Hémogramme Myélogramme

DCEM3 TD N°3

24 octobre 2008 - LM

Exploration de l’hématopoïèse

Examens morphologiques:

Examens immunologiques

Examens cytogénétiques:

Biologie moléculaire:

Cultures cellulaires:

cellules différenciéesSensibilité 10-2

tout type de cellulesSensibilité 10-2/10-3

tout type de cellulesSensibilité 10-2

tout type de cellulesSensibilité 10-4/10-5

Seul moyen d’étude des progéniteursExamens spécialisés

d’onco-hématologie

Exploration de l’hématopoïèse:examens morphologiques

Hémogramme: cellules différenciées, résultante de tous les

mécanismes touchant les cellules sanguines: Production normale ou non Élimination physiologique/pathologique

Myélogramme: Visualisation des précurseurs hématopoïétiques

différenciés Ne concerne ni les progéniteurs ni les cellules

souches

Biopsie ostéomédullaire Carotte osseuse Structure de la moelle hématopoïétique

Hémogramme

Principales indications de l’hémogramme

Devant un symptôme évocateur / complication Syndrome anémique Syndrome infectieux Syndrome hémorragique Syndrome tumoral (ADENOPATHIE ou de

SPLENOMEGALIE) ICTERE Insuffisance rénale aiguë

Systématique Grossesse Médecine du travail Prêt bancaire…

+ suivis de traitements

Frottis sanguin: devant toute anomalie de l’hémogramme

Modifications de l’hémogramme

Syndrome inflammatoireInsuffisance rénale

GrossesseTroubles endocriniens

Modification de l’hémogramme en cas de syndrome inflammatoire

Maladies infectieuses (aiguës) surtout chroniques Maladies inflammatoires et syndromes

dysimmunitaires +++ Anémie ++++

Fréquente Non régénérative, d’abord normochrome normocytaire

PUIS microcytaire Hyposidérémique

Hyperleucocytose prédominant sur les PN parfois associée à une myélémie

Thrombocytose Monocytose

Modification de l’hémogramme au cours de la grossesse

Globules rouges: Baisse de l’Hb au 3° trimestre Augmentation de la masse érythrocytaire +

hémodilution ++ Risque ++ d’anémie par carence martiale et/ou

folates Leucocytes: hyperleucocytose avec

polynucléose (! À l’infection ; urinaire ++) Plaquettes: thrombopénie modérée,

inconstante VS: Augmentée (Jamais > 50 ; ! À

l’infection ; urinaire ++)

Globules rouges: Anémie normochrome normo ou

macrocytaire Traitement substitutif par EPO

recombinante Effondrement de la sécrétion d’EPO Raccourcissement de la durée de vie des GR constante si clairance de la créatinine est < 40

ml/mn

VS: Augmentée (! À l’infection)

Modification de l’hémogramme au cours de Insuffisance rénale chronique

Modifications de l’hémogramme en cas de troubles endocriniens Hypothyroïdie +++

anémie normochrome normocytaire arégénérative (parfois macrocytaire)

Hyperthyroïdie anémie microcytaire sans carence martiale neutropénie modérée fréquente

Maladie d’Addison anémie normochrome normocytaire

arégénérative Insuffisance hypophysaire

anémie normochrome normocytaire arégénérative

Les anomalies cliniques qui justifient la prescription en urgence d’un hémogramme (SFH)

État de choc Pâleur intense Angine ulcéro-nécrotique ou résistante

aux antibiotiques Fièvre élevée après prise de

médicament, surtout après chimiothérapie anti-mitotique

Fièvre résistante aux antibiotiques Purpura pétéchial avec syndrome

hémorragique

Les Urgences immédiates

 anomalies risques blastes > 50 000 / mm3 thrombose

 Hte > 47 % (f) ou 54% ( h)  thrombose

 plaquettes > 1 000 000 /mm3  thrombose PNN < 500 /mm3 choc septique

 anémie mal tolérée hypoxie (territoire coronarien, cerébral..) plaquettes < 20 000 / mm3 hémorragie

Anomalies de l’hémogramme qui justifient l’appel d’urgence d’un spécialiste (module 10 item 143, item 162)

Hématocrite supérieur à 60 % Anémie inférieure à 6 g/dl ou mal

tolérée Neutropénie inférieure à 200/mm3 Hyperleucocytose faite de cellules

immatures supérieure à 20 000/mm3 Thrombopénie inférieure à 10

000/mm3, même sans syndrome hémorragique

Myélogramme

Indications du myélogramme Suspicion d’une atteinte la moelle osseuse

Cytopénies non expliquées: Anémies, thrombopénies, neutropénies Présumées centrales+++ (anémies non régénératives=

NON). Présence de cellules anormales dans le sang

périphérique Blastes, éléments dysplasiques Suspicion d’envahissement

Leucémie aiguë Pathologies lymphoïdes (myélome, lymphome, Sd

lymphoprolifératifs) Métastases…

Prélèvement pour examens complémentaires Caryotype, immunophénotype, bio mol, myélocultures

Réalisation du myélogramme

Coloration des lames au MGG

May-Grunewald-Giemsa

Frottis colorés protégés par une lamelle de verre

Durée médico-légale de conservation des lames: 30 ans

Myélogramme

1 évaluation de la richesse 2 évaluation des mégacaryocytes 3 évaluation des lignées myéloïdes

et lymphoïdes 4 recherche d’anomalies de

maturation 5 recherche de cellules anormales

Proérythroblastes 1 à 3 %Erythroblastes basophiles 3 à 5 %

Erythroblastes polychromatophiles 5 à 10 % 12 à 30 %Erythroblastes acidophiles 15 à 20 % Mégacaryocytes : sans particularité (4 à 5/champs)Richesse cellulaire : normale

LE MEDULLOGRAMME NORMAL

Polynucléaires neutrophiles 15 à 30 %Polynucléaires éosinophiles 1 à 3 %Polynucléaires basophiles 0 à 0.5 %Métamyélocytes neutrophiles 15 à 20 %Métamyélocytes éosinophiles 1 à 3 %Métamyélocytes basophiles 0 à 0.5 %Myélocytes neutrophiles 10 à 20 %Myélocytes éosinophiles 1 à 3 %Myélocytes basophiles 0 à 0.5 %Promyélocytes < 5 %Myéloblastes < 5 %Lymphocytes < 10 %Monocytes < 5 %Cellules réticulaires 1 à 3 %Plasmocytes 1 à 3 %

50 à 70 %

Colorations plus spécialisées

MyéloperoxydasePerls

Estérases

Myélopéroxydases:

identifient la lignée myéloïde (au sens large: cellules précurseurs des granulocytes et monocytes); elles sont négatives dans la série lymphoïde

Coloration de Perls

met en évidence des dépôts de fer dans le cytoplasme

Anémies sidéroblastiques +++

Biopsie Ostéo-Médullaire Réalisation Avantages /inconvénients par rapport

au myélogramme

BOM

Coupes histologiques

« Carotte osseuse »

Avantages /inconvénients

Possible si thrombopénie profonde

Transfusion plaquettes si thrombopénie profonde

Cellule souche

Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde

Précurseurs

Éléments matures

Précurseurs

Éléments maturesSang

Moelle

Pathologies onco-hématologiques

Différenciation normale

Cellule souche

Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde

Précurseurs

Éléments matures

Précurseurs

Éléments matures

Leucémie aiguëmyéloblastique

Leucémie aiguëlymphoblastique

Sang

Moelle

Éléments immatures

LEUCEMIES AIGUES

Éléments immatures

Cellule souche

Différenciation myéloïdeDifférenciation myéloïde Différenciation lymphoïde

Précurseurs

Éléments maturesÉléments matures

Précurseurs

Éléments matures

Sang

Moelle

SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS

Leucémie myéloïde chronique

Polyglobulie primitive

Thrombocytémie essentielle

Peuvent évoluer en LA

Cellule souche

Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde

Précurseurs

Éléments matures

Précurseurs

Éléments maturesSang

Moelle

SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES

Anomalies de différenciation:

Cytopénies+++, peut évoluer en LA

Cellule souche

Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde

Précurseurs

Eléments matures

Précurseurs

Éléments maturesSang

Moelle

SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS

À partir d’un gg,organe:

Lymphomes:

À petites cellules

A grandes cellules

À partir de la moelle + sang:

SLP chroniques:

LLC, LPL…

N’évoluent

pas en LA

Indications et apports du myélogramme

AnémiesThrombopéniesneutropénies

Anémies

Devant quel type d’anémies est-on susceptible de demander un myélogramme?

Anémie arégénérative microcytaire?

Anémie régénérative microcytaire?

Anémie macrocytaire arégénérative?

Anémie macrocytaire régénérative?

Anémie normocytaire régénérative?

Anémie normocytaire arégénérative?

NON

NON

NON

NON

OUI

OUI

Myélogramme

 érythroblastopéni

es« dysérythropoïès

e »Absence d’érythroblastes

Anémie réfractaire

Myélodysplasies

Virus (parvo. B19, HIV)Toxiques

Maladie congénitale (Blackfan Diamond)

Anémies macrocytaires / normocytaires arégénératives

envahissement

LeucémieLymphome

Métastases…Carences

vitaminiques

Aplasiefibrose

Thrombopénies

Devant un patient présentant une thrombopénie à 90 G/L isolée, réalisez-vous un myélogramme?

Il faut: Thrombopénie vérifiée sur 2

prélèvements (problèmes techniques possibles)

Contrôler l’absence d’agrégats plaquettaires à l’EDTA…

… pour éviter des prélèvement inutiles

Myélogramme

 

Origine centrale

 

OriginePériphérique

Mégacaryocytes nombreux

Séquestration splénique

 

Insuffisance médullaireLeucémie

LymphomeMétastasesAplasies……

DestructionImmunologiq

ue(Médicaments)

Allo-immunisation

ConsommationCIVD

SHU-PTT

Thrombopénies

Mégas rares +

pancytopénie

Mégas anormaux

 

Myélodysplasies

Atteinte isoléeDes Mégas

ToxiqueAlcoolisme

aigu

Neutropénies

Myélogramme

Atteinte granuleuse

pure

-Toxique-Immuno-allergique-constitutionnelle-Neutropénie chronique idiopathique sévère-Parfois myélodysplasies

Neutropénies graves non élucidées

Atteintes de plusieurs lignées

Insuffisance médullaire globale:Leucémie

LymphomeMétastasesAplasies……

! Ethnique - chronique

Pancytopénies - orientation

+/-+/-