Le 29/03/15

Monsieur le Dput,

Les mdecins gnralistes entament le quatrime mois dun mouvement de contestation sans prcdent dans la profession.

Ce mouvement englobe en fait lensemble de la mdecine librale et sa mdiatisation sest focalise sur la question du tiers payant ; il est ainsi ais de prendre quelques raccourcis et de conclure quil sagit dun mouvement corporatiste dune profession qui refuse toute volution dans sa pratique dautant plus si cela concerne son rapport largent. Cest effectivement simple, pratique, et redoutablement efficace notamment en priode de crise financire.

Mais peut tre accepterez-vous au grs de ces quelques lignes que je vous parle plus spcifiquement de cette profession de mdecin gnraliste. Vous pourrez dailleurs confronter mes propos avec ceux de votre mdecin traitant, si comme 95 % des franais, vous avez choisi un gnraliste comme mdecin traitant.

Cette grogne des gnralistes est tout sauf une simple crise durticaire lannonce dun nouveau projet de loi de sant. Cest un mouvement de fond qui puise ses sources dans trente annes de maltraitance dune spcialit mdicale qui les lettres de noblesse de Spcialit nont dailleurs t reconnues quen 2007. Cest la libration dune colre trop souvent contenue, devant le spectacle dune profession qui, bien que plbiscite par la population, agonise lentement parce que les tutelles politiques refusent de lui accorder le crdit de confiance indispensable pour quelle puisse organiser avec son savoir faire propre les soins de proximit. Je vous laisse redcouvrir dans une annexe ce courrier quelques dates symboliques.

Le projet de loi de sant nest pas le seul sujet de proccupation des gnralistes, la dgradation des relations conventionnelles avec les caisses de scurit sociale en est un autre. Mais si ce projet de loi a coagul tous les rancurs de nos confrres, cest dabord parce quil constitue une norme dception par rapport au discours sur la Stratgie nationale de sant. O sont le virage ambulatoire annonc, le recentrage sur les soins primaires ambulatoires de proximit, la rorientation dune partie des moyens financiers vers la mdecine gnrale ?

Nous ne pouvons plus accepter cette faon de faire de la politique qui consiste lancer de grandes concertations, puis mdiatiser des choix politiques de rformes pour au final concrtiser la dmarche par un texte de loi qui est aux antipodes du discours politique initial.

Nous ne pouvons plus accepter que la Ministre de la sant, face la contestation montante, installe nouveau des groupes de travail avec les professionnels de sant sur les points sensibles du projet de loi (ces groupes de travail nont fait que rexpliquer ce qui lavait dj t avant le dpt du projet de loi), pour finalement ne valider que quelques amendements mineurs : quest devenu le rapport du Professeur Druais ? Enterr avant mme davoir t lu ?

Nous ne pouvons plus accepter que la Ministre de la sant annule son intervention au Congrs de la Mdecine Gnrale par crainte de ne pas tre ovationne : quelle marque de courage, et quel

Le 29/03/15manque de conviction pour dfendre les objectifs du projet de loi devant ceux qui vont le subir ! Et quel affront aux gnralistes !

Nous ne pouvons plus accepter quun Premier Ministre nous tmoigne ce point si peu de considration, quil ose nous inviter une nouvelle confrence de sant fin 2015 aprs le vote de la loi de sant, et ceci au lendemain dune mobilisation historique qui a runi 50 000 professionnels de sant Paris le 15 mars !

Nous ne pouvons plus accepter que lon mente nos concitoyens quant limpossibilit de valoriser la consultation du gnraliste au mme niveau que les autres spcialits, de revaloriser les actes et forfaits au minimum suivant le cours de linflation, parce que la scurit sociale est en dficit. La vrit est malheureusement ailleurs, dans des choix politiques inavouables. Lassur social franais est devenu la nouvelle vache lait du monde de la finance :

Lassur social franais paie les mdicaments plus chers que ses voisins europens (par exemple certains mdicaments parmi les plus prescrits sont vendus jusqu dix fois plus chers quen Angleterre, tout en tant fournis par les mmes fabricants.). Les firmes pharmaceutiques comptent parmi les rares entreprises qui reversent plus de 50% de leurs bnfices leurs actionnaires, et cette tendance ne fait que samplifier. Paralllement les sommes rinvesties dans la recherche par ces mmes firmes sont en chute libre, ce qui se traduit par la fermeture progressive des sites ddis la recherche.

Les prix de vente des mdicaments en France sont fixs par un comit qui est sous la tutelle directe du gouvernement, bien videmment dans la parfaite transparence ! Donc le gouvernement valide des prix de vente levs, qui alimentent les dividendes des actionnaires des laboratoires pharmaceutiques tout en creusant le dficit de la scurit sociale. Pour financer ce dficit ltat emprunte sur les marchs internationaux, et les intrts de ces emprunts font encore la joie des marchs financiers. Lassur social qui est aussi un contribuable paie nouveau via limpt pour rembourser la dette et ses intrts ! Mais pour tre complet, les firmes pharmaceutiques se dsengageant de la recherche, on voit fleurir les initiatives pour faire appel la gnrosit de nos concitoyens pour financer cette mme recherche ! Cest donc la quadruple peine pour lassur social, mais son martyr ne sarrte pas l !

Si lassur social cotise une couverture complmentaire sant, et quil ne prend pas le soin de sintresser de prs la politique tarifaire (qui est le tmoin le plus fidle de la ralit de lesprit mutualiste de ltablissement) et aux cots de gestion, il sexpose fortement au fait que 20 27% de sa cotisation alimente des frais de gestion, dont de la publicit tlvise onreuse (Cerise et ses copains.) ou la sponsorisation dvnements divers..

Les couts de gestion des organismes complmentaires, cest plus de 6 milliards d par an, versus 6,5 milliards d pour lensemble des caisses dassurance maladie. Les couts de gestion cumuls de la protection sociale la franaise sont donc suprieurs au dficit annuel de la branche assurance maladie de la scurit sociale (7,7 Milliard d en 2013). LIGAS dans un rapport de 2012 fait une srie de propositions visant optimiser ces frais de gestion avec une conomie potentielle terme de 1,7 Milliard d par an. Mais si nous

Le 29/03/15

tions fous de ralisme, lextension du rgime local dassurance maladie de lAlsace Lorraine toute la France gnrerait des conomies de gestion suprieures au dficit de la branche maladie tout en rtablissant une vraie couverture sociale solidaire (Taux de remboursement des soins entre 80 et 100%).

Nous ne pouvons plus accepter le mensonge politique du tiers payant vant auprs de la population comme une mesure facilitant laccs aux soins, mais construit dans le texte de loi comme une obligation pour les professionnels de sant partir de la fin 2017, obligation qui va profondment bouleverser la charge de travail administratif et mettre en pril lquilibre conomique dj fragile de nos cabinets. Mais les consquences les plus graves sont totalement occultes parce que politiquement inavouables : cest la remise en cause de lindpendance du prescripteur vis--vis des organismes qui vont lui rgler le montant des soins. Un vrai tiers payant social ncessitait seulement le courage politique dimposer conjointement lassurance maladie obligatoire et aux organismes dassurance complmentaire des rgles techniques de gestion du tiers payant transparentes pour les professionnels de sant, tout en laissant ces derniers libres de lutiliser, le colloque singulier avec le patient restant la base de cette dcision. Dans ce schma, le professionnel de sant pouvait tre dispens de tout contrle des droits de lassur, les organismes dassurance maladie tant habilits le faire postriori avec par ailleurs possibilit (via une autorisation de prlvement automatique accorde par lassur son organisme dAMO) de rcuprer les franchises et pnalits de parcours. Le choix politique de ce gouvernement est tout autre : lobligation du tiers-payant porte sur le professionnel de sant, et les organismes dassurance maladie obligatoires et complmentaires seront libres de construire le dispositif technique de leur choix. Comme souvent les outils techniques seront des instruments au service dune politique, et autoriseront toutes les vellits pour briser la sacrosainte indpendance intellectuelle des mdecins que beaucoup envient. Mais cest oublier que cette indpendance des mdecins est dabord au service du meilleur soin (sans renier le juste soin) pour les patients ! La voie est donc ouverte pour que les complmentaires sant accdent cette aspiration qui nest pas nouvelle, de ngocier laccs technique des professionnels de sant au tiers payant rendu obligatoire par la loi, contre des conventions individuelles comportant des engagements en terme de prescriptions. La mdecine de ville sera ainsi livre pieds et mains lies au dictat de ces organismes dont une bonne partie est lie au monde de lassurance et de la finance.

Plus globalement les politiques conduites au cours de la dernire dcennie dans le domaine de la sant convergent vers un dsengagement de lassurance maladie obligatoire des dpenses de soins de ville, et un transfert de cette charge vers les assurances complmentaires. Le tiers payant obligatoire, en augmentant lopacit du systme pour les assurs sociaux, sera au service de cette politique. El lorsque les assurs sociaux comprendront enfin la supercherie, il sera trop tard.

Monsieur le dput, les mdecins gnralistes ont pris toutes leurs responsabilits dans les dbats autour de ce projet de loi. Ils sont convaincus de la ncessit dun projet de loi de sant pour rformer en profondeur notre systme de soins, mais ils refusent catgoriquement les termes dune large partie du texte soumis au dbat parlementaire par le gouvernement. Ils ont fait des contrepropositions constructives et argumentes que vous pourrez retrouver dans le rapport du

Le 29/03/15Professeur Druais ou dans la communication qui vous sera adresse par le bureau national de MG France.

Au terme de mois de dbat, de contestation professionnelle constructive, les gnralistes sont sans illusions sur les intentions du gouvernement. Seuls les parlementaires pourront maintenant corriger les orientations pjoratives de ce projet de loi. Les convictions que nous esprons pouvoir partager avec vous sont les suivantes :

Les principes de solidarit qui organisent la solvabilit des dpenses de sant ne doivent pas tre brads mais au contraire renforcs. Ceci constitue au mme titre que lducation ou la scurit lun des ciments de notre socit franaise, ciment dautant plus important dans une priode o lexpression des communautarismes ou des extrmismes sintensifie,

Laccs aux soins doit tre amlior, et le niveau de revenus des assurs sociaux ne doit pas tre un facteur discriminant, mais le tiers payant qui a son utilit dans certaines situations ne doit pas tre autre chose quun outil de justice sociale, et ne pas tre construit aux dpends des professionnels de sant,

La mdecine gnrale, pivot des soins primaires de proximit, doit enfin trouver sa vraie place et pouvoir se projeter dans lavenir sereinement, condition indispensable pour que les jeunes mdecins sintressent ce mode dexercice libral et relve le dfi dmographique professionnel,

Lorganisation des soins de proximit doit tre sans quivoque confie ces mmes gnralistes, en restaurant un climat de confiance, en affectant des moyens financiers pour ces missions, et en pariant sur leur capacit (mainte fois dmontre) innover pour russir,

La mdecine gnrale doit devenir un partenaire institutionnel autonome et reconnu bnficiant dune reprsentation professionnelle spcifique mme de conduire le dialogue avec les tutelles de ltat, des rgions, des collectivits locales et de lassurance maladie, pour toutes les questions concernant les soins primaires de proximit,

Le respect de la libert intellectuelle des mdecins doit tre garanti.

Je vous prie de trouver, Monsieur le dput, quelques documents en annexes ce courrier :

Le rapport du Professeur Druais sur la mdecine gnrale,

Un rsum de quelques faits politiques marquants sur trente annes de maltraitance de la mdecine gnrale ,

Un commentaire sur les modalits pratiques du tiers payant tel quorganis par le projet de loi

Un document de synthse sur les situations bloquantes du tiers payant intgral telles quelles ont t identifies lorsque ce tiers payant a t expriment dans le cadre des contrats Option Mdecin Rfrent (Travail ralis par la CPL 43 en 2003).

Le 29/03/15

Je vous prie de croire, Monsieur le dput, lexpression de mes sentiments respectueux.

Dr RABEYRIN Roland

Prsident MG 43