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HYGIENE HOSPITALIERE
1°) Données microbiologiques de base
2°) L’hygiène à l’hôpital
3°) Les infections nosocomiales
MK 1ère année 2012Dr. Catherine VALLET
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1°) Les agents infectieux
Les virus
�Incapables d’une vie autonome ⇒ parasites intracellulaires
obligatoires ne pouvant se multiplier qu’à l’intérieur d’une cellule hôte et utilisant sa machinerie cellulaire ⇒ tous les systèmes de la cellule sont canalisés pour fabriquer du virus
�Non observables directement en routine : 10ième au 1000ième de µ
�Ils contiennent :
• Une info génétique ADN ou ARN
• Une structure de protection protéique pour protéger cette acide nucléique : la capside (évité le dessèchement et possède des propriétés de surface / cellule hôte ⇒ spécificité d’espèce voire de cellule)
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Les agents infectieux
Les bactéries
• Etres unicellulaires capables d’une vie autonome : possèdent ADN, ARN ⇒ synthèse protéique
• Cellules PROCARYOTES : gènes en 1 seul exemplaire
• Observables en routine en MO : taille de l’ordre du µ
microscopie optique (G x 1000 -1500 fois)
La présence de bactéries est habituellement recherchée avec un microscope optique sans coloration (état frais) ou après coloration.
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Les agents infectieuxLes bactéries : taxonomie
Selon la forme
cocci bacilles spiralées
Selon la coloration de Gram
Gram - Gram +
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Les agents infectieux
Les champignons
• Cellules EUCARYOTES (gènes en 2 exemplaires).
• Cellules pourvues d'une paroi contenant essentiellement des polymères de glucides
Levures Moisissures ou champignons
filamenteux
Ex : Candida Ex : Aspergillus
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Les champignons filamenteux
�
Microscopie électroniqueà balayage (recherche)
Aspergillus
Culture sur boîte de Pétri(labo biologie médicale)
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Les agents infectieux
Les agents transmissibles non conventionnels ATNC
S’applique à 2 types d’agents transmissibles qui ne sont ni des bactéries, ni des virus :
� Les viroïdes : information génétique sans protéine
� Les prions : protéine sans information génétique ?
Maladies du règne végétal
Les prions sont à l’origine de diverses maladies neurovégétatives rares, transmissibles et fatales : encéphalopathies spongiformes
transmissibles (spongiose, perne neuronale et gliose)
Agents inf d’origine protéique (supposée) = Proteic virions
Les EST chez l’homme : le Kuru, la MCJ, l’insomnie fatale familiale…..
Les EST chez les animaux : la tremblante du mouton, l’encéphalopathie spongiforme bovine…
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Classification fonctionnelle des espèces bactériennes
Relations hôte / bactéries
B. commensales B. saprophytes B. pathogènes
pathostrictes
opportunistes
Bactéries d’intérêt médical = infime partie du monde microbien. Il existe des milliers d’espèces bactériennes dans l’environnement
Les relations / l’homme s’établissent selon 3 aspects :
Vie commune sans conflit
Absence de vie commune
Conflit
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Les 4 types de barrières contre les bactéries
1- Anatomique et physique : peau, muqueuses
2- Immunité non spécifique : PNN, macrophage
etc…
3- Immunité spécifique : AC, lymphocytes
4- Flore normale : cutanée, ORL, Digestive,
Vaginale
Classification fonctionnelle des espèces bactériennes
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L’infection résulte donc :
Du la pathogénicité de la bactérie et de la réceptivité de l’hôte
Mécanismes affectant les défenses de l ’hôte
� Affections sous-jacentes : cancer, SIDA, maladies chroniques, dénutrition
� Traitements : Chimiothérapie, Antibiothérapie (modifie les flores), Antiacides
� Actes invasifs : Chirurgie, endoscopie, KT, Sonde, Intubation...
Classification fonctionnelle des espèces bactériennes
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Classification fonctionnelle des espèces bactériennes
Les bactéries commensales
�Nb de cellules eucaryotes dans un être humain : 1013
�Nb de bactéries sur un être humain : > 1014
�NNé est stérile à la naissance MAIS acquisition de germes
Accouchement Alimentation
�Flore endogène : ces germes occupent les places disponibles au niveau de nos muqueuses accessibles, (nez, bouche, pharynx, intestin, cavité vaginale, etc…), ce qui empêche que des intrus non désirables viennent s'y fixer = effet barrière
�Contribution nutritionnelle : Une grande partie des apports en vitamine K2, qui participe à l‘ossification, est assurée par les bactéries de la flore intestinale
�Ne peuvent vivre qu’au contact de cellules humaines ou animales, sans induire de manifestations pathologiques chez l’homme
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Les bactéries commensales
Flore cutanée
Flore de l’arbre respiratoire supérieur (rhinopharynx)
Flore génitale
Flore digestive : la plus abondante, la plus importante
Classification fonctionnelle des espèces bactériennes
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10² à 106 / cm²
Zones sèches Zones humides
= Ecosystème
Flore résidente Flore transitoire
SCN, Propionibacterium,
Corynebacteries
Les bactéries commensales
S.aureus, Enterobactéries
SCN :staphylocoque coagulase negative
SAMS: Staph aureus Méticilline sensible
Classification fonctionnelle des espèces bactériennes
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Les bactéries commensales
Bouche = 105 à 107/mlStreptocoque, Nesseria, Haemophilus,
Fusobacterium, Veillonella
Estomac = 102 à 103/mlStreptococcus
Jejunum = 105 à 106/mlStreptococcus
Ileon = 105 à 106/mlStreptococcus
Bacteroides
Colon = 109 à 1011/gBacteroides Enterobacteries
Clostridium etc...
Classification fonctionnelle des espèces bactériennes
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Les bactéries commensales
• Impossible à éviter : 1013 – 1014 bactéries dans un corps humain // 1013 cellules
• Sont en général peu pathogènes (sauf pneumocoque, S. aureus…)
• Non contagieuses, mais transmissibles (transmission croisée)
• Pathologie non spécifique de la bactérie
• Souvent opportunistes
• Pas de risque pour le personnel
Classification fonctionnelle des espèces bactériennes
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Les bactéries saprophytes
• Les micro-organismes saprophytes vivent dans l'eau, l'air ou le sol sans dépendre d'un autre être vivant. Ils se nourrissent de matières organiques qu'ils décomposent et transforment en matière minérale
•Peuvent se retrouver de façon transitoire à la surface de la peau et des muqueuses
• La plupart des bactéries saprophytes sont inoffensives pour l‘homme. Leur rôle principal est le recyclage de la matière (surtout végétale) qui permet de maintenir l'équilibre biologique dans la nature. Certaines peuvent cependant devenir pathogènes, par exemple Clostridium tetani(responsable du tétanos) + hôte réceptifs (immunodéprimés, réa, procédures invasives)
• 1/3 des infections nosocomiales
• ex : Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae
bacille du tétanos Serratia
Legionnella Aspergillus
Classification fonctionnelle des espèces bactériennes
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Les pathogènes stricts
Les bactéries pathogènes sont des bactéries responsables d'une
maladie même chez le sujet " sain " (syphillis, choléra, tuberculose,
méningite...).
⇒ Le pouvoir pathogène conditionne le type de maladie et va dépendre de l'espèce bactérienne responsable de l'infection. Par exemple, le choléra dont l'agent est Vibrio cholerae est une maladie complètement différente de la méningite à méningocoque
⇒Pathogène ≠ virulence : La virulence est une notion quantitative alors que le pouvoir pathogène est une notion qualitative.
⇒ Peu de rôle dans les infections nosocomiales de nos jours
⇒ Risque pour le personnel
ex : Tuberculose, Salmonelle, Diphtérie
Classification fonctionnelle des espèces bactériennes
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Les pathogènes opportunistes
Les bactéries opportunistes
- Les bactéries opportunistes ne donnent habituellement pas de maladie chez les sujets sains. En revanche, elles peuvent devenir pathogènes chez les sujets
aux défenses immunitaires altérées.
- Ces bactéries sont souvent des bactéries commensales qui vivent à la surface de la peau et des muqueuses de l'homme
- Chez le sujet normal, elles ne donnent pas d'infections, mais à la faveur d'une immunodépression ou d 'une antibiothérapie, elles vont être sélectionnées et proliférer leur donnant ainsi un avantage sélectif.
Ex : SCN : S. epidermidis, S. haemolyticus
Pneumocystis jiroveci
Legionella pneumophila
Klebsiella pneumoniae
Classification fonctionnelle des espèces bactériennes
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Comprendre le mécanisme de l’infection
Réservoir de germes
Voie de transmission Organisme réceptif
Aérienne < 5 µ Contact
Gouttelettes > 5 µ
Facteurs de
risque individuels
Fonction du nombre
de malades et de la
virulence du germe
3 types de transmission: 3 types de précaution-CONTACT (infection staph, gale)
-GOUTELETTES (grippe,coqueluche,meningocoque)
-AEROPORTEE (tuberculose, varicelle)
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Un peu d’histoire……
La lutte conte les maladies infectieuses transmissibles a été depuis toujours une préoccupation majeure :
� Le soufre et le mercure étaient déjà employés comme « désinfectant » dans la Chine, l’Inde et l’Égypte antique
� Au XVIIIè siècle, les progrès de la chimie conduisent aux 1ers
antiseptiques et désinfectants
� Au XIXè siècle, de grands noms marquent l’histoire de l’hygiène :
• Semmelweis : démontre l’efficacité de la désinfection des mains dans la réduction de la transmission de fièvres puerpérales
• Pasteur : crée la microbiologie moderne
• Lister : impose le concept d’antisepsie en chirurgie
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De Semmelweis………..
Chirurgien en 1846 dans un service de maternité d’un hôpital de Vienne qui en compte 2.
Ravages liés à la fièvre puerpérale (mortalité +++) + important dans ce service que dans l’autre.
Il étudie les statistiques de mortalité de 1840 (période où les étudiants en médecine étudiait l’anat dans les livres et non par dissection) � id dans les 2 services (1,25 %)
Depuis que les étudiants réalisent des dissections : mortalité de 30 %
dans le service tenu par ces médecins vs 1 à 2 % dans le service ou seules les sage-femmes officient � personne ne propose de solution……
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De Semmelweis………..
Semmelweis observe alors que les étudiants se déplacent des salles de dissections vers les salles d’accouchement sans précaution particulière � il doit y avoir un agent invisible sur les mains de ces
médecins.
Il a donc l’idée de faire pratiquer un lavage
systématique des mains à l’aide d’une solution de chlorure de calcium � 12 % mortalité. En 47, il interdit aux étudiants de quitter les salles de dissection sans lavage des mains � 3 % mortalité.
Puis impose ce lavage à toute personne examinant les femmes en couches et une désinfection des pansements et instruments associé à un isolement des femmes malades � 1% mortalité
Sera congédié en 1849 !!
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A aujourd’hui………..
Il avait déjà tout compris :
l’existence d’organismes invisibles à l’œil nu
la notion de transmission croisée et de processus pathogène
les mesures préventives à mettre en place
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Définitions - Objectifs
Hygiène : science de santé qui enseigne un ensemble de règles et de pratiques relatives à la conservation de la santé
Hygiène hospitalière : prévention des infections nosocomiales, protection du personnel et interruption de la chaîne de transmission :
Environnement
Patients
Visiteurs
Personnel soignant
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1- Définitions
2- BMR
3- Mécanismes
4- Conséquences
5- Prévention
3°) Les infections nosocomiales
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1. Définition des infections nosocomiales
a) Définition générale
Infection acquise dans un établissement de soins ∀:
� Ni en incubation
� Ni présente
� Secondaire ou non à un acte invasif
Délai :
� Habituel : 48 h
� Plaie opératoire : 30 j
� Prothèse et implant : 1 an
à l’admission
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Définitions des infections nosocomiales
b) Définition par site
� Infection urinaire
� Infection pulmonaire
� Bactériémie
� Infection sur cathéter
� Infection du site opératoire
� Infection cutanée….
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Inf. associées aux
soinsInf. nosocomiales
IN
associées
aux soins
Définitions des infections nosocomiales : une évolution ?
Ex : Abcès après injection de
corticoïdes à domicile
Ex : cystite chez la personne âgée
Ex : infection urinaire sur sonde
Efficacité des moyens de prévention
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Une infection est dite associée aux soins (IAS)
si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en
charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive)
d’un patient
ET
si elle n’était ni présente, ni en incubation au début
de la prise en charge
Une Infection nosocomiale est une IASUne Infection nosocomiale est une IAS
contractcontractéée en e en éétablissement de santtablissement de santéé
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Définitions des infections nosocomialesc) Place des IN parmi toutes les autres infections
Malade infecté
Malade infecté àl’admission
Malade s’infectant en cours d’H° ou après l’H°
≠≠≠≠ INInfection acquise à l’H
= IN
Infection en incubation
ou patient déjà porteur àl’admission
Auto-infection
Le patient s’infecte avec ses propres germes
Infection croisée
Le patient s’infecte avec les germes d’un autre
Par contact direct Par contact indirect (via le personnel, l’air, les objets…)
≠≠≠≠ IN
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SAMR
21/01/08 Reims Bactérie : inquiétude au CHU
26/01/08 Reims / Bactérie CHU : dépistage recommandé
pour 350 personnes
17/02/08 Reims Bactérie à l'hôpital : la situation se tasse
2. Bactéries multi-résistantes aux antibiotiques
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Les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques
Définition d’une bactérie multi-résistante
Bactérie qui a accumulé des mécanismes de résistance à plusieurs familles d’antibiotiques
Risque d’Échec Thérapeutique
⇒ Ces bactéries ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs
Staphylococcus aureus méticillino-résistant SAMR
Entérobactéries productrices de b-lactamase à spectre étendu EBLSE
Entérocoque résistant vancomycine
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Ex :
Réservoir = Patients infectés
et/ou colonisésPrincipal mode de transmission =
MANUPORTAGE
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Épidémiologie des infections nosocomiales
Politique de maîtrise de la diffusion des BMR
1- ISOLEMENT TECHNIQUE
4- SURVEILLANCE des BMR
2- DEPISTAGE ET SIGNALISATION
3- TRAITEMENT DES PATIENTS
ET MAITRISE DE L’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES ++++++
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3- Mécanismes des infections nosocomiales
Contamination Par un agent infectieux
Réservoir endogène Réservoir exogène
Patient lui-même
•Autres patients
•Personnel soignant
•Matériel
•Environnement
Flore endogène Flore hospitalière
Colonisation
Infection
Absence de signes cliniques
Présence de signes cliniques
Multiplication de l’agent infectieux
Agent
Virulence + nombre Défenses locales et générales
Hôte
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Mécanismes des infections nosocomiales
Facteurs favorisant la survenue des infections nosocomiales
• Non respect des règles de base en hygiène et le manque de bon sens
• Terrain du sujet
état initial du patient
charge en soins demandée par le patient, la nature et la durée des gestes invasifs et thérapeutiques
• Dispositifs invasifs
sondage urinaire ⇒ infection urinaire
ventilation artificielle ⇒ pneumopathie
cathéters veineux ⇒ bactériémie
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4-Conséquences des infections nosocomiales
Source de mortalité et de morbidité des patients hospitalisés :
• 5 à 10 % des patients hospitalisés (2,2 % en pédiatrie)
• 2000-3000 décès par an
Coûts ou « surcoûts » :
• par patient infecté : 1500 à 27340 €
• antibiothérapie : 900 € [150 à 2000 €]
• allongement de la durée de séjour = 2 à 5 % des J d’hospitalisation sont dus aux IN : 900 à 25000 € (1 à 3 sem en + jusqu’à 1 mois en cas d’infections multiples ou à BMR)
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5- Prévention des infections nosocomiales
Mesures générales
� Hygiène individuelle
hygiène des mains
hygiène du matériel
tenue et comportement
� Désinfection ou stérilisation du matériel médico-chirurgical
� Hygiène des locaux, linge, alimentation, transports
� Gestion des déchets
⇒ Réduire la transmission de micro-organismes aux patients
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Prévention des infections nosocomiales
⇒ Prévenir les infections liées aux dispositifs invasifs, aux procédures ou aux thérapeutiques
Prévention des infections du site opératoire
�Bloc opératoire
Asepsie de l’environnement
Port de tenue spécifique
Règles de circulation
�Préparation cutanée du patient
�Intervention chirurgicale
Lavage des mains
Antibioprophylaxie
Préparation du champ opératoire
Mesures spécifiques