1 sur 10 Ronéo 12, Cours 21 UE7

UE7 : Gynécologie - Endocrinologie

Dr Diane-Cécile GAUTHIER

Mardi 11/12 de 8h30 à 10h30

Ronéotypeur : Yoann Laurent et Charlotte Armillotta

Ronéoficheur : Charlotte Armillotta

Cours 21 : Sémiologie des surrénales

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SOMMAIRE

I. Anatomie

II. Biosynthèse des hormones cortico-surrénaliennes

III. Régulation

IV. Sémiologie

1. Insuffisance surrénalienne primaire

2. Hypercortisolisme

3. Hyperaldostéronisme

4. Hyperandrogénie

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I- Généralités

1-Anatomie

Les surrénales sont de petites glandes endocrines (5x2 cm de 4 à 6 g

chacune) situées sur le pôle supérieur du rein. Elles se situent à hauteur de la

vertèbre thoracique 11 (T11). Elles sont contenues dans une loge fibreuse

qui les sépare des reins (pas de contact direct rein/surrénales). Cette loge

dérive de la loge rénale, séparée d’elle par le fascia inter-surrénalo-rénal.

Elles sont très visibles au scanner, cette visibilité est favorisée par la graisse

qui les entoure. (Il est plus facile d’observer les surrénales d’un obèse que

de quelqu’un de très maigre).

Elles sont vascularisées par trois grandes artères :

- Artère surrénalienne supérieur nait de l’artère phrénique inférieure

- Artère surrénalienne moyenne nait de l’artère abdominale

- Artère surrénalienne inférieur nait de l’artère rénale

Et deux grandes veines, c’est dans ses veines que les médecins vont récupérer les hormones surrénaliennes pour les

différents tests :

- Veine surrénale gauche se jette dans la veine rénale gauche

- Veine surrénale droite se jette directement dans

VCI

Les surrénales sont composées de deux systèmes

endocriniens bien distincts la médullosurrénale (coloration

brun-rouge), au centre de la glande et la corticosurrénale en

périphérie (coloration jaunâtre).

Dans ce cours nous allons traiter le cas de la

corticosurrénale car il y a un autre cours sur la médullosurrénale.

La corticosurrénale est composée de trois couches avec des

fonctions endocrines différentes (de l’extérieur vers

l’intérieur) :

- la zone glomérulée sécrétrice de minéralocorticoïdes

avec pour chef de file l’aldostérone

- la zone fasciculée qui sécrète des glucocorticoïdes tel

que le cortisol

- la zone réticulée, à la limite de la médullosurrénale,

sécrétrice d’androgènes (stéroïdes sexuels)

2- Biosynthèse des hormones corticosurrénaliennes

La corticosurrénale sécrète 3 variétés d’hormones dîtes stéroïdes principalement : l’aldostérone, le cortisol et la delta4-

androstenedione

Elles proviennent toutes d’un précurseur le cholestérol qui est donc indispensable à leur synthèse, elles sont donc

liposolubles. Elles sont éliminées par les reins.

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3- Régulation

• Régulation du cortisol

Le cortisol est une hormone qui suit un rythme circadien, avec un pic maximum à 8h

(heure de réveil) et un pi minimum à minuit (heure du couché) (basé sur une étude du

rythme moyen des français, à adapter au rythme du patient). Elle correspond donc à

une hormone de l’éveil. Elle sert aussi à maintenir le métabolisme opérationnel lors de

période de stress de l’organisme.

La sécrétion du cortisol dépend de l’ACTH (Hypophysaire) elle-même régulée par la

sécrétion de CRH (Hypothalamique)

• Régulation de l’aldostérone

L’aldostérone permet la régulation de la pression artérielle en gérant la volémie plasmatique et elle a aussi un rôle d’anti-

diurétique.

La sécrétion de l’aldostérone dépend d’un précurseur

l’angiotensinogène, sécrété par le foie. Cette hormone va

être transformée par la rénine, sécrétée par les reins, en

angiotensine I. Cette dernière couplée avec ECA, sécrétée

par les poumons, produit de l’angiotensine II. L’AII va

pénétrer dans le cortex surrénal pour former de

l’aldostérone.

Schéma résumé

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II- Sémiologie

1- Insuffisance surrénalienne primaire/périphérique

Aussi appelée maladie d’Adison, elle correspond à une insuffisance de production d’hormones du cortex surrénalien,

notamment du cortisol mais aussi de l’aldostérone, liée à une atteinte primitive de la surrénale. Elle est à distinguer de

l’insuffisance corticotrope qui correspond à un déficit d’ACTH et donc une maladie anté-hypophysaire. (Il est en vrai

qu’un déficit en ACTH empêche la sécrétion de cortisol cependant elle gère aussi la sécrétion d’autres hormones tels

que les stéroïdes sexuels ce qui crée donc d’autres symptômes et donc une maladie différente). (/!\ il est important de

faire la distinction entre les deux car il ne s’agit pas du tout des mêmes maladies).

• Clinique d’installation insidieuse

Le principal et quasiment seul signe clinique d’une insuffisance surrénalienne primaire est l’asthénie. En effet le cortisol

étant une hormone de l’éveil, son déficit pose des problèmes de fatigabilité dans la journée, d’asthénie sexuelle et

psychique donc une asthénie importante. Elle provoque également l’amaigrissement voire l’anorexie et l’hypotension

orthostatique. (Les patients décrivent généralement une sensation de fatigue profonde et de déprime). Cependant

l’asthénie est un signe clinique partagé avec l’insuffisance corticotrope et ne permet pas de différencier les deux

pathologies.

Ce qui va permettre cette distinction c’est la mélanodermie (+++) impliquant POMC et la mélanocortine, ce syndrome

n’est présent que dans l’insuffisance surrénalienne primitive. La peau du malade devient légèrement bronzée et surtout

sur les cicatrices le contraste est d’autant plus flagrant. (/!\ ce symptôme donne bonne mine au patient alors qu’il est en

asthénie). Il faut observer les zones découvertes, de frottements, avec des plis particulièrement les mains et surtout les

cicatrices. Pour faciliter l’examen on peut leur demander d’apporter des photos antérieures pour comparer.

Cette mélanodermie est expliquée par l’insuffisance de cortisol, ce qui va stimuler l’hypothalamus (cf schéma de

régulation) et donc sécrété du CRH. Le CRH va induire la production de POMC,

qui est le précurseur de l’ACTH mais aussi d’autre hormone comme la gamma-

MSH responsable de la pigmentation de la peau. Dans l’hypophyse, la POMC va

donc être clivée et on va obtenir de l’ACTH et de la gamma MSH. La peau prend une couleur bronzée par accumulation

de gamma-MSH. A l’inverse dans l’insuffisance corticotrope, c’est l’antéhypophyse qui est malade donc pas de POMC=

pas d’ACTH ni de gamma-MSH donc pas de pigmentation de la peau, on obtient même une légère pâleur du patient.

Il existe également d’autres signes cliniques mineures de l’insuffisance surrénales primaires : les troubles digestifs :

nausées, vomissements, douleurs abdos. Mais aussi de l’appétence pour le sel, hypotension, impuissance aménorrhée,

arthralgie et myalgie.

• Biologie

L’insuffisance surrénalienne primaire provoque une hyperkaliémie avec acidose métabolique par carence d’aldostérone,

ce qui crée également de l’hypotension.

Confirmation de l’insuffisance surrénalienne primitive par dosage des composants plasmatique :

- Augmentation ACTH plasmatique à 8h (moment où elle est censé être maximale)

- Cortisolémie reste basse à 8h

- Réponse insuffisante du cortisol lors du test de stimulation au beta1-24ACTH (synACTHène)

- Diminution de l’aldostérone malgré l’augmentation de la rénine

De manière générale en endocrino, pour vérifier qu’un organe fonctionne bien on va lui envoyer des messages

hormonaux. Si on veut prouver une insuffisance, on va inonder l’organe de messagers ici d’ACTH et regarder la

réaction de l’organe : s’il y a sécrétion ou non. A l’inverse si on veut montrer qu’un organe est en hyperproduction

alors on va freiner son métabolisme et essayer de l’inhiber

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Dans le cas du test de simulation synACTHène on va inonder les surrénales d’ACTH et espérer obtenir une réaction =

production de cortisol.

• Insuffisance surrénalienne aigue

Le risque d’une insuffisance surrénalienne primaire est de faire une insuffisance surrénalienne aigue.

Cette maladie correspond à une situation d’urgence, mettent en jeu le pronostic vital en l’absence de traitement. Elle

nécessite un facteur déclenchant tel que la fièvre ou n’importe quelle situation de stress qui sans cortisol provoque un

dérèglement du métabolisme. Dans ces cas-là le patient est en état de choc avec une asthénie majeure jusqu’au léger

coma, avec une déshydratation globale (hypotension, tachycardie, pli cutané) et signes digestifs (anorexie, nausée et

vomissement, douleurs abdos importantes). Tous ces symptômes peuvent mener le patient au collapsus (malaise), au

coma voire la mort.

Il existe aussi des signes biologiques de ce risque tels que :

- Hyperkaliémie

- Tendance à l’hyponatrémie

- Acidose métabolique

- Tendance hypoglycémie

- Insuffisance rénale fonctionnelle

CE QUI EST TRES IMPORTANT C’EST DE N’ATTENDRE AUCUN RESULTAT AVANT DE

COMMENCER LE TRATEMENT !!

L’insuffisance surrénalienne aigue est l’une des seules urgences vitales en endocrinologie.

Il est important d’apporter une éducation aux insuffisants surrénaliens chronique pour qu’ils aient le reflexe, en état de

stress ou lorsqu’ils ressentent un symptômes cliniques, de s’injecter du cortisol en plus grande quantité et d’aller un

médecin dans les heures qui suivent, afin d’éviter ce risque.

• Etiologies

Différentes maladies favorisent l’insuffisance surrénalienne chronique :

- Auto-immunité

- Tuberculose et maladie pulmonaire en général

- Hémorragie bilatérale des surrénales

- Métastases bilatérales des surrénales

- Maladies infiltratives

2- Hypercortisolisme = syndrome de Cushing

• Signes cliniques

Elle est caractérisée par des anomalies morphologiques :

➢ Peu spécifiques : prise de poids facio-tronculaire : visage rond, bouffi,

comblement des creux sus-claviculaires (++), bosse de bison (++)

➢ Spécifique : Effet catabolique du cortisol :

- Amyotrophie des ceintures : fatigabilité lors des montées d’escaliers,

signes du tabouret (le patient ne peut pas se lever sans s’aider de ses

bras)

- Erythrose faciale, atrophie cutanée, fragilité cutanéo-capillaire

(ecchymoses, lenteur de cicatrisation)

- Vergetures larges, pourpres

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L’hypercortisolisme est associé à une multitude de complication

▪ Ostéopenie, ostéoporose : douleurs mécaniques, fractures, tassements vertébraux

▪ Hypogonadisme /hypogonadotrope : spanioménorrhée/aménorrhée, trouble de la libido

▪ HTA, rétention hydro-sodée

▪ Trouble du métabolisme glucidique (intolérance au glucose/diabète)

▪ Atteinte neuropsychique : troubles de l’anxiété, voire psychose hallucinatoire

▪ Maladie thrombo-embolique

▪ Susceptibilité aux infections

Il y a deux formes cliniques de cette maladie : hypercortisolisme infantile avec un arrêt de la croissance structurale

associé à une prise pondérale paradoxale. Et aussi chez la femme, associé à une hyperandrogénie : hirsutisme (visage

++), hyperséborrhée, acné.

• Biologie non spécifique

Elle provoque une intolérance au glucose/diabète, une tendance à la kaliémie basse et une tendance à la lymphopénie.

➢ Diagnostic biologique de la maladie sur l’aspect quantitatif :

Dosage du cortisol dans le sang ou dans la salive, à minuit où il est censé être le plus bas. On observe une augmentation

du cortisol libre urinaire des 24h = reflet sécrétion cortisol 24h. De plus, on peut aussi faire un dosage de l’ACTH, si le

patient est malade alors il sera faible malgré la grande quantité de cortisol présent dans l’organisme.

➢ Diagnostic biologique de la maladie sur l’aspect qualitatif :

Observation du rythme de sécrétion du cortisol : perte du rythme nychtéméral (cortisol

24h/24), on va faire des prélèvements durant la nuit au patient pour doser le cortisol dans son

organisme.

Perte du rétrocontrôle de la dexaméthasone sur le cortisol : test de freinage multiple, le plus

simple : test de freinage minute, car très rapide, on donne au patient 1 mg de DXM à minuit

censé freiner la production/sécrétion de cortisol (heure du couché) et on retourne voir le patient

pour faire un dosage du cortisol à 8h (heure du levé).

• Diagnostic étiologique

➢ Dosage de l’ACTH

Le dosage de l’ACTH se fait seulement dans un deuxième temps. L’hypercorticisme peut être de deux natures différentes

soit ACTH dépendant, donc maladie d’origine hypophysaire ou ACTH indépendant d’origine surrénalienne.

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3. Hyperaldostéronisme

L’insuffisance en aldostérone se fait dans le même contexte que l’insuffisance surrénale primitive c’est pourquoi elle

ne fait pas l’objet d’une sous-partie.

L’hyperaldostéronisme primaire = HAP (= hyperminéralocorticisme primaire) est une augmentation de la sécrétion

d’aldostérone, ce défaut est dit « primaire » car il provient de la surrénale directement, c’est un défaut d’aldostérone.

Il existe également l’hyperaldostéronisme secondaire dans lequel le problème ne vient pas de la sécrétion d’aldostérone,

de la surrénale, mais en amont, avec la rénine, l’angiotensine, l’hormone de croissance etc… L’aldostérone répond

simplement à tous les stimuli qu’elle reçoit et sera donc aussi sécrétée en excès, ce qui engendre à peu près les mêmes

résultats mais il s’agit d’une autre maladie.

a) Signes cliniques

➔ Il y a un grand signe clinique principal : l’HTA. L’excès d’aldostérone retient toute l’eau qu’on boit, qu’on

mange et donc on est hypertendus.

/!\ Il ne s’agit pas d’une petite hypertension d’un homme de 50 ans par exemple qui passe avec un médicament. Il s’agit

d’une hypertension vraiment importante.

L’HAP est donc à évoquer quand :

HTA chez un sujet jeune de moins de 45 ans (ce n’est pas normal d’être hypertendu avant cet

âge),

HTA résistante (pas de seuil d’âge) : PA élevée malgré une trithérapie contenant un diurétique,

HTA et hypokaliémie

➔ Les signes liés à l’hypokaliémie : sont des signes qui apparaissent suite à une hypokaliémie très sévère et

s’installent sur la longueur (chronique).

• Asthénie

• Faiblesse musculaire des MI

• SPUPD (syndrome polyuropolydipsique) modéré

➔ Très important également, les patients atteints n’ont pas d’œdèmes ; ils font une rétention hydrosodée au niveau

intravasculaire, ce qui entraîne une hypertension artérielle. Ceci est dû au fait que la réabsorption liée à

l’aldostérone est distale, c’est une réabsorption d’autant d’eau que de sel car la pression oncotique est faible et

l’eau reste dans les vaisseaux et ne va pas dans le milieu interstitiel.

b) Biologie

➢ Hypokaliémie, kaliurèse inadaptée (> 50 mmol/24h)

Kaliurèse : excrétion rénale du potassium

Les pertes extrarénales de potassium d’origine digestives sont caractérisées par une réponse rénale

appropriée : diminution compensatrice de la kaliurèse < 20 mmol/L ; ainsi si la kaliurèse n’est pas diminuée

malgré une baisse de la kaliémie, on a une réponse inadaptée qui indique que le trouble est d’origine rénal.

➢ Alcalose métabolique

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c) Diagnostic biologique

Mesure en régime normosodée (6 à 9 g de sel par

jour soit natriurèse ≈ 150 mmol/24h)

On essaye aussi qu’ils aient une kaliémie la plus

normale possible car autrement s’ils sont très

hypokaliémiques cela peut baisser le taux

d’aldostérone et « fausser » un petit peu le

dosage.

Sans traitement anti hypertenseur interférent sur

ce système (jouant sur le système rénine-

angiotensine) (Très important)

• Aldostéronémie élevée en position couchée

• Réninémie basse

• Aldostéronurie des 24 heures élevée

On dose l’aldostérone et la rénine. Du fait de la sensibilité de ce système à l’état de volémie, on essaye que les patients

soient en régime normosodé pour faire le dosage.

En effet l’aldostérone exerce principalement son action au niveau du rein et entraine donc une réabsorption du sodium

(c’est-à-dire du sel) et une excrétion du potassium.

d) Diagnostic étiologique

Dans l’hyperaldostéronisme primaire c’est donc la surrénale qui est malade et on a deux étiologies :

➢ Adénome de Conn : tumeur bénigne de la surrénale responsable d’une sécrétion unilatérale d’aldostérone, la

tumeur touche une zone de sécrétion de l’aldostérone.

➢ Hyperplasie bilatérale des surrénales : grosses surrénales qui sécrètent beaucoup d’aldostérone sans que l’on

sache de quel côté la sécrétion est la plus importante.

→ Parfois, on a une hyperplasie des surrénales, avec des surrénales peu nodulées et un adénome.

Dans ce type de maladie, qu’est ce qui nous dit que cet adénome là ne sécrète pas d’hormones et que ce n’est pas cette

surrénale avec quelques nodules qui sécrète de l’aldostérone ? On ne peut pas le déterminer avec juste un bilan sanguin

et une imagerie. On demande alors à un radiologue de mettre un petit cathéter près des surrénales et de faire un dosage

d’aldostérone proche de chaque surrénale pour savoir de quel côté est en hypersécrétion.

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4) Hyperandrogénie

L’hypoandrogénie existe mais est souvent non liée à la surrénale.

L’hyperandrogénie d’origine surrénalienne est rare et souvent mauvais signe. De petits adénomes bénins

Signes cliniques

Homme :

• Peu de traduction clinique

Femme :

• Hirsutisme →Score de Ferriman et

Gallwey (schéma)

• Acné

• Hyper séborrhée

• Troubles du cycle menstruel

(aménorrhée)

• Virilisation sévère (très mauvais signe)

: + alopécie androgéno-dépendante,

hypertrophie masse musculaire,

hypertrophie clitoridienne, modification

de la voix, atrophie mammaire,

modification libido

Conclusion

➔ Take Home Message

• Biosynthèse des hormones stéroïdes

• Régulation ++

• Clinique et la biologie :

o Insuffisance surrénalienne primaire, Hypercortisolisme, hyperaldostéronisme primaire,

hyperandrogénie