ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU NOURRISSON
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ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU NOURRISSON
ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU NOURRISSON
Clinique: Très variable
Ictère cutané, conjonctivalDécoloration des sellesHypercoloration des urinesPruritDépôts lipidiques: xanthomesHépatomégalie
ICTERES CHOLESTATIQUESet CHOLESTASES DU NOURRISSON
Biologie: Augmentation:des acides biliaires
+/- de la bilirubine conjuguéedes GGTdes PA et 5’Ndu Cholestérol
Malabsorption des vit liposolubles
CHOLESTASES DU NOURRISSONExtra hépatique
(5%) Echographie:
Dilatation de la voie biliaire.
Causes: - Lithiase - Kyste du cholédoque - Sténose
- Perforation
Extra et intra hépatique
Echographie: Normale ou
pas de vésicule Causes:
- Atrésie des voies biliaires (50%)
- Cholangite sclérosante
Intra hépatique
Echographie: Normale
Causes:
- Paucité ductulaire (10%)
- Autres causes génétiques (10%)
- Infections - Cholestase neonatale
bénigne (10%)
L'objectif principal du diagnostic étiologique est d'affirmer ou d'éliminer une atrésie des voies biliaires.
I Cholestases intra et extra-hépatiques:
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
1/20 000 naissances
(10% avec polysplénie)
I Cholestases intra et extra-hépatiques:
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
Différents types anatomiques:Atrésie complète:
simple reliquat vésiculaire et «chevelu» biliaireAtrésie incomplète:
Résidu « kystique » au niveau hilaire (rare situation de Dc antenatal possible) et atrésie sous jacente
Atrésie hilaire avec vésicule et bas cholédoque perméable
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
Clinique:Naissance à terme, morphogramme normalDécoloration complète et permanente des selles:
élément majeurCauses d’erreur:coloration par les urines, hydrolysat de protéinesRecueillir et observer
toutes les sellespendant quelques jours +++Ictère parfois peu intenseHépatomégalie
• Examens complémentaires: Dc d’élimination (cf) mais évoqué par principe en première intention
• Biologie: Cholestase ictérique,cytolyse modérée
• Échographie: absence de vésicule malgré le jeûne, pas de structure biliaire ( pas de dilatation des VBIH)
• Cholangiographie rétrograde: peu disponible• Histologie: Thrombi biliaires, néogénèse
canaliculaire• En pratique: confirmation par la laparotomie et la
cholangiographie peropératoire
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
• Traitement chirurgical: Kasai:– Hépatoporto-entérostomie– Hépatoporto-cholecystostomie
• Importance pronostique majeure de la précocité du TT:
% de « déjaunissement »:
70% avant 1 mois, 30 % après 3 mois
• Equipe chirurgicale « référencée » ? (GB)
Survie à 5 ans: < 2/an: 24 % vs >20/an: 39%
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
AVB: facteurs pronostiquesC Chardot et al: Hepatology 1999
Survie ss greffe Nb A 5 ans A 10 ans
Kasai<45j 112 40,8% 40,8%
Kasai>45J 322 31,2% 25,7%
Atrésie VBP 14 83,6% 83,6%
Kyste hilaire communiquant
28 64,2% 56,1%
Atrésie complète 329 24,9% 20,7%
Polysplénie + 38 13,8% 9,2%
Polysplénie - 399 34,6% 30,3%
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
Évolution post-opératoire:
Échec précoce du Kasaï: Cirrhose biliaire :
Nécessité de greffe hépatique avant 2 ans.
Déjaunissement: Risques évolutifs:• Angiocholites (risque de rejaunissement).• Cholestase anictérique (prurit, xanthomes).• Évolution cirrhogène: Insuffisance hépatique,
HTP (Hémorragie digestive, shunt pulmonaire).
Greffe à plus ou moins long terme.
Importance de la prise en charge nutritionnelle
II Cholestases extra-hépatiques1 Lithiase biliaire
Cholestase fluctuante ou non: décoloration des selles fluctuante
Contexte:
Rarement néonatale immédiate Infection: néonatale (IMF), infection urinaire Mucoviscidose: test de sueur systématique Médicaments: Rocephine, nutrition parentérale
Malformation sous-jacente de la voie biliaire.
Diagnostic: Échographie: Image hyper echogène, cône d'ombre, dilatation sus jacente.
Cholangiographie transpariétale
Lithiase enclavée
Probable CCBP
Possibilité de posede drain et de lavage
« boue biliaire »Si pas d’anomalie de la VBP
Risque infectieux +++
II Cholestases extra hépatiques:2 Kyste du cholédoque
Révélation néonatale rare.
Ictère (fluctuant).
Douleur abdominale (souvent "bâtarde").
Masse de l'hypochondre: (triade classique seulement
10-20% des cas).
Angiocholite.
Dc antenatal: 10%
ICTERE DOULEUR
MASSE
Stringer et al Arch Dis Child 1995 (78 cas)
2221
134
2
2 Kyste du cholédoque
Dc échographie: Dilatation kystique ou fusiforme du cholédoque +/- retentissement en amontLe plus souvent suffisant à l’indication chirurgicale
Cholangiographie transpariétale ou endoscopique (peu possible avant 4 ans)
Confirmation du diagnostic + CCBP.TT Chirurgical:
Différents types anatomiquesAnastomose hépatico-jéjunale (CCBP) Exérèse de la voie biliaire ( risque de cancérisation si TT conservateur)
Typesde
« kyste »du
cholédoque
Canal Commun BilioPancréatique
CCBPDésorganisation
des sphincter commun et sphincters propres du cholédoque etdu wirsung
Mélange des sécrétions et
Agression de la muqueuse cholédocienne par les enzymes pancréatiques
II Cholestases extra hépatiques:3 Sténose du cholédoque
« Forme fruste de kyste du cholédoque »
Révélation néonatale rare.
Ictère (fluctuant).Douleur abdominale (souvent "bâtarde"). Angiocholite.
Dc: Échographie: dilatation fluctuante +/- lithiase associée
Cholangiographie: CCBP sous-jacent.
TT Chirurgical: anastomose hépatico-jéjunale (CCBP)
Sténose du cholédoque
CCBP
Wirsung
sténose
II Cholestases extra hépatiques:4 Perforation de la voie biliaire
Clinique: Ascite biliaire, ombilic verdâtre, épanchement sous hépatique.
Intervalle libre après la naissance.
Échographie: Épanchement,
éventuellement dilatation de la voie biliaire.
TT Chirurgical:
Perforation à la jonction cystique-cholédoque.
III Cholestases intra hépatiques:1Paucité ductulaire.
Rapport VB/Espaces portes < 0.5(n: 0.9 à 1.8)
Syndrome d'Alagille:Cholestase fluctuante ou non, parfois complèteDysmorphieCardiopathie (Sténose AP) EmbryontoxonAnomalies vertébrales
Syndrome d’Alagille
• Génétique: 20p12. Jagged 1Li L Nature genetics 1997
Oda Nature genetics 1997
• Ductopénie (95%) (PBH ?)• Dysmorphie (95%)• Vertèbres (87%)• Sténose AP (82%)• Embryontoxon (89%)• Néphropathie (40%)
Evolution hépatique• Emerick K Hepatology 1999 (92)• Quiros-Tejeira JPGEN 1999 (43)
• Régression de l’ictère.• Persistance du prurit +++• Xanthomes +++• Peu de risque d’HTP ou d’IHC• Retard de croissance
(génétique et/ou cholestase persistante)
• Greffe hépatique: 20 à 50% .• ( Carcinome hépato-cellulaire.)
Risques évolutifs « extra-hépatiques »
• Emerick K Hepatology 1999: Mortalité: 16/92
Cardiopathie congénitale (15%)
Hémorragie cérébrale (25%)
Maladie hépatique (25%)
75% dépassent 20 ans.• Pathologie vasculaire:
HTA rénovasculaire. Anomalies aortiques etc.
« accidents » vasculaires ( nécrose fémorale)• Pathologie rénale: Acidose hyperchlorémique,
mésangiose lipidique.
III Cholestases intra-hépatiques:1Paucité ductulaires.
Paucités non syndromiques:
Déficit en alpha 1AT
Insuffisance hypopituitaire
Mucoviscidose
Maladie peroxysomale
Cholangite sclérosante
Trisomie 21
Infections: CMV, rubéole, syphilis congénitale
Idiopathique
III Cholestases intra-hépatiques:2 Hépatites « infectieuses »
Bactériennes: Infections materno-fœtales Septicémies, ECUN
Infections urinaires
Foetopathies: Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpès. (ToRCH).
Pas le virus Hépatite B
III Cholestases intra hépatiques: 3 Cholestases génétiques
Déficit en alpha1 antitrypsine:
Tableau de pseudo AVB: Cholestase ictérique complète avec décoloration permanente des selles
Pas de pic d'alpha 1 globulines.
Dosage spécifique: taux < 0,5 g/l
Phénotype ZZ .
PBH non systématique: paucité ductulaire parfois associée
Déficit en Alpha 1 antitrypsine
• Génétique: 14q32.1. Gène Pi (protéase inhibitor)• Allèle du déficit: Pi Z, Déficit sévère pour Pi ZZ• Fréquence: 1/2 000 à 1/7 000• Atteinte hépatique: effet « hépatotoxique » de la
rétention de « mutant » de molécule d ’a1AT. • Atteinte respiratoire chez l’adulte: Absence
d’inhibition de la protéolyse du tissu élastique
Pas d ’atteinte précoce.
Sveger T. N Eng J Med 1976, 294 : 1316-21
Clinique Pi ZZ Pi SZ
Total 122 49
Ictère néonatal prolongé 14 0
Hépatopathie 8 0
Absence de signes 100 49
Atteinte hépatique 0.5 4 8 12 ans
Présente 73% 55% 40% 15%
Pronostic de l’atteinte hépatique• Francavilla R (King ’s college) J Hepatol 2000• 97 patients, 26 cirrhoses, 24 greffes• Cholestase néonatale 21/26 (81%) vs 61/71 (86%)• Ictère > 6 semaines: 18/21(86%) vs 34/61(56%)
p<0.01
• Facteurs Pc: ASAT initial (p < 0.0001)ASAT et GGT à 6 mois (p <0.001) , à un an (p < 0.0003) et 5 ans (p < 0.01)PBH initiale (cirrhose: p < 0.04)
• 95/97 vivants . 2 décès post greffe.
III Cholestases intra-hépatiques :3 Cholestases génétiques
Autres maladies métaboliques:
Galactosémie (dosage de galactose 1P, OPH)
Tyrosinémie (Chromatographie)
Fructosémie (IHC, Hypoglycémie)
Niemann Pick (surcharge)
Maladie peroxysomale ( atteinte neurologique, paucité ductulaire).
A part: Insufisance surrénale (hypoglycémies)
III Cholestases intra-hépatiques: 3 Cholestases génétiques
Mucoviscidose
Rarement révélée par cholestase NN.
0.7% des cholestases NN.
Avec ou sans lithiase biliaire
Pas de lien avec survenue ultérieure d'une cirrhose biliaire multifocale
Dc: Test de la sueur
III Cholestases intra-hépatiques:3 Cholestases génétiques
Cholestase familiale fibrogène (Byler).Ictère avant 3 mois: 50% des cas
Dc différentiel: cholestase néonatale bénigne
Évoquer si: Consanguinité
Hépatomégalie
ATCD dans la fratrie
Ictère et prurit intenses
GGT nles, cholestérol Nl ou bas
III Cholestases intra-hépatiques:3 Cholestases génétiques
Déficits de synthèse des acides biliaires• Delta 4 3 oxosteroid 5 beta réductase• 3beta hydroxy C27steroid deshydrogénase
Évoquer si: Tableau clinique de cholestase avec insuffisance hépatocellulaire d’installation rapide
Consanguinité ou ATCD dans la fratriePas d’augmentation des GGT et des
acides biliaires sériques (acides cholique et chenodesoxycholique)
Diagnostic par Chromatographie des AB en phase gazeuse et spectrométrie de masse sang et urines
III Cholestases intra-hépatiques:4 Cholestase néonatale bénigne
Contexte de souffrance périnatale (RCIU, SFA)
Ictère précoce
Décoloration transitoire et partielle des selles
Hépatomégalie modérée
Augmentation franche des GGT
PBH: Hépatite à cellules géantes
Absence d'autres causes
Guérison sans séquelles
Méfiance: ce n'est pas une entité bien nette !!!
CONDUITE PRATIQUE1 Etape clinique 1
• Tout ictère à 15 jours de vie est suspect y compris en cas d’allaitement maternel
• Antécédents:ConsanguinitéGrossesse (sérologies, infection)
Période périnatale: morphogramme, hypoglycémies, SFA, hémolyse, TT
CONDUITE PRATIQUE1 Etape clinique 2
• Chronologie de l’ictère et de la décoloration des selles
• Aspect des selles: décoloration complète ou non, permanente ou non dans des conditions strictes d’observation (hospitalisation, lait, TR si besoin)
• Hépatomégalie ( ferme: AVB)
CONDUITE PRATIQUE1 Etape clinique 3
• Dysmorphie: front bombé, yeux enfoncés, hypertélorisme
• Autres signes: splénomégalie, ascite, cardiopathie, situs inversus, cri aigu, état neurologique, micropénis, diarrhée graisseuse,etc.
CONDUITE PRATIQUE 2: paraclinique• Radio du rachis: vertèbres papillon• Examen OPH:
– Embryontoxon– Choriorétinite ou Rétinite de maladie métabolique
• Echographie:– Kyste et dilatation des VBIH ou Lithiase– Polysplénie
• Test de la sueur• ECBU, bilan infectieux (sérologies ToRCH)• Dosage alpha1antitrypsine• Bilan métabolique selon le contexte ( IHC)
CONDUITE PRATIQUE
• 3 AU TERME DU BILAN ET DE L’OBSERVATION DES SELLES +++
• Selles constamment décolorées et pas de cause retrouvée ( Allagille, Déficit en alpha 1, mucoviscidose, kyste cholédoque): indication de laparotomie
• Doute dans 10%: PBH:– si Fibrose porte, néogénèse canaliculaire, thrombi
biliaires: dc d’AVB non éliminé: chirurgie