Régurgitations Régurgitations du nourrissondu nourrisson

Dr Triolo ValérieDr Triolo ValérieService de pédiatrie-CHU NiceService de pédiatrie-CHU Nice

Régurgitation du nourrissonRégurgitation du nourrisson

• Rejet spontanné du contenu gastrique• Sans effort expulsif• Jamais bilieux

• Contrairement au vomissement:phénoméne actif avec contraction diaphragmatique

• Expression clinique d’un RGO:-simple, physiologique-ou compliqué (RGO-maladie)

Régurgitations dans le cadre du RGO Régurgitations dans le cadre du RGO physiologique du NRSphysiologique du NRS

Régurgitations du RGO-maladieRégurgitations du RGO-maladie

DiagnosticPrise en charge thérapeutique

Régurgitations du RGO simpleRégurgitations du RGO simple

• Physiologiques chez le NRS de moins de 12 à 18 mois

• Critéres de Rome III (troubles fonctionnels intestinaux): -symptome > 2 fois/jour-durée >3 sem-NRS >12 mois-sans signe de complication

Physiopathologie Physiopathologie • Facteurs de motricité:

- tonus de base du SIO (sphincter inférieur de l’œsophage) bas- fréquence élevée des relaxations transitoires du SIO-retard de la vidange gastrique

• Facteurs anatomiques:

-angle de Hiss insuffisant-portion courte de l’œsophage abdominal, sous phrénique

• Position allongée et mode d’alimentation

Régurgitations du RGO-maladieRégurgitations du RGO-maladie

• Reflux trop fréquents• Clearance oesophagienne insuffisante, reflux

prolongés• Temps d’exposition trop long de l’œsophage

à l’acidité ou à l’alcalinité (bilieux)

• Complications du RGO:-digestives-extra-digestives

Prévalence des régurgitationsPrévalence des régurgitations

• Critéres cliniques: -20 à 30% des NRS régurgitent plus de

3 fois/j les premiers mois de vie -5% persistance de rejets à 12 mois

11% de régurgiteurs: -persistance: 74% à M6 Campanozzi.A and coll 2006

20% à M12 0% à M24

1 à 4% d’évolution vers le RGO compliqué V. Tolia and al, Dig.dis.sci 2003S.P Nelson and al, Arch.Pediatr.Adolesc.Med 1997

Histoire naturelle du RGOHistoire naturelle du RGO

0

20

40

60

80

100

120

1 Mois 3 mois 6 mois 9 mois 12mois

15mois

RGO simple

RGOpathologique

Données cliniques: durée des symptômes

Questions des famillesQuestions des familles

0

20

40

60

80

RégimeSelles

RhiniteAutres

RégimeRejetSellesSommeilRhiniteHygièneAutres

Motif de consultation de 20 à 25% des parents dans le mondeUne des questions les fréquentes des 2 premiers mois de vie

Chevalier et al, Medecine et Enfance 1991

Diagnostic des régurgitations Diagnostic des régurgitations physiologiques (1)physiologiques (1)

Diagnostic clinique:-rejets très précoces après l’alimentation -facteur déclenchant: -changement de position

-compression gastrique-toux-éructation associée

-appétit conservé-prise de poids régulière

Diagnostic des régurgitations Diagnostic des régurgitations physiologiques (2)physiologiques (2)

-Sommeil épargné-Aucune exploration nécessaire

Source d’inquiétudes parentalesSource d’inquiétudes parentales Altération de la qualité de vie Altération de la qualité de vie

famillialefamilliale

Réponse hygiéno-diététiqueRéponse hygiéno-diététique

Modalités thérapeutiques des régurgitations Modalités thérapeutiques des régurgitations simplessimples

Recommandations européennes 2005Recommandations européennes 2005

• Réassurance des parents• Détecter la suralimentation• Eviter les jus de fruits• Epaissir l’alimentation• Mesures de puériculture(rôt,bavoirs,patience)• Aucun TRT médicamenteux• Mesures posturales inefficaces: surélevée sur le dos

sur le coté

Efficacité du procubitus ventral mais contre-indiqué en raison des risques de MSN

(Vandenplas Early human developement 2005)

Prise en charge des régurgitations Prise en charge des régurgitations simples (1) simples (1)

• Réassurance des parents• Mesures diététiques:

-rechercher l’excés d’apport-l’erreur de reconstitution des

biberons-proscrire les jus de fruits -épaissir le lait:

épaississant externe, à rajouter épaississant déjà incorporé

EpaississementEpaississementLes faits et les étudesLes faits et les études

• Ralentit la vidange gastrique (Jian et al 1987) contreversé (Chao et Vandenplas 2007)avec l’amidon de maïs (étude scintigraphique de vidange gastrique)

• Stimule l’onde antro-pylorique en cas d’épaississant non hyperosmolaire (Benhamou 1994)

• Diminue le nombre et l’intensité des rejets physiologiques (Vandenplas 1990, Lierse 1991,Chevalier sous presse Arch.Ped)

• N’améliore pas l’indice de reflux acide en pHmétrie (Craig et al,Cochrane database syst.rev 2004)

contreversé par des données cliniques et pHmétriques (Xinias et al 2005) avec amidon de maïs

Les épaississants (1)Les épaississants (1)• Les épaississants externes:

-Pectine cellulosique (Gélopectose*)-Mucilage de caroube (Gumilk*)-Amidon de maïs modifié (Magic Mix*)

Limites: complexité de préparation inhomogénéité effet épaississant variable, risque d’erreur

difficultés à la succion effets secondaires (selles molles,ballonement,bézoard gastrique, allergie à la caroube, malabsorption …)

(ESPGHAN Committee on Nutrition 2002)

Les épaississants (2)Les épaississants (2)

• Les épaississants incorporés au lait augmentent la viscosité dans le but de réduire les régurgitations

• Deux types de lait épaissis:

-lait confort: une partie de l’apport glucidique par un amidon (pomme de terre/maïs/tapioca)amidon (pomme de terre/maïs/tapioca)

-lait AR: ajout d’amidon de riz ou de farine de d’amidon de riz ou de farine de caroube caroube

En cas d’allaitement, pas d’interruption….En cas d’allaitement, pas d’interruption….

Prise en charge des régurgitations Prise en charge des régurgitations simples (2)simples (2)

• Mesures d’hygiène de vie:-éviter toute compression abdominale vestimentaire, position assise prolongée-favoriser la position verticale post-prandiale-éructation avant le coucher-proscrire le tabagisme passif

• Mesures posturales:-CI du proclive ventral-proclive dorsal: efficacité non démontrée-décubitus latéral gauche: intérêt à confirmer

(Omari T et al, Minerva Pediatr.2008 Apr)

Quand suspecter un RGO Quand suspecter un RGO pathologique?pathologique?

• Suspicion d’oesophagite – Inconfort, pleurs pendant la prise des biberons– Refus alimentaire, anomalie de posture (sd de Sandifer)– Stagnation pondérale– Irritabilité, troubles du sommeil– Anémie ferriprive marquée, hématémèse

• Complications extra digestives– Malaise (hypotonie,paleur)– Toux chronique, pneumopathie droite répétée– Pathologies ORL récidivante

DiagnosticDiagnostic

• pHmétrie des 24 h– Temps de pH <4: 5 à 10 %– Reflux le plus long <5mn– Clairence œsophagienne– Recherche d’évènements corrélés– +/- polysomnographie

• Endoscopie

• Impédancemétrie œsophagienne (diagnostic des RGO acides et alcalins)

Autres examens complémentairesAutres examens complémentaires• TOGD: bilan anatomique

-arc aortique compressif-hernie hiatale-plicature gastrique-trouble de la vidange gastrique

• Manométrie oesophagienne

• Scintigraphie oesophagienne et pulmonaire (micro-inhalation de liquide gastrique)

• Echographie oesophagienne: mauvais rendement

Traitement du RGO compliquéTraitement du RGO compliqué

• Règles hygieno-diététiques

• TRT médicamenteux– Alginate de sodium (Gaviscon®)– Dompéridone (Motilium®): effet non démontré– Cisapride (Prépulsid®):AMM <3 ans

RGO résistant aux autres prokinétiques

– IPP (Mopral®1 à 2 mg/kg/j):en cas d’œsophagite grade II enfant >12 mois

ou Anti-H2 (Raniplex® 10 à 20 mg/kg/j)

• Chirurgie en cas d’œsophagite récidivante, de malaise grave sous TRT

La majorité des régurgitations du nourrisson sont la symptomatologie d’un RGO physiologique de la premiére annéeRGO physiologique de la premiére année de vie,ne nécessitant comme prise en charge que des régles diététiques et d’hygiène de vierégles diététiques et d’hygiène de vie et des explications rassurantesexplications rassurantes auprés des parents.

Il est nécessaire de savoir ne pas médicaliser ces reflux bénins et repérer ceux qui se compliquent.

Cas cliniquesCas cliniques

Tout n’est pas reflux gastro-œsophagien

Nicolas, 2 moisNicolas, 2 mois

• Malaise à type de paleur, hypotonie après le biberon, vomissements depuis 2 jours

• Pleure +++, refus du biberon,hypotonique, pâle• Biologie: NFS: GB nx, Hb à 10 g, CRP à 2

• Fibroscopie: œsophagite grade I• Holter: hypertonie vagale modérée• TRT: anti-H2, sortie à H24 devant amélioration

• Rhabillage:3 vomissements en jet, malaise, hypotonie

Scanner cérébral:hématome sous-dural /maltraitance

TifanieTifanie• Née à terme eutrophique, voie

basse, eutocique• Sein exclusif 3 mois puis ALD1• Hématémèse à 3 semaines de

vie sur oesophagite grade II de la totalité de l’oesophage, traitée par Raniplex, Gaviscon, efficacité bréve et transitoire

• Persistance de régurgitations• Difficultés d’alimentation• Eczéma sévère à 2 mois • Transit normal

APLV

LolaLola, 40 jours, 40 jours

• 3ème enfant de la fratrie, née à terme, eutrophique, accouchement eutocique

• Allaitement exclusif (1 seul complément à la maternité)

• Depuis 3 semaines : -douleurs inconstantes lors de la tétée et entre les prises alimentaires

-non soulagées par l’émission de gaz, de selles ou par les éructations -tendance à l’hypersialorrhée et protrusion de la langue lors des pleurs -transit normal, rares rejets

• Examen normal , prise de poids de 1200g depuis la naissance

Inès, 20 joursInès, 20 jours• Naissance à terme,eutrophique, allaitement

mixte• J15: vomissements de 1 repas/j• J17: “ de 3 repas/jour• Echographie pylorique normale à J17

• Début de prise en charge de RGO: aggravation de la symptomatologie avec stagnation pondérale

• Hospitalisation: vomissement en jet de tous les repas, pleurs pendant les biberons

Que faire?Une nouvelle écho du pylore: sténose