Pathologie vésiculaire: Mise au point

?Dr Isabelle Boulay ColettaFondation hopital Saint Joseph

SEANCE VOIES BILIAIRESMERCREDI 24 JANVIER 2018

Pathologie vésiculaire: Mise au point

I Prise en charge des polypes de la vésicule biliaire: Recommandation europeenne 2017 Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.

II cas cliniques

Prise en charge des polypes vésiculaire:

Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.

Recommandations: Méthodologie

• Analyse de 1995-2015, Revue de 493 articles• Score d’agrément selon une échelle de Likert

� 1 désaccord fort, 7 accord fort recommandations

• Consensus 75% du group score 2 > R modéré• Consensus 75% du group score 6-7 > R acceptée• Consensus 75% du group score 1-2 >> R rejetée

7MHz7MHz

7MHz

Paroi normale de la vésicule biliaire• Villosités couverte d’un épithelium, lamina propia, musculeuse et

adventice• écho: deux couches hyperechogène régulière de moins de 3 mm

Sonde de haute fréquence

Polype vésiculairePolype vésiculairePolype vésiculairePolype vésiculaire

Prévalence échographique: 0.3 – 9.5%

• Pseudo polypes 70%- 95%• Polype de Cholestérole (80%)- 90%• Adenomyomatose focale (10%)- 1.1%• Hyperplasique (?) –(1.4%)• Polype Pseudo Inflammatoire P(10%)- (0.4%)

• Vrais Polypes (5%)• Adénome 2.2%• Adénocarcinome 2.9%• Métastase• Tumeur Mesenchymateuse / Lymphome

bénin

sessile

Malin

Turk J Gastroenterol 2017; 28: 202-6

Cancer de la vésicule biliaireCancer de la vésicule biliaireCancer de la vésicule biliaireCancer de la vésicule biliaire

• rare• Incidence: 27/100000 (indian) - 1.3/100000(caucasian)• Prognostic grave : < 25% at 5 year (T3)

57-72% (T2)100 % (T1)

• Forme polypoide la plus rare K VB • (20%) • Dysplasie d’adénome

Polype VésiculairePolype VésiculairePolype VésiculairePolype Vésiculaire

bénin

pédonculé

sessileTurk J Gastroenterol 2017; 28: 202-6

Prévalence: 0.3 – 9.5%>> fréquent

• Pseudo polypes 70- 95%• Polype de cholesterol 90%• Polype hyperplasique 1.4%• Adenomyomatose focale 1.1%• Polype pseudo inflammatoire 0.4%

• Vrais polypes 5%• Adénome 2.2 %• Adénocarcinome 2.9%• Métastase• Lymphome

Facteurs de risque de dégénérescence Facteurs de risque de dégénérescence Facteurs de risque de dégénérescence Facteurs de risque de dégénérescence d’un polyped’un polyped’un polyped’un polype

- Age > 50 ans (seuil arbitraire) - Histoire de cholangite sclérosante primitive(50% des masses vésiculaire dans cette population est maligne quelque soit la taille)

- Origine ethnique Indienne - Le polype de forme Sessile (rr 7,32%)- Epaississement pariétal focal de 4mm

(78 % de consensus, modéré)- La taille

Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.

Autres Facteurs de risque ?Autres Facteurs de risque ?Autres Facteurs de risque ?Autres Facteurs de risque ?

- Polype solitaire vs multiple: data non robuste- Population Asie du Sud est : RR vrai pour les

adénocarcinomes mais pas d’étude sur les polypes- Les calculs vésiculaires sont des FR d’adénocarcinome VB

Mais pas de preuve en analyse multivariéeconcernant l’association avec les polypes

> pas de de niveau de preuve suffisante

Polype de la vésicule: Prise en charge et suivi

• Prise en charge héterogène• Manque de recommandation européenne• Developpement de guide basé sur des consensus

Recommandations: Méthodologie

• Analyse rétrospective de 1995-2015 Revue de 493 articles• Etablissement d’un score d’agrément selon l’échelle de Likert

� 1 désacord fort, 7 recommandation avec accord fort

� Accord était considérési 75% des scores atteignaient au moins 2 points

• score 6-7 > Recommandation acceptée• score 1-2 >> Recommandation rejetée

Si le consensus n’était pas atteint >> Utilisation du Delphi consensus pour évaluer le niveau d’évidence

Prise en charge des polypes vésiculaire:Comment raisonner?

- le patient est il symptomatique / relation avec la VB?

- Est ce vraiment un polype?

- Morphologie du polype: - argument échographique pour un P de cholestérol ?

Taille du Polype:

de grande taille T > 20mm,

T > 10 mm

T< 10 mm, Facteurs de risques?

Etes vous sûre, POLYPE ?

- 651 écho réalisées, - 23 patients adréssés en chirurgie pour un polype vésiculaire

• 12 pts >> calcul• 10 pts >> Polype (7 P de cholesterol et 3 cancers)

Chattopadhyay D, Lochan R, Balupuri S, Gopinath BR, Wynne KS. Outcome of gall bladder polypoidal lesions detectedby transabdominal ultrasound scanning: A nine year experience. World J Gastroenterol 2005; 11(

14): 2171-2173

R

RAO side

RD

Suivi échographique de “Polype ”:

Corwin MT. Radiology 2011;258:277

• 346 pts avec des polypes diagnostiqués en échographie.

• 149 pts suivis US39 % diminuaient ou disparaissaient (sludge)

• 42 pts cholécystectomisés• 31 % étaient des polypes• 57 % calcul sans polype• 12 % étaient ni des calculs ou des polypes (sluge)

H 49 ans douleur épigastrique

21 x 29 mm)

Adressé par les urgences pour recherche de calcul Vésiculaire au cours d’un premier épisode de pancréatite

H 49 ans douleur épigastrique

CT H48

Échoendoscopie H 72

Attention au sludge : Grand Simulateur

Polypes/ Tumeur

MobileAvasculaire sans pédiculeHomogène ou non-doppler paroi ++

Polype Vésiculaire: Définition Polype Vésiculaire: Définition Polype Vésiculaire: Définition Polype Vésiculaire: Définition

sessile

• Surélévation de la paroi vésiculaire qui se projette dans la lumière

• Non mobile

• Absence de cône d’ombre postérieur

pedunculated

sessile

CAT: Polype de grande CAT: Polype de grande CAT: Polype de grande CAT: Polype de grande tailetailetailetaileFemme 66 ans, cholestase, AEGFemme 66 ans, cholestase, AEGFemme 66 ans, cholestase, AEGFemme 66 ans, cholestase, AEG

F 66 ans cholestase, AEGF 66 ans cholestase, AEGF 66 ans cholestase, AEGF 66 ans cholestase, AEG3,2 x 2 mm coronalOblique sagittal

ADC

T2T2

Axial T2

Adénome avec une dysplasie de bas grade

Polype de grande taillePolype de grande taillePolype de grande taillePolype de grande taille

- À considérer comme un cancer

- Rôle de l’imagerie >>> TNM

>>> Cholécystectomie +/- segmentation hépatique

CAT: Analyse morphologique : Argument polype de cholesterol ?

- Pas d’épaississement pariétal- Polypes hyper échogène multiple- Artéfact en queue de comète

Jeune femme, douleur de HCdt

Cholestérolose diffuse > Pas de suivi écho

Cholestérolose diffuse:Il a t-il toujours des artéfarcts en queue de comète?

Lésion polypoide >cf recommandation

CAT 1 : Femme Femme Femme Femme 32 ans32 ans32 ans32 ansPolype T < 6 mm ::::

- Symptomatologie / la vésicule biliaire?Questions- Est ce que le patient a des facteurs de risques?

Cas 1: Suivi P < 6 mm Cas 1: Suivi P < 6 mm Cas 1: Suivi P < 6 mm Cas 1: Suivi P < 6 mm ((((evidenceevidenceevidenceevidence qualité basse, 78% Accordqualité basse, 78% Accordqualité basse, 78% Accordqualité basse, 78% Accord

symptomes en relation avec la vésicule B ?

NON Oui

1 an3 ans5 ans

NON 6 Mois1 an2 ans3 ans4 ans5 ans

facteurs de risques?

oui

Cholécystectomie proposéeSuivi échographique

Cas 2, homme Cas 2, homme Cas 2, homme Cas 2, homme IndianIndianIndianIndian de 40 ans : P 6de 40 ans : P 6de 40 ans : P 6de 40 ans : P 6----9 mm 9 mm 9 mm 9 mm Pas de symptôme

Recommandation ?

La Cholécystectomie est recommandée si le patientaccepte la chirurgie et peut bénéficier de la chir

>>

7mm8mm

Cas 2: Polype vésiculaire: 6Cas 2: Polype vésiculaire: 6Cas 2: Polype vésiculaire: 6Cas 2: Polype vésiculaire: 6----9 mm 9 mm 9 mm 9 mm Evidence basse de qualité, 78% accordEvidence basse de qualité, 78% accordEvidence basse de qualité, 78% accordEvidence basse de qualité, 78% accord

Symptomatique Ou facteur de risque

Cholécystectomie recommandée si le patient

se prête et accepte la chirurgie

6 Mois1 an2 ans3 ans4 ans5 ans

Asymptomatique et absence de facteur de risque

CAT: Cas 3, Polype CAT: Cas 3, Polype CAT: Cas 3, Polype CAT: Cas 3, Polype ≥≥≥≥ 10 mm10 mm10 mm10 mm

Femme de 55 ans causasienne

ATCD=0

Découverte forfuite

12x 9 mm

CAT Cas 3: Taille Polype ≥ 10 mm

Cholécystectomie recommandéeSi le patient accepte la chirurgie et peut avoir une chirurgie

Evidence Qualité Modérée, 89 % accord

Anapath, cas 1: Adénome vésiculaire

CAT Cas 3: Taille Polype ≥ 10 mm

• Si comorbidités multiples

• >> Discussion multidisciplinaire • >> Suivi échographique

6 Mois1 an2 ans3 ans4 ans5 ans

Suivi évolutif des polypesSuivi évolutif des polypesSuivi évolutif des polypesSuivi évolutif des polypes

Augmentation de

taille de 2mm

Cholecystectomie conseillée (moderate quality evidence

78% ccord)

10 mm

Cholecystectomie conseillée(moderate quality evidence 100% accord

Disparait

EUS vs US >> décision ?EUS vs US >> décision ?EUS vs US >> décision ?EUS vs US >> décision ?

EUS est plus performante que US pour différencier Les pseudopolypes des vraies polypes dans 97 % vs 76% (US)Pour les polypes de moins de 10 à 20 mm mais pour les petits Polypes de moins de 11 mm la performance diagnostique est égale.

Pour les polypes > 10 mm, intéressant si le patient Refuse la chirurgie ou est limite pour la chirurgie

Pour les polypes < 10 mm pas de valeur ajoutée

Cheon et al world J Gastroenterol 2009

EUS avec contraste vs US >> décision?EUS avec contraste vs US >> décision?EUS avec contraste vs US >> décision?EUS avec contraste vs US >> décision?

• Echoendoscopie avec contraste augmente la performance diagnostiue pour la caractérisation des polypes > 10 mm

• Mais pas pour les polypes < 10mm

Pas de valeur ajoutée avec le CT ou l’RM pourla caractérisation des polypes < 10 mm

Limitations des recommandationsLimitations des recommandationsLimitations des recommandationsLimitations des recommandations

Le niveau de d’évidence est faible ou modéré- Etudes rétrospectives, - Rareté du cancer- Centre unique, petit nombre de patients - Bcp de biais (cholécystectomie > polype large)

Nouvelles recommandations en 2021 ou plus tôt si despreuves robustes sont mises en évidence qui modifieraientles recommandations

Cas cliniques

37

Cas 4 : Femme 43 ans,

Découverte fortuite en TDM d’une image vésiculaire

ATCD =0

Taille 12 mm

Cas 4: Femme 43 ans, sans symptome

portalart

Coronal T1 IV +

T2

Cas 4

Adénomyomatoses Focale –Polype hyperplasique

adénomyomateux

Adénomyomatose

Cas 5: Homme 48 ans

Douleur de l’ hypochondre droit semi récente depuis un mois

Epaississement focal De la paroi > 4 mm

l

5min

Cas 5: Pseudo Polype Inflammatoireassocié à une cholécystite chr

cas 6: femme 86 ans

Douleur abdo chr et AEG

Adenocarcinome bien différencié avec 99%de nécrose et envahissement de lamuqueuse

Cas 7: Homme 78 ansTDM de suivi pour lésion urotheliale de vessie, TDM 90sVB calcul, polype?

3- Echographie ciblée4- MRI si nécessaire

1- TDM plus ancien IV -

2- Reformater les images dans le plan de la VB

90s

35 s

90 s

Cas 7 : Homme 78 ans

90s

90s

One year later…

Traquer l’épaississement vésiculaire …

USIRM

Cas 8 : Marocaine 59 ans,

90s

90s

12.5 mm

sludge ?Polype?Adenomyomatosis ?Other?

90s

90s

Cas 9 :adénomyomatose segmentaire

50

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