec le menton, pas avec méningite.

- Signe de Kernig: ( +++ ) ‣ Enfant ( ou adulte ) en décubitus dorsal, ‣ L’examinateur fléchit les cuisses sur le tronc de

l’enfant, ‣ Ceci entraîne une flexion des genoux et une

douleur lombaire

- Signe de Brudzinski ( ++++ ) ‣ Malade en décubitus dorsal ‣l ‘examinateur fléchit la nuque ‣Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire

⇒ c’est deux signes sont très importants et susceptibles de tomber à l’examen.

Sur le nourrisson ( 1-2 mois ) le diagnostic est plus difficile. Pour commencer, sa nuque est plus courte, et les signes méningés, de Kernig et Brudzinski, ne sont pas applicables au nourrisson.

Les signes chez le nourrisson vont être les suivants:

- Fièvre - Comportement anormal ‣ Enfant geignard, grognon ‣ Cris non calmés dans les bars de sa mère, inconsolable

- Trouble de la conscience: somnolence - Trouble du tonus: hypotonie - Fontanelle bombée - Convulsions

En présence d’un enfant fiévreux et mou, il faut penser à une méningite jusqu’à preuve du contraire ⇒ ponction lombaire.

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IV. Otite

L’examen des tympans ( réalisé avec un otoscope ) est systématique chez un enfant fébrile.

Ce qu’il faut retenir de l’anatomie d’un tympan normal est le triangle lumineux, la trompe d’eustache ( qui va vers la fosse nasale ), le manche du marteau et l’étrier.

Dans une otite, le virus ou la bactérie rentre par le nez, vient se loger au niveau de la trompe d’eustache qui se bouche et du pus apparait. Contrairement à ce que peuvent penser les parents, le coelemme retirer ne correspond pas à l’otite mais par contre il est utile de le retirer car il nous permet de voir.

Lors d’une otite moyenne aiguë on observe: - une disparition du triangle lumineux, - Disparition des reliefs, - Liquide rétro-tympanique, qui rend opaque le tympan ( normalement translucide ), - Douleurs dû à l’hyperpression dans les tympans, et des pleurs nocturnes

Comment savoir si l’otite est virale ou bactérienne ? (en pratique cette question ne se pose pas, on s’en fiche un peu… ): grande présence de pus derrière le tympan + bombement du tympan ( avec des rougeurs, tympan inflammatoire ) + perforation du tympan → origine bactérienne.

La perforation du tympan suivi de la sortie du pus ( spontanément ou lors d’une biopsie ) est antalgique. En effet, le liquide va sortir et l’enfant n’aura plus mal.

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V. Sémiologie respiratoire

Le but de la respiration est d’oxygéner les tissus ( avec bien sûr la participation du système cardiovasculaire mais ici on va juste s’intéresser aux système respiratoire ). Ce système ne se résume pas aux poumons. Avant, il y a les voies aériennes supérieures ( « la tuyauterie »). Beaucoup de pathologies respiratoires ne proviennent pas du tronc thoracique mais de tout ce qui précède ( entre les voies aériennes supérieur et la trachée ).

Rappel de l’enfant normal:

FR entre 15 et 30 chez un enfant âgé entre 4 et 10 ans. À l’auscultation, murmure vésiculaire symétrique et absence de bruits surajoutés.

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La détresse respiratoire:

Pour identifier une détresse respiratoire il faut d’une part mesurer la FR et d’autre part rechercher les signes de lutte respiratoire. Les bébés ont un thorax très compliant. Il va donc utiliser ses muscles accessoires beaucoup plus facilement et rapidement. Les signes de lutte chez un bébé sont une chose banale mais chez le grand enfant et l’adulte c’est tout de suite plus grave.

1) la fréquence respiratoire: ‣ Polypnée: ( 50 cycles/min ) ‣ Bradypnée = épuisement ( < 15 cycles/min )

2) Les signes de lutte respiratoires: ‣ Battement des ailes du nez ‣ Balancement thoraco-abdominale ‣ Tirage = compensation par les muscles respiratoires accessoires

- tirage du SCM ( sterno-cléido-mastoïdien ), des muscles intercostaux, le sus-claviculaire, sous-costal - intensité à quantifier

‣ Entonnoir xiphoïdien ‣ Geignement expiratoire

Moyen mnémotechnique: BéBé Tire En Geignant.

Dyspnée bruyante = la dyspnée obstructive: ( ++++ ) En fonction du diamètre des tuyaux il y aura des bruits différents et des temps respiratoires différents. Donc selon le temps de la gêne respiratoire on peut situer anatomiquement les choses.

1) la dyspnée inspiratoire: traduit un problème au niveau des gros tuyaux: - Nasale: amélioration aux pleurs (ex: rhinite du nouveau-né ) - Pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée (ex: hypertrophie des amygdales, phlegmon

amydalien ) - Laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage = bruit rauque inspiratoire ( ex: laryngite

( on reconnait une laryngite par la toux semblable à un chien qui aboie, généralement la nuit) )

2) La dyspnée expiratoire est dite distale: elle ca une origine bronchique ou bronchiolaire Ex: bronchiolite, asthme, corps étranger intra bronchique

3) Une dyspnée aux deux temps est trachéale ( ex: corps étranger )

Dyspnée non-bruyante = non-obstructive: ( ++++ ) - pathologie respiratoire alvéolaire: pneumopathie ( en cas de polypnée fébrile : pneumonie jusqu’à

preuve du contraire ) - Insuffisance cardiaque ( myocardite aiguë, décompensation cardiopathie congénitale ) - Dyspnée sine materia ( cause neurologique, acidose…)

Signes de gravité: Une bradypnée est plus alarmante qu’une tachypnée car l’enfant est plus proche d’un arrêt respiratoire tandis que le tachypnéique à encore de la réserve.

Les signes de gravité se résument à l’hypoxie et l’hypercapnie.

• Signes d’hypoxie: - cyanose → = aspect bleu-violacé de la peau et des muqueuses dû à une présence dans les capillaires d’une quantité d’hémoglobine réduite ( non oxygénée ) > 5g/dL → apparaît pour une saturation artérielle en O2 < à 80% chez l’individu de couleur blanche ( apparaît pour des désaturations plus important chez les individus de peau plus foncée ) L’anémie est un piège: pour avoir du sang bleu il faut un certain taux d’hémoglobine ( comme déjà dit plus haut ) donc avec une grosse anémie pas de cyanose.

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- Pâleur , tachycardie - Anxiété, agitation, troubles de conscience ( +++ )

• Signes d’hypercapnie ( incapacité à évacuer le CO2 ) - agitation - sueurs - HTA

VI. Quizz

1. Vous voyez en consultation un enfant de 6 mois pour toux depuis 7 jours et gêne respiratoire apparue depuis la veille. Quels sont les éléments du triangle d’évaluation pédiatrique ( première évaluation à distance ) ?

A. Respiration B. Circulation C. Fièvre supérieur à 39°C D. Pouls E. Conscience et tonus musculaire

2. À l’examen initial l’enfant est tonique, son cri est vigoureux, son visage est coloré. Il présente une rhinorrhée abondante. Sa fréquence respiratoire est à 50 par minute. Son pouls à 130 par minute.

Quels sont, parmis les signes suivants, les signes évocateurs d’une bronchiolite ( pathologie des bronches ) ?

A. Wheezing B. Râles crépitants en foyer à l’auscultation pulmonaire C. Râles sibilants à l’auscultation pulmonaire D. Âge de l’enfant E. Association une rhinorrhée

Réponses:

1. A B E 2. ACDE

La diapositive concernant la bronchiolite a été retiré du cours mais le prof à oublier de retirer cette question. Voici les informations données à l’oral par le professeur sur cette question.

La bronchiole est, pour faire simple, la crise d’asthme des enfants de 0 à 2 ans. Au-dessus, on appelle ça une crise d’asthme Il s’agit d’une infection virale: le VRS ( Virus Respiratoire Sincytial ) entre par le nez , atteint les bronches et les bronchioles, et les obstruent.

Le wheezing correspond aux bruits respiratoires audibles sans stéthoscope, comme un sifflement. À l’auscultation, le wheezing est équivalent à avoir des sibilants et un frein respiratoire à l ‘expiration

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