Corrélations Radio-HistologiquesAprès Prélèvements Percutanés de

Lésions Mammaires

C. Alaeddine, C. Malhaire, A. Athanasiou, K. El Khouri, F. Thibault, A. Tardivon, B. Sigal

Institut Curie, Paris

ObjectifsRappel des principaux modes de prélèvements: critères de qualitéRappel des lésions du sein non invasives le plus fréquemment rencontrées

Breast pathology. PO’Malley. ed: Elsevier 2006

Concordance radio- histologique?Gestion des lésions à risque?

Sénologie Interventionnelle Courante

Sénologie InterventionnellePrélèvements pré- opératoires: la règle(planification de traitement, ganglion sentinelle..)

Masse palpable: biopsie sous contrôle clinique seul déconseillée: 13% de faux négatifs (FN)Biopsie échoguidée: < 2% de FNBiopsie stéréotaxique (microbiopsies et macrobiopsies): < 9% de FN et sous-estimation

Corrélation radio- histologique TOUJOURS indispensable

Ann of Surg 2005: 242: 701707

Les Principaux Modes de Prélèvements Mammo- ou Echo- guidés

La ponction cytologique sous échographie

lésion bénigneAdénopathie

La microbiopsie échoguidéeMasse échographique

La macrobiopsie stéréotaxiqueFoyer de calcificationsDistorsion architecturale sans traduction écho

1- La Ponction Cytologique

Guidage échographique : visualisation du tipécho intra- lésionnel +++Plusieurs passages nécessaires pour obtenir un matériel suffisantIdéalement en présence du cytologisteAiguille 21-Gauge +/- aspirationÉtalement en 1 geste sans écrasementFixation et séchage à l’air libre

Critères de qualité: non hémorragique, présence de:cellules épithéliales 6 à 10 groupes cellulaires

Avantages: Peu coûteux (66 euros versus 221 pour microbiopsie)Lecture immédiateÉchantillonage plus large d’une région d’intérêt

Inconvénients:Expérience du cytologiste

Acta Cytol 2008: 52: 145-51Difficultés à classer les lésions atypiquesImpossibilité de différencier in situ et invasif

Comparaison Cytologie/ MicrobiopsieFN: 19% / 11%FP: 9% / 1%

Acta Radiol 2008; 10: 1-7

Indications Actuelles de la Cytologie (kystes exclus)

Caractérisation des adénomégalies axillaires: métastatiques/ réactionnelles?

Mais faible sensibilité SEN 47%, VPP:70%Breast J 2008: 14: 369-371

Confirmation du caractère bénin d’une masse mammaire d’aspect non évolutif (FA?), mais nécessite un contrôle échographique de confirmation.! Contre-indiquée si suspicion de lésion à risque: papillome, tumeur

phyllode ..J Clin Pathol 2008; 61: 945-949

Non indiquée en cas de suspicion de malignité car analyse histologique indispensable pour planification de traitement: surcoût, augmentation du délai de prise en charge

Acta Oncol 2008; 47:1037-45

Cas particulier où la cytologie n’a de valeur que positiveConfirmation d’une multifocalitéCible de moins de 5mm (risque de FN à la microbiopsie)

Causes cytologiques de discordanceFaux positifs

Certains FA ou papillomes hypercellulairesLactationCytostéatonécroseMétapalsie apocrine marquée

Faux négatifs:carcinome canalaire de bas gradeCarcinome papillaireCarcinome lobulaireCarcinome tubulaire

CYTOLOGIE MICROBIOPSIE 14G

CYTOLOGIE : hyperplasie épithéliale nécessitant un contrôle histologique.HISTOLOGIE: prolifération cellulaire évoquant un papillome.

2-La Microbiopsie Echoguidée

Meilleure technique de prélèvement dès qu’une cible est identifiable

Ann Surg 2005; 242: 701FN: 1,7%Rappel taux moy. de FN de biopsie chirurgicale: 2,5%

Radiology 1997; 204: 677-684

Contrôle du ciblage dans 2 plans orthogonauxAiguille 14-Gauges, 22mm de débattement3 prélèvements minimum, idéalement 5.Décrire précisément la qualité du geste:

Siège horaire de la cible et tailleClassification ACR de l’imageNombre de prélèvementsQualité du ciblage

Radiology 2008; 248: 406-13Corrélation microbiopsie / chirurgieBiopsie: bénigne

3% de lésion à risque3,6% carcinome (in situ et invasif)

Biopsie: lésion à risque31,4% carcinome (in situ et invasif)

Biopsie: carcinome in situ36, 5% carcinome invasif

Causes histologiques de discordanceFaux positifs:

Néoplasie lobulaire avec adénose sclérosanteCertaines cicatrices radiairesCertaines métaplasies apocrines

Faux négatifsCarcinome lobulaire invasif

Causes Radiologiques des DiscordancesCible de petite taille < 5mm, faire une ponction cytologique de complément avant la microbiopsie (redresse le dg dans 20% des cas). Macrobiopsies sous écho à discuter.

Mauvaise visibilité de la cible dans 2 plans orthogonaux / mauvaise visibilité de l’aiguilleMouvements du patientMasquage de la cible par un hématomeCible « ferme » ne se laissant pas transfixier

Baisser le calibre de prélèvement à 16GCible d’accès difficile:

Cible mobile dans un sein volumineuxCible profondeSein ferme avec progression difficile de l’aiguille à biopsie

Penser à la stéréotaxie

3-La Macrobiopsie StéréotaxiqueIndications:

Foyers de calcifications ACR 4 et 5Eur J surg Oncol 2008; 34: 377-81

Masse ACR 4 et 5 sans cible échographique

Exérèse la plus complète possible des foyers de moins de 1 cm Echantillonnage avec plusieurs voies d’abord si foyer de plus de 3 cm

Aiguille 11gauges (9G, pas de différence significative), 6 à 10 prélèvements minimum à adapter à la taille du foyer

AJR 2007; 189: 275

Contrôle de la présence de calcifications sur prélèvementsMammographie post-biopsique pour vérifier l’exérèse partielle ou complète du foyer (position du clip si posé)

Clip

Résultats anapath :

1° et 2° tours, lésions bénignes

3° tour : Un des 12 cylindres biopsiques comporte des lésions de Cancer Canalaire In Situ (CCIS).

Lésions bénignes + calcification CCIS

Causes Radiologiques de DiscordanceEntre 2 et 19% de sous-estimation dans la littérature, 11% en moyenneRadiology 2001; 218: 407-502

Accessibilité du foyer ou de la masseMasse (27%), calcifications (13%)Taille du foyer

11% de 1-10mm14,6% si 11-20mm

21,9% si > 20mm

Nombre de prélèvements12,2% si < 10 prélèvements9,9% si > 10 prélèvements

Causes Histologiques de Discordance:Sous- Estimation Lésionnelle

Trois principaux diagnostics Hyperplasie épithéliale atypique

12 à 21% de sous-estimation dans la littératureAnn Surg Oncol 2008; 12J Radiol 2008; 89: 40-6

Néoplasie lobulaire in situ19% de sous-estimation

AJR 2008; 190: 949-54

Carcinome in situ11% de sous-estimation

Radiology 2001; 218: 497-502

Le sein normal

Histologie du sein normal15 à 18 lobes mammaires

Canal collecteur galactophorique et canalicules terminauxPathologie

Papillomes bénins et malinsEctasies galactophoriques

Unité terminale ducto-lobulaire (UTDL) centrée sur un canalicule terminal: canalicules intra et extra- lobulaires, acini et tissu de soutien palléal.Deux couches cellulaires: myo- épithéliale et épithélialeUne membrane basalePathologie

Carcinome lobulaire et canalaireFibroadénomeAltérations fibro- kystiquesMéataplasie apocrineAdénose et épithéliose …

Unité Terminale Tubulo- Lobulaire (UTDL)

Immunomarquage des cel. de UTDL

Deux couches cellulaires

UTDL

CK 8/18

CK 5/6 P 63

•une couche interne, dite luminale, CK 8/18

•une couche externe, dite basale : CK 5/6, 14, 17, AML et P63. mélange de cel.myoépithéliales et cel.souches

Important +++Le type canalaire ou lobulaire d’une cellule épithéliale du sein ne préjuge pas forcément de son siège anatomique

Les cellules de type canalaire sont cohésivesLes cellules de type lobulaire sont NON cohésives

Ainsi peut-on définir des cellules lobulaires dans des structures anatomiques canalaires et inversement. Confirmation par immunomarquage à

la E-Cadhérine

Marquage à la E- Cadhérine- POSITIF = cellules cohésives- NEGATIF = cellules NON cohésives = type LOBULAIRE

Histologie: Hypothèse du Continuum Lésionnel

Tissu mammaire normal

Hyperplasie simple

Hyperplasie atypique

Carcinome in Situ

Cancer Infiltrant

Les Principales Lésions Non Invasives

Lésions bénignes sans modifications du RR de néoplasieAdénose sclérosanteFibroadénomeMastopathie kystiqueHyperplasie épithéliale simpleMétaplasie apocrine sans atypie

Lésions à spectre lésionnelLésion papillaireCicatrice radiaireTumeurs phyllodes

Lésions frontièresHyperplasie canalaire atypiqueNéoplasie lobulaire in situ (hyperplasie lobulaire atypique et carcinome lobulaire in situ)

Carcinomes canalaires in situ

Ne Sont Pas Des Lésions à Risque RR<2

Adénose sclérosanteFibroadénomeMastopathie fibrokystiques et microcalcificationsbénignes

Intrakystiques: sédimentation, oxalate de calcium ou cristaux de WedellitteIntra-lobulaires: en rosette, diplocoques, poussiéreuses

Hyperplasie épithéliale sans atypieMétaplasie apocrine sans atypie

1-Adénose sclérosanteHisto: prolifération de cellules épithéliales et myo- épithéliales avec multiplication du nombre des acini. Stroma fibrotiqueSouvent de découverte fortuitePrésentation radiologique parfois suspecte, nodule échographique ACR5 possibleSavoir reclasser l’imageDg différentiel: carcinome tubuleux (perte des cellules myoépithéliales, immunomarquage)

2-FibroadénomeDouble Contingent: Epithélial + ConjonctifOrigine Lobulaire = Grand Axe HorizontalHormono- sensible : Variations avec l’âgeCroissance lente = Pseudo- capsule (conjonctif)Vascularisation centrale = Ischémie périphérique calcifications périphériques

Femme JeuneFadénome oedémateux

Femme AgéeFadénome fibreux

3-Calcifications BénignesCalcifications intra- kystiques

Lumière Polarisée

Calcifications Bénignes Intra- Lobulaires

4-Hyperplasie Sans Atypie

Augmentation du nombre de couches de cellules épithéliales (type canalaire ou lobulaire)

Aspect cytologique normal Taillenoyau

Architecture conservée

Hyperplasies Canalaires / CCISAugmentation du nombre de cellules bordant la lumière du canal galactophore

H C simple: 2 à 4 couches cellulairesHC modérée: 4 à 10 couches cellulairesHC floride: > 10 couches cellulaires

Diagnostic différentiel avec CCIS en histologie dépend de l’extension des lésions échantillonnage radiologique +++

extension sur moins de 2mmmoins de 3 canaux atteints

5- Métaplasie CylindriqueAspect allongé des cytoplasmes Polarisation des noyauxAspect cytologique normalRespect de l’architectureSIMPLE : ≤ 2 couches épithéliales

HYPERPLASIE : >2 couches

Hyperplasie Canalaire simple et Métaplasie Cylindrique SANS ATYPIE

Pas d’exérèse chirurgicale

Hyperplasie canalaire simple Métaplasie cylindrique

Lésions à Spectre Lésionnel

Lésions PapillairesCicatrices Radiaires avec traduction radiologique Lésions “Mucocèle- Like”Tumeur phyllode

1-Lésions Papillaires

• Lésion végétante dans un canal autour d’un axe fibro-vasculaire couverte d’un épithélium

•Différentes entités• unique ou multiples• Bénin frontière malin

• Catégorisation finale difficile• Quantité de matériel examiné

•Association fréquente à des lésions frontières ou in situ dans les formes périphériques multiples (segmentectomie)

Papillome et Imagerie

Kyste Complexe (BI-RADS ACR4)

Lésions Papillaires sur Prélèvements:Sous-estimation Lésionnelle?

Liberman L (AJR 2006)50 lésions; 25 opérées, 10 suivies sur 2 ans (n=35)20 macrobiopsies 11G, 15 biopsies 14G14% de cancers (80% CCIS), 17% HCA, CLIS, C RadiaireSous-estimation: papillomes multiples, ATCD familiauxPas d’impact encas de disparition de la cible

Mercado CL, Radiology 2006)43 lésions, 36 opérées = 8 HCA, 2 CCIS (22% sous-estimation)

Sydnor MK (Radiology 2007)63 lésions (38B, 15 Atypies, 6 sclérotiques, 4 micropapil)48 macrobiopsies, 15 biopsies 14G38 opérées = 36.4% de cancers (67% des cas avec atypies)

prolifération épithéliale d’architecture papillaire + HCA

CCIgrade II + CCIS

Microbiopsie 14 G

Chirurgie

Conclusions: Lésions Papillaires

Surveillance possible si : Lésion uniqueCritères radiologiques rassurantsCiblage lésionnel satisfaisant et représentatifAbsence d’HCA associéeConcordance radio-histologique

Autres cas = Exérèse Chirurgicale recommandéeSi HCA présente = 30 % de CCIS à la chirurgie

2-La cicatrice radiaireDe plus en plus fréquemment découverte fortuite sur prélèvements percutanés Histo: mastopathie complexeSouvent infra-radiologiqueForme radiologique classique

Lésion stellaire plane à centre clair et longs spiculesDiscordance radio-clinique

Cicatrice Radiaire• Découverte RX ou histologique• Si traduction radiologique

•Association possible avec : • HCA • cancers in situ ou infiltrants

dans environ 30 % des casen périphérie de la lésion +++

• Diag différentiel = Carcinome Tubuleux• Immunomarquage Actine Musculaire Lisse

•Positif = bénin•Négatif= malin

Cicatrice Radiaire Sur Prélèvements:Sous-Estimation Lésionnelle?

Becker L (Can Assoc Radiol J 2006)Cancer raté dans 4% (5% en biopsies, 0 en macro)37% de cancers associé si Masse17.1% de cancers associé si Distorsion Architecturale12.3% de cancers associé si Calcifications

Douglas-Jones AG (J Clin Pathol 2006)Etude des faux négatifs 3.9% (11/281)6 in situ et 5 infiltrants

Série de Brenner (AJR 2002 179: 1179-84 )157 Cicatrices radiaires après biopsie percutanée102 exérèses chirurgicales

28 % de cancers en cas d’HCA associée4 % de cancers si pas d’HCA associéeCancers = moins de 12 prélèvements

CANCER

14G

Cancer Infiltrant en Périphérie ++

Importance de l’échantillonnage lésionnel

Point d’Appel = calcificationsMacrobiopsies 11G

C Radiaire découverte histologique fortuiteMicrocalcifiactions bénignes

STOP

C Radiaire Sans Traduction Radiologique

Signes d’appel radiologiqueExérèse Chirurgicale Recommandée

Diagnostic de découverte histologique (taille < 4 mm)Si pas d’HCA = surveillanceSi HCA = exérèse chirurgicale recommandée

Conclusions: Cicatrice Radiaire

3-Lésions Mucocèle-Like et Prélèvements

11 lésions, 10 opéréesPrésentation: calcifications polymorphes30% de sous-estimation de cancer (n=3)

Masse dans 50% des cas2 CCIS, 1 Infiltrant type MucineuxTous les cas associés à HCA sur prélèvements

43% d’HCA à la chirurgie

Carder PJ et al. Histopathology 2004; 45: 148-54

Exérèse chirurgicale recommandée

Macrobiopsies 11GLésion Mucocèle –Like + HCA

Chirurgie: CCIS

4-La Tumeur Phyllode

• Age moyen 44 ans, Taille 3.8 cm• Composante Conjonctive prédominante• Fibroadénome «qui pousse vite»• Tendance à récidive locale =

Exérèse large avec marge > 1cm

• Dédifférenciation vers le Sarcome•3 grades en fonction de la cellularité•Grade 1 et 2: bénin•Grade3: sarcome

Tumeur Phyllode

Histo: tumeur fibroépithéliale à prédominante conjonctive. prolifération en « fougère ».

le degré d’atypie des cellules stromales et le nombre de mitoses par champ définit le grade:

- grade 1 < 5/10

- grade3 > 10/10

Lésions à Risque - Définition

Lésions qui confèrent un risque accru de survenue d’un cancer du sein

en l’absence d’un traitement chirurgicalRisque de sous-estimation sur prélèvements percutanésBiopsie éxérèse chirurgicale complémentaire?

Indiquant un risque de l’ensemble du tissu mammaireSurveillance sénologique accrue

Lésions à Risque

Trois entités principalesMétaplasie Cylindrique avec ATYPIEHyperplasie Canalaire ATYPIQUE (HCA)Néoplasie Lobulaire in situ

Hyperplasie Lobulaire ATYPIQUE (HLA)Carcinome Lobulaire In Situ (CLIS)

Représentent environ 10-15 %des histologies de prélèvements percutanés

Métaplasiesimple

Métaplasieavec Atypie

Hyperplasie CanalaireAtypique

1-Métaplasie Cylindrique avec Atypie

+ ou - HyperplasieEn plus

Aspect anormal des cellules (noyau)Modifications

architecturales sur une partie du canal

Métaplasie avec Atypie sur Macrobiopsies

13% (4/31)Guerra –Wallace et al, 2004

22% (2/9)Bonnett et al, 2003

22% (6/27)Nasser et al, 2003

6% (1/6)Harigopal et al, 2002

30% (7/23)Brogi et al, 2002

% SOUS-ESTIMATIONETUDES

Exérèse chirurgicale recommandée

2-Hyperplasie Canalaire Atypique

• Augmentation du nombre de couches cellulaires + atypies architecturales et cytologiques

• Critères Quantitatifs +++ (versus CCIS)

• Biopsies percutanées: Risque de sous estimation :LOCAL• CCIS• CC Infiltrant

CritCritèères architecturaux permettant le res architecturaux permettant le dg diffdg difféérentiel avec CCIS bas graderentiel avec CCIS bas grade

HCA si:HCA si:< 2mm (< 2mm (TavassoliTavassoli))< 2 < 2 «« espacesespaces »» (Page)(Page)

1,6 mm1,6 mm

HCA sur Prélèvements

Pistolet 14 G : sous estimation de 48 % (75 % in situ)Macrobiopsies 14 G : sous estimation de 24 %Macrobiopsies 11 G : sous estimation de 19 %

Pas de FDR : sous estimation de 16 %Cible < 10mm : sous estimation de 13 %Exérèse de la cible < 10 mm : sous estimation de 8%

Jackman RJ, et al. Radiology 2002; 224: 548-54

HCA et Sous-Estimation – 11 G

Brem 20 /422 (5 %) 25 %Burak 43 / 851 (5 %) 13 %Philpotts 26 / 756 (3 %) 23 %Adrales 90 / 1081 (8 %) 15 %Cangierella 10 / 160 (6 %) 25 %Raza 20 / 350 (6 %) 38 %Lai 19 / 673 (3 %) 17 %Jackman 131 /1964 (7 %) 21 %

Conclusion HCAExérèse Chirurgicale recommandée par la plupart des équipes (19% de sous-estimation en moyenne)

Quelques publications récentes en faveur de la surveillance si :

Exérèse complète de 1 ou 2 foyers de moins de 6mm chacunJ Radiol 2008: 89: 40-46Am J Surg 2008: 196: 339-345

3- Néoplasie lobulaire in situ (LN)Marqueur de risque du tissu mammaire

RR 4 pour HLA, RR 8 pour CLIS

Souvent de découverte fortuite sur prélèvementsCalcifications correspondant à de la nécrose cellulaire dans les formes pléomorphes (LN3)

Néoplasie Lobulaire In Situ

• Prolifération épithéliale intralobulaire ou intracanalaire de cellules épithéliales avec PERTE de COHESION•= Pas de marquage E-Cadhérine

• Respectant la membrane basale

Trois formes histologiques disctinctes• LN1:Sans distension du lobule = HLA• LN2: avec distension du lobule, sans lumière résiduelle = CLIS de forme classique•LN3: CLIS avec nécrose cellulaire, pléomorphismecellulaire, + agressif, microinfiltration dans 20-40% des cas. A traiter comme CCIS

Associations possibles avec autres lésions frontièresMajoration du risque

Sous-Estimation dans CLIS

26% (40/149)16% (30/184)TOTAL (+ études)50% (2/4)6% (1/17)Arpino et al, 200443% (3/7)7% (1/15)Elsheikh et al, 200130% (3/10)0%Zhang et al, 2001

0%14% (1/7)Bauer et al, 2003

22% (2/9)50% (4/8)Middleton et al, 200334% (20/58)21% (18/84)Lechner et al, 1999

% sous-estimation CLIS

% sous-estimation HLA

ETUDES

Exérèse Chirurgicale recommandée après macrobiopsies si caractéristiques histologiques péjoratives:

Microcalcifications associées (Nécrose) CLIS à cellules pléomorphes (LN3)Association ou recouvrement avec d’autres lésions à risque :

HCARecouvrement avec CCISCicatrice Radiaire

Exérèse si présentation radiologique péjorative:Présence d’une masse radiologique

Mod pathol 2003; 16: 120-129

Plage de calcifications de plus de 20mmBreast 2008; 9

Pour les autres patientes:Surveillance rapprochée (annuelle) car RR accru

Conclusions: Néoplasie Lobulaire

Carcinome Intra-Canalaire

Carcinome Intra-CanalaireCarcinome Canalaire In Situ (CCIS)

Histologie: prolifération épithéliales de cellules néoplasiques restant confinées aux canaux galactophores et n’ayant pas de mobilitéPoint de départ canalaire mais peut s’étendre de façon rétrograde à l’UTDL

Composante extensive: facteur pronostic de récidive locale +++Identification de la membrane basale et de la couche myoépithélialepériphérique pour confirmer l’absence d’invasion:

intérêt de l’immunomarquage myoépithélial et membranaireCel. muscul.:Actine musculaire lisse, myosine musculaire lisse, p63

Def. de la microinvasion: foyer invasif de moins de 1mm

Carcinome intra-canalaire: immunomarquagecellulaire et/ou membranaire

HCSimple-Ck 5+ dans plus de 50% des cellules épithéliales

bénignes

CCIS-Ck 5 absent (ou faible)

cel. maligne-Cell myoépithéliales +

pas d’invasion

CC In Situ

Vert = cell myoépithélialesRouge = Ck 8,18,19 +

Prolifération tumorale luminale

Vert = Actine muscle lisseMarquage des cel myoépithéliales

Plusieurs formes de CCISAspects des calcifications non corrélés aux grades

Eur J Radiol 2005: 54: 55-61

CCIS de grade 3, comedoCCIS de grade1, cribriforme

CCIS: Objectif des Prélèvements PercutanésComposante infiltrante? Etendue du CCIS ?

Sous-estimation macrobiopsies 11G: 11%surtout pour taille > 20mm (> 25% de sous-estimation)

Nécessité d’un échantillonnage large avec plusieurs points d’entrée si nécessaire +++

Extension du CCIS: voir au-delà des calcifications: un défi radiologique

IRM ?

Conclusions

Conclusions 1Corrélations radio- histologiques indispensables après tout prélèvement. Courrier dans dossier patient confirmant la concordance et la conduite à tenir proposée.Conseils au Radiologue pour éviter les discordances

Ne pas surclasser la lésion car risque de fausse discordanceCompte-rendu précis de la procédure pour identifier les erreurs de ciblage. Lésion ACR 5 n’ayant pas fait la preuve de leur malignité: biopsie chirurgicale souhaitable (sauf cas particulier. Ex: adénose sclérosante sans atypie avec surveillance échographique possible)

Conclusions 2Découverte de lésions à risque discuter en concertation:

Tenir compte de la forme histologique la plus péjorative.

Si risque de sous estimationIndication d’une biopsie chirurgicale

Si lésions frontières modifiant le RRAccroître la surveillance sénologique

Remerciements au Dr B. Sigal et à son équipe , service d’Anatomopathologie de l’Institut Curie, Paris.