Comment Comment éévaluer le contrvaluer le contrôôle dele dell’’asthme en pratique quotidienne?asthme en pratique quotidienne?

Antoine Antoine DeschildreDeschildre

Pneumologie pPneumologie péédiatriquediatrique

CHRU de LilleCHRU de Lille

Toulouse, octobre 2008Toulouse, octobre 2008

SEVERITE DE L’ASTHME (GINA)

≤ 60%

> 30%

FréquentsContinus

Limitation de l’activitéphysique

Persistantsévère

60-80%

> 30%

>1 /semQuotidiens

Exacerbations affectantl’activité

Persistantmodéré

≥ 80%

20-30%

> 2/mois1/semaine

mais < 1/jour

Exacerbations pouvantaffecter l’activité

Persistant léger

≥ 80%

< 20%

≤ 2/mois< 1/semaine

Asymptomatique etDEP normal entre lescrises

Intermittent

DEP ou VEMS

Variabilité du DEP

Symptômesnocturnes

Symptômes diurnes

Sévérité : les limites …

Tolérance de symptômes

Mauvaise prise en compte des :– manifestations d’effort

– exacerbations

Bornes fonctionnelles inadaptées

Variabilité temporelle

Evolution avec la croissance

Quid chez l’enfant traité?GRAPP 2003, Rev Mal Respir 2004; 21 : 1215-24.

Le contrôle : qu’est ce que c’est?

Apprécie l’activité de la maladie sur quelques semaines(7 à 30 jours, ou depuis la dernière cs)

Évalue « les événements » respiratoires cliniques etfonctionnels (activité, nuit, vie sociale) et leurretentissement

Pour le médecin : évalue risque à venir (exacerbation)

Indépendant du niveau de sévérité

Contrôle = partenariat avec le patient

Recommandations : centrer le suivi et le traitement surle contrôle - l’évaluer à chaque cs : ajuster le traitement

Contrôle : interface sévérité /traitement sur un temps bref

Contrôle acceptable (adulte,adolescent) Société Canadienne/ ANAES 2004

< 15%Variation DEP8

> 85% valeur personnelleVEMS ou DEP7

< 4 doses/semaine_-2 action rapide6

AucunAbsentéisme5

Légères , peu fréquentesExacerbations4

NormaleActivité physique3

< 1 nuit/semaineSymptômes nocturnes2

< 4 jours/semaineSymptômes diurnes1

Valeur / fréquence moyenne sur lapériode d’évaluation

Paramètres

Contrôle optimal : tous les critères remplis ou normauxContrôle inacceptable : au moins un critère non rempli

Niveaux de contrôle – GINA 2006quel que soit l’âge …

1 crise n’importequelle semaine

≥ 1 /dans l’annéeAucuneExacerbations

< 80%

(prédit ou meilleur)

NormalVEMS / DEP

> 2 /semAucun (≤ 2/sem)ß2 de secours

présents n’importequelle semaineOuiAucun

Symptômes

nocturnes

partielOuiAucuneLimitation desactivités

≥ 3 items du contrôle

> 2 /semAucun (≤ 2/sem)Symptômes diurnes

au moins un itemprésent n’importe

quelle semaine

Tous les items

sont validés

Non contrôlé Partiellement contrôlé

Contrôlé

Contrôle chez l’enfant :recommandations françaises (GRAPP)

Objectif du traitement = contrôle TOTAL

AucuneLimitations des activités

Aucune**Exacerbations

Normale, y compris débits distauxFonction respiratoire

Aucun (en dehors de la prévention)Nécessité de recours aux β2-CA

AucunSymptômes/réveils nocturnes

AucunSymptômes diurnes

Asthme contrôlé :(tous les paramètres)

Paramètres

GRAPP, Rev Mal Respir 2008

Contrôle de l’asthme en France chez lesenfants < 15 ans consultant en MG

(enquête ER’Asthme)

Alors que38%

27%

35 %

Parfaitement bien

Bien

Moyennement bien ou mal

Selon la perception des patients« comment va votre asthme ? »

N = 1 410 patients

Analyse de concordance (coefficient Kappa) = 33,5% (médiocre)

D’après le questionnaire établisuivant les recommandations

canadiennes

66%

27%

7%

Contrôle optimal

Contrôle acceptable

Contrôle inacceptable

Diversité des symptômesDistribution sur les 4 dernières semaines

Nuit 16,8%

Nuit+activité 6%

Activité 7,1%

Jour et activité 9,5%

Jour 10,4%

Nuit et jour 22,3%

Nuit jour activité 27,9%

Limitations des activités : 47%, sédentarisation : 34%

Fuhlbrigge, Pediatrics 2006

801 enfants asthmatiques, 4 à 18 ans, interrogatoire téléphonique

•• 727 hospitalisations (695 enfants > 3 ans), 60 % de gar727 hospitalisations (695 enfants > 3 ans), 60 % de garççonsons

•• Exacerbations graves : 51% , 27 % de crises inaugurales Exacerbations graves : 51% , 27 % de crises inaugurales

0

50

100

150

200

250

300

350

3-5 ans 6-9 ans 10-14 ans 15-17 ans

eff

ec

tifs

asthme non connu

asthme connu

Exacerbations Exacerbations EnquEnquêête INVS (hte INVS (hôôpital)pital)

AntAntééccéédent hospitalisation dent hospitalisation 284 284 57%57%

ATCD hospitalisation 12 mois ATCD hospitalisation 12 mois 127 127 26 %26 %

AntAntééccéédent rdent rééanimation animation 15 15 3 %3 %

Tt insuffisant CSI : 23% dose moyenne à forte

Hospitalisations pour asthme : enquête INVS : données du PMSI 1998/2002

variations saisonnières

Septembre2- 9 ans

284873 séjours pour asthme, 47% avant 15 ans

ContrContrôôle : le : éévaluation desvaluation des

symptsymptôômesmes Ne pas se contenter de la question : Ne pas se contenter de la question : « « comment comment ççaa

va ? va ? « « ou ou « « comment va ton asthme ?comment va ton asthme ? » »

Questions prQuestions préécises :cises :

__ Sur les symptSur les symptôômes chroniques :mes chroniques : nuit nuit –– effort / sport effort / sport –– la toux la toux

__ Sur ce que lSur ce que l’’asthme asthme empempêêcheche de faire de faire

__ Sur les besoins en mSur les besoins en méédicaments de secoursdicaments de secours

__ Sur les exacerbations : CO, recours aux soinsSur les exacerbations : CO, recours aux soins

__ Sur la variabilitSur la variabilitéé des sympt des symptôômes (saison, mes (saison, ……))

Questionner parents ET, dQuestionner parents ET, dèès que possible, ls que possible, l’’enfantenfant

Les explorations fonctionnelles ….

GINA GINA : DEP : DEP γγ > 80 % VP / variation < 20 % > 80 % VP / variation < 20 %

NAEPP NAEPP : VEMS / DEP : VEMS / DEP γγ 80 % VP- stabilit80 % VP- stabilitéé DEP DEP

BTS BTS : VEMS / DEP : VEMS / DEP γγ 80 % VP80 % VP

Canada Canada : DEP/ VEMS : DEP/ VEMS γγ 85 % VP 85 % VP

Quid du DEP et du VEMS chez lQuid du DEP et du VEMS chez l’’enfant ?enfant ?

Est-ce suffisant ? Est-ce suffisant ?

ContrContrôôle et EFR le et EFR ……

CONTRCONTRÔÔLE : les limites du dLE : les limites du déébit debit de

pointepointeNair SJ, J Nair SJ, J PediatrPediatr 2005; 147 : 797 2005; 147 : 797

Courbe ROC : DEP // EFR anormale(VEMS < 80% et/ou DEM25-75< 60%)

1 - sp1 - spéécificitcificitéé

sen

sib

ilit

sen

sib

ilit éé

367 enfants, 10.4 +/- 3.5 ans 367 enfants, 10.4 +/- 3.5 ans Nouveaux patients : 80 Nouveaux patients : 80 AI : 8%, APL : 21%, AI : 8%, APL : 21%, APM : 57%, APS : 14% APM : 57%, APS : 14%

Evaluation clinique + EFREvaluation clinique + EFR(DEP, spirom(DEP, spiroméétrie)trie)

Fonction : les particularitFonction : les particularitéés ps péédiatriques :diatriques :

RRéépartition du VEMS dans 2 populations partition du VEMS dans 2 populations RRééponse aux ponse aux __2 mim2 miméétiques tiques

301 enfants, asthme persistant l301 enfants, asthme persistant lééger ger àà mod modéérréé, 2 groupes selon le contr, 2 groupes selon le contrôôlele

VEMS moyen : 100,6% VP, r VEMS moyen : 100,6% VP, rééponse aux ponse aux __2 : 7,8%2 : 7,8%

VEMS > 100% VP : 29% VEMS > 100% VP : 29%

DEM50 moyen : A contrDEM50 moyen : A contrôôlléé : DEM 50 < 80% : 42,3% : DEM 50 < 80% : 42,3%

Baatenburg, J Allergy Clin Immunol 2006

ContrContrôôlléé (253) (253)Non contrNon contrôôlléé (48) (48)

VEMS ET DEBITS DISTAUXTest AUX _2

Nouveaux outils ….

Questionnaire de contrôle : ACT

ACT (TCA)Pédiatrique4-11 ans

ACT PACT PÉÉDIATRIQUE : validationDIATRIQUE : validationLiu, AAAAI 2006, poster 212 et JACI 2007Liu, AAAAI 2006, poster 212 et JACI 2007

ÉÉtude de dtude de dééveloppement (n : 257) score veloppement (n : 257) score àà 19 19 Se : 68% et Se : 68% et SpSp : 74% : 74%19 : VPP : 52%, VPN :85%, contr19 : VPP : 52%, VPN :85%, contrôôle correctement identifile correctement identifiéé / m / méédecin : 72%decin : 72%ÉÉtudetude de validation (n: 86) score de validation (n: 86) score àà 19 19 Se : 70% et Se : 70% et SpSp : 88%, : 88%,VPP : 70 et VPN : 88%, contrVPP : 70 et VPN : 88%, contrôôle correctement identifile correctement identifiéé / avis du m / avis du méédecin : 83 %decin : 83 %

DeveloppementDeveloppementvalidationvalidation

1919

Nouveaux objectifs ….contrôler l’inflammation?

Biopsie : marquage des PNEoBiopsie : marquage des PNEo

Asthme Contrôle

Nouvel objectif du contrNouvel objectif du contrôôle : le :

INFLAMMATIONINFLAMMATION??

Directe : Directe :

Indirecte : Indirecte :

Biopsie bronchique Biopsie bronchique LBA LBA

Sang : NFS ( Sang : NFS (EoEo), ECP, CK), ECP, CK Expectoration induite ( Expectoration induite (EoEo)) NO exhalNO exhaléé CondensatCondensat exhal exhaléé

R Rééactivitactivitéé bronchique bronchique TomodensitomTomodensitoméétrietrie

la production de NO peut-être évaluée : – au cours dau cours d’’une expiration prolongune expiration prolongéée (FEe (FENONO))

–– m mééthode standardisthode standardiséée - normes e - normes

–– laboratoires d laboratoires d’’EFR spEFR spéécialiscialiséés s

Evaluation de l’inflammation : NO ….

EVALUATION DU CONTREVALUATION DU CONTRÔÔLE : le NOLE : le NO

___ : NO

- - - : symptômes

DNS DSDS

PijnenburgPijnenburg - AJRCCM 2005; 172 : 831 - AJRCCM 2005; 172 : 831

Evolution du VEMS et de la rEvolution du VEMS et de la rééactivitactivitéé bronchique bronchique

89 enfants 6/18 ans, A. mod89 enfants 6/18 ans, A. modéérréé àà s séévvèère, contrre, contrôôlléé depuis 3 mois depuis 3 moisVEMS : 96 % - 99 % VP , CSI : 750 VEMS : 96 % - 99 % VP , CSI : 750 µµg g eqeq BudBudéésonidesonideCsCs / 3 mois, pendant 1 an : Tt ajust / 3 mois, pendant 1 an : Tt ajustéé sympt symptôômes/ symptmes/ symptôômes + NOmes + NOSymptSymptôômes / EFR / RB mes / EFR / RB –– m mééta / ta / FeNOFeNO

EVALUATION DU CONTREVALUATION DU CONTRÔÔLE : le NOLE : le NO

Evolution du NO et de la posologie en CSIEvolution du NO et de la posologie en CSI

___ : No

- - - : symptômes

DSDS

DNSDNS

PijnenburgPijnenburg - AJRCCM 2005; 172 : 831 - AJRCCM 2005; 172 : 831

Contrôle et traitementde fond …

TRAITEMENT DE FOND

Patient sans traitement :Traitement préférentiel

CSI dose faible à moyenne

CSI dose faible à moyenne + BDLA

CSI dose moyenne à forte + BDLA

Cs spécialisée

ALT

CSI + ALTCSI dose forte

Alternativepossible

ET

OBJECTIF : OBTENIR ET MAINTENIR LE CONTRÔLE

Si asthme très actifou exacerbation sévère

EV

AL

UA

TIO

N D

U C

ON

TR

EV

AL

UA

TIO

N D

U C

ON

TR

ÔÔL

EL

E

Choix du dispositifEDUCATION ++++

D’après GRAPP 2007

MMéédicamentdicament Dose faibleDose faible Dose moyenneDose moyenne Forte doseForte dose

BBÉÉCLOMCLOMÉÉTHASONETHASONE 250250 500500 > 500> 500

BUDBUDÉÉSONIDESONIDE 200200 400400 > 400> 400

FLUTICASONEFLUTICASONE 100100 200-250200-250 > 250> 250

Equivalences de doseEquivalences de dose

Doses de corticoDoses de corticoïïdes inhaldes inhaléés (enfant)s (enfant)

GRAPP dGRAPP déécembre 2007cembre 2007

BUDBUDÉÉSONIDE SONIDE NebuNebu 0.5 mg0.5 mg 1mg1mg 2 mg 2 mg

TRAITEMENT DE FOND

Patient sans traitement :Traitement préférentiel

CSI dose faible à moyenne

CSI dose faible à moyenne + BDLA

CSI dose moyenne à forte + BDLA

Cs spécialisée

ALT

CSI + ALTCSI dose forte

Alternativepossible

ET

OBJECTIF : OBTENIR ET MAINTENIR LE CONTRÔLE

Si asthme très actifou exacerbation sévère

EV

AL

UA

TIO

N D

U C

ON

TR

EV

AL

UA

TIO

N D

U C

ON

TR

ÔÔL

EL

E

Choix du dispositifEDUCATION ++++

D’après GRAPP 2007

Nom :Prénom : Date de Naissance :Poids :Taille :

CONDUITE A TENIR EN CAS DE GENE RESPIRATOIRE

En cas de sifflement respiratoire, toux prolongée, gène respiratoire (fait des efforts pour respirer au repos) :

VENTOLINE 2 bouffées par Babyhaler, à renouveler si nécessaire 10 minutes plustard.Puis si amélioration, poursuivre VENTOLINE : 2 bouffées X 3 à 4 /jour jusque 24heures sans symptômes.

Il faut s’inquiéter et consulter le médecin si : La gène réapparaît rapidement, c'est-à-dire dans les 3 heures La gêne s’aggrave La gène persiste plus de 2 à 3 jours

Si les symptômes persistent malgré 4 bouffées de suite de VENTOLINE Redonner VENTOLINE : 2 bouffées toutes les 5-10 minutes Débuter : SOLUPRED mg Consulter rapidement le médecin ou venir aux urgences ou SAMU (téléphone : 15, portable : 116)

Lille, leDocteur

PLAN D’ACTION +++++

Evaluation initiale : sévérité? traitement

Consultations : niveau de contrôle ? ajustement du traitement

Après au moins 6, plutôt 12 mois de suivi:• Asthme contrôlé?• Asthme non contrôlé?• Anomalies fonctionnelles persistantes?

T0

Tx

EVALUATION DU CONTRÔLE : Enconclusion …

Les symptLes symptôômes : mes : «« fouiller fouiller »» l l’’interrogatoireinterrogatoire

Fonction : les limites du VEMS et du DEPFonction : les limites du VEMS et du DEP

Nouveaux outils : les questionnairesNouveaux outils : les questionnaires

Avenir : Avenir : «« inflammominflammoméétrietrie »»? : Le NO? : Le NO

Sans oublier :Sans oublier :–– Les facteurs de risque associLes facteurs de risque associééss

–– La maLa maîîtrise du dispositif prescrittrise du dispositif prescrit

–– LL’’observanceobservance

Traitement = partenariat :– Médecin généraliste

– Pédiatre/allergologue/pneumologue ….