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« Enseignement de la prise en charge

des détresses vitales de l’enfant

par ateliers de simulation »

Dr Tu-Anh TRAN

Mémoire proposé pour l’obtention du

Diplôme Inter-Universitaire

de Pédagogie Médicale

Universités Paris 5, 6, 11, 12

Année Universitaire 2010 - 2011

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Sommaire Résumé page 3 Introduction page 4 Matériels et méthodes page 5 Résultats page 6 Discussion page 9 Conclusion page 12 Bibliographie page 13 Annexes Annexe 1 : Cas cliniques page 14 Annexe 2 : Enseignement théorique page 22 Annexe 3 : questionnaire d’évaluation page 26

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Résumé

Les étudiants en médecine effectuent des gardes aux urgences pédiatriques sans expérience préalable

alors qu’ils sont attendus comme des experts par le patient, sa famille et l’équipe paramédicale.

L’objectif de notre étude est de débuter un programme d’enseignement de la prise en charge des

détresses vitales de l’enfant par ateliers de simulation et d’évaluer son acceptabilité par les étudiants en

médecine.

Matériel et méthode : Des situations cliniques de détresse vitale du nourrisson sont mises en scène en

utilisant un mannequin électronique (SimBaby®). Par deux, les étudiants sont amenés à prendre en

charge le bébé. A l’issu de la séance, un débriefing permet de faire l’analyse et la synthèse des actions

menées. Les étudiants répondent à un questionnaire d’auto-évaluation avant et après l’atelier,

concernant le degré de confiance en eux, les connaissances médicales et le savoir-faire pratique, à

l’aide d’une échelle psychométrique d’importance croissante de 1 à 4 points. Les résultats sont

exprimés en moyenne des réponses ± écart-type.

Résultats : 19 étudiants (5H/14F) ont passé l’atelier. Avant l’atelier, 95% des étudiants déclarent ne

pas avoir confiance en eux (1,4±0,6) à cause d’un manque de savoir-faire pratique (3,4±0,69), avant

celui des connaissances théoriques (2,4±0,9). Dans le manque de savoir-faire pratique, c’est la mise en

application des algorithmes médicaux qui leur ferait défaut (3±0,8), avant la gestion de la famille

(2,7±0,9) et de l’équipe médicale/paramédicale (2,3±1). Par conséquent, ils attendent que l’atelier

améliore leur savoir-faire (3,7±0,6), leur apporte une plus grande confiance en eux (3,2±0,6) avant des

connaissances théoriques (2,8±0,8). Après l’atelier, la confiance en soi est augmentée chez 85% des

participants (2,6±0,6) qui déclarent avoir amélioré leurs connaissances médicales (2,8±0,6) avant leur

savoir-faire pratique (2,7±0,6) et la confiance en eux (2,6±0,6). Concernant le savoir-faire, ils

déclarent avoir surtout appris comment appliquer les algorithmes décisionnels (2,9±0,8), avant la

gestion d’une équipe (2,7±0,7) et de la famille (2,5±0,7). L’atelier est plébiscité à l’unanimité

(3,9±0,2).

Discussion et conclusion : Cette auto-évaluation montre que l’enseignement de la médecine par

atelier de simulation soulève un enthousiasme important chez les étudiants en améliorant leur

confiance en eux, tout en leur apportant des connaissances médicales supplémentaires et un savoir-

faire pratique. Ces observations sont similaires aux données de la littérature. Cependant, une

évaluation objective de l’expertise des étudiants avant et après l’enseignement est nécessaire, à moyen

et long terme, pour analyser l’efficacité réelle de cette méthode, et définir sa place dans le cursus de

formation médicale.

Mots clés : Simulation, éducation, enseignement médical, test psychométrique, savoir-faire

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Introduction

Les étudiants en médecine acquièrent des connaissances médicales par l’enseignement

théorique à la faculté de médecine et une expérience pratique lors des stages hospitaliers. Le

but de ces stages est de leur permettre de confronter leurs connaissances théoriques, les

algorithmes décisionnels et les recommandations diagnostiques et thérapeutiques apprises,

aux situations cliniques réelles. Cet apprentissage « au lit du malade » se fait principalement

par compagnonnage : les étudiants vont acquérir leurs propres réflexes en voyant faire le

senior encadrant devant des situations rencontrées durant leurs stages.

La gestion de l’urgence vitale est un acquis indispensable pour tous les médecins, car

ils y seront forcément confrontés un jour. Tous les étudiants effectuent obligatoirement un

stage d’au moins 6 mois dans un service d’urgences adulte ou pédiatrique. Les internes en

début d’internat affectés aux urgences n’ont pas de grande expérience clinique, qu'il s'agisse

d'internes du DES de spécialité ou du DES de médecine générale. Non seulement ils se

retrouvent en première ligne pour prendre en charge médicalement le patient, mais ils doivent

aussi gérer la famille dans un contexte d’anxiété importante et travailler en équipe avec le

personnel soignant. Ces acteurs de santé en apprentissage, confrontés pour la première fois à

des situations de vraies urgences, doivent agir vite comme des experts. Or certains cas

d’urgences vitales sont nouveaux pour eux et certaines situations complexes ne permettent pas

une standardisation de la prise en charge.

L’enseignement de la médecine en laboratoire de simulation est une méthode utilisée

dans les pays anglo-saxons depuis deux décennies dans le but de procurer une expertise

médicale et chirurgicale aux étudiants. Ce type d’enseignement vient de l’aéronautique. Le

concept est de réduire le risque d’erreur des opérateurs en leur faisant expérimenter le

maximum de situations qui peuvent se présenter à eux. L’expérience de l’enseignement de la

médecine en laboratoire de simulation a montré depuis quelques années que cette méthode est

un bon moyen de formation dans la mesure où il respecte les 4 impératifs de fidélité suivants :

- La fidélité psychologique ou le degré avec lequel le participant accepte la simulation comme

une alternative valable à la réalité ;

- La fidélité de l’équipement ou le degré avec lequel le simulateur reproduit l’aspect et le

comportement de l’équipement réel ;

- La fidélité de l’environnement ou le degré avec lequel le simulateur reproduit les indices

visuels et sensoriels réels ;

- La fidélité temporelle ou référence à la façon dont le temps se déroule.

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En France, l’enseignement de la médecine par ateliers de simulation en est à ses

balbutiements. Il nous apparaît comme un outil particulièrement intéressant pour compléter la

formation des jeunes médecins à la gestion des situations de détresse vitale de l’enfant.

L’objectif de notre étude est de débuter un programme d’enseignement de la prise en charges

des détresses vitales de l’enfant et d’évaluer son acceptabilité par les étudiants en médecine.

Matériel et Méthode

Matériel

Le mannequin utilisé est mannequin électronique haute fidélité (SimBaby®) de la taille d’un

nourrisson de 4 mois. Différentes situations de détresse vitale rencontrées aux urgences sont

mises en scène à l’aide de ce mannequin. Ses constantes vitales et ses aspects cliniques sont

programmés par ordinateur. Les scénario sont bâtis à l’avance par l’enseignant et sont

présentés en annexe 1. Ils présentent l’histoire du cas, les éléments d’interrogatoire et de

l’examen clinique à rechercher par l’étudiant et les éléments de programmation effectués par

l’enseignant pendant la simulation. En fonction des actions réalisées par l’étudiant, le scénario

va prendre une tournure ou une autre et la programmation est adaptée en temps réel par

l’enseignant. Nous avons choisi de créer 4 situations de détresse vitale les plus fréquentes aux

urgences pédiatriques en contexte épidémique hivernal. Il s’agit de la détresse respiratoire

sévère secondaire à une bronchiolite, de la déshydratation sévère secondaire à une gastro-

entérite aiguë avec complication (hématome sous dural), du choc septique à bacille Gram

négatif et du choc cardiogénique sur myocardite virale.

Méthode

Les étudiants sont les internes et externes qui effectuent des gardes aux urgences pédiatriques.

La simulation a lieu dans un box du service d’urgences. Deux assistants-enseignants vont

jouer le rôle d’un parent de l’enfant et celui d’une infirmière d’accueil. Ainsi les étudiants

sont mis en présence d’une situation mimant quasi à l’identique la situation réelle.

La veille de l’atelier, les participants reçoivent un enseignement théorique sur la prise en

charge des détresses vitales du nourrisson et de l’enfant. Un document théorique est donné

aux participants (voir annexe 2).

Le jour de l’atelier, 2 étudiants par cas clinique se retrouvent dans le simulateur. Ils procèdent

à l’interrogatoire du parent, examinent l’enfant, posent un (ou plusieurs) diagnostic et

débutent le traitement. En cas de difficultés, ils peuvent appeler en renfort l’infirmière ou un

autre médecin. Le travail en équipe en contexte d’urgence commence. Toute la séquence est

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transmise, à l’aide d’une caméra, aux autres étudiants qui observent la scène dans une autre

pièce. Ceux-ci, accompagnés d’un autre enseignant, enregistrent et analysent le comportement

de leurs collègues qui sont à l’épreuve dans le simulateur. A la fin de l’exercice, les 2

étudiants « à l’épreuve » rejoignent la salle de réunion pour un débriefing. Le débriefing est

conduit volontairement dans un esprit constructif. Les étudiants expriment leur vécu et

analysent ensemble le cas et la prise en charge effectuée avec les autres participants dans la

salle.

L‘évaluation de l’atelier est effectuée par questionnaire rempli par tous les participants

avant et à l’issu de la séance (cf annexe 2). Il s’agit d’une auto-évaluation portant sur les

points suivants : le degré de confiance en soi, les connaissances médicales et le savoir-faire

pratique. Chaque point est évalué à l’aide d’une grille d’évaluation comportant une échelle

psychométrique de Likert à 4 points. Avant l’atelier, il est également demandé aux étudiants

leurs attentes concernant la séance sur les 3 points cités. Après la séance de simulation, le

point est fait avec les étudiants sur ce qu’ils ont appris durant l’atelier concernant les mêmes

items, ainsi que leur appréciation de l’atelier proposé. Les résultats sont exprimés par la

moyenne des points de l’échelle psychométrique recueillis chez les étudiants et son écart-type.

Résultats

Les ateliers ont été mis en place en juillet 2011 à la Faculté de Médecine Paris 11, en

collaboration avec l’Association MAPAR (Mises Au Point en Anesthésie-Réanimation, Pr D.

Benhamou).

Sept internes (2 hommes et 5 femmes) et 12 externes (3 hommes et 9 femmes) alors en poste

au CHU de Bicêtre ont participé aux ateliers. Parmi les internes, 4 sont internes de médecine

générale (3 en 6ème semestre et 1 en 3ème semestre) en stage aux urgences pédiatriques et 3

sont internes de pédiatrie en stage dans le service de pédiatrie générale (4ème semestre). Les

externes sont en 4ème année (n=3), 5ème année (n=7) et 6ème année (n=2) de médecine. Neuf

participants ont été dans un service d’urgences ou de réanimation pédiatrique, cependant,

seuls 5 (26%) ont déjà été confrontés directement à une situation d’urgence vitale.

Auto-évaluation

L’évaluation est faite en utilisant une échelle de 4 points, 1 correspondant à « peu important »

et 4 à « très important ».

1. Avant l’atelier

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Tableau1 : Evaluation avant l’atelier du niveau de confiance en soi et des raisons du

manque de confiance

Importance Niveau de confiance

en soi

Manque de connaissances

médicales

Manque de savoir- faire (SF)

Manque SF

algorithme

Manque SF gestion

famille

Manque SF gestion

équipe 4 0 10% 74% 33% 22% 22% 3 5% 21% 10% 33% 45% 11% 2 26% 69% 11% 33% 22% 45% 1 69% 0% 5% 0% 11% 22%

moyenne 1,4±0,6 2,4±0,9 3,4±0,69 3±0,8 2,7±0,9 2,3±1 Les résultats sont exprimés en pourcentage des étudiants déclarant un niveau d’importance sur la totalité des étudiants (n=19) et en moyenne des niveaux d’importance avec son écart-type. L’auto-évaluation avant la séance montre que 95% des étudiants n’ont pas confiance en eux

pour gérer une détresse vitale de l’enfant. Treize (68%) cotent leur niveau de confiance en

soi à 1 et 5 le chiffrent à 2 (27%). Seul un interne a un niveau de confiance en soi déclaré à 3.

Les étudiants estiment que leur manque de confiance en eux est principalement dû à leur

manque de savoir-faire pratique (moyenne 3,4±0,69), avant leur manque de connaissances

théoriques (2,4±0,9). Dans le manque de savoir-faire pratique, les étudiants estiment que le

plus difficile est la mise en application des algorithmes médicaux (3±0,8), devant la gestion

de la famille (2,7±0,9), puis la gestion de l’équipe paramédicale (2,3±1).

Tableau 2 : Attente des étudiants concernant l’atelier

Importance Savoir-faire Confiance en soi Connaissances théoriques

4 74% 42% 26% 3 21% 37% 32% 2 5% 21% 42% 1 0% 0% 0%

moyenne 3,7±0,6 3,2±0,6 2,8±0,8 Comme le présente le tableau 2, les étudiants attendent que l’atelier leur apporte le savoir-

faire pratique (3,7±0,6), une meilleure confiance en soi (3,2±0,6) avant des connaissances

théoriques (2,8±0,8).

2. Après l’atelier A. Auto-évaluation

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Figure 1 : Niveau de confiance en soi des étudiants avant et après l’atelier

Evolution de la confiance en soi

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

sujets

Sco

re d

écla

ré p

ar le

s su

jets

Confiance avant

Confiance après

Après la séance, le niveau de confiance en soi a augmenté d’1 à 2 points chez tous les

participants, sauf chez un interne et trois externes pour lesquels ce niveau est resté inchangé

(moyenne avant : 1,4±0,6, après : 2,6±0,6).

Tableau 3 : Evaluation après l’atelier du niveau de confiance en soi et des acquis par

l’atelier de simulation

Importance Niveau de confiance

en soi

Connaissances médicales

Savoir- faire (SF)

SF algorithme

SF gestion famille

SF gestion équipe

4 0 5% 5% 26% 0% 16% 3 32% 69% 63% 37% 58% 42% 2 63% 26% 32% 37% 32% 42% 1 5% 0% 0% 0% 10% 0%

moyenne 2,6±0,6 2,8±0,6 2,7±0,6 2,9±0,8 2,5±0,7 2,7±0,7

Les participants déclarent avoir appris durant la séance des connaissances théoriques

(2,8±0,6), suivi d’un savoir-faire pratique (2,7±0,6) puis de la confiance en soi (2,6±0,6).

Dans l’amélioration du savoir-faire, ils pensent avoir amélioré leur capacité d’appliquer les

algorithmes décisionnels (2,9±0,8), suivi de celle de la gérer l’équipe paramédicale (2,7±0,7)

puis celle de gérer la famille (2,5±0,7).

B. Evaluation de la séance de simulation

A l’unanimité (18/19), les participants ont jugé la séance très intéressante (3,9±0,2) avec une

très bonne organisation (3,8±0,4). La majorité (85%) estime que le nombre optimal de

scénario par jour doit être entre 3 et 4, et le nombre optimal de personnes par atelier égal à 2.

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La totalité des participants juge les scénarios réalistes ou très réalistes et tous ont eu

l’impression de gérer une vraie situation clinique, leur degré de stress s’échelonnant entre 6 et

8 sur 10 (moyenne 6,6±1,8). Sauf 2 étudiants, tous les autres ont pu concevoir que le scénario

pouvait se terminer par le décès de l’enfant.

Après la simulation, ils classent 8 objectifs de la stimulation par ordre d’importance

décroissante:

1/ Appliquer les algorithmes et recommandations (moyenne : 5,8±2,1)

2/ Apprendre à gérer son stress (moyenne : 4,9±2,6)

3/ Se confronter à des évènements rares (moyenne : 4,8±3,1)

4/ Améliorer l’organisation d’une équipe (moyenne : 4,4±1,3)

5/ Définir le rôle de chaque intervenant (leadership, followship) (moyenne : 4,3±2,2)

6/ Améliorer l’anticipation et la planification (moyenne : 4,2±1,9)

7/ Apprendre à communiquer efficacement (moyenne : 3,9±1,5)

8/ Apprendre des gestes techniques (moyenne : 3,7±2,6)

Tous apprécient le débriefing (note moyenne donnée sur 10 : 9,1±1). A l’unanimité, ils

considèrent que le débriefing leur sert à « s’exprimer, confronter leurs expériences et revoir

les recommandations ». Trois quarts des étudiants estiment que le débriefing est utile pour

évacuer le stress de la simulation. Seule la moitié des étudiants souhaitent revoir

l’enregistrement vidéo de la séance.

A l’unanimité, ils se déclarent intéressés par une nouvelle séance de simulation et ils estiment

que la fréquence optimale serait d’un atelier tous les 2 mois. La majorité (72%) des étudiants

interrogés serait prête à payer pour participer à l’enseignement. La totalité des étudiants pense

que la simulation pourrait être utilisée dans la formation médicale continue et 84% seraient

d’accord qu’elle fasse partie des outils pour évaluer les pratiques professionnelles.

Discussion

Le but de nos ateliers de simulation est de former les étudiants à la prise en charge des

détresses vitales de l’enfant. Cette expertise inclut la capacité d’appliquer aux situations

cliniques réelles les connaissances théoriques et les algorithmes appris, dans un contexte de

stress maîtrisé, ainsi que la compétence dans la gestion des familles et du personnel médical et

paramédical.

Notre étude vise à connaître l’acceptabilité de l’enseignement par simulation en

interrogeant les étudiants sur leur satisfaction. Elle ne compare pas l’efficacité de la

simulation avec une autre méthode de pédagogie. Le questionnaire d’auto-évaluation permet

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de connaître le niveau global de satisfaction des étudiants et les points particuliers qui les

enthousiasment ou qui les rebutent. Il ne permet pas de juger de l’efficacité de l’enseignement

lui même. Par conséquent, l’évaluation de l’expertise acquise devra être effectuée à l’avenir.

Ce contrôle des connaissances et du savoir-faire peut se faire par une évaluation en situation,

soit par des ateliers de simulation (1), soit sur des vrais malades aux urgences. De préférence,

l’évaluation objective doit être mise en œuvre à distance du séminaire d’enseignement pour

estimer le degré de rétention d’informations dans le temps. Dans une étude réalisée

récemment aux Etats-Unis (2), l’enseignement de la prise en charge des urgences

cardiologiques a été évalué sur des étudiants randomisés en 2 groupes : le premier groupe a

reçu un enseignement traditionnel par des cours théoriques et des ateliers pratiques, le

deuxième groupe a été formé par ateliers de simulation sur mannequin haute fidélité. Le

groupe « simulation » a mieux réussi l’évaluation des connaissances après l’atelier que le

groupe qui avait reçu l’enseignement traditionnel. Cependant, une seconde évaluation des

connaissances un an plus tard a montré des résultats similaires dans les deux groupes. Les

auteurs concluent que l’enseignement par simulation donne de meilleurs résultats à court

terme par rapport à un enseignement traditionnel, mais qu’il ne donne pas un meilleur niveau

de rétention à long terme.

Avant l’atelier, les étudiants avaient l’impression de connaître la théorie. Ceci peut

s’expliquer par le fait qu’ils avaient reçu un enseignement théorique la veille de l’atelier.

Cependant l’évaluation post-atelier a montré qu’ils déclarent avoir appris avant tout des

connaissances théoriques. Par conséquent, la simulation pourrait être un lieu privilégié

d’enseignement théorique de la médecine. Ce point apparaît clairement dans notre étude dans

la hiérarchisation des objectifs de l’atelier par les étudiants : les objectifs déclarés en priorité

sont d’abord l’application des algorithmes et des recommandations, puis la gestion du stress,

enfin les étudiants souhaitent expérimenter en simulation des situations cliniques rarement

rencontrées dans les stages. Dans ce dernier cas, la simulation leur permet de devenir des vrais

experts.

Concernant la gestion du stress et des relations avec la famille et les collègues,

l’atelier de simulation a l’avantage de permettre cet apprentissage par la mise en situation

réelle. La plupart des étudiants découvrent cette pédagogie au relationnel pour la première

fois durant l’atelier, en particulier l’importance de la distribution des rôles (leadership,

followship) et d’une communication efficace en contexte d’urgence. L’évaluation post-atelier

révèle que tous les étudiants estiment avoir appris le management d’une équipe et de la

famille à un niveau équivalent à celui de leur attente avant l’atelier.

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La confiance en soi des étudiants s’améliore également de façon sensible après l’atelier. Ceci

est dû au fait que les participants ont vraiment l’impression d’avoir sauvé le bébé. Cela peut

être aussi la conséquence du débriefing volontairement très positif quelque soit l’action des

étudiants pour ne pas les fragiliser dans l’avenir. L’augmentation de la confiance en soi est

également observée dans une étude menée chez les praticiens-urgentistes à 6 mois et 1 an du

séminaire d’enseignement de prise en charge primaire de l’urgence par la simulation aux

Etats-Unis (3) : 86% des interrogés estiment que leur pratique et leur confiance en eux se sont

améliorées et qu’ils sont devenus capables de prendre le rôle de leader, de donner des

instructions ou de déléguer des tâches (3). Cette étude montre que la confiance en soi va de

pair avec la capacité de gestion d’une équipe. L’apprentissage à la prise d’un rôle précis dans

une situation de travail en équipe est un point fort de la méthode d’enseignement par

simulation, comparé aux méthodes traditionnelles d’enseignement. Dans l’étude de Strachan

A. et coll. en 2011 citée (3), les auteurs déclarent que la simulation a induit des changements

positifs non seulement au niveau personnel, mais aussi au niveau de tous les membres de

l’équipe des urgentistes à moyen terme (6 mois) et à long terme (1 an). D’autres études ont

montré des résultats similaires avec un retentissement positif sur le travail en équipe, la

coordination et la communication 3 mois après l’atelier (4).

Dans notre étude, les étudiants jugent à l’unanimité la mise en scène très réaliste leur

donnant un état de stress assez élevé. Ils apprécient hautement le débriefing qui leur permet

d’échanger entre eux et avec les formateurs sur leurs expériences, leurs lacunes et leurs

angoisses. Les étudiants qui ne sont pas dans le simulateur apprennent aussi en observant

leurs camarades opérateurs. Leur observation est facilitée par un formateur. Ils tirent des

conclusions pratiques en analysant le comportement de leurs pairs et apprennent par imitation.

Cependant, toutes les études sur la pédagogie observent une perte de connaissances des

étudiants avec le temps, quelque soit la méthode d’enseignement utilisée (5). Pour éviter cet

écueil, l’enseignement doit être répété. Dans notre expérience, les étudiants sont très

enthousiastes et optent pour un rafraîchissement et un approfondissement par de nouveaux

ateliers de simulation tous les deux mois. Ils se disent même prêts à payer pour cela. Des

études comparant la simulation à des méthodes traditionnelles d’enseignement ont toutes

montré un degré de satisfaction plus élevée avec les ateliers de simulation (2, 6, 7).

L’enthousiasme des étudiants est très positif car c’est un puissant moteur pour l’apprentissage.

En ce sens, la méthode d’enseignement par simulation, par son côté réaliste et ludique,

apparaît plus vivante que les méthodes d’enseignement plus académiques. La forte adhésion

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des participants pourrait aider à les fidéliser, en particulier au niveau de la formation médicale

continue.

La simulation nécessite beaucoup temps dans la préparation des cas cliniques et la

participation de quatre enseignants pendant chaque atelier afin de piloter le mannequin,

observer les étudiants à l’épreuve dans le simulateur, jouer le rôle de l’équipe soignante et de

la famille. Pour répondre aux nombreuses demandes des étudiants, le défi est de trouver du

temps et des ressources humaines suffisantes pour développer cet enseignement contextualisé

de la pédiatrie.

En conclusion, notre expérience montre que le simulation par mannequin haute

fidélité est une méthode intéressante pour l’apprentissage de la médecine, que ce soit sur le

plan des connaissances théoriques ou celui du savoir-faire pratique et de la gestion des

relations humaines et professionnelles. Cette méthode soulève un enthousiasme chez les

participants, qui demandent à participer à de nouveaux ateliers. Une évaluation objective

ultérieure des résultats de l’enseignement par la simulation serait nécessaire afin de définir sa

place et sa stratégie d’application dans le cursus de formation des futurs médecins, d’autant

que sa mise en œuvre est coûteuse en matériel et ressources humaines.

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Bibliographie 1. Liaw SY SA, Klainin-Yobas P, Rethans JJ. Rescuing A Patient In Deteriorating Situations

(RAPIDS): An evaluation tool for assessing simulation performance on clinical deterioration.

Resuscitation. [Epub ahead of print] 2011 Jul 25.

2. Lo BM DA, Evans DP, Byars DV, Lamm OY, Lee RJ, Lowe SM, Walker LL. Comparison of

traditional versus high-fidelity simulation in the retention of ACLS knowledge. Resuscitation. [Epub

ahead of print]

2011 Jun 24.

3. Strachan AN, Graham AC, Hormis AP, Hilton G. What were the perceptions of primary care

teams on learning from a single multidisciplinary simulation-based training intervention? Educ Prim

Care;22(4):229-34.

4. Frengley RW, Weller J, Weller JM, Torrie J, Dzendrowskyj P, Yee B, et al. The effect of a

simulation-based training intervention on the performance of established critical care unit teams. Crit

Care Med.

5. Smith KK, Gilcreast D, Pierce K. Evaluation of staff's retention of ACLS and BLS skills.

Resuscitation 2008;78(1):59-65.

6. Wayne DB, Butter J, Siddall VJ, Fudala MJ, Wade LD, Feinglass J, et al. Mastery learning of

advanced cardiac life support skills by internal medicine residents using simulation technology and

deliberate practice. J Gen Intern Med 2006;21(3):251-6.

7. Wayne DB, Butter J, Siddall VJ, Fudala MJ, Linquist LA, Feinglass J, et al. Simulation-Based

Training of Internal Medicine Residents in Advanced Cardiac Life Support Protocols: A Randomized

Trial. Teach Learn Med 2005;17(3):202-8.

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Annexe 1 : cas cliniques

Scénario 1 : Bronchiolite sévère chez un nourrisson

Objectifs pédagogiques : Médical : reconnaître une bronchiolite grave chez le nourrisson, décision d’hospitalisation, prise en charge Autre : communication, organisation des soins, appel à l’aide Acteurs : 1 interne (ou 2), 1IDE, 1 parent

Situation clinique

Eléments à rechercher Programmation

Vous êtes l’IDG aux urgences pédiatriques. Il est 17h. Une femme vous amène son enfant de 6 semaines. Il a du mal à respirer depuis la nuit dernière. Contexte rhinite chez le frère en âge scolaire Clinique : rhinorrhée depuis 1 semaine Fébricule à 38°5 Boit la moitié de ses biberons

ATCD : prématurité +/- DBP ? Cardiopathie ? Affection respiratoire chronique ? Interrogatoire : 1e épisode ou pas ? Alimentation ? Fièvre ?

Scope Wheezing FR : 45/min FC : 120/min Toux DR modéré: BTA, entonnoir xyphoidien, tirage sous costal Sueurs

Examen clinique FR, FC, SaO2, DR

Cyanose (hypoxie)? Pâleur, sueurs ? HTA (hypercapnie) prendre TA, score de DR, signes neurologiques (somnolence), d’épuisement

TA : 9/5 SaO2 : 90% AA FR : 45/min FC : 120/min Toux DR modéré: BTA, entonnoir xyphoidien, tirage sous costal Sueurs Wheezing + pleurs Auscultation : crépitants bilat, sibilants bilat, ronchi

La situation ne s’améliore pas sous TT Après kiné ou aspiration :

Prise en charge Désobstruction rhino-pharyngée O2 nasal: 1l/mn Proclive dorsale 30° Aspiration/ appel kiné Si aérosol Ventoline : à ne pas faire en cas de 1e bronchiolite Corticoides per os : non Repérer les signes

FR : 40/min SaO2 : 100% sous 1l/min DR idem FR : 50/mn FC : 180/min Enfant énervé, DR sévère, wheezing augmente FR : 15/min. Pauses

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enfant épuisé. Pause respiratoire, sueurs Panique de la mère

d’épuisement : geignements, hyporéactivité Prise en charge :

- Voie IV : B27 (120 ml/kg)

- Augmenter débit O2 - Appeler réa pour VNI - Appeler l’IDE pour

aide - Rassurer la mère ou la

mettre à part

respiratoires FC : 180/min SaO2 : 92% sous 1 l/min TA : 10/6 Diminution MV et les signes auscultatoires

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Scénario 2 : Déshydratation sévère avec choc hypovolémique et hématome sous dural Objectifs pédagogiques : Médical : reconnaître les signes de déshydratation sévère et choc hypovolémique chez le nourrisson, prendre en charge le choc hypovolémique et ses complications Autre : communication, organisation des soins, appel à l’aide Acteurs : 1 interne (ou 2), 1IDE, 1 parent

Situation clinique

Eléments à rechercher par l’étudiant

Programmation du mannequin

Vous êtes l’IDG aux urgences pédiatriques. Il est 21h. Une femme se précipite aux urgences pour vous présenter son enfant âgé de 2 ans qui est mou et qui ne bouge plus

Interrogatoire: diarrhée depuis 3 jours, vomissements itératifs et incoercibles Signes de déshydratation : Muqueuses sèches, pli cutané, cernes, marbré, TRC 4sec, signes neurologiques Absence d’insuffisance cardiaque : pas HPM, pas de turgescence jugulaire Absence de pb pulmonaire : MV symétrique Signes de choc : tachycardie, TA, TRC, cyanose périphérique Conduite à tenir : 1/ Evaluer l’enfant avec la règle ABC 2/ Estimer le poids de l’enfant (Age + 4)2 3/ Mettre 2 voies d’abord IV de gros calibre, O2, Guedel si obstruction ou Glasgow < 8

Enfant pleure à peine quand on le manipule FR : 50/min FC : 210/min, pouls filant TA imprenable T° : 36,5°C SaO2 : imprenable Glasgow : 9 (Y : 3, V : geignement 3, Douleur : flexion 3) ECG : sinusal Pupilles asymétriques : mydriase D

Voie IV périphérique impossible à poser par l’IDE après 5 minutes d’essai

Si pas de voie : situation inchangée Pose d’une voie intra-osseuse Si cathéter jugulaire : enfant meurt Remplissage : sérum physiologique 20 ml/kg en 10 minutes Après remplissage : ABC, s’assurer de la non augmentation de la précharge

Après 1e remplissage : Glasgow : 9 FC : 170/min TA : 70/47 mmHg SaO2 95% FR 50/mn T° 35°C Cyanose extrêmités HPM=0, turgescence jug = 0

Toujours situation de choc 2e remplissage : 20 ml/kg en 10 minutes

FC 180/mn TA : 75/45 mmHg Glasgow 10

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Réévaluer ABC 1/ PIV adrénaline : 1 ml + 50 ml sérum physio, débit : poids/3 ml/h 2/ 3e remplissage si pas d’augmentation de la pré-charge Si non remplissage ni Adrénaline : cf précédent Poser la question de scanner cérébral

TRC 3,5 SaO2 96% FR 45/mn Extrêmités marbrés Après Adrénaline ou 3e remplissage : FC 160/mn TA 80/50 mmHg Meilleure couleur mais vigilance altérée, pupilles asymétriques, Glasgow 10

Engagement sur HSD Appel réanimateur Scanner cérébral urgent Appel neuro-chirurgien Assurer TA

FC : 60/min en 2 minutes TA 70/40 FR 20/mn

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Scénario 3 : Choc septique à Bacille Gram négatif Objectifs pédagogiques : Médical : reconnaître les signes de choc septique chez un nourrisson et prise en charge Autre : communication, organisation des soins, appel à l’aide Acteurs : 1 interne (ou 2), 1IDE, 1 parent

Situation clinique

Eléments à rechercher Programmation

Vous êtes l’IDG aux urgences pédiatriques. Il est 21h. Une femme vous amène son enfant âgé de 9 mois car il a de la fièvre à 39°C depuis 48h et ne pas bien

Interrogatoire: ATCD, tolérance de fièvre, frissons, perte de poids Digestif : 2 selles liquides en 48h, 2 vomissements Pulmonaire Neuro : tonus, fontanelle fermée, hypotonique Cutané : éruption non purpurique

Enfant pleure quand on le manipule FR : 45/min FC : 200/min TA 80/50 T° : 39,5°C SaO2 : 93%

Evaluation clinique d’un enfant très malade

Conscience : conscient, pas de pleurs aux soins, hypotonique A : voies aériennes B : état respiratoire -F : FR -T : travail respiratoire -V : ventilation -O : SaO2, cyanose C : état circulatoire, scope F : FC P : pression artérielle P : précharge (HPM, turg.jug) P : pouls périphériques P : TRC, extrêmités, coloration Remplissage : sérum physiologique 20 ml/kg en 10 minutes Après remplissage : ABC, s’assurer de la non augmentation de la précharge

FR : 45/min Eupnéique Ampliation normale MV FC : 200/min TA 80/50 mmHg HPM = 0 Cyanose des extrêmités, extrémités froides TRC 4-5 sec

Stabiliser l’enfant TT initial du choc septique compensé

O2 nasal ou masque 1 ou 2 VVP en 5 minutes Remplissage au sérum physiologique : 20 ml/kg en 10 minutes Bilan étiologique : CRP,

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Hémoc, NFS, CBU Pas de PL en urgence AB après remplissage

Réévaluer ABC Si remplissage et pas O2 : A B C Si AB et pas O2 et pas remplissage A B C

SaO2 93%, FR 35/mn FC : 160/min TA 85/50 TRC 3 sec Extrémités tièdes Hypotonie FR 50/mn, BTA léger, geint SaO2 93% FC : 200/mn TA 85/50 TRC 4-5 sec

Enfant amélioré après prise en charge de 20 minutes

Surveillance A B C Décision : hémoculture, AB, CRP, PL

Ouvre les yeux, pleure FR 45/mn SaO2 : 98% sous O2 FC : 160/min TA 85/50 TRC 3sec Mains pieds froids moins cyanosés ? pas HPM

Aggravation après AB : choc septique non contrôlé

2e VVP Remplissage Noradrénaline ou Adrénaline Appel réanimateur ou SAMU

T 39°8C hypotonie, frissons SaO2 96% sous 1lO2/mn FR 55/mn FC 200/mn TA 75/45 TRC 4-5 sec Cyanose extrémités Pouls filants Conscience fluctuante

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Scénario 4 : Insuffisance cardiaque Objectifs pédagogiques : Médical : reconnaître les signes de choc cardiogénique chez un nourrisson et prise en charge Autre : communication, organisation des soins, appel à l’aide Acteurs : 1 interne (ou 2), 1IDE, 1 parent

Situation clinique

Eléments à rechercher Programmation

Vous êtes l’IDG aux urgences pédiatriques. Il est 21h. Une femme vous amène son enfant âgé de 17 mois car il a une diarrhée depuis 3 jours et vomit depuis 2 jours tous ses repas

Interrogatoire: ATCD (pas de voyage, contexte GEA familiale) perte de poids, alimentation Examen : Pâleur extrême, mou, yeux cernés, muqueuses sèches, fontanelle un peu déprimée HPM = 0

Enfant fatigué, polypnéique, geignard, amplitude ample FR : 40/min FC : 170/min TA 76/50 T° : 38°C SaO2 : 95%

Evaluation clinique d’un enfant très malade

Conscience : conscient, endormi, hypotonique A : voies aériennes B : état respiratoire -F : FR -T : travail respiratoire -V : ventilation -O : SaO2, cyanose C : état circulatoire, scope F : FC P : pression artérielle P : précharge (HPM, turg.jug) P : pouls périphériques P : TRC, coloration

FR : 50/min Polypnéique, Kussmal Ampliation ample MV audible SaO2 : 95% FC : 200/min, pouls perçus TA 80/50 mmHg Cyanose extrêmités, Extrêmités froids TRC 3,5 sec, pâle

Conduite à tenir Stabiliser l’enfant TT initial du choc hypovolémique

O2 nasal ou masque 1 ou 2 VVP en 5 minutes Remplissage : sérum physiologique 20 ml/kg en 10 minutes Après remplissage : ABC, s’assurer de la non augmentation de la précharge Ionogramme sanguin

Vomissements +++ Réévaluer ABC A B C

SaO2 93%, FR 50/mn, triage, geignements, battements AN

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FC : 180/min TA 85/50 TRC 4 sec Extrémités tièdes HPM +++ 10cm

Conduite à tenir -Appel réanimateur pour écho cardiaque -RP -Diurétiques, Noradrénaline ou Adrénaline -Acidose lactique

Si 2e remplissage

Aggravation A B C Arrêt cardiaque

SaO2 93%, FR 60/mn FC : 210/min TA 6/3 TRC 5 sec Extrémités froides HPM +++

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Annexe 2 : enseignement théorique

Bases de la réanimation pédiatrique

1- Reconnaître l'insuffisance respiratoire (IR) chez l'enfant

L'enfant respire-t-il normalement ?

Les mouvement d'air vers l’intérieur et l’extérieur des poumons (= ventilation) et les

échanges gazeux d'O2 et de CO2 au niveau de la membrane alvéolo-capillaires (=

oxygénation) se font-ils bien ?

L'IR aiguë peut être due à toutes les pathologies affectant la ventilation et/ou l'oxygénation.

Exemple : bronchiolite, intoxication aux opiacés (hypoventilation par diminution de la FR →

augmentation de la PCO2), obstruction des voies aériennes (diminution du Vt)

Le Vt (7 à 9 ml/kg) est évalué qualitativement par l'auscultation pulmonaire et les

mouvements de la cage thoracique.

L'altération des échanges gazeux est associée à une diminution de la PaO2 et une

augmentation de la rigidité des poumons, diminution de la compliance pulmonaire.

Diminution PaO2 → augmentation de la FR → augmentation du travail respiratoire

Augmentation de la PaCO2 → tachycardie, vasoconstriction, pouls bondissant

=> La détresse respiratoire reflète l'augmentation du travail respiratoire souvent associée à

une tentative d'augmentation du volume courant.

Augmentation de la FR ou du Vt ou du débit cardiaque = mécanisme de compensation ;

lorsque ceux-ci sont dépassés, une détérioration très rapide et un arrêt cardio-respiratoire

(ACR) doit être anticipé

Evaluation de l'état respiratoire A et B :

Airway = voies aériennes : les VAS doivent être libres et sûres : les sécuriser. Ouvrir les voies

aériennes, désobstruer la langue, vérifier l'absence de corps étranger.

Il faut évaluer l'entrée d'air en écoutant et en sentant les mouvements d'air et les bruits

respiratoires.

Breathing = respiration :

La FR peut être le 1er signe de l'IR chez le nourrisson. La diminution brutale de la FR est

hautement significatif est peut être un signe d'épuisement et de fatigue → IR décompensée.

23

Le travail respiratoire se manifeste par la polypnée, les tirages intercostaux, sous-costaux, sus-

sternaux, l'utilisation des muscles accessoires , battements des ailes du nez, rétractions

xyphoidiennes.

Les bruits inspiratoires et expiratoires: le stridor (son inspiratoire aigu) est caractéristique

d'une obstruction partielle des VAS. Le wheezing est un bruit expiratoire s'accompagnant

d'une expiration prolongée, audible à l'oreille ou à l'auscultation et qui est un signe

d'obstruction bronchique ou bronchiolaire.

Le geignement expiratoire est un signe de gravité.

Le volume courant témoigne de l'efficacité de la ventilation : l'expansion thoracique doit être

évaluée par l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation. Un thorax silencieux est

un signe alarmant qui indique une diminution sévère du Vt.

La cyanose est un signe tardif et inconstant de défaillance respiratoire .

L'enfant hypoxique et/ou hypercapnique peut devenir agité ou somnolent quand l'IR progresse

jusqu'à la perte de conscience.

L'évaluation de l'état de conscience sera côté avec le Glasgow.

Monitoring par oxyémétrie de pouls.

2- Reconnaître les signes de choc chez l'enfant

Le choc est un état clinique dans lequel la perfusion et l'apport de substrats aux tissus ne

satisfait pas la demande métabolique, entrainant un métabolisme anaérobie avec accumulation

d'acide lactique, induisant des lésions cellulaires irréversibles.

Le choc COMPENSE est une phase précoce du choc sans hypotension. Même si la TA est

normale, il existe des signes de perfusion anormale : tachycardie, pouls périphériques

faiblement palpés, tachypnée, oligurie.

Le choc est DECOMPENSE quand l'hypotension artérielle est présente et que la perfusion des

organes vitaux (cerveau, coeur) est compromise. Lorsque l'augmentation de la Fc ne suffit

plus à maintenir une oxygénation tissulaire adéquate, l'hypoxie et l'acidose qui en résultent

débouchent sur une bradycardie annonciatrice d'un ACR imminent. L'hypotension survient

très tardivement dans le choc hypovolémique et doit être traitée vigoureusement :

l'insuffisance cardiaque et l'ACR sont imminents.

Qc = Fc x VES

PA = Qc x RVS

Précharge = volume de remplissage du coeur

Postcharge =RVS résistances vasculaires périphériques

24

Une augmentation de la Fc peut aider à maintenir le débit cardiaque si le VES chute.

Une Vasoconstriction = augmentation des RVS peut aider à maintenir une TA normale

lorsque le débit cardiaque diminue. Ces 2 mécanismes de compensation expliquent les signes

précoces du choc : la tachycardie et l'hypoperfusion cutanée.

Les variables qui affectent le débit cardiaque sont : la Fc et la TA mesurables ; le VES et les

RVS évaluées indirectement : amplitude et qualité des pouls périphériques (reflète la

différence de tension entre PAS et PAD), adéquation de la pression de perfusion des organes

cibles (état de conscience, TRC, t° centrale, diurèse, mesure des lactates sanguins).

Des RVS basses peuvent être suspectées si la PA diastolique es inférieure aux normes en

fonction de l'âge.

La diminution des pouls centraux est un signe d'arrêt cardiaque imminent.

Les différents étiologies du CHOC

Le choc peut résulter d'une insuffisance circulatoire ou respiratoire.

Le choc HYPOVOLEMIQUE est caractérisé par un volume circulant = précharge diminué →

chute du débit cardiaque. Exemple : déshydratation, hémorragie

Le choc distributif est caractérisé par une distribution inadéquate du débit sanguin, qui est

insuffisant pour la demande métabolique = choc SEPTIQUE et ANAPHYLACTIQUE. Le

débit cardiaque peut être augmenté, normal, ou diminué.

Le choc CARDIOGENIQUE témoigne d'une défaillance myocardique. Exemple : arythmies,

cardiomoypathies.

Evaluation de l'état cardio-vasculaire :

C= circulation :

évaluation systématique de l'état de conscience, des voies respiratoires A et de la respiration B.

prise en charge de la ventilation avant la circulation.

Evaluation de l'état de conscience:

En cas d'hypoperfusion cérébrale brutale, le 1er symptôme sera une PC associée à des

convulsions et une mydriase.

Si hypoperfusion progressive, les symptômes peuvent être plus insidieux avec alternance

d'agitation, de léthargie, de somnolence, ou d'irritabilité.

A = alerte (éveillé)

V = voix (réponse à la voix)

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P= peine (réponse à la douleur)

I = inconscient (ne répond à aucun stimulus)

cf tableau glasgow pédiatrique

Après évaluation rapide de l'ABC, l'enfant doit être classé comme étant :

− stable

− en insuffisance respiratoire ou circulatoire compensée

− en insuffisance cardio-respiratoire / choc

La perfusion intra-osseuse : voie rapide et fiable en cas d'échec de VVP

= perfusion directe dans le réseau vasculaire intra-médullaire (plexus veineux) qui ne se

collabe jamais, même en cas de collapsus ; permet le passage de tout soluté dans le VD en

quelques secondes : face antéro-interne plane du tibia, 2 à 3 cm sous la tubérosité tibiale

antérieure.

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Annexe 3 EVALUATION DE LA SEANCE

Vous êtes : Interne Semestre : . Spécialité : Médecine générale Pédiatrie Autre : Externe Semestre : Sexe : Etes-vous passé dans un service de pédiatrie ? Lequel ? Durée : Avez-vous été confronté à une situation de détresse vitale d’un enfant ? Oui Non Avant la simulation : Actuellement, sentez-vous à l’aise pour prendre en charge un enfant en détresse vitale ? Pas confiant : 1 Moyennement confiant : 2 Assez confiant : 3 Très confiant : 4 - Qu’est ce qui vous manque ? (chiffrez de 1 : peu à 4 : beaucoup) Des connaissances ? Du savoir-faire pratique ?

- Savoir-faire médicale (mise en application des algorithmes décisionnels) - Travail en équipe - Prendre en charge la famille

- Qu’attendez-vous de cette séance de simulation ? (chiffrez de 1 : peu à 4 : beaucoup)

Améliorer vos connaissances théoriques ? Acquérir un savoir-faire pratique ? Avoir plus de confiance en soi ?

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Après la simulation : Actuellement, sentez-vous à l’aise pour prendre en charge un enfant en détresse vitale ? Pas confiant : 1 Moyennement confiant : 2 Assez confiant : 3 Très confiant : 4 - Qu’est ce que vous avez appris dans cette séance ? (chiffrez de 1 : peu à 4 : beaucoup) Des connaissances théoriques ? Du savoir-faire pratique ? (chiffrez de 1 : peu à 4 : beaucoup)

- Savoir-faire médicale - Travail en équipe - Prendre en charge la famille

De la confiance en soi ? Concernant la séance de simulation : Intérêt global de la session : Pas intéressant 1 – 2 – 3 – 4 Très intéressant Organisation de cette session : mauvaise 1 – 2 – 3 – 4 Très bonne Nombre optimal de scénarios par jour : Nombre optimal d’acteurs par séance de simulation : Réalisme des scénarios : Pas réaliste 1 – 2 – 3 – 4 Très réaliste Avez-vous eu l’impression de gérer une vraie situation clinique ? Oui Non Votre degré de stress durant le scénario (Quantifier de 1 à 10) : Auriez-vous pu concevoir que le scénario se termine par un décès ? Oui Non Ne sais pas Commentaires : Pour vous quels sont les objectifs de la simulation médicale ? Classer les 8 propositions de 1 à 8 par ordre d’importance (peu important 1 …très important 8)

- Se confronter à des évènements rares : - Apprendre à gérer son stress : - Apprendre des gestes techniques : - Apprendre à communiquer efficacement : - Définir le rôle de chaque intervenant (leadership, followship) : - Appliquer les algorithmes ou recommandations : - Améliorer l’organisation d’une équipe : - Améliorer l’anticipation et la planification :

Concernant le débriefing : Intérêt du débriefing en général (de 1 à 10) Qu’attendez-vous du débriefing ?

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- Pouvoir s’exprimer et discuter : Oui Non - Confronter les expériences : Oui Non - Revoir les recommandations : Oui Non - Revoir les séquences vidéo de la séance : Oui Non - Evacuer le stress de la simulation : Oui Non Concernant la formation médicale sur simulateur Serez-vous intéressé par une nouvelle séance de simulation ? Oui Non Fréquence optimale des séances de simulation : 1 mois / 3 mois / 6 mois / 1 an / 2 ans / 5ans Seriez-vous d’accord pour payer pour faire de la simulation médicale ? Avec un entraînement préalable, pensez vous qu’une séance de simulation puisse faire partie de la FMC ? Oui Non De l’évaluation des pratiques professionnelles ? Oui Non Comment améliorer cette journée de simulation ?