Prise en charge post opératoirePrise en charge post opératoiredes patients opérésdes patients opérés

pour chirurgie neuro urologiquepour chirurgie neuro urologiqueMazerolles Michel

CHU RangueilTOULOUSE

3Sommaire

Type de neuropathiesType de neuropathies

Sclérose en plaque (SEP)Tétra et paraplégie (le + svt trauma)Neuropathie périphériqueSpina BifidaMaladie de Parkinson

7 3Sommaire

Quel type de chirurgie pour ces patients ?Quel type de chirurgie pour ces patients ?

Lithiases vésicales,Lithiases rénales coralliformes (NLPC) Incision endoscopique de l’urètre, du col

vésical (hypertonie du sphincter strié)Réimplantation urétérale bilatérale (reflux

vésico-urétéral)Vessie de remplacement (Bricker, Hautman)

7 3Sommaire

Particularités post-opératoiresParticularités post-opératoires

Particularités analgésiquesDécompensation respiratoireInstabilité hémodynamique (dysautonomique)Prévention des complications du décubitus:

risque thrombo embolique, prévention escarrePoursuite du traitement neuro

7 3Sommaire

1-Particularités analgésiques1-Particularités analgésiques

7 3Sommaire

Particularités analgésiquesParticularités analgésiques

Analgésie multimodaleAnalgésie multimodale: paracétamol, néfopan PCA morphinePCA morphine: difficulté pour déclencher une

demande Bénéfice de lBénéfice de l’’ALRALR: rachianalgésie morphine,

péridurale Prévention de l’hyperalgésiehyperalgésie post opératoire et

des douleurs chroniques

7 3Sommaire

KétamineGabapentineMg++N2O

-

Hyperalgésie post opératoireHyperalgésie post opératoire

7 3Sommaire

2-Décompensation respiratoire2-Décompensation respiratoire

7 3Sommaire

Précautions post opératoiresPrécautions post opératoiresInsuffisant respiratoire post opératoire potentiel

Surveillance particulière du réveil:1. Atélectasies des bases majorées par la

coelioscopie

2. Risque d’encombrement trachéobronchique(morphinique)

Surveillance majorée :- troubles de la déglutition + iléus

- lésion médullaire > T10

7 3Sommaire

Altération de la fonction resp f() du niveau de l’atteinte médullaire– Atteinte > T10 syndrome obstructif, avec encombrement

bronchique– Syndrome restrictif ± cyphoscoliose

ventilation des bases dans 80% et aggravation respiratoiredans 17% après anesthésie (Siegler,1981)

Capacité vitale, capacité respiratoire fonctionnelle• Baisse de la compliance thoraco-pulmonaire• Volume de réserve nul• Rapidement hypoxémique

Traumatisé médullaireTraumatisé médullaire

7 3Sommaire

3-Dysautonomie neurovégétative3-Dysautonomie neurovégétative

7 3Sommaire

DysautonomieDysautonomieLésion médullaire < T4Lésion médullaire < T4 : mis en jeu du baro-réflexe etmis en jeu du baro-réflexe et

stimulation du système stimulation du système ΠΣΠΣ cardiaque cardiaque bradycardie bradycardieintense puis collapsus brutalintense puis collapsus brutal

Lésion médullaire > T4Lésion médullaire > T4 : baro-réflexe ne peut plus: baro-réflexe ne peut plusss’’exercer et lexercer et l’’on observe une tachycardie qui majore eton observe une tachycardie qui majore etpérennise lpérennise l’’H.T.A. => risque dH.T.A. => risque d’’hémorragies cérébro-hémorragies cérébro-méningées engageant le pronostic vitalméningées engageant le pronostic vital

Mauvaise adaptationMauvaise adaptation- hypovolémie- hypovolémie- changement de position- changement de position

7 3Sommaire

4- Complications du décubitus4- Complications du décubitus

7 3Sommaire

Escarres (niveau sacrée)Escarres (niveau sacrée) Douleurs et spasticitéDouleurs et spasticité Porteur de germes multirésistantsPorteur de germes multirésistants

Infection fréquente, centre de rééducationInfection fréquente, centre de rééducation isolementisolement surveillance bactériologique surveillance bactériologique

Complications thromboemboliquesComplications thromboemboliques

Complications du décubitusComplications du décubitus

7 3Sommaire

Multiple sclerosis and risk of venousMultiple sclerosis and risk of venousthromboembolism: a 30-year population-thromboembolism: a 30-year population-

based cohort studybased cohort study 1977-2007 SEP (n = 15 366) et contrôle (n = 76 212) MTE : SEP (0,19 %), témoins (0,05 %);

RR = 2,98 (IC 95 % : 2,05–4,34) EP : SEP (0,10 %) et témoins (0,02 %);

RR = 3,33 (IC 95 % : 1,98–5,62)

Christensen S et AL ECTRIMS World Congress on treatment Christensen S et AL ECTRIMS World Congress on treatment and research in multiple sclerosis (Montréal) : 17-20 sept 2008and research in multiple sclerosis (Montréal) : 17-20 sept 2008

7 3Sommaire

Risque thromboemboliqueRisque thromboemboliqueSpinal Cord InjurySpinal Cord Injury

USA Incidence des TVPIncidence des TVP lors de lésions médullaires :

18-100%, fonction du diagnostic utilisé, du tempsaprès l’accident, et des facteurs de risques

Sans prophylaxieSans prophylaxie, majoration de l’incidence de40% basée sur une méta-analyse de TVP

TVP cliniquementTVP cliniquement apparente : 15% et EP : 5%

7 3Sommaire

5- Traitement neurologique5- Traitement neurologique

7 3Sommaire

Sclérose en plaqueSclérose en plaqueCorticoïdes Interféron (inhibiteur enzymatique)Baclofène (pompe)Tégrétol, neurontin, ADTC, rivotril

poussées si hyperthermie, douleur

7 3Sommaire

Maladie de ParkinsonMaladie de Parkinson

Transit ⊕: Modopar dispersible® ttes 2 h, en

dose équivalente habituelle de L-dopa

Transit - : Apokinon® 1 mg s/c ttes les 10 min

Neurostimulateur implanté (paramètres deréglage)

Droleptan contre indiqué pour NVPO

7 3Sommaire

6- Morbidité6- Morbidité

7 3Sommaire

Morbidité de la cystectomie pour troublesvésico sphinctériens d'origine neurologique.

Comparaison de la laparoscopie et de lachirurgie ouverte

Etude prospective 01/1993-05/ 2006, 49 patients,32 cystectomies laparoscopie / 17 en chirurgie

ouverte 26 sclérose en plaque), 11 paraplégie, 7 neuropathie

périphérique, 2 myélite transverse et 3 spinabifida

36 Bricker et 8 néovessie iléaleGame et al. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2007, 6 (1) : 13-16

7 3Sommaire

Consommation morphine: laparoscopie 23 mg et chirurgieouverte 84 mg p= 0,034

Reprise du transit intestinal: laparoscopie 4 j , chirurgieouverte 6,6 j p= 0,044

Reprise de l'alimentation 2,6 j vs 7 j p= 0,005Durée d'hospitalisation en unité de soins intensifs :

laparoscopie 4 j et chirurgie ouverte 19 jDurée moyenne d'hospitalisation, laparoscopie 10 j,

chirurgie ouverte 28 j p= 0,006

Cystectomie laparoscopique et urétérostomieCystectomie laparoscopique et urétérostomietransiléale pour troubles vésico-sphinctérienstransiléale pour troubles vésico-sphinctériens

d'origine neurologique. Evaluation de la morbiditéd'origine neurologique. Evaluation de la morbidité

7 3Sommaire

Cystectomie laparoscopique et urétérostomie transiléaleCystectomie laparoscopique et urétérostomie transiléalepour troubles vésico-sphinctériens d'originepour troubles vésico-sphinctériens d'origine

neurologique. Evaluation de la morbiditéneurologique. Evaluation de la morbidité

2004-20062004-2006: 26 patients consécutifs, âge moyen 55 ans, Score ASA 3

20 Sclérose en Plaques, 4 traumatisme médullaire et 2 myélite transverse.

Résultats :Résultats :

Reprise de l'alimentation de 2,6 j. Reprise du transit = 3,8 j

Durée moyenne d'hospitalisation en USI = 4 j

Durée moyenne d'hospitalisation = 10 j

Morphiniques post-opératoire = 60% des cas

Complications post-op tardives ( même patiente) = 2 pyélonéphrites

GUILLOTREAUGUILLOTREAU J. et al. Progrès en urologieJ. et al. Progrès en urologie 2007,17 : 208-2122007,17 : 208-2127 3Sommaire

Etude prospective observationnelle 1/01/06 auEtude prospective observationnelle 1/01/06 au31/01/07 CHU Rangueil Toulouse31/01/07 CHU Rangueil Toulouse

Inclusion de tout patient cystectomisé (Bricker ouHautmann) jusqu’à obtention de 3 groupes de 30patients

98 patients ont participé à l’étude

90 patients ont été inclus en 3 groupes homogènesde 30 patients

7 3Sommaire

Données démographiquesDonnées démographiques

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Moy. cell

Age Poids Taille

Cell

Neuro

Néoplasie

Graphique des interactions pour démoEffet : Catégorie pour démo * NeuroBarres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard

7 3Sommaire

Type dType d’’anesthésieanesthésie

8 3 623 29 24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Cell Mean

Néoplasie Neuro

Cell

RACHIANESTHESIE

PERIDURALE

AG

Graphique des interactions pour Age

Effet : Neuro * TECH ANEST

Barres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard

8 3 623 29 24

7 3Sommaire

Consommation Morphinique peropConsommation Morphinique perop

-,50

,51

1,52

2,53

3,54

4,55

Tota

l Rém

ifent

anil

Néoplasie Neuro

Graphe en boîtesVariable(s) groupe : Neuro

7 3Sommaire

PCA morphine salle de réveilPCA morphine salle de réveil

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

PCA SSPI

Néoplasie Neuro

RACHIANESTHESIE

PERIDURALE

AG

Graphe en boîtes

Variable(s) groupe : Neuro

Eclaté par : TECH ANEST

7 3Sommaire

PCA morphine J1PCA morphine J1

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

PCA mg J1

Néoplasie Neuro

RACHIANESTHESIE

PERIDURALE

AG

Graphe en boîtes

Variable(s) groupe : Neuro

Eclaté par : TECH ANEST

7 3Sommaire

Réalimentation solideRéalimentation solide

0

2

4

6

8

10

12

Cell Mean

AG PERIDURALE RACHIANESTHESIE

Cell

Neuro

Néoplasie

Graphique des interactions pour Date RJ3

Effet : TECH ANEST * Neuro

Barres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard

7 3Sommaire

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Moy. cell

Date 1° levée Date RJ3 Date sortie USI

Cell

Neuro

Néoplasie

Graphique des interactions pour postop

Effet : Catégorie pour postop * Neuro

Barres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard

1 2,205 2,205 ,146 ,7035 ,146 ,066

89 1346,806 15,133

2 534,922 267,461 78,201 <,0001 156,401 1,000

2 ,856 ,428 ,125 ,8825 ,250 ,069

178 608,793 3,420

ddl Somme des carrés Carré moyen Valeur de F Valeur de p Lambda Puissance

Neuro

Sujet(Groupe)

Catégorie pour postop

Catégorie pour postop * Neuro

Catégorie pour postop * Sujet(Groupe)

Tableau ANOVA pour postop

75 1,467 ,777 ,090

75 4,947 3,283 ,379

75 5,920 3,627 ,419

16 1,438 ,629 ,157

16 4,625 2,094 ,523

16 5,563 2,128 ,532

Nombre Moyenne Dév. Std. Err. Std.

Néoplasie, Date 1° levée

Néoplasie, Date RJ3

Néoplasie, Date sortie USI

Neuro, Date 1° levée

Neuro, Date RJ3

Neuro, Date sortie USI

Tableau de moyennes pour postop

Effet : Catégorie pour postop * Neuro

Comparaison Neuro/NéoplasieComparaison Neuro/Néoplasie

7 3Sommaire

Postopératoire neuro-urologiquePostopératoire neuro-urologique

Assurer une analgésie de qualité (ALR > )Patients insuffisants respiratoires et

dysautonomiquesPrévention des complications de décubitusMaintien des traitements en cours

7 Sommaire