Détresses néonatalesDiagnostic - mise en condition avant transfert

Laurent REBOUISSOUXSAMU 33 – SMUR pédiatrique

Chu Bordeaux

Rappels nosologiques

• Nouveau né : < 28 j• Nourrisson : 1 – 24 mois

• Mortalité néonatale : – Totale : – Précoce : avant 7 jours– Tardive : entre 7 et 28 jours

• Mortalité infantile : avant 12 mois

Épidémiologie • Vulnérabilité pronostic rapidement défavorable

• Immaturité anomalies des systèmes de régulation (rein ; peau ;

cœur…)

• Hospitalisation des NN : ≈ 10 %• Prématurité stable : 6,5% (800.000)

• Mortalité néonatale précoce : 0,31 %

• Mortalité néonatale tardive : 0,37 %

• Mortalité infantile : 0,36 %

Goldenberg RL. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008

Détresses vitales du nouveau-né

Des scores ou

l’art de quantifier l’adaptation à la vie extra utérine

Score de Silverman

Les détresses respiratoires

Généralités• Diagnostic =

– modification de la FR – + cyanose en air ambiant – + signes de lutte,

• éléments de gravité intubation : – signes de lutte importants (Silverman>5)– épuisement– tbles hémodynamiques et/ou de la conscience,– FiO2>50%– GDS : PaCO2>60mmHg +/- pH<7,20.

Nolan JP. Resuscitation 2010

Mise en condition (1)

• désobstruction des VAS

• billot sous les épaules (hypotonie++)

• sonde gastrique buccale + vidange gastrique (pas de compression +++)

• voie veineuse systématique

• apports glucidiques et hydriques suffisants

• C.I. FORMELLE à l ’alimentation orale

• réchauffer le nouveau-né

• Monitorage

• Voie d’accès urgent réservée au nouveau-né• Perméabilité de la veine ombilicale 7-10 jrs• Asepsie rigoureuse• Matériel adapté • Contre-indications :

- Omphalite- Omphalocèle- ECUN- Péritonite

Cathétérisme veineux ombilical

Champ stérile troué+champ tableLame de bistouriPince Kocher-Pince droiteCathéter de 3.5 et 5 ChSeringue de 10mlRobinet 3 voiesSoie 0 ou 00CiseauxAntiseptiquesHabillement (gants stériles, calot, masque)

Procédure :Préparer KT

calibre : <1500g : 3.5Ch - >1500g: 5Ch

adapter robinet 3V et purger totalité avec G5% ou NaCl 0.9%

Champ stérile troué Section ombilic sous clamp après antisepsie Repérer veine ombilicale sur tranche-Asepsie Insérer KT dans Vo – S’aider pince pour tenir ombilicDistance : Pos. basse 5cm BB terme – 3cm sinon

Pos.haute Formule (1.5xpoids(kg))+5.5

Aspiration : reflux + Fixer+++ : Confection d’une spartiate + pansement

Cathétérisme veineux ombilical

Cathétérisme veineux ombilicalVo

Ao

Images « Réanimation et transport pédiatrique »

J.Lavaud et al. Masson eds

Ao

Cathétérisme veineux ombilical

Fixation par « spartiate »

Cathéter ombilical en place

Images « Réanimation et transport pédiatrique »

J.Lavaud et al. Masson eds

Complications• Infections• Thrombo-emboliques• KT mal positionné

Epanchement péricardique - TamponnadeArythmie cardiaqueH°pulmonaireHydrothoraxECUNPerforation coliqueNécrose hépatiqueAutres : HTTP, perforation péritoine

Cathétérisme veineux ombilical

Circulation fœtale, rappel…

Veine porte Veine pulmonaire

Sous-clavièreVentricule gauche

Mise en condition (2)

• Intubation naso-trachéale (sédation ? Induction ?) : – Midazolam : 100 à 200 µg/kg– Sufentanyl : 0,3 µg/kg– Atropine ? Curare ?

• réglage des paramètres :– FR = 40 à 60/mn– Ti : 0,3 – 0,4 sec– P Insp Max = 16 à 22 cmH2O,– PEP = 3 à 6 cmH2O,– FiO2 pour 88%<SaO2<95%

MMH (1)

• 1ère cause de DR chez le prématuré < 32 SA– < 28 SA : 80 %– 28-30 SA : 60 %– 30-32 SA : 30 %

• Défaut de surfactant : CRF (atélectasie pulmonaire)

• Signes cliniques :– Faible compliance pulmonaire– Signes de rétraction – importance du geignement

• Signes radiologiques

• Histoire naturelle : – Aggravation progressive– Stabilisation (plateau)– Amélioration (guérison) en 5 à 6 jours

MMH (2)

• Traitement :– Manœuvres de recrutement alvéloaire (percussionnaire – PEEP ++)– Instillation précoce de surfactant en intra-trachéal (Curosurf® 200 mg/kg)

– Préalablement réchauffé– IT lent : sur 3 à 5 mn

• Complications :– Désaturation pendant l’instillation– PNO (ventilation +++)– Hémorragies pulmonaires

Inhalation méconiale• Risques :

– gravité sous-estimée (tachypnée et signes de rétraction modérés)

– HTAP (hypoxie réfractaire) et PNO précoces – contexte infectieux et SFA– Macrosome post-mature +++

• Prévention : – aspiration pharyngée– contre-indication FORMELLE (?) à la ventilation manuelle– aspirations endotrachéales après intubation.

Détresse Respiratoire Transitoire

• Retard de résorption du liquide alvéolaire

• Facteurs prédisposant :– Post mature– césarienne

• Traitement spécifique : – VNI / CPAP - percussionnaire– Restriction hydrique– Diurétiques ?

Pneumothorax

• Circonstances diagnostiques : – Inhalation méconiale - IMF– Ventilation BAVU/ST « agressive »– Surfactant

• Gestes d’urgence :– Exsufflation : 2 EIC LMC (KT 18 ou 20G)– Drainage : 4 EIC LAM– Drain : ch 8 ou 10

• Analgésie ?

Infection Materno-Fœtale • Fréquence des IMF :

– Grande fréquence des situations à risques infectieux– Rareté des infections patentes (0,5 % des naissances)– Gravité potentielle au stade d’infection patente 10% de la mortalité

néonatale

• Signes cliniques aspécifiques : respiratoires ; digestifs

• Bactériologie des IMF : – Strepto B : 40-60 %– E. Coli : 20-40 %– Listéria Monocytogènes : < 5%

• Antibiothérapie probabiliste :– C3G / amoxicilline + aminoside

Choc septique• Retardé / fulminant• Mesures symptomatiques :

– Remplissage vasculaire– Soutien ventilatoire :

• Rapide et précoce• Attention à l’induction

– Antibiothérapie probabiliste– Soutien hémodynamique = amines vasopressives :

• Dopamine : – Pas à dose rénale– 7 à 10 μg/kg/’

• Dobutamine ?

Devictor Arch Pediatr

Les détresses hémodynamiques

Cardiopathies congénitales (1)

Rappel de la circulation fœtale

Anténatal Postnatal

Cardiopathies congénitales (2)

Cardiopathies ducto-dépendantes – Diagnostic clinique :

• Cyanose (hypoxie) réfractaire• Absence de détresse respiratoire

• PEC à la naissance : – Contact cardiologie pédiatrique– Discussion Prostaglandine (Prostine)

• Posologie : 0,05 à 0,1 μg/kg/min• Effets secondaires

– Traitement symptomatique • Ne pas viser une oxygénation normale (shunts)• Limiter les remplissages

Hypotension artérielle• Définition

• À interpréter selon la Fc – penser à l’hypocapnie

• Traitement adapté à la cause :– Anémie– Hypoprotidémie– Choc septique / déshydratation

• Remplissage vasculaire : – Sérum physiologique : 15 à 20 ml / kg IVL / 20 min– Albumine humaine 4 % ? 1 gr / kg– Place des HEA ?

• Amines vasopressives :– Dopamine : 7 à 20µg/kg/’– Noradrénaline : 0,3 à 3 µg/kg/’– Adrénaline : 0,3 à ? µg/kg/’

Détresses vitales chirurgicales

Urgences digestives (1)

Laparoschisis• Urgence chirurgicale

• Réanimation initiale classique

• Emballer anses sac à grêle :

– Vertical avec « minerve »

– Sur le côté en évitant torsion

• Voie veineuse périphérique

• Sonde gastrique en siphonage

• Remplissage vasculaire facile

Urgences digestives (2)

• Omphalocèle • Recherche des malformations associées• Urgence relative• Traitement symptomatique • Réanimation post opératoire

Urgences digestives (3)

• Hernie diaphragmatique– Diagnostic anté-natal– CI absolue à la ventilation au masque– Triade à la naissance :

• Thorax bombé• BDC déviés à droite• Abdomen plat

– PEC stéréotypée :• Induction (ISR ?) / sédation – analgésie - curarisation : VC – HFO ?• SNG en aspiration• Monitorage invasif (KTVO / KTAO)• Soutien hémodynamique ?• PEC de l’HTAP

Urgences digestives (4)

Atrésie de l’œsophage• Aspirer +++

• Eviter ventiler, sinon intubation

• Transporter en orthostatisme

• Sonde en aspiration dans le cul-de-sac (Replogle)

• Voie veineuse / à jeûn…

Détresses neurologiques

Détresses neurologiques (1)

• Symptomatologie très atypique :– Pleurs – irritabilité – difficultés alimentaires– Clonies ( sommeil) – mâchonnements – plafonnement du regard…– Apnées / désaturation – détresse respiratoire

• Principales étiologies : – Neurologiques :

• Anoxie per-natale +++ / anémie aiguë• Méningite (bactérienne) – encéphalite (herpès)• Malformative• Traumatique (HED – Hém méningée…)

– Métaboliques : • Tb hydro-électrolytique / hypocalcémie – hypoglycémie• Maladie métabolique

– Toxiques maternels (sd de sevrage ; anticonvulsivants…)

Détresses neurologiques (2)

• Traitement de la cause : – hypoG : ( G < 2,2 mmol/l)

• Glucagon sous-cutané si macrosomie• Alimentation si : isolée et modérée (1,8 à 2,2 mmol/L)• Perfusion d'un soluté de glucose-calcium si : < 1,8 mmol/L (G10% : 3 ml/kg)

– hypoCalcémie : • Supplémentation PO / IV (40 à 60 mg/kg/j)

– Transfusion si anémie < 11 gr à terme– AB – anti Viraux –– Régime ou épuration extra-rénale…

Détresses neurologiques (3)

• Séquences des anti-convulsivants : – Diazépam : 0,5 mg/kg IR – Midazolam SL– Phénobarbital : 20 mg/kg IVL 20’– Phénytoïne : 15 mg/kg IVL 30’ (!)– Thiopental : 3 à 5 mg/kg IVL

• Places des BZD à forte dose ?

• Mesures symptomatiques : – Ventilation artificielle– Neuroprotection (hypothermie ?)

Détresses thermiques

Hypothermie

• Vérifier glycémie• Incubateur + sonde thermique• Limiter les gestes au strict nécessaire• Pas de couverture de survie• Couverture normale ou équivalent si

difficultés de réchauffement• Sac polyéthylène ++

Hypothermie et neuroprotection• Critère A

• Nouveau-nés ≥ 36. SA avec au moins UN des critères suivants :Apgar ≤ 5 à 10 minutes

• Besoin de réanimation à 10 minutes (ventilation au masque ou intubation)• Acidose : pH<7 and BD≥16 mmol/L et/ou lactate ≥11 mmol/L

• Critère B • Encéphalopathie Hypoxique modérée ou sévère : Anomalies de les

fonctions corticales : conscience – Léthargie - diminution des réponses aux stimuli

• Coma: absence réponse

ET au moins UN ou plus des signes suivants:– Hypotonie (globale ou du tronc)– Anomalies de la succion (faible ou absente)– Anomalies des reflexes: Moro ou anomalies pupillaires– convulsion cliniques

• Critères C – Au moins 30 minutes d’EEG (8 électrodes) ou EEG après 1 h de vie (après 30

minutes de phenobarbital.)•Azzopardi D. N Engl J Med 2009

Contraintes d’un transport médicalisé

Contraintes d’environnement

• Froid• Obscurité – exiguïté • Asepsie• Disponibilité du matériel• La solitude du pédiatre SMURiste…

Contraintes de matériel

• Monitorage : matériel adapté ; autonomie ; artéfacts, capnographie

• Respirateur : faible poids, Baro/volumétriques , autonomie

• Incubateur : autonomie +++ ; choc ; visibilité ; accessibilité

Contraintes liées au vecteur

• Disponibilité des fluides (terrestre ; aérien)

• Moyen de communication

• Autonomie électrique

• Validité des fluides en transport héliporté

Transport en réanimation

• Jamais en situation d'instabilité

• Monitorage : FC, FR, SpO2, PA ± V.A.

• Voie veineuse fiable (surveillance ++)

• Incubateur chaud au départ

• Dossier pédiatrique réseau

– précédée d'un coup de fil …

• Qui ?

– Détresse respiratoire, hypotension

– SFA sévère, malformations chirurgicales

Transport en néonatalogie

• Incubateur le plus souvent

• Sous surveillance clinique

• Dossier pédiatrique réseau

• Qui ?

– Prématurés, RCIU

– Infections

– Hypoglycémies

– Autres à discuter directement avec le pédiatre

Le transport lui-même

• Maintien des chaînes

• « Gros traitements » faits avant de partir– Stabilisation respiratoire - Surfactant– Prévoir aggravations « faciles »

• Problème de durée de mobilisation SMUR– Intérêt transport in utero– Détérioration du pronostic des prématurés (outborn)

The Victorian Infant Collaborative Study Group. Arch Dis Child 1997Kirby RS. J Perinatol 1996

Merci