Développement et validation du Questionnaire de connaissances sur l’asthme destiné aux patients

adultes (QCA-PA)

Mémoire

Daniel Beaurivage

Maîtrise en administration et évaluation en éducation

Maître ès arts (M.A.)

Québec, Canada

© Daniel Beaurivage, 2015

iii

Résumé

S’appuyant sur la démarche d’élaboration de questionnaire proposée par Dussault, Valois

et Frenette (2007) inspirée par DeVellis (2003), ainsi que sur le processus d’accumulation

de preuves de validité préconisé par Downing (2003) et inspiré de Messick (1994), cette

étude vise à développer et obtenir des preuves de validité pour un questionnaire de

connaissances sur l’asthme. Cette démarche comprend six étapes : 1- détermination de

l’objet de mesure à la lumière d’une revue de littérature, 2- génération d’items, 3-

détermination d’un format de mesure, 4- vérification de la clarté des items, 5- prétest, 6-

preuves de validité. Le Questionnaire de connaissances sur l’asthme destiné aux patients

adultes (QCA-PA) a été validé auprès de 101 adultes asthmatiques fréquentant la clinique

spécialisée en asthme de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de

Québec. Plusieurs éléments de preuves de validité (contenu, processus de réponse,

structure interne, relation avec d’autres variables, conséquences) ont été accumulés. Le

QCA-PA présente un bon niveau de cohérence interne et est mieux représenté par une

structure unidimensionnelle. Utilisé en clinique, ce questionnaire pourrait augmenter

l’efficacité des interventions éducatives des professionnels de la santé.

iv

v

Table des matières

Résumé ............................................................................................................................... iii

Liste des tableaux .............................................................................................................. vii

Liste des figures ................................................................................................................. ix

Abréviations ....................................................................................................................... xi

Remerciements ................................................................................................................. xiii

Avant-propos ..................................................................................................................... xv

Introduction ......................................................................................................................... 1

Cadre de référence .............................................................................................................. 5

1. Les instruments de mesure ....................................................................................... 5

2. Les fonctions de l’évaluation et les types d’interprétations ..................................... 6

3. L’élaboration d’un instrument de mesure ................................................................ 7

4. Phase d’élaboration .................................................................................................. 8

4.1. Détermination de l’objet de mesure à la lumière d’une revue de littérature ........ 8

4.2. Génération d’items ............................................................................................... 9

4.3. Détermination d’un format de mesure ............................................................... 10

4.4. Vérification de la clarté des items ...................................................................... 11

4.5. Prétest ................................................................................................................. 12

5. Phase de validation ................................................................................................ 13

5.1. Preuves de validité ............................................................................................. 14

5.1.1. Validité de la structure interne ...................................................................... 14

5.1.1. Validité de la relation avec d’autres variables .............................................. 16

5.1.2. Validité de conséquences .............................................................................. 17

Présentation de l’article ..................................................................................................... 19

Article scientifique ............................................................................................................ 21

Résumé .......................................................................................................................... 22

Abstract ......................................................................................................................... 23

Introduction ................................................................................................................... 24

Méthodologie ................................................................................................................ 27

Phase de développement ........................................................................................... 27

1. Détermination de l’objet de mesure à la lumière d’une revue de littérature . 27

vi

2. Génération d’items ........................................................................................ 28

3. Détermination d’un format de mesure .......................................................... 29

4. Vérification de la clarté des items ................................................................. 29

5. Prétest ............................................................................................................ 30

Échantillon pour la phase de validation .................................................................... 31

Déroulement .............................................................................................................. 33

Phase de validation ................................................................................................... 34

6. Analyse d’items (Preuves de validité de la structure interne) ....................... 34

7. Preuves de validité (relation avec d’autres variables, conséquences) ........... 35

Analyses statistiques ..................................................................................................... 36

Résultats ........................................................................................................................ 38

Indice de discrimination ............................................................................................ 38

Cohérence interne ..................................................................................................... 40

Modèle de Rasch ....................................................................................................... 40

Analyse de la structure factorielle ............................................................................. 41

Validité concomitante ............................................................................................... 43

Reproductibilité et réponse aux changements ........................................................... 43

Discussion ..................................................................................................................... 45

Conclusions ................................................................................................................... 48

Remerciements .............................................................................................................. 49

Conclusion ........................................................................................................................ 51

Bilan .............................................................................................................................. 51

Forces et limites de l’étude ........................................................................................... 52

Perspectives de recherches futures ................................................................................ 54

Annexe 1 ........................................................................................................................... 55

Annexe 2 ........................................................................................................................... 59

Bibliographie ..................................................................................................................... 63

vii

Liste des tableaux

Tableau 1 : Caractéristiques des participants (n=101) à la validation du QCA-PA ......... 32

Tableau 2 : Résultats de l'analyse d'items au T0 pour chacun des items du QCA-PA ..... 39

Tableau 3 : Cohérence interne (KR-20) ............................................................................ 40

Tableau 4 : Indices d'ajustement des modèles testés à T0 ................................................ 42

Tableau 5 : Coefficients de corrélation QCA-PA vs QCALF .......................................... 43

Tableau 6 : Scores moyens (écart-type) au QCA-PA et au QCALF ................................ 44

viii

ix

Liste des figures

Figure 1 : Développement et de validation de questionnaire (Dussault et al., 2007) et

preuves de validité associées ............................................................................ 26

Figure 2 : Solution standardisée de l'analyse factorielle confirmatoire du modèle

unidimensionnel (M4) ...................................................................................... 42

Figure 3 : Scores moyens au QCA-PA à chacun des temps de mesure ............................ 45

Figure 4 : Adaptation de la méthode de développement et de validation de questionnaire

(Dussault et al., 2007) et preuves de validité associées ................................... 52

x

xi

Abréviations

AERA : American Educational Research Association

AFC : Analyses factorielles confirmatoires

AFE : Analyses factorielles exploratoires

ANOVA : Analyse de la variance

APA : American Psychological Association

DIF : Differential Item Funtionning

GINA : Global Initiative for Asthma

GMF : Groupe de médecine familiale

IUCPQ : Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec

KR-20 : Formule 20 de Kuder-Richardson

MPOC : Maladie pulmonaire obstructive chronique

NCME : National Council of Measurement in Education

QCALF : Questionnaire de connaissances sur l’asthme en langue française

QCA-PA : Questionnaire de connaissances sur l’asthme destiné aux patients adultes

SPLF : Société de pneumologie de langue française

TCT : Théorie classique des tests

TRI : Théorie de réponse aux items

xii

xiii

Remerciements

Ce mémoire est le résultat d’efforts combinés de plusieurs personnes que je tiens à

remercier.

Tout d’abord, je tiens à souligner la contribution de mes deux directeurs de maîtrise.

Monsieur Eric Frenette, je vous remercie pour votre temps, votre patience et votre

dévouement pour vos étudiants. Vos conseils sont judicieux et votre confiance en nous

nous amène à nous dépasser. Dr Louis-Philippe Boulet, je vous suis très reconnaissant de

m’avoir accueilli dans votre équipe de recherche et de m’avoir permis de découvrir un

domaine aux possibilités infinies. Votre passion est contagieuse. La grandeur d’un

homme se mesure à sa capacité de faire briller les gens autour de lui et vous m’avez tous

les deux donné envie d’être meilleur.

Mesdames Marie-Ève Boulay, Julie Turmel et Françoise Proust, toutes trois

professionnelles de recherche, je vous remercie d’avoir facilité mon adaptation dans le

domaine de la recherche en santé et d’avoir toujours été présentes pour répondre à

chacune de mes questions.

Finalement, je remercie tout spécialement Mesdames Lyne Ringuette et Christiane

Balizet, infirmières, pour avoir rencontré chacun des participants à cette étude pour une

formation individualisée sur l’asthme.

xiv

xv

Avant-propos

Ce mémoire est présenté sous forme de publication. Vu sa forme, il est possible qu’une

certaine redondance soit présente au fil des pages. L’article inclus dans ce texte a été

soumis à la Revue des maladies respiratoires et est présentement en cours d’évaluation.

L’auteur principal de l’article est l’auteur de ce mémoire.

La nature de la contribution des autres auteurs de l’article est la suivante :

Marie-Ève Boulay : conception et mise au point de l’étude, approbation finale de la

version soumise après relecture critique.

Eric Frenette : conception et mise au point de l’étude, analyse et interprétation des

données, analyse critique amenant des modifications significatives au contenu

intellectuel, approbation finale de la version soumise après relecture critique.

Louis-Philippe Boulet : conception et mise au point de l’étude, analyse et interprétation

des données, analyse critique amenant des modifications significatives au contenu

intellectuel, approbation finale de la version soumise après relecture critique.

1

Introduction

Le domaine médical fait souvent appel à des instruments de mesure traitant des

connaissances des patients, que ce soit dans un but diagnostique ou de suivi

thérapeutique, à plus forte raison dans le cas de maladies chroniques qui engendrent un

poids considérable sur le système de santé et des enjeux plus élevés. L’asthme, qui se

caractérise par une inflammation et un resserrement des bronches, est l’une des maladies

chroniques les plus répandues dans le monde, affectant entre 1 % et 18 % de la

population (FitzGerald, Reddel et Boulet, 2014). Avec un taux de prévalence de 14 %, le

Canada est l’un des pays les plus touchés par cette maladie (Masoli, Fabian, Holt,

Beasley et Global Initiative for Asthma, 2004).

Des études ont montré que l’asthme est souvent mal contrôlé (Bateman, Bousquet et

Braunstein, 2001; Boulet et al., 2006). L’une des raisons expliquant cette situation est le

manque de connaissances des patients envers la maladie et son contrôle, aussi appelé

maîtrise (Boulet, Boulet et Milot, 2002; Soriano, Rabe et Vermeire, 2003). Par exemple,

alors que la principale cause de l’asthme est l’inflammation des voies respiratoires,

Soriano et al. (2003) ont montré que seulement 7,8 % des personnes asthmatiques

l’identifiaient correctement.

Des connaissances de base de la maladie et de son traitement constituent les fondements

servant à développer des capacités d’autocontrôle et une plus grande autonomie dans la

gestion de l’asthme. Une méta-analyse de 17 études effectuées auprès de 7442 patients

atteints de maladies chroniques comme l’asthme ou la maladie pulmonaire obstructive

chronique (MPOC), deux maladies aux symptômes similaires, a conclu que des

programmes d’éducation basés sur l’autocontrôle amélioraient à court terme le sentiment

d’autoefficacité des participants, l’autoévaluation de leur état de santé, leur gestion des

symptômes cognitifs par des pratiques de relaxation et de visualisation ainsi que la

fréquence de leurs activités physiques (Foster, Taylor et Elridge, 2007). Les bénéfices de

l’éducation sur l’asthme ont donc été démontrés, mais trop peu de patients asthmatiques

profitent d’interventions éducatives adaptées à leur situation (Gibson, Ram et Powell,

2

2003). L’importance d’évaluer les connaissances des patients dans le but d’augmenter

l’efficacité des interventions éducatives des professionnels de la santé est donc réelle.

Plusieurs questionnaires de connaissances sur l’asthme ont été développés et validés

(Pink, Pink et Elwyn, 2009), mais ils s’avèrent souvent complexes ou adaptés à des

populations précises. La majorité de ces questionnaires est en anglais et plusieurs

apparaissent comme désuets, car non basés sur les lignes directrices nationales ou

internationales publiées par des regroupements de médecins et de chercheurs spécialisés

dans le domaine. Dans une revue systématique portant sur 18 questionnaires de

connaissances sur l’asthme, Pink et al. (2009) ont montré qu’aucun de ces questionnaires

n’obtenait une note satisfaisante pour chacun des quatre critères fixés (validité de

contenu, validité de construit, cohérence interne et reproductibilité).

Le but de la présente étude consiste à développer et obtenir des preuves de validité pour

le Questionnaire de connaissances sur l’asthme destiné aux patients adultes (QCA-PA),

eu égard au processus proposé par Dussault, Valois et Frenette (2007), inspiré de

DeVellis (2003). Cet instrument en français vise une évaluation diagnostique à

interprétation critériée des connaissances des patients sur leur maladie. Contrairement

aux questionnaires existants, il est basé sur les derniers rapports internationaux du Global

Initiative for Asthma (GINA), un organisme réunissant certains des plus grands

spécialistes en asthme au monde et publiant périodiquement ce que tout professionnel de

la santé et tout patient devraient savoir sur cette maladie (FitzGerald et al., 2014).

Dans un contexte clinique, ce questionnaire permettra aux professionnels de la santé de

recueillir de l’information sur les connaissances de base des patients asthmatiques à

propos de leur maladie. Le questionnaire permettra d’indiquer aux professionnels de la

santé dans quelles sphères se situent les lacunes quant aux connaissances de leurs

patients, espérant ainsi d’améliorer l’efficacité de leurs interventions auprès d’eux. Par

conséquent, chaque patient bénéficiant d’une formation personnalisée à sa situation et à

ses besoins pourra augmenter l’autocontrôle de sa maladie.

Les sections suivantes ont pour but d’établir le cadre de référence ayant servi à

développer et à valider le QCA-PA. Elles expliquent les étapes à suivre et les analyses à

3

effectuer. Par la suite, un article scientifique est présenté, reprenant l’ensemble des étapes

énoncées de même que les résultats des analyses. Une conclusion, faisant le bilan du

projet de recherche et donnant des pistes de recherches futures termine ce mémoire.

4

5

Cadre de référence

Cette section présente les concepts de mesure et d’instrument de mesure. Y sont

également exposés les fonctions de l’évaluation et les types d’interprétation, ainsi que les

étapes d’élaboration d’un instrument de mesure pour présenter ensuite les diverses

preuves de validité qui permettent de supporter l’interprétation des résultats. Ces étapes

seront reprises dans l’article qui suivra afin de présenter la marche à suivre pour créer un

instrument de mesure des connaissances des patients sur l’asthme.

1. Les instruments de mesure

Un instrument de mesure peut se présenter sous plusieurs formes : questionnaire, examen,

grille d’observation, test physique, etc. Il ne constitue pas une fin en soi, mais plutôt un

outil servant à obtenir de l’information sur une ou des personnes à un moment précis afin

de porter un jugement sur leur état, leur personnalité ou leurs capacités (Kubiszyn et

Borich, 1990; Laurier, Tousignant et Morissette, 2005; Tousignant et Morissette 1989).

Comme le mentionne Urbina (2004), un outil comme un marteau peut s’avérer dangereux

s’il est mal construit ou mal utilisé; il en est de même pour un instrument de mesure.

Devant faire l’objet d’un processus rigoureux, le développement d’un tel instrument doit

être basé sur le but de l’évaluation et des inférences qu’il permettra d’établir (American

Educational Research Association [AERA], American Psychological Association [APA]

et National Council of Measurement in Education [NCME], 2014). Il s’avère donc

judicieux d’accorder de l’importance à la façon dont ils sont conçus et interprétés. Le

développement d’instruments de mesure constitue une discipline scientifique

relativement récente, bien que leur utilisation soit plus ancienne et remonte même à

l’Antiquité (Anastasi, 1968).

Au début du XXe siècle, les travaux statistiques de Pearson et Spearman ont donné de la

crédibilité aux assises de la mesure (DeVellis, 2003). À partir de corrélations, ils ont

permis d’examiner de façon systématique les relations entre les variables. Par la suite, les

travaux de Stevens (1951), portant sur les différentes échelles de mesure en

psychophysique, appliqués ensuite aux sciences humaines par Thurstone et Byrne (1951),

6

ont fourni la légitimité scientifique dont la mesure en sciences humaines avait besoin,

s’appliquant d’abord aux tests mentaux, puis aux autres types d’instruments comme les

questionnaires et les examens (DeVellis, 2003). La mesure était alors perçue comme

l’assignation de nombres à des objets ou des phénomènes selon des règles (Bertrand et

Blais, 2004). De tels instruments de mesure sont désormais grandement utilisés dans le

domaine des sciences de la santé, de la psychologie et des sciences sociales.

2. Les fonctions de l’évaluation et les types d’interprétations

Un instrument de mesure peut être utilisé pour diverses fonctions d’évaluation, à

différents moments du processus d’évaluation-apprentissage, en utilisant divers types

d’interprétation. Laurier et al. (2005) proposent une catégorisation en sept fonctions

d’évaluation, présentes à différents moments du processus d’évaluation-apprentissage,

ainsi que trois types d’interprétation. Se situant généralement en amont du processus

d’évaluation-apprentissage, la fonction classement a pour but la création de groupes

composés des répondants présentant des niveaux de connaissances ou d’aptitudes

similaires par rapport à un contenu (Laurier et al., 2005). Pour sa part, la fonction

sélection a comme objectif d’identifier les répondants ayant les meilleures chances de

réussite. Elle se situe avant le processus d’évaluation-apprentissage et elle est surtout

utilisée dans le milieu scolaire par les écoles désirant sélectionner les meilleurs candidats

pour intégrer leur établissement (Laurier et al., 2005). Quant à la fonction pronostique,

parfois appelée diagnostique, elle vise à informer l’évaluateur de l’état initial du

répondant avant toute intervention éducative, de manière à guider celle-ci (Laurier et al.,

2005). La fonction régulation, aussi connue sous le nom d’évaluation formative, peut

survenir à tout moment au cours du processus d’évaluation-apprentissage. Elle a pour but

de vérifier l’efficacité de l’enseignement et de renseigner l’évaluateur comme le

répondant sur l’évolution de ce dernier afin qu’il puisse, autant que l’évaluateur, revoir

ses façons de faire (Laurier et al., 2005). La fonction bilan et la fonction certificative se

rattachent toutes deux au concept d’évaluation sommative puisqu’elles se situent

généralement en fin de processus. La première, surtout liée au domaine scolaire, informe

l’élève et son parent de l’état de ses connaissances à la suite de l’intervention éducative

(Laurier et al., 2005). La seconde, revêtant un rôle davantage social, concerne

7

l’attribution d’un diplôme certifiant l’acquisition de connaissances dans un domaine

donné (Laurier et al., 2005). Finalement, la fonction pilotage vise l’évaluation des

éducateurs, des moyens d’enseignement, des programmes et des établissements dans le

but d’en améliorer l’efficacité (Laurier et al., 2005).

Ces fonctions d’évaluation peuvent être abordées à travers trois types d’interprétation.

L’interprétation normative s’appuie, comme son nom l’indique, sur la comparaison à une

norme. Celle-ci est fixée en fonction du comportement ou du rendement normal du reste

du groupe d’où est tiré le répondant (Laurier et al., 2005). Elle vise à classer les

répondants les uns par rapport aux autres selon leur degré d’habileté. L’interprétation

critériée porte sur l’atteinte, par le répondant, d’un ou des objectifs d’apprentissage fixés

à l’avance. Le répondant n’est donc plus comparé au reste du groupe, mais est plutôt jugé

par rapport à l’atteinte d’un seuil de réussite identique d’une personne à l’autre (Laurier

et al., 2005). L’interprétation dynamique compare les résultats du répondant entre eux à

divers moments du processus d’évaluation-apprentissage (Laurier et al., 2005). Le but est

d’en apprécier l’évolution. Le choix d’une fonction d’évaluation et d’un type

d’interprétation peut avoir une incidence plus ou moins grande sur le répondant. L’enjeu

peut être élevé, comme dans le cas de la fonction certificative, ou bas, comme dans le cas

de la fonction pronostique. Plus l’enjeu d’un instrument de mesure est élevé, plus les

inférences qui en sont tirées doivent s’appuyer sur des preuves fiables et valides, et donc

nécessite un processus rigoureux d’élaboration (AERA et al., 2014).

3. L’élaboration d’un instrument de mesure

Plusieurs spécialistes des domaines de la psychologie, de l’éducation, de la statistique, de

la mesure et de la médecine se sont penchés sur l’élaboration, et par conséquent la

validation de questionnaires (AERA et al., 2014; Brancato et al., 2006; DeVellis, 2003;

Furr, 2011; Marquis, 2003; Rattray et Jones, 2005; Shum, O’Gorman et Myors, 2006;

Urbina, 2004). Chacun propose une méthode comportant un nombre variable d’étapes

ayant pour but d’assurer à l’instrument de mesure une certaine valeur, pour ne pas dire

une valeur certaine, en fait de validité.

8

Dans la prochaine section, seront présentées les étapes de développement et de validation

de questionnaires telles que proposées par Dussault et al. (2007), inspirées de DeVellis

(2003), qui sont appliquées au QCA-PA. Les cinq premières étapes correspondent à la

phase d’élaboration, alors que les deux dernières composent la phase de validation (1-

détermination de l’objet de mesure à la lumière d’une revue de littérature, 2- génération

d’items, 3- détermination d’un format de mesure, 4- vérification de la clarté des items, 5-

prétest, 6- analyse d’items, 7- preuves de validité de construit). Suivant les avancées sur

l’obtention de preuves de validité, les étapes 6 et 7 seront combinées. Comparativement à

d’autres méthodes, celle-ci comprend un nombre limité d’étapes suivant un ordre logique

et permettant des allers-retours pour en modifier le contenu en cours d’élaboration. Elle

comporte comme avantage de considérer les preuves de validité de construit, souvent

négligées par d’autres auteurs.

4. Phase d’élaboration

4.1. Détermination de l’objet de mesure à la lumière d’une

revue de littérature

Dussault et al. (2007) et DeVellis (2003) s’accordent avec une majorité d’experts en

mesure et évaluation pour faire de la détermination de l’objet de mesure la première étape

à la base de l’élaboration d’un questionnaire. Des auteurs mentionnent le manque de

précision sur les concepts abordés par un instrument de mesure comme un problème

fréquent (DeVellis, 2003; Furr, 2011; Marquis, 2003; Shum et al. 2006, Urbina 2004). La

consultation d’experts du domaine étudié, de même qu’une revue de littérature portant

sur le ou les concept(s) à évaluer, sont recommandées. Brancato et al. (2006) ajoutent

l’utilisation de groupes de discussion choisis parmi la population cible. Ces actions

permettent de bien circonscrire l’objet d’évaluation en différenciant le concept à l’étude

de concepts similaires. Pour ce faire, Downing (2003) et Osterlind (2010) suggèrent

l’emploi d’un tableau de spécifications qui identifie les dimensions du concept et les

sous-dimensions s’y rattachant, de même que l’importance relative de chacune pour sa

compréhension. Finalement, cette étape mène également à déterminer les caractéristiques

de la population cible et à confirmer les objectifs de l’évaluation, tels que les concepts

9

abordés ainsi que la fonction et le type d’interprétation de la mesure, que certains auteurs

définissent comme des étapes distinctes (AERA et al., 2014; Brancato et al., 2006; Furr,

2011; Marquis, 2003; Urbina, 2004).

Dans la présente recherche, le développement du QCA-PA s’est amorcé sous la

supervision d’un pneumologue chercheur. La revue de littérature s’est d’abord attardée au

rapport GINA (FitzGerald et al., 2014). Ce consensus international a permis d’établir les

caractéristiques de la population cible, soit les adultes asthmatiques, ainsi que la fonction

pronostique du questionnaire et son interprétation critériée. La consultation a également

permis de retenir les cinq catégories proposées par GINA relatives aux connaissances sur

l’asthme, soit 1- l’aspect biomédical de la maladie, ce qui la définit et la distingue

d’autres maladies respiratoires, 2- les facteurs déclenchants, qui amènent à développer de

l’asthme ou à en provoquer des symptômes, 3- le diagnostic et le contrôle, qui regroupent

les moyens dont un médecin dispose pour diagnostiquer et déterminer le niveau de

contrôle de l’asthme chez le patient, 4- le traitement de l’asthme, soit les connaissances

sur la médication qui y est associée et 5- les connaissances générales qui concernent ce

que cela signifie que de vivre avec l’asthme (FitzGerald et al., 2014). De plus, la

consultation d’une revue systématique évaluant les questionnaires de connaissances sur

l’asthme déjà existants et leurs qualités psychométriques a permis de rendre compte de

l’état des travaux en la matière (Pink et al., 2009). La majorité était destinée à une

fonction diagnostique à travers une interprétation critériée. Il a également été convenu

d’opter pour un questionnaire autoadministré qui permet une plus grande standardisation

dans sa complétion par les participants (Laveault et Grégoire, 1997).

4.2. Génération d’items

La deuxième étape du développement d’un instrument de mesure est la génération des

items (DeVellis, 2003). Suivant des règles précises de rédaction, elle vise la création

d’une grande banque d’items. Par exemple, celles-ci se doivent d’éviter de comporter des

indices qui les rendraient acceptables ou inacceptables pour l’ensemble de la population

comme en employant les adverbes « toujours » ou « jamais ». De plus, il est nécessaire

que les items ne comportent qu’une seule idée pour éviter que le répondant n’endosse une

10

partie de l’item tout en rejetant l’autre. Le niveau de langage et le vocabulaire utilisés

doivent être adaptés à la population cible et il convient d’éviter les questions négatives, et

les doubles négations (pour plus de détails, consulter Lakhal et Frenette, sous presse).

Des items peuvent aborder la même notion, mais avec une formulation différente. Une

redondance bien effectuée, c’est-à-dire qui reformule les mêmes idées avec suffisamment

de différences, permet de constater la permanence d’une idée chez le répondant par la

répétition des mêmes réponses malgré des formulations différentes (DeVellis, 2003).

Dans la présente recherche, des discussions entre plusieurs spécialistes du domaine donc

le pneumologue chercheur, d’autres pneumologues québécois et des pneumologues

anglophones ont mené à la génération d’une banque de 52 items basée sur les

recommandations de GINA concernant ce que tout patient asthmatique devrait savoir sur

sa maladie et respectant ces règles. De plus, les items ont été regroupés en cinq catégories

comme le propose GINA, soit cinq items portant sur l’aspect biomédical, 16 sur les

facteurs déclenchants, 18 sur le diagnostic et le contrôle, 10 sur les traitements et trois sur

les connaissances générales liées à l’asthme, en fonction de l’importance accordée à

chacune dans ce consensus international.

4.3. Détermination d’un format de mesure

La génération d’items doit être suivie par l’étape de la sélection d’un format de mesure,

soit la forme que prendra l’échelle de réponse (DeVellis, 2003). Plusieurs choix s’offrent

au développeur de questionnaires comme les questions de type « vrai ou faux », les

questions à choix multiples et les questions à réponses construites courtes ou élaborées

dans le cas des questionnaires de connaissances et les échelles de type Likert, Thurstone

ou Guttman pour les questionnaires d’attitudes (DeVellis, 2003). Cette étape et la

précédente doivent toujours refléter les objectifs de l’évaluation quant à l’objet de

mesure, la fonction et le type d’interprétation, mais se présentent différemment d’un

auteur à l’autre. Les Standards for Educational and Psychological Testing (AERA et al.,

2014) et Urbina (2004) suggèrent l’ordre inverse, soit de choisir l’échelle de mesure

avant de générer les items, alors que Furr (2011), Marquis (2003) et Shum et al. (2006)

ne voient là qu’une seule étape. De leur côté, Brancato et al. (2006) intègrent à cette

11

étape la détermination du mode de collecte de données, qui semble toutefois implicite

chez les autres auteurs.

Dans le cas du QCA-PA, il a été convenu d’opter pour des items de type « vrai ou faux »

puisque ce genre d’items s’avère souvent plus rapide à répondre pour le participant

(Tousignant et Morissette, 1989) et plus facile à analyser pour le professionnel de la santé

en situation clinique. L’option « Ne sais pas » a été ajoutée aux choix de réponse afin

d’éviter les données manquantes. Toutefois, au moment de l’analyse, les réponses ont été

transformées selon une dichotomie bonne réponse/mauvaise réponse où l’option « Ne

sais pas » a été considérée comme une mauvaise réponse puisqu’elle ne démontrait pas

une connaissance acquise par le patient.

4.4. Vérification de la clarté des items

Pour Dussault et al. (2007) et DeVellis (2003), la vérification de la clarté des items

constitue une étape à part entière. Brancato et al. (2006) et Urbina (2004) abondent en ce

sens, contrairement aux Standards for Educational and Psychological Testing (AERA et

al., 2014), Furr (2011) et Shum et al. (2006) qui l’associent à l’étape précédente. Elle

consiste en l’accumulation des premières preuves de validité soit la validité apparente et

la validité de contenu, bien que des auteurs n’incluent généralement qu’une seule des

deux formes de validité (Marquis, 2003; Urbina, 2004). La validité apparente concerne la

vérification par un échantillon de la population cible de sa compréhension des items et de

leur lien avec les concepts (Laveault et Grégoire, 1997). La validité de contenu vise la

vérification des mêmes éléments par des experts du domaine et ajoute la vérification de la

couverture de l’ensemble du concept par les items (Laveault et Grégoire, 1997). Quelle

que soit la façon d’aborder cette étape, elle nécessite un retour vers les étapes précédentes

à la suite des commentaires des répondants de la population cible et des experts du

domaine.

Le QCA-PA a ainsi été soumis à un groupe de 20 patients adultes asthmatiques afin

d’obtenir leurs commentaires sur leur compréhension des questions. Des questions leur

étaient posées concernant leur compréhension des termes utilisés et des formulations

adéquates des questions. Il a aussi été soumis à un ensemble d’experts composé de trois

12

pneumologues, trois éducatrices en asthme, un psychologue, un pharmacien et deux

médecins généralistes. Ils étaient questionnés à l’effet que selon eux, l’ensemble des

connaissances qu’un patient asthmatique devrait avoir de sa maladie étaient présentes.

Leurs commentaires concernant exclusivement la formulation des items ont permis

d’arriver à une version préliminaire de 52 items du QCA-PA qui a été soumise à un

prétest.

4.5. Prétest

La dernière étape de la phase d’élaboration d’un questionnaire est celle du prétest. Elle

consiste à soumettre le questionnaire dans sa version préliminaire à un échantillon de la

population cible différent de celui de l’étape précédente afin de procéder à l’analyse des

caractéristiques psychométriques de l’instrument de mesure. Plusieurs théories sont

avancées quant au nombre de participants idéal que devrait compter un échantillon, mais

un élément leur est commun : plus l’échantillon est grand, moins les résultats sont soumis

à des erreurs de mesure (DeVellis, 2003). Le nombre de répondants requis dépend

beaucoup du nombre d’items que comporte l’instrument de mesure ainsi que du nombre

de dimensions du concept évalué (Nunnally et Berstein, 1994). Il faut aussi tenir compte

des réalités de la recherche et de la faisabilité, par exemple la taille de la population visée

et l’accès à cette population. Shum et al. (2006) estiment qu’un échantillon comportant

une centaine de personnes environ est adéquat. Kline (2000), pour sa part mentionne que,

lorsque des analyses factorielles sont effectuées, un ratio répondants/items de 2 pour 1

peut être toléré si les facteurs sont bien définis. Plusieurs approches pour estimer la taille

d’un échantillon font référence au nombre de paramètres à estimer. Pour les analyses

factorielles confirmatoires, un ratio de 10 : 1 est privilégié (Tabachnick et Fidell, 2007).

Au-delà de la taille de l’échantillon, c’est sa représentativité de la population cible qui

doit être visée (DeVellis, 2003; Kline, 2000).

Les analyses proposées pour cette étape sont celles liées aux preuves de validité de la

structure interne du questionnaire, notamment l’indice de difficulté, l’indice de

discrimination, les corrélations inter-items, les analyses de fiabilité et les analyses

factorielles exploratoires (AFE) ou confirmatoires (AFC) (Downing, 2003). Si, pour

13

plusieurs auteurs, l’étape du prétest est essentielle et permet l’ajustement du questionnaire

(AERA et al., 2014; DeVellis, 2003; Urbina, 2004), d’autres passent outre cette étape et

vont directement à la phase de validation (Brancato et al., 2006; Furr, 2011; Marquis,

2003; Shum et al., 2006). Pour sa part, Urbina (2004) suggère de répéter le prétest

jusqu’à l’obtention d’une version acceptable. Le remodelage de l’instrument de mesure à

la suite de ces analyses permet d’obtenir une version finale du questionnaire pour laquelle

des preuves supplémentaires quant à la validité seront recherchées auprès de la

population cible ou, si elle s’avère trop grande et donc impossible à tester dans son

entièreté, par un nouvel échantillon représentatif différent de celui du prétest.

Le QCA-PA a fait l’objet d’un prétest où une version préliminaire comportant 52 items

divisés en cinq catégories, a été complétée par un échantillon composé de 84 adultes

asthmatiques. Ces répondants ont rempli le QCA-PA une première fois, à la suite de quoi

ils ont tous reçu une session d’éducation personnalisée sur l’asthme. Entre quatre et six

semaines plus tard, 76 de ces personnes étaient disponibles pour remplir à nouveau le

QCA-PA. Ces deux administrations ont permis non seulement des analyses de la

structure interne qui s’est avérée bonne et la vérification de la structure factorielle (telles

que proposées aux sections 5.1.1 et 5.1.2), mais ont également procuré une preuve de la

fiabilité du test par la réponse au changement à la suite de l’enseignement, où une

augmentation significative des scores pouvant être mesurée. Ces analyses ont amené les

chercheurs à identifier les items problématiques de l’instrument de mesure. La version

finale du QCA-PA comporte désormais 54 items, à la suite de la suppression d’items

redondants et l’ajout d’un ensemble d’items portant sur les conséquences d’un asthme

mal contrôlé. La division en catégories n’est conservée qu’à titre visuel, les AFC ayant

montré que les données du prétest s’ajustaient mieux à un modèle unidimensionnel où

tous les items sont liés au concept unique des connaissances sur l’asthme.

5. Phase de validation

Tant pour Dussault et al. (2007) et DeVellis (2003) que pour la majorité des chercheurs,

la validité est considérée comme une qualité psychométrique cruciale (Furr, 2011;

Laveault et Grégoire, 1997; Shum et al., 2006). Elle constitue le degré avec lequel le

14

questionnaire mesure bien ce qu’il prétend mesurer (Messick, 1994). La validité est

aujourd’hui abordée comme un concept unifié regroupant cinq types de preuves :

contenu, processus de réponse, structure interne, relation avec d’autres variables et

conséquences (Downing, 2003; Messick, 1994). Plutôt qu’une dichotomie valide/non-

valide, la validité est plutôt perçue comme un processus continu d’accumulation de

preuves visant à déterminer le degré de validité des inférences qu’il est possible de tirer

des données recueillies par l’instrument (Laveault et Grégoire, 1997).

Dans le cas du QCA-PA, des preuves de validité apparente et de contenu (revue de

littérature, vérification des items par un groupe de répondants et un groupe d’experts) et

de la validité du processus de réponse (sélection d’un format de mesure, du calcul des

scores et d’un questionnaire autoadministré, prétest) ont déjà été amassées à la phase

d’élaboration. Par conséquent, les deux étapes de la phase de validation d’un instrument

de mesure proposées par Dussault et al. (2007) et DeVellis (2003), soit l’analyse d’items

et la vérification de la structure factorielle, peuvent être incluses dans une seule étape

visant l’accumulation de preuves de validité (Downing, 2003; Messick, 1994); ces deux

dernières étant reliées à la structure interne. Par la suite, les deux autres preuves de

validité (relation avec d’autres variables et conséquences) seront présentées.

5.1. Preuves de validité

5.1.1. Validité de la structure interne

Pour l’ensemble des auteurs consultés, la phase de validation d’un questionnaire passe

d’abord par l’étape de l’analyse d’items qui consiste en l’accumulation de preuves de la

validité de la structure interne. À cette fin, la théorie classique des tests (TCT) et la

théorie de réponse aux items (TRI) proposent un ensemble de procédures statistiques

permettant d’accumuler des preuves de validité quant à la structure interne d’un

instrument de mesure. La première permet d’établir la fiabilité des items d’un

questionnaire. Le caractère différent de chaque concept à l’étude est fourni par le

coefficient de cohérence interne. Mesuré par le coefficient alpha de Cronbach (ou le KR-

20 dans le cas de données dichotomiques, comme dans la présente recherche), le

coefficient de cohérence interne est considéré comme satisfaisant s’il se situe entre 0,7 et

15

0,9 (Juniper, Svensson, Mork et Stahl, 2005). Une deuxième forme de fiabilité consiste à

évaluer la stabilité dans le temps. Elle est souvent appelée reproductibilité et se mesure en

comparant les résultats des répondants au même questionnaire, à deux temps de mesure,

sans qu’il n’y ait d’intervention entre les deux. Une analyse des corrélations entre les

résultats des différents temps de mesure de même qu’une analyse de variance (ANOVA)

à mesures répétées permet de vérifier cette forme de fiabilité. L’indice de discrimination,

aussi appelé corrélation item-total, peut également servir à indiquer le degré de

pertinence de chaque item à l’intérieur de sa dimension. Diverses valeurs pouvant être

acceptables dépendamment des objectifs poursuivis par le questionnaire et de l’enjeu de

celui-ci (Crocker et Algina, 1986; Laveault et Grégoire, 1997). Nunally et Bernstein

(1994) indiquent qu’un item présentant un bon indice de discrimination (r > 0,3) ajoute à

la cohérence interne d’un instrument de mesure et qu’un item avec un indice modéré (r >

0,2) peut quand même y contribuer positivement. Pour sa part, l’indice de difficulté

indique le taux de réussite de chaque item. Il permet, d’identifier les items qui risquent

d’être plus ou moins réussis. Plus l’indice de difficulté est élevé, plus l’item risque d’être

échoué par un plus grand nombre de répondants. Le coefficient de corrélation intra-classe

peut également être utilisé pour attester de la fiabilité test-retest d’un instrument de

mesure en se basant sur l’analyse de variance. Il est surtout utilisé pour vérifier la fiabilité

inter-juges. Le biais de mesure différentiel (Differential Item Functionning DIF) identifie

les items d’un test qui peuvent réagir différemment d’un groupe de répondants à l’autre,

en contrôlant pour le niveau d’habileté, lorsque ceux-ci présentent un trait latent

commun. La TRI, pour sa part, amène une analyse plus approfondie des items. En plus de

comparer les items entre eux, elle inclut dans l’analyse les répondants au questionnaire.

Elle se base sur le postulat que la performance d’un sujet est attribuable à un trait latent

plutôt qu’aux caractéristiques de l’échantillon dont il fait partie (Laveault et Grégoire,

1997). Différents modèles de mesure de la TRI peuvent être utilisés en fonction de la

qualité de l’information que l’on cherche à retirer de chaque item. Le plus simple et le

plus couramment utilisé du fait de sa simplicité étant le modèle à un paramètre (Bertrand

et Blais, 2004). Un cas spécial de ce modèle à un paramètre, le modèle de Rasch, postule

qu’un seul trait latent est responsable de la variance des items et que tous les items

possèdent le même degré de discrimination (Bertrand et Blais, 2004; Laveault et

16

Grégoire, 1997). La mesure est alors considérée invariante dans les échantillons de

répondants et peut être analysée de façon plus spécifique. Les statistiques d’ajustement

produites sont une indication de l’adéquation entre le modèle unidimensionnel de Rasch

et les données.

Un autre moyen d’attester de la validité de la structure interne est par des analyses

factorielles. Elles permettent de vérifier la validité de construit, considéré comme le type

de validité le plus important par plusieurs spécialistes de la psychométrie (DeVellis,

2003; Furr, 2011; Osterlind, 2010). Elles peuvent être de nature exploratoire (AFE),

cherchant à découvrir des traits latents qui émergent de regroupements se basant sur les

données recueillies, ou alors de nature confirmatoire (AFC). Les analyses factorielles de

nature exploratoire se basent soit sur les covariances entre les variables, soit sur l’analyse

en composantes principales qui s’appuie davantage sur l’analyse de la variance des

variable indépendantes afin d’en réduire le nombre et ainsi rendre l’information d’un

instrument de mesure moins redondante. Les AFC, quant à elles, permettent d’établir

dans quelle mesure les données recueillies s’ajustent au modèle théorique sur lequel

s’appuie l’élaboration du questionnaire (Laveault et Grégoire, 1997). Elles s’effectuent à

l’aide de logiciels permettant d’effectuer des analyses par équations structurelles, tel EQS

(Bentler, 1995), utilisé dans le cas du QCA-PA, mais également LISREL (Jöreskog et

Sörbom, 1996-2001) et Mplus (Muthén et Muthén, 1998-2010), entre autres.

5.1.1. Validité de la relation avec d’autres variables

Diverses preuves de la validité de la relation avec d’autres variables peuvent être

apportées, soit la validité concomitante du questionnaire, les corrélations convergentes ou

divergentes ou des analyses de généralisabilité. La première a été retenue dans le cas du

QCA-PA puisqu’un autre instrument mesurant le même concept existe. En comparant le

QCA-PA avec une mesure étalon, l’analyse des corrélations permet de déterminer le

degré d’adéquation entre le nouvel instrument de mesure et la mesure étalon et donc de

montrer que le nouvel instrument mesure bien le concept étudié (Downing, 2003;

Laveault & Grégoire, 1997). Une corrélation modérée était attendue entre les deux

17

instruments, car une corrélation élevée aurait montré une trop grande similarité entre le

QCA-PA et la mesure étalon et donc le manque de pertinence du nouvel instrument.

5.1.2. Validité de conséquences

Enfin, une analyse de variance multivariée des scores obtenus permet d’apporter une

preuve supplémentaire de réponse aux changements de l’instrument de mesure. À long

terme, l’augmentation des connaissances des participants constitue une conséquence

positive de l’usage du questionnaire sur les répondants (Messick, 1994). Il peut en être

autrement si la complétion du questionnaire entraîne chez le répondant un niveau de

stress trop élevé ou quelque autre complication. Dans ce cas, les conséquences négatives

du test surpasseraient les conséquences positives. Une ANOVA à mesure répétées

comparant les temps de mesure permet de déterminer si une différence significative des

résultats est présente d’un temps à l’autre, avant et/ou après l’intervention éducative.

Pour le QCA-PA, les analyses suivantes ont été retenues puisqu’elles sont celles qui sont

les plus présentes dans la littérature pour ce genre de recherche. L’analyse du coefficient

de cohérence interne, l’indice de discrimination des items, l’indice de difficulté, la

reproductibilité, l’analyse par le modèle de Rasch et les AFC ont été retenus comme

preuves de validité de la structure interne. L’analyse de la validité concomitante du QCA-

PA a constitué quant à elle une preuve de la relation avec d’autres variables. Le

Questionnaire de connaissances sur l’asthme en langue française (QCALF) (Nguyen et

al., 2003), le seul autre questionnaire en français évaluant le même concept et ayant déjà

recueilli certaines preuves de validité, a été utilisé comme mesure étalon. Cependant,

comme le QCA-PA se veut une amélioration par rapport aux instruments de mesure déjà

existants, un coefficient entre 0,4 et 0,8 a été jugé acceptable pour démontrer une bonne

validité concomitante (Streiner et Norman, 1995). Une analyse de variance (ANOVA) à

mesures répétées a finalement été effectuée sur les scores du QCA-PA à chacun des

quatre temps de mesure. Elle avait pour but d’établir la fiabilité du QCA-PA, mais

également sa validité de conséquences.

La section qui suit présente un article scientifique reprenant l’essentiel de la

méthodologie présentée de même que les résultats des analyses de validité du QCA-PA.

18

19

Présentation de l’article

Les pages qui suivent présentent un article soumis à la Revue des maladies respiratoires,

revue officielle de la Société de pneumologie de langue française (SPLF). Depuis 1887,

cette revue publie des articles originaux, des éditoriaux, des recommandations d’experts

et des fiches techniques en lien avec les pathologies pulmonaires sous forme de 10

fascicules réguliers par année et en ligne. L’article qui suit présente la méthode de

développement et de validation utilisée pour l’élaboration du QCA-PA. Il poursuit deux

objectifs. Premièrement, offrir aux professionnels de la santé un nouvel instrument de

mesure des connaissances de leurs patients asthmatiques sur leur maladie afin

d’augmenter l’efficacité de leurs interventions éducatives. Deuxièmement, proposer une

méthode simple et rigoureuse de développement d’instruments de mesure applicable à

plusieurs autres domaines de la santé.

20

21

Article scientifique

Développement et validation d’outils de mesure des connaissances du

patient : le modèle du Questionnaire de connaissances sur l’asthme

destiné aux patients adultes (QCA-PA)

Daniel Beaurivage

Université Laval Département des fondements et pratiques en éducation

2320, des Bibliothèques, TSE 446

Université Laval

Québec, Canada, G1V 0A6

Courriel : daniel.beaurivage.1@ulaval.ca

Eric Frenette

Université Laval,

Département des fondements et pratiques en éducation

2320, des Bibliothèques, TSE 454

Université Laval

Québec, Canada, G1V 0A6

Courriel : eric.frenette@fse.ulaval.ca

Tél. : 418-656-2131 #3759

Louis-Philippe Boulet

Institut de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ)

2725, chemin Sainte-Foy

Québec, Canada, G1V 4G5

Courriel : lpboulet@med.ulaval.ca

Tél : 418 656-4747

Marie-Ève Boulay

Institut de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ)

2725, chemin Sainte-Foy

Québec, Canada, G1V 4G5

Courriel : marie-eve.boulay@criucpq.ulaval.ca

Tél : 418 656-8711 #2617

22

Résumé

Introduction : Chez le patient asthmatique, une mauvaise connaissance de sa maladie est

une des causes d’un mauvais contrôle de cette dernière. L’éducation du patient est

prioritaire, mais requiert au préalable une bonne évaluation de ses connaissances.

But : Décrire une méthode d’élaboration de questionnaires de connaissances par

l’exemple du Questionnaire de connaissances sur l’asthme destiné aux patients adultes

(QCA-PA).

Méthodes : Le QCA-PA a été développé et validé selon sept étapes proposées par

Dussault, Valois et Frenette (2007) et comporte 54 items « vrai/faux/ne sais pas ». Un

total de 101 adultes asthmatiques a répondu au questionnaire à quatre reprises lors de

trois visites en milieu hospitalier sur une période d’environ un mois. À la deuxième

visite, il était complété avant et après une session d’enseignement individualisée sur

l’asthme.

Résultats : Le QCA-PA démontre diverses preuves de validité : apparente et de contenu,

processus de réponse, structure interne, relations avec d’autres variables et conséquences.

Il serait représenté par une structure unidimensionnelle et le niveau de consistance interne

est considéré satisfaisant.

Conclusions : Le QCA-PA est un questionnaire de connaissances développé et validé de

manière rigoureuse et basé sur les recommandations internationales les plus récentes. Il

permettra de mieux cibler les interventions éducatives offertes au patient asthmatique.

Mots-clés :

Asthme – Connaissances – Validation – Questionnaire – Patient

23

Abstract

Introduction: Poor asthma knowledge of asthmatic patients contributes to poor control

of the disease. Education is a priority, but needs a good patient’s knowledge assessment.

Aim: To give a patient’s knowledge questionnaire development method using the

example of the Questionnaire de connaissances sur l’asthme destiné aux patients adultes

(QCA-PA).

Methods: The QCA-PA was developed according to Dussault, Valois and Frenette

(2007) seven steps. It includes 54 “true/false/don’t know” items. A total of 101 asthmatic

adults completed the questionnaire four times during three visits over a period of about

one month. It was answered twice on the second visit, before and after an individualized

education session on asthma.

Results: QCA-PA shows different proofs of validity: face and content, response process,

internal structure, relationship to other variables and consequences of testing. It is

represented by a unidimensional factor structure and its internal consistency appears to be

satisfying.

Conclusions: QCA-PA is a new validated knowledge questionnaire which could help

health professionals to better target their educational interventions with asthmatic

patients.

Key words:

Asthma – Knowledge – Validation – Questionnaire – Patient

24

Introduction

L’asthme est une des maladies chroniques les plus répandues dans le monde et les coûts

qui y sont associés sont élevés (FitzGerald et al., 2014; Masoli et al., 2004). Les

conséquences de l’asthme peuvent être minimisées par un bon contrôle de la maladie et

l’éducation du patient est considérée comme un des éléments les plus importants pour

optimiser le contrôle. Malheureusement, l’asthme est souvent mal contrôlé (Bateman et

al., 2001; Boulet et al., 2006). Parmi les raisons expliquant cette situation, on retrouve le

manque de connaissances du patient sur sa maladie et les critères de contrôle de celle-ci

(Boulet, Phillips, O’Byrne et Becker, 2002; Soriano et al. 2003). Par exemple, Soriano et

al. (2003) ont montré que lorsqu’ils étaient questionnés sur les causes et le traitement de

l’asthme, seuls 7,8 % des patients asthmatiques mentionnaient l’inflammation des voies

respiratoires et seulement 17,6 % savaient que les corticostéroïdes inhalés étaient la

médication la plus efficace pour réduire l’inflammation bronchique.

Des connaissances de base de la maladie et de son traitement sont essentielles pour

permettre au patient de développer ses capacités d’autocontrôle et une plus grande

autonomie dans la gestion de son asthme. Une méta-analyse de 17 études effectuées

auprès de 7442 patients atteints de maladies chroniques comme l’asthme ou la maladie

pulmonaire obstructive chronique (MPOC) a conclu que des programmes d’éducation

basés sur l’autocontrôle amélioraient à court terme le sentiment d’autoefficacité des

participants, l’autoévaluation de leur état de santé et la gestion de leur anxiété face à leurs

symptômes (Gibson et al., 2003). De plus, ces programmes d’éducation contribuaient à

augmenter la fréquence de leurs activités physiques.

Les bénéfices de l’éducation sur l’asthme ont été démontrés, mais trop peu de patients

asthmatiques profitent d’interventions éducatives adéquates (Cowie, Cicutto et Boulet,

2001; Gibson et al., 2003). Dans le but d’améliorer l’efficacité des interventions des

professionnels de la santé, il convient d’abord d’évaluer les connaissances du patient sur

sa maladie, afin de lui fournir l’information la plus appropriée sur laquelle les bases des

suggestions sur les changements de comportement seront établies.

25

Pour être de qualité, un instrument de mesure de connaissances des patients, tel un

questionnaire, doit présenter diverses preuves de validité de contenu, du processus de

réponse, de la structure interne, des relations avec d’autres variables et de conséquences

(Downing, 2003; Messick, 1994). Ces preuves sont accumulées tout au long du processus

d’élaboration et de validation et elles permettent de juger du niveau de validité des

inférences pouvant être tirées des réponses au questionnaire (Messick, 1990).

Plusieurs questionnaires de connaissances sur l’asthme ont été développés et certaines

preuves de validité ont été obtenues (Pink et al., 2009), mais ils s’avèrent souvent

complexes ou adaptés à des populations particulières. De plus, ils apparaissent souvent

désuets et ne s’appuient pas toujours sur les lignes directrices nationales ou

internationales. Dans une revue systématique portant sur 18 questionnaires de

connaissances sur l’asthme, des auteurs ont montré qu’aucun de ces questionnaires

n’obtenait une note satisfaisante pour chacune des preuves de validité retenues (validité

de contenu, validité de construit, cohérence interne et reproductibilité) (Pink et al., 2009).

De plus, selon les recommandations des Standards for Educational and Psychological

Testing, tout outil de mesure doit faire l’objet d’un processus de développement et de

validation rigoureux basé sur les finalités auxquelles on le destine (AERA et al., 2014).

Le but du présent article est de présenter les étapes de développement et de validation

d’outils d’évaluation des connaissances des patients, en prenant pour exemple le

Questionnaire de connaissances sur l’asthme destiné aux patients adultes (QCA-PA),

basé sur les plus récents rapports du Global Initiative for Asthma (GINA) (FitzGerald et

al., 2014). Cet article se veut aussi un guide méthodologique pour les chercheurs et les

professionnels de la santé désirant développer de nouveaux instruments de mesure

respectant les normes élevées de qualité.

26

1. Détermination de l’objet

de mesure

- Validité de contenu

2. Génération d’items

- Validité de contenu

3. Détermination du

format de mesure

- Validité du processus de

réponse

4. Vérification de la clarté

des items

- Validité du processus de

réponse (apparente)

- Validité de contenu

5. Prétest

- Validité de la structure

interne

- Validité du processus de

réponse

6. Analyse d’items

- Validité de la structure

interne

7. Preuves de validité de

construit (et

concomitante, fiabilité)

- Validité de la structure

interne

- Validité de la relation

avec d’autres variables

- Validité de conséquences

Phase de développement

Phase de validation

Figure 1 : Développement et de validation de questionnaire (Dussault et al.,

2007) et preuves de validité associées

27

Méthodologie

Dussault et al. (2007) proposent une méthode simple et rigoureuse de développement et

de validation de questionnaire en sept étapes inspirée de DeVellis (2003), tel qu’illustré à

la figure 1. Les cinq premières correspondent au développement et les deux dernières, au

processus de validation : 1- détermination de l’objet de mesure à la lumière d’une revue

de littérature, 2- génération d’items, 3- détermination d’un format de mesure, 4-

vérification de la clarté des items, 5- prétest, 6- analyse d’items, 7- preuves de validité de

construit auxquelles seraient ajoutées celle de validité concomitante, de reproductibilité et

de réponse aux changements.

Phase de développement

1. Détermination de l’objet de mesure à la lumière d’une revue de

littérature

Avant d’entreprendre tout travail de développement d’un outil de mesure, il convient

d’abord de circonscrire ce qui sera et ne sera pas évalué (DeVellis, 2003). Dans cette

optique, une revue de la littérature pertinente au sujet traité doit être effectuée afin de

différencier les concepts abordés. La population cible doit également être déterminée à

cette étape.

Dans le cas du QCA-PA, un spécialiste du domaine étudié était responsable du projet. Ses

connaissances sur l’asthme et son expérience clinique ont fourni les bases théoriques du

questionnaire. De plus, la consultation des documents de l’organisme GINA sur les

connaissances que tout patient asthmatique devrait posséder a fortement inspiré

l’élaboration du QCA-PA (FitzGerald et al., 2014). Les auteurs se sont donc attardés aux

recommandations émises pour les asthmatiques adultes et ont ciblé les cinq dimensions

proposées par GINA, soit biomédical, facteurs déclenchants, diagnostic et contrôle,

traitements ainsi que connaissances générales.

La revue systématique de Pink et al. (2009) a ensuite permis de consulter 18

questionnaires de connaissances sur l’asthme dans le but de prendre connaissance des

28

instruments de mesure déjà existants. Aucun questionnaire ne respecte l’ensemble des

preuves de validité à accumuler. Un seul questionnaire en français existant et répondant à

certaines preuves de validité, soit le Questionnaire de connaissances sur l’asthme en

langue française (QCALF) (Nguyen et al., 2003) sera utilisé comme mesure étalon dans

le cadre de l’analyse de validité concomitante de l’étape 7. Il comporte 38 items à

l’origine, mais l’un de ces items s’adressant à une population française a été retiré.

Comme le QCA-PA, il se présente sous la forme de questions « vrai ou faux » et l’option

« Ne sais pas » est également présente. Ce questionnaire se veut une synthèse des

connaissances sur l’asthme, mais certains éléments semblent manquant par rapport au

consensus international.

2. Génération d’items

Une fois que les concepts abordés dans le questionnaire sont bien établis, la création

d’items est possible, mais doit suivre plusieurs règles de base. Tout d’abord, tous les

items doivent être en lien avec les objectifs de l’évaluation (DeVellis, 2003). Ils doivent

également être concis, présenter un niveau de langage adapté à la population cible et ne

comporter qu’une seule idée. Il convient aussi d’éviter les multiples négations et les

pronoms ambigus (Lakhal et Frenette, sous presse). Par exemple, l’item de type « vrai ou

faux » suivant comporte plusieurs erreurs : « Le patient asthmatique devrait toujours

suivre les conseils de son médecin puisqu’il est la personne la mieux placée pour

connaître les actions les plus efficientes à poser ». En effet, cet item est trop long et

utilise un niveau de langage trop élevé pour l’ensemble de la population. Il comporte

également deux affirmations séparées par « puisqu’il » et ce dernier pronom peut être

compris comme faisant référence aussi bien au patient asthmatique qu’au médecin.

En respectant les différentes règles de base, une banque de 52 items inspirés du rapport

GINA a été construite pour le QCA-PA. Elle regroupait des questions se rattachant aux

cinq regroupements théoriques proposées par GINA, soit : biomédical, facteurs

déclenchants, diagnostic et contrôle, traitements ainsi que connaissances générales.

29

3. Détermination d’un format de mesure

La détermination de la forme que prendront les réponses doit faire l’objet d’une réflexion

par rapport aux buts d’évaluation poursuivis dans le questionnaire. Un questionnaire de

connaissances et un questionnaire d’attitudes ne comportent pas le même type de

questions. Il convient, à cette étape, de choisir le format de mesure le plus approprié au

questionnaire souhaité, telles les questions de type « vrai ou faux », les questions à choix

multiples, les échelles de type Thurstone ou Likert (DeVellis, 2003; Tousignant et

Morissette, 1989).

Comme le QCA-PA est un questionnaire qui vise à informer le professionnel de la santé

des connaissances du patient sur sa maladie (fonction pronostique), des items de type

« vrai ou faux » ont été privilégiés. Ce type de questionnaire s’avère plus rapide à

compléter et plus simple à comprendre et à analyser par le professionnel de la santé en

situation clinique. L’option « ne sais pas » faisait partie des choix de réponse pour toutes

les questions afin de réduire le nombre de données manquantes. Au moment de l’analyse,

elle était considérée comme une mauvaise réponse puisqu’elle ne montrait pas une

connaissance acquise par le patient.

4. Vérification de la clarté des items

La vérification de la clarté des items comporte deux éléments qui s’ajoutent aux preuves

de validité d’un instrument de mesure. La validité apparente et de contenu constituent un

premier test pour les items créés. La validité apparente consiste à présenter les items à un

échantillon représentatif de la population ciblée par l’évaluation. Elle vise à recueillir les

commentaires quant à l’adéquation entre les concepts abordés, la formulation des items

par rapport aux buts poursuivis par le questionnaire et la compréhension du vocabulaire

et du niveau de langage utilisés (DeVellis, 2003). La validité de contenu diffère de la

validité apparente par la composition du groupe auquel sont présentés les items. Dans ce

cas-ci, le questionnaire est présenté à un groupe d’experts du domaine abordé par le

questionnaire. L’objectif de la validité de contenu est de s’assurer qu’aucun aspect des

concepts abordés n’a été négligé en fonction des bases théoriques propres à ce domaine.

Les commentaires obtenus auprès de l’échantillon de la population cible et du groupe

30

d’experts permettent au chercheur de modifier ou de supprimer les items problématiques

et d’en ajouter d’autres au besoin (DeVellis, 2003).

Le QCA-PA a été développé initialement après consultation auprès de nombreux

spécialistes de l’asthme. Des preuves de validité apparente ont par la suite été obtenues

auprès d’un groupe de 20 patients asthmatiques fréquentant la clinique spécialisée de

pneumologie de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec

(IUCPQ). Des preuves de validité de contenu ont ensuite été cumulées grâce à un groupe

de trois pneumologues, trois éducatrices en asthme, un psychologue, un pharmacien et

deux médecins généralistes qui se sont penchés sur les items du questionnaire. Les

commentaires des patients et des spécialistes, portant surtout sur la terminologie utilisée,

ont permis de modifier la formulation de divers items. Le nombre d’items et les

catégories sont toutefois demeurés inchangés. Le QCA-PA a ensuite pu être soumis à un

prétest.

5. Prétest

Le prétest consiste à tester le questionnaire auprès d’un nouvel échantillon représentatif

de la population cible. Il a pour but de vérifier que chacun des items est pertinent dans le

questionnaire. Le prétest donne des indications sur les items qui nécessitent d’être

modifiés ou complètement supprimés. Il peut également servir à vérifier si les

regroupements théoriques (aussi appelés catégories, dimensions ou facteurs) sont

retrouvés lors de l’analyse des données (DeVellis, 2003). Le nombre de participants à

inclure dans le prétest fait l’objet de plusieurs discussions. Plus il est élevé, plus la

puissance des analyses est élevée et plus il est facile d’éviter les erreurs de mesure. Il faut

donc chercher à obtenir le ratio participants-items le plus élevé en autant que les

conditions de recherche le permettent (DeVellis, 2003).

La version préliminaire du QCA-PA a été complétée par des patients asthmatiques

adultes présentant divers niveaux de sévérité de la maladie lors d’une visite dans l’un des

trois groupes de médecine familiale (GMF) participants de la région de Québec. Un total

de 31 hommes et 53 femmes, âgés en moyenne de 46 ans (É.T. = 16 ans), ont répondu au

questionnaire papier une première fois. Puis, une session d’enseignement individuelle sur

31

l’asthme couvrant l’ensemble des concepts abordés dans le QCA-PA leur a été donnée

par une thérapeute respiratoire (inhalothérapeute). Entre quatre et six semaines plus tard,

29 de ces hommes et 47 de ces femmes ont complété le questionnaire une seconde fois

afin de mesurer la réponse aux changements, qui s’est avérée satisfaisante puisqu’une

augmentation significative au résultat total au questionnaire était perçue entre les deux

temps de mesure. Des analyses d’items (indice de discrimination et ajustement au modèle

de Rasch) (Bond et Fox, 2007) ont permis d’identifier des items à modifier ou à retirer

pour éviter la redondance. Les analyses factorielles confirmatoires suggéraient un

meilleur ajustement à un modèle unidimensionnel plutôt que les cinq catégories de

GINA.

L’apport du spécialiste du domaine dirigeant l’étude a aidé à guider les modifications. La

décision a aussi été prise d’ajouter une série de questions sur les conséquences d’un

asthme mal contrôlé à la suite d’une suggestion des inhalothérapeutes qui ont administré

le questionnaire aux participants. Ces modifications ont porté le nombre d’items de 52 à

54.

À la suite d’une redistribution des trois items de la catégorie « connaissances générales »

dans d’autres catégories leur correspondant mieux, les items ont été répartis en quatre

sections afin de faciliter la complétion du questionnaire par les participants (1-

caractéristiques de l’asthme, 2- facteurs déclenchants, 3- diagnostic et contrôle, 4-

traitement de l’asthme).

Échantillon pour la phase de validation

Pour la phase de validation, 101 nouveaux adultes asthmatiques n’ayant pas participé aux

phases précédentes de l’élaboration du QCA-PA ont été recrutés à la clinique spécialisée

de pneumologie de l’IUCPQ et au Centre de recherche de l’IUCPQ (Tableau 1).

32

Tableau 1 : Caractéristiques des participants (n=101) à la validation du QCA-PA

n

Sexe

Homme

Femme

38

63

Âge (années)a 45 ± 15

Groupe ethnique

Caucasien

101

Durée de l’asthme (années)b

20

(< 1 à 68)

Sévérité de l’asthme

Léger

Modéré

Sévère

45

34

22

Statut tabagique

Non-fumeur

Ex-fumeur

Fumeur

Tabagisme secondaire

66

30

4

1

Scolarité

Aucun diplôme d’études secondaires

Diplôme d’études secondaires ou cours classique

Certificat ou diplôme d’une école de métier

Certificat ou diplôme collégial

Certificat ou diplôme universitaire

3

12

5

23

58

Occupation

Travailleur temps plein

Travailleur temps partiel

Sans emploi

Étudiant(e)

Retraité(e)

53

10

3

14

21 a moyenne ± écart-type; b moyenne (étendue).

L’échantillon comptait des adultes caucasiens asthmatiques présentant une sévérité et une

durée d’asthme variables. Les critères d’inclusion étaient les suivants : 1) asthme

diagnostiqué par un pneumologue, 2) réversibilité significative aux bronchodilatateurs

(augmentation d’au moins 12 % et/ou 200 ml du volume expiratoire maximal en une

seconde (VEMS) après la prise d’un bronchodilatateur) ou 3) présenter des symptômes

d’asthme et avoir un test de provocation à la métacholine positif (concentration de

métacholine provoquant une chute de 20 % ou plus du VEMS (CP20) ≤ 16 mg/ml). Les

critères d’exclusion étaient la présence d’une MPOC, la participation aux étapes

d’élaboration du questionnaire et l’incapacité à lire.

33

Déroulement

Le projet ayant reçu l’approbation du comité d’éthique de la recherche du Centre de

recherche de l’IUCPQ, les participants étaient convoqués à trois visites à ce même centre.

À la première visite (T0), des données descriptives telles que l’âge, le sexe, le groupe

ethnique, la durée de l’asthme, la sévérité de l’asthme, le statut tabagique, le degré de

scolarité et l’occupation étaient enregistrées. Deux questionnaires autoadministrés, le

QCA-PA et le QCALF (Nguyen et al., 2003), leur étaient ensuite présentés. Le QCALF

sera utilisé à l’étape 7 pour obtenir une preuve de validité concomitante. Ces deux

questionnaires étaient remplis dans un ordre aléatoire afin de réduire l’effet de la fatigue

comme source de variation dans les réponses (Ben-nun Bloom, 2008). La deuxième visite

(T1) avait lieu 14 jours (± 2 jours) après la première. Les participants y complétaient les

deux questionnaires afin de vérifier leur reproductibilité, puis recevaient une session

d’enseignement personnalisée par une infirmière spécialisée en éducation sur l’asthme. À

la suite de quoi, ils remplissaient à nouveau le QCA-PA et le QCALF (T2) afin de

mesurer la réponse aux changements des questionnaires. La dernière visite (T3) avait lieu

10 jours (± 3 jours) après la deuxième. À ce moment, les questionnaires étaient remplis

une dernière fois pour mesurer la rétention de l’information. Pour chacun des quatre

temps de mesure et pour chacun des questionnaires, le temps de complétion était noté. Il

était en moyenne de moins de cinq minutes pour le QCA-PA et de moins de quatre

minutes pour le QCALF.

Comme cette étude visait à mesurer les connaissances sur l’asthme des participants et

l’acquisition de nouvelles connaissances, le score des participants était attribué selon une

dichotomie bonne réponse/mauvaise réponse. Ainsi, pour chaque item, une note de 1 était

attribuée à la bonne réponse et de 0 à la mauvaise réponse ou à « ne sais pas ». Le score

des participants aux deux questionnaires équivalait au nombre de bonnes réponses. Les

scores pour le QCA-PA pouvaient varier de 0 à 54 et pour le QCALF de 0 à 37, puisque

ce dernier comporte 38 items, mais que l’un d’eux a été retiré parce qu’il ne s’appliquait

pas à la population cible.

34

Phase de validation

6. Analyse d’items (Preuves de validité de la structure interne)

L’analyse d’items constitue le cœur du développement d’un outil de mesure (DeVellis,

2003). Elle vise à identifier les questions qui doivent être conservées ou retirées du

questionnaire en se basant sur des indices statistiques afin d’améliorer l’information

obtenue (Laveault et Grégoire, 1997). Il est à noter qu’à cette étape, les bases théoriques

supportant la conception du questionnaire et le jugement de l’expert du domaine étudié

continuent de jouer un rôle important. En effet, un item présentant de mauvaises

statistiques peut être conservé sans modification si l’expert juge qu’il s’agit d’un item

primordial à la compréhension du concept de la maladie et que sa forme ne peut être

altérée. Les indices statistiques peuvent alors paraître moins satisfaisants, mais il est aussi

important que le questionnaire s’appuie sur la réalité clinique.

Trois procédures ont été privilégiées pour l’analyse d’items du QCA-PA, soit l’indice de

discrimination, l’analyse de la cohérence interne et l’analyse de l’ajustement des items au

modèle de Rasch. L’indice de discrimination est déterminé par le coefficient de

corrélation item-total. Il indique dans quelle mesure un item parvient à discriminer les

répondants ayant un score élevé de ceux ayant un score faible. Plus le coefficient est

élevé, plus l’item est discriminant. L’analyse de la cohérence interne consiste à s’assurer

que les items liés à un même concept réagissent de façon constante pour tous les

répondants. Ces deux procédures appartiennent à la théorie classique des tests qui

englobe de nombreux autres tests statistiques possibles (Crocker et Algina, 1989;

Laveault et Grégoire, 1997). La théorie de réponse aux items, pour sa part, permet une

analyse plus poussée des items puisqu’elle place sur une même échelle le degré de

difficulté des items et le niveau d’habileté des répondants (Bertrand et Blais, 2004).

Plusieurs modèles sont tirés de cette théorie, mais le plus simple, et le plus utilisé, est

certainement le modèle de Rasch qui postule qu’un seul trait latent est responsable de la

variance des items et que tous les items possèdent la même discrimination (Bond et Fox,

2007).

35

7. Preuves de validité (relation avec d’autres variables,

conséquences)

Ici seront vues les preuves de la validité de structure interne (validité de construit et

reproductibilité), de relation avec d’autres variables (validité concomitante) de même que

des preuves de la validité de conséquences (réponse aux changements).

La détermination de la validité, donc de la valeur d’un outil de mesure se fait par

l’accumulation de preuves. Certaines ont déjà été recueillies lors des étapes précédentes,

mais les plus importantes preuves de validité se démontrent à cette étape. D’une part, la

validité de construit constitue l’élément de validité primordial pour les spécialistes de la

psychométrie et de l’édumétrie (DeVellis, 2003). Elle consiste à déterminer dans quelle

mesure les items du questionnaire s’organisent de la même façon que les concepts

théoriques les supportant (DeVellis, 2003). D’autre part, la reproductibilité des résultats

d’un outil de mesure dans le temps de même que sa réponse aux changements constituent

des preuves de sa fiabilité, donc de la validité de sa structure interne et de la validité de

conséquences. Finalement, la validité concomitante vise à déterminer si le questionnaire

évalue bien ce qu’il prétend mesurer en le comparant à une mesure étalon. Comme il

n’existe pas de test qui permette de mesurer avec certitude les connaissances des patients

sur l’asthme, la comparaison des résultats du QCA-PA avec ceux obtenus à un autre

questionnaire portant sur le même concept a été utilisée pour vérifier la validité

concomitante. Dans ce cas-ci, la mesure étalon était le QCALF. Il est permis de croire

qu’une augmentation des connaissances détectée par le QCA-PA serait aussi détectée par

le QCALF. Cependant, comme le nouveau questionnaire se veut une bonification par

rapport aux outils déjà existants, une corrélation modérée était attendue pour obtenir une

preuve de validité concomitante. Dans sa validation initiale, il présentait un coefficient de

cohérence interne (0,82) et un coefficient de corrélation intra-classe (0,70) satisfaisants

avec des populations composées respectivement d’adultes asthmatique, d’adultes non

asthmatiques et d’étudiants en médecine (Nguyen et al., 2003).

36

Analyses statistiques

L’indice de discrimination est considéré problématique s’il se situe sous 0,2 (Crocker et

Algina, 1986; Nunnaly et Bernstein, 1994) (Voir Annexe 2). Comme des données

dichotomiques ont été utilisées, la corrélation point-bisériale item-total a servi aux

analyses. La cohérence interne est attestée par la valeur du coefficient de la formule 20 de

Kuder-Richardson (KR-20). Cette formule est privilégiée à l’alpha de Cronbach dans le

cas de données dichotomiques. Des valeurs entre 0,7 et 0,9 sont reconnues comme

présentant un bon niveau de cohérence interne (Crocker et Algina, 1986). Les analyses

ont été réalisées au moyen du logiciel TESTFAC 4.0 (Bock et al., 2003).

Les analyses avec le modèle de Rasch ont été réalisées avec l’aide du logiciel

WINSTEPS (version 3.32) (Linacre et Wright, 1999). Les statistiques d’ajustement sont

une indication de l’adéquation entre le modèle unidimensionnel de Rasch et les données

recueillies. Le logiciel WINSTEPS fournit deux statistiques d’ajustement pour les items :

infit et outfit (Linacre, 2002; Wright et Master, 1982). L’infit présente l’information

pondérée de la moyenne des carrés des résidus standardisés entre les réponses observées

et attendues en fonction de la variance de l’item et de la variance totale. L’outfit, utilisée

comme référence additionnelle, fournit la moyenne des carrés des résidus standardisés,

élevant les résidus au carré avant d’en faire la moyenne pour éviter que les résidus

négatifs ne compensent pour les résidus positifs. Une valeur de 1 à l’une et l’autre de ces

statistiques dénote un bon ajustement de l’item au modèle et une valeur allant de 0,5 à 1,5

est considérée satisfaisante (Linacre, 2002). Une valeur ≥ 1,5 indique un manque

d’homogénéité entre les items alors qu’une valeur ≤ 0,5 représente de la redondance entre

les items (Bain, Pini, Scallon et Bertrand, 1996).

Des analyses factorielles confirmatoires à partir des modèles d’équations structurelles ont

été exécutées en utilisant le logiciel EQS 6.2 (Bentler, 1995) afin d’obtenir une preuve de

la validité de construit du QCA-PA. Divers indices d’ajustement ont servi à comparer la

matrice théorique aux données empiriques : le chi-carré de Satorra-Bentler (la statistique

chi-carrée utilisée pour les données non normales) et son ratio sur les degrés de liberté

(SBχ2/dl), l’indice d’adéquation comparatif (Comparative Fit Index, CFI), l’indice

37

d’adéquation non normé (Non Normed Fit Index, NNFI) proposé par Tucker et Lewis

(1973) et la racine du carré moyen de l’erreur d’estimation (Root Mean Square Error of

Estimation, RMSEA) recommandée par Steiger (Steiger, 1990). La version modifiée de

l’Akaike Information Criterion (Consistent version of the AIC, CAIC), proposée par

Bozdogan (Bozdogan, 1987) a également été utilisée afin de comparer les modèles entre

eux.

Une valeur du SBχ2/dl s’approchant de 2,0 représente un bon ajustement du modèle aux

données empiriques, alors qu’une valeur de 5,0 indique un ajustement acceptable. Les

modèles indiquant un CFI et un NNFI au-dessus de 0,9 sont généralement considérés

comme adéquats (Schumacker et Lomax, 1996), alors que ceux présentant des valeurs de

0,95 sont qualifiés d’appréciables (Marsch, Ellis, Parada, Richards et Heubeck, 2005).

Une valeur du RMSEA en-dessous de 0,08 est acceptable, alors qu’une valeur en-dessous

de 0,05 est appréciable (Browne et Cudeck, 1993). Quant au CAIC, le modèle le plus

approprié devrait être celui qui présente la valeur la plus faible (Bentler, 1995). Enfin,

considérant que les données analysées ne respectaient pas la loi normale, la méthode

d’estimation du maximum de vraisemblance (Maximum Likelihood, ML) et son option

robust ont été utilisées. Étant donné le nombre de participants et le nombre de paramètres

à estimer, l’utilisation d’indicateurs était requise pour chacun des facteurs. Deux

indicateurs ont été construits pour chacun des facteurs. Marsch, Hau, Balla et Greyson

(1998) ont montré que leur utilisation était aussi efficace que l’utilisation de tous les

items pour évaluer l’adéquation des modèles théoriques aux données. Pour chacun des

facteurs, les indicateurs ont été conçus de façon aléatoire. L’indicateur 1 était obtenu par

la moyenne des items impairs et l’indicateur 2 par la moyenne des items pairs. Dans le

but d’optimiser la structure factorielle des modèles testés, le test multiplicatif de

Lagrange (LMTEST), qui propose l’ajout de paramètres, a aussi été employé (Bentler &

Dijkstra, 1985).

Selon les recommandations d’Anderson et Gerbing (1988), plusieurs analyses factorielles

confirmatoires ont été effectuées afin d’évaluer si d’autres modèles, spécifiés à la lumière

des bases théoriques, présentaient de meilleures statistiques d’ajustement. Trois modèles

ont donc été testés. Le premier modèle (M1) se basait sur le rapport GINA et éprouvait

38

un modèle à quatre facteurs corrélés (caractéristiques de l’asthme, facteurs déclenchants,

diagnostic et contrôle ainsi que traitement de l’asthme). Le deuxième modèle (M2)

ajoutait à la structure suggérée par la littérature un facteur de second ordre, les

connaissances sur l’asthme étant le facteur principal qui influence les quatre autres. Le

troisième et dernier modèle testé (M3) s’appuyait sur l’analyse de la cohérence interne

ainsi que sur les résultats obtenus au prétest et éprouvait une structure unidimensionnelle.

Afin d’obtenir une preuve de validité concomitante, des corrélations de Spearman ont été

réalisées entre les scores totaux du QCA-PA et du QCALF à chacun des temps de

mesure. Puisqu’un coefficient trop élevé démontrerait une trop grande similarité entre les

deux questionnaires, un coefficient entre 0,4 et 0,8 est jugé acceptable pour démontrer

une bonne preuve de validité concomitante (Streiner et Norman, 1995).

Dans le but de recueillir d’autres éléments de mesure de reproductibilité et de réponse

aux changements du QCA-PA, une ANOVA à mesures répétées a été effectuée en

analysant l’évolution du score moyen des participants à chacun des temps de mesure.

Résultats

Indice de discrimination

Le tableau 2 présente les résultats des analyses d’items obtenus pour chacun des items du

QCA-PA au premier temps de mesure (T0). Par souci de concision, les résultats

similaires ayant été obtenus aux autres temps de mesure ne sont pas présentés. Les items

12a, 12c, 16a et 16b avaient une variance nulle, tous les participants ayant obtenu la

bonne réponse, leur indice de discrimination était donc nul. Ces items ont été retirés des

analyses subséquentes. Ils ont tout de même été conservés à l’intérieur du QCA-PA

puisque, selon l’expert du domaine, il s’agit de connaissances primordiales que les

patients asthmatiques doivent posséder. Il est donc normal que tous les maîtrisent.

D’autres items, 13 au total, présentaient des indices de discrimination insatisfaisants au

T0 selon les critères fixés. Ils étaient répartis également dans le questionnaire et rien ne

semblait les lier à priori. Pour les mêmes raisons, ils ont été conservés. Une attention

particulière leur a été accordée pour la suite des analyses.

39

Tableau 2 : Résultats de l'analyse d'items au T0 pour chacun des items du QCA-PA

Item M É.T. Ind.

discr.

Modèle de

Rasch

Infit Outfit

1 Les patients avec asthme ont des bronches (conduits qui transportent l’air aux

poumons) inflammées (rouges et enflées).

0,82 0,39 0,34

2 Les enfants de parents asthmatiques sont plus à risque de développer de l’asthme. 0,86 0,48 0,31

3 Les personnes allergiques font plus souvent de l’asthme que celles qui n’ont pas

d’allergies.

0,76 0,43 0,17

4 Après l’âge de 50 ans, on ne peut pas développer d’asthme. 0,77 0,42 0,34

5 La plupart des personnes asthmatiques peuvent avoir une vie normale. 0,99 0,10 0,14

6 Les vaccins contre l’influenza (la ‘’grippe’’) ne sont pas recommandés pour les

personnes avec de l’asthme.

0,81 0,39 0,34

7 Les personnes asthmatiques ne peuvent pas faire d’exercice physique autant que les

autres.

0,91 0,29 0,14

Les conséquences d’un asthme mal contrôlé peuvent inclure :

8a Diminution de la qualité de vie 0,98 0,14 0,16

8b Augmentation du risque de visites à l’urgence 0,96 0,20 0,53 X

8c Augmentation du risque d’hospitalisation 0,92 0,27 0,30

8d Diminution accélérée de la fonction pulmonaire (capacité à vider l’air des

poumons)

0,90 0,30 0,37

8e Décès 0,65 0,48 0,36

9 La sévérité de l’asthme peut varier avec le temps. 0,91 0,29 0,40

10 Chez les personnes allergiques aux chats, aux pollens, aux acariens, etc., le contact

avec ceux-ci peut causer des symptômes d’asthme.

0,97 0,17 0,17

11 Le tabagisme n’affecte généralement pas l’asthme. 0,97 0,17 0,06

Les facteurs suivants peuvent produire des symptômes d'asthme chez les personnes

asthmatiques :

12a Poussière 1 - -

12b Fumée 0,99 0,10 0,25 X

12c Pollution de l’air 1 - -

12d Air froid 0,99 0,10 -0,08 X

12e Émotions fortes ou stress 0,79 0,41 0,51

12f Changements de température 0,86 0,35 0,14

12g Odeurs fortes 0,58 0,50 0,41

12h Rire 0,48 0,50 0,20

12i Virus (rhume) 0,96 0,20 0,30

12j Ensoleillement 0,70 0,46 0,27

12k Reflux d’acide de l’estomac 0,29 0,46 0,29

13 On peut retrouver, dans certains endroits de travail, des substances qui peuvent causer

le développement de l’asthme.

0,86 0,35 0,34

14 Les médicaments anti-inflammatoires contre l’arthrite ou pour traiter la douleur

peuvent causer une détérioration de l’asthme chez certaines personnes asthmatiques.

0,13 0,34 0,30

On peut confirmer le diagnostic d’asthme par :

15a Questionnaire 0,39 0,49 0,09

15b Examen physique (auscultation des poumons) 0,24 0,43 0,24

15c Test de fonction pulmonaire (souffler fort dans un appareil appelé spiromètre) 0,98 0,14 0,23 X

15d Radiographie des poumons 0,43 0,50 0,33

15e Les tests cutanés d’allergies 0,52 0,50 0,34

L’asthme peut causer :

16a Essoufflement 1 - -

16b Sillements 1 - -

16c Oppression au thorax (sensation de serrement à la poitrine) 0,96 0,20 -0,01 X

16d Crachats (sécrétions bronchiques) 0,89 0,31 0,15

16e Toux 0,92 0,27 0,22

16f Brûlements d’estomac 0,61 0,49 0,32

17 Lorsqu’elles n’ont pas de symptômes d’asthme, les personnes asthmatiques peuvent

arrêter de prendre leur médication de maintien (ex : FloventMD, PulmicortMD,

QVARMD, AlvescoMD, AsmanexMD, AdvairMD, SymbicortMD, ZenhaleMD, SingulairMD).

0,73 0,45 0,32

18 Il existe de petits appareils pour mesurer l’obstruction des bronches par soi-même

(ces appareils sont appelés débitmètres de pointe)

0,75 0,43 0,32

L’asthme d’une personne est bien contrôlé si :

19a elle a besoin de prendre sa médication de secours (Ex : VentolinMD,

BricanylMD, AiromirMD, SymbicortMD) 5 à 7 fois par semaine

0,80 0,40 0,38

19b elle s’éveille la nuit à cause de l’asthme pas plus de 2 fois par mois 0,25 0,43 0,23

19c elle peut faire des activités quotidiennes normales, incluant l’exercice 0,95 0,22 0,13

19d elle a des symptômes d’asthme 5 à 7 jours par semaine 0,86 0,35 0,49

40

19e elle a besoin de prendre sa médication de secours (ex. VentolinMD, BricanylMD,

AiromirMD, SymbicortMD) avant tout exercice physique

0,66 0,48 0,35

19f ses tests respiratoires (ex : débit expiratoire) sont à 70 % de leur meilleure

valeur

0,42 0,50 0,36

20 Le but du traitement de l’asthme est d’obtenir le contrôle de la maladie. 0,99 0,10 0,14 X

21 Les médicaments de secours (ex : VentolinMD, BricanylMD, AiromirMD et

SymbicortMD) sont les meilleurs types de médicaments pour le contrôle de l’asthme à

long terme.

0,62 0,49 0,47

22 Tous les patients asthmatiques nécessitent un plan d’action écrit (un document sur

lequel il est indiqué quoi faire si l’asthme se détériore).

0,57 0,50 0,23

Les médicaments suivants sont des médicaments de maintien, qui doivent donc être

pris régulièrement, à tous les jours :

23a Bronchodilatateurs à courte action (ex : VentolinMD, BricanylMD, AiromirMD) 0,81 0,39 0,37

23b Corticostéroïdes inhalés (ex : FloventMD, PulmicortMD, QVARMD, AlvescoMD,

AsmanexMD)

0,67 0,47 0,45

23c Combinés (AdvairMD, SymbicortMD, ZenhaleMD) 0,62 0,49 0,40

23d Antagonistes du récepteur des leucotriènes (SingulairMD) 0,37 0,48 0,46

Cohérence interne

Les coefficients de cohérence interne pour chacune des quatre catégories proposées par

les assises théoriques et à chacun des temps de mesure du QCA-PA, en plus de ceux du

QCALF, sont présentés au tableau 3. Pour le QCA-PA, les coefficients se situaient entre

0,71 et 0,82 à chacun des temps de mesure lorsque calculés pour l’ensemble du

questionnaire. Les coefficients n’étaient pas satisfaisants lorsque les catégories étaient

considérées séparément, indiquant qu’elles sont plutôt de nature descriptive. Les

coefficients du QCALF étaient également satisfaisants et justifiaient son utilisation

comme mesure étalon.

Tableau 3 : Cohérence interne (KR-20)

T0 T1 T2 T3

Facteurs

Caractéristiques de l’asthme 0,56 0,64 0,41 0,35

Facteurs déclenchants 0,40 0,55 0,34 0,23

Diagnostic et contrôle 0,54 0,61 0,63 0,60

Traitements de l’asthme 0,49 0,56 0,09 0,19

Total QCA-PA 0,78 0,82 0,71 0,71

Total QCALF 0,75 0,86 0,66 0,64

Modèle de Rasch

Le tableau 2 indique les items qui obtiennent des statistiques non satisfaisantes (marqués

d’un « x ») à la suite des analyses selon le modèle de Rasch à T0. Encore une fois, les

41

résultats similaires aux autres temps de mesure ne sont pas présentés par souci de

concision. Parmi les 13 items identifiés comme ayant un indice de discrimination

insatisfaisant, trois ressortaient à nouveau comme étant problématiques selon une des

deux statistiques rapportées. Il s’agit des items 12d, 16c et 20, liés respectivement aux

causes, aux symptômes et au traitement de la maladie. Une fois de plus, l’avis de l’expert

du domaine a fait foi de la décision de conserver ces items à l’intérieur du QCA-PA. Il

s’agit d’éléments incontournables des connaissances sur l’asthme et il est nécessaire que

les professionnels de la santé sachent si les patients les maîtrisent. Il en a été de même

pour les trois items problématiques selon l’outfit, mais adéquats selon l’indice de

discrimination qui ne reflétaient donc pas un problème récurrent d’une analyse à l’autre.

Analyse de la structure factorielle

Le tableau 4 présente les indices d’ajustement des données du QCA-PA pour les modèles

testés à T0. Des valeurs similaires ont été obtenues aux autres temps, mais ne sont pas

présentés, toujours par souci de concision.

Le M1, à quatre facteurs corrélés, présentait un bon ajustement du modèle aux données,

un CFI appréciable de même qu’un NNFI et un RMSEA acceptables. Cependant, c’est ce

modèle qui comportait l’indice CAIC le plus élevé. Le M2, comprenant un facteur de

deuxième ordre, présentait des statistiques d’ajustement légèrement moins élevées, soit

un bon SBχ2/dl, un CFI et un RMSEA acceptables, mais un NNFI sous le seuil

d’acceptabilité fixé. Son CAIC était plus faible que celui de M1. Pour ce qui est du M3,

bien que le CAIC indiquait qu’il s’agit du modèle s’ajustant le mieux aux données, le

CFI, le NNFI et le RMSEA n’étaient pas acceptables. Pour ce modèle, l’analyse du

LMTEST suggérait d’ajouter une corrélation entre les termes d’erreurs des indicateurs 5 et

6. Comme ils correspondaient au même domaine suggéré par la littérature, ce lien a été

ajouté. Le M4, soit le M3 optimisé à la lumière du LMTEST, présentait alors le CAIC le

plus faible, un RMSEA répondant au seuil appréciable ainsi que des valeurs de CFI et de

NNFI respectivement appréciables et adéquates. La figure 2 présente la solution

standardisée de l’analyse factorielle confirmatoire.

42

Tableau 4 : Indices d'ajustement des modèles testés à T0

Indices d’ajustement M1 M2 M3 M4

CAIC -59,896 -67,290 -80,244 -83,123

SBχ2 18,7158 22,5515 32,0582 23,5639

dl 14 16 20 19

SBχ2/dl 1,34 1,41 1,6 1,24

CFI 0,955 0,937 0,885 0,956

NNFI 0,910 0,890 0,838 0,936

RMSEA 0,058 0,064 0,078 0,049

0,55

0,53

0,64

0,61

Indicateur 6

Indicateur 5

Indicateur 7

Indicateur 8 0,31

0,28

0,41

0,38

0,41

0,58

0,55

0,49

Connaissances sur

l’asthme

Indicateur 1

Indicateur 4

Indicateur 3

Indicateur 2

0,17

0,34

0,31

0,24

Figure 2 : Solution standardisée de l'analyse factorielle confirmatoire du modèle

unidimensionnel (M4)

43

Validité concomitante

Le tableau 5 présente les corrélations entre les scores obtenus par les participants aux

deux questionnaires à chacun des temps de mesure. Les coefficients obtenus permettent

de constater que les corrélations étaient plus élevées à chacun des temps de mesure pour

un même questionnaire que d’un questionnaire à l’autre. Tel qu’attendu, les coefficients

de corrélation entre le QCA-PA et le QCALF pour chacun des temps de mesure respectifs

se situaient tous entre 0,479 et 0,665 et étaient significatifs (p = 0,01). Cela apporte une

preuve de la validité concomitante du QCA-PA envers un autre instrument de mesure

respectant certaines preuves de validité concernant le même concept, soit les

connaissances sur l’asthme.

Tableau 5 : Coefficients de corrélation QCA-PA vs QCALF

QCA-

PA T0

QCA-

PA T1

QCA-

PA T2

QCA-

PA T3

QCALF

T0

QCALF

T1

QCALF

T2

QCALF

T3

QCA-PA

T0

0,800 0,619 0,610 0,631 0,565 0,500 0,573

QCA-PA

T1

0,683 0,673 0,650 0,665 0,499 0,562

QCA-PA

T2

0,898 0,439 0,441 0,479 0,552

QCA-PA

T3

0,444 0,467 0,492 0,527

QCALF

T0

0,795 0,624 0,619

QCALF

T1

0,723 0,688

QCALF

T2

0,756

QCALF

T3

Reproductibilité et réponse aux changements

Le tableau 5 montrant une corrélation plus élevé entre les scores du QCA-PA à T0 et T1,

soit avant la session d’enseignement, comparativement à T2 ou à T3, une autre preuve de

reproductibilité des résultats est obtenue.

44

Le tableau 6 présente les scores moyens obtenus au QCA-PA et au QCALF à chacun des

temps de mesure. Il montre que l’évolution des scores était comparable pour les deux

questionnaires. La figure 3 montre la comparaison du score moyen au QCA-PA à chacun

des temps de mesures. L’ANOVA à mesures répétées du QCA-PA, par le test de

sphéricité de Mauchly, montre une différence de la variance dans le temps (W(5) = 0,433 p

< 0,05), les analyses intra-sujets (Greenhouse-Geisser) attestant d’une différence

significative du score moyen pour chaque temps de mesure (F(2,009) = 115,311 p < 0,05,

ηp2 = 0,541). Spécifiquement, les analyses de contraste indiquaient une différence

significative de faible amplitude entre T0 et T1 (F(1) = 5,381 p < 0,05, ηp2 = 0,052) et une

différence significative de plus forte amplitude entre T1 et T2 (F(1) = 159,070 p < 0,05,

ηp2 = 0,619), ainsi qu’entre T2 et T3 (F(1) = 139,223 p < 0,05, ηp

2 = 0,587). Les scores

moyens très similaires obtenus aux T0 et T1 démontrent la reproductibilité du

questionnaire. L’augmentation modérée significative des scores après la session

d’enseignement avère quant à elle la réponse aux changements du QCA-PA.

L’accroissement des scores entre T2 et T3 est probablement dû à la maturation des

concepts chez les répondants, un effet d’apprentissage se faisant sentir après avoir

répondu plusieurs fois aux mêmes questions. Comme les scores étaient très similaires,

cela démontre surtout la reproductibilité postenseignement.

Tableau 6 : Scores moyens (écart-type) au QCA-PA et au QCALF

Scores T0 T1 T2 T3

QCA-PA 40,6 (5,5) 41,32 (5,8) 45,65 (4,0) 45,79 (3,9)

QCALF 29,1 (4,5) 30,6 (4,4) 32,7 (2,9) 32,9 (2,8)

45

Discussion

Le développement et le processus de validation du QCA-PA ont permis d’obtenir

plusieurs preuves de validité telles que proposées par Downing (2003). Tout d’abord, la

validité de contenu a été attestée non seulement par la présence d’un spécialiste du

domaine en tant que directeur de la recherche, mais également par une revue de littérature

et la consultation de questionnaires existants. La vérification de la clarté des items par un

groupe d’experts du domaine de la santé en constitue une preuve supplémentaire. La

validité apparente, quant à elle, a été établie par la vérification des items par un

échantillon de la population cible. L’ajout du choix « ne sais pas » et la décision d’opter

pour un questionnaire autoadministré constituent des éléments de preuve de la validité du

processus de réponse. L’étape du prétest a permis de se pencher sur les premières preuves

de validité liées à la structure interne.

T0 T1 T2 T3

Temps de mesure

Score

(/5

4)

Figure 3 : Scores moyens au QCA-PA à chacun des temps de mesure

46

D’autres preuves de validité ont été obtenues durant la phase de validation. Concernant la

structure interne, un niveau acceptable de cohérence interne a montré que les items du

QCA-PA étaient liés entre eux. L’indice de discrimination de chaque item et l’analyse

d’items selon le modèle de Rasch ont permis d’identifier des items problématiques.

Cependant, ces résultats ne dénotaient pas un problème persistant d’une analyse à l’autre

et d’un temps de mesure à l’autre. Se basant sur la réalité clinique, l’expert du domaine a

jugé qu’il fallait conserver tous les items puisqu’ils constituent des connaissances

importantes qu’un patient asthmatique doit posséder. Le présent questionnaire servant à

orienter la session d’enseignement sur les éléments à traiter, il revêt un enjeu important

par rapport au répondant puisqu’il est associé au contrôle de sa maladie, mais du point de

vue de la session d’enseignement, cet enjeu pronostique est de plus faible importance.

Ainsi, le fait de conserver des items problématiques n’a que peu d’incidences sur la

session d’enseignement.

Deux types d’analyses ont permis d’obtenir d’autres preuves de validité. Les preuves de

validité de construit sont attestées par les analyses factorielles confirmatoires qui

suggéraient un meilleur ajustement des données du QCA-PA à un modèle possédant un

seul facteur. Cette analyse allait dans le sens suggéré par le coefficient de cohérence

interne, les connaissances sur l’asthme ne pouvant pas être catégorisées, comme le

suggère le rapport GINA (FitzGerald et al., 2014). De plus, les coefficients de corrélation

acceptables entre le QCA-PA et le QCALF constituent une preuve de validité

concomitante du QCA-PA. L’obtention de corrélations modérées entre les deux

questionnaires a permis de démontrer le caractère distinctif du nouveau questionnaire. La

corrélation étant modérée, cela montre que le QCA-PA n’est pas une simple répétition du

QCALF, mais se veut une bonification par rapport à cet outil de mesure déjà existant,

notamment puisqu’il se base sur les recommandations internationales GINA et qu’il a

accumulé davantage de preuves de validité que tout autre questionnaire.

La comparaison de la moyenne des scores à chacun des temps de mesure a démontré la

reproductibilité et la réponse aux changements du QCA-PA. La persistance dans le temps

des connaissances acquises à la suite de l’enseignement (T2-T3) constitue une preuve de

47

la validité de conséquences de l’usage du questionnaire. De fait, les participants à l’étude

présentaient un niveau de connaissances plus élevé et durable sur leur maladie.

Diverses limites de la présente étude sont à mettre en lumière. Tout d’abord le nombre

limité de participants à la phase de validation peut s’expliquer par la période de temps

restreinte pour le recrutement et l’implication que demandait l’étude, soit trois

déplacements dont un d’une durée d’environ deux heures pour suivre la session

d’enseignement. Cependant, il s’avère appréciable d’avoir pu recruter une centaine de

patients sur une période d’environ six mois et de les avoir ainsi aidés à mieux connaître

leur maladie. De plus, la majorité des participants ayant été recrutés parmi les patients

fréquentant un centre de soins tertiaire, les scores moyens élevés dès le premier temps de

mesure, et donc l’amélioration modérée à la suite de l’enseignement, se comprennent

davantage. Une telle étude en soins de première ligne sur des patients récemment

diagnostiqués pourrait accentuer ces différences, sans toutefois changer les conclusions

de l’étude.

Afin d’obtenir d’autres preuves de la validité de conséquences de l’utilisation du QCA-

PA, des mesures supplémentaires auraient dû être collectées. Un temps de mesure un an

après la session d’enseignement aurait permis de vérifier la rétention de l’information par

les répondants. Des preuves de validité supplémentaires auraient également pu être

obtenues (corrélations inter-items, étude de généralisabilité, preuves de validité

convergente/divergente, etc.), mais leur nombre est déjà important et n’auraient que

confirmé davantage les conclusions déjà établies.

Des recherches futures pourraient s’attarder à différencier les connaissances des patients

en fonction des données sociodémographiques recueillies. De plus, une validation du

QCA-PA pour d’autres populations avec des caractéristiques différentes comme les

enfants, les personnes âgées ou les athlètes pourrait être envisagée. Enfin, une validation

transculturelle serait à prévoir pour renforcer le caractère généralisable du QCA-PA.

48

Conclusions

Le but de cette étude était de présenter une méthode rigoureuse de validation d’outils de

mesure des connaissances par l’exemple du Questionnaire de connaissances sur l’asthme

destiné aux patients adultes (QCA-PA). Cette méthode peut être reproduite pour d’autres

instruments de mesure des connaissances dans plusieurs domaines, les étapes demeurant

les mêmes. Les diverses preuves de validité permettent de supporter l’interprétation

proposée des résultats.

L’utilisation du QCA-PA en clinique a pour but d’informer les professionnels de la santé

de l’état des connaissances du patient asthmatique sur sa maladie en vue d’augmenter

l’efficacité de leurs interventions. Ce faisant, l’acquisition de nouvelles connaissances par

le patient pourrait améliorer ses capacités d’autogestion de la maladie. Finalement, le

QCA-PA est généralisable, dans une certaine mesure, puisqu’il a été validé auprès d’une

population hétérogène concernant l’âge, la durée et le degré de sévérité de la maladie, et

qu’il s’appuie sur les plus récentes recommandations internationales.

49

Remerciements

Nous remercions Juliet Foster, Martyn Partridge, Mark FitzGerald et Helen Reddel pour

leurs conseils sur les étapes initiales de développement de ce questionnaire. Nous

remercions également, sous la direction de Patricia Côté, les inhalothérapeutes du Réseau

québécois de l’asthme et de la MPOC (RQAM) Guylaine Gauthier, Livia Battisti et

Valérie Chabot, de même que Lyne Ringuette et Christiane Balizet de l’IUCPQ pour leur

enseignement aux participants, respectivement aux étapes du prétest et de la validation du

QCA-PA.

50

51

Conclusion

Cette section fait état des conclusions pouvant être tirées des résultats obtenus dans le

cadre de l’élaboration et de la validation de l’instrument de mesure développé. Elle

permettra tout d’abord de faire un bilan de l’étude menée pour le développement et la

validation du QCA-PA. Puis, les forces et les limites de l’étude seront présentées avant

d’ouvrir sur des possibilités de recherches futures en lien avec le développement de cet

instrument de mesure.

Bilan

Cette étude avait pour but le développement et l’obtention de preuves de validité d’un

instrument de mesure de nature diagnostique à interprétation critériée des connaissances

des patients asthmatiques sur leur maladie. Boulet et al.(2002) et Soriano et al. (2003)

ayant montré qu’une augmentation des connaissances peut mener à un meilleur contrôle

de la maladie, une bonne évaluation permet une meilleure intervention éducative, ce dont

bénéficient rarement les patients souffrant de maladies chroniques comme l’asthme

(Gibson et al., 2003). De plus, pour répondre à la défaillance d’instruments validés de

façon rigoureuse (Pink et al., 2009), les chercheurs ont ici décidé d’adapter une méthode

développée par DeVellis (2003) et éprouvée par Dussault et al. (2007). À noter que les

avancées sur le plan de la validité ont permis de fusionner les étapes 6 (analyse d’items)

et 7 (preuves de validité) en une seule étape (figure 4). Cette méthode a permis

l’accumulation d’un nombre appréciable de preuves de validité, tel que recommandé par

les spécialistes en mesure et évaluation (Downing, 2003; Laveault et Grégoire, 1997;

Messick, 1994; Waldmann, Gulich et Zeitler, 2008), ce qui lui confère une crédibilité

certaine.

52

Forces et limites de l’étude

La principale force de cette étude est la rigueur du processus de développement et de

validation utilisé. De fait, à notre connaissance, aucun autre instrument de mesure des

connaissances sur l’asthme n’avait accumulé autant de preuves de validité (Pink et al.,

2009) comme l’a permis l’adaptation de la méthode proposée par Dussault et al. (2007).

1. Détermination de l’objet

de mesure

- Validité de contenu

2. Génération d’items

- Validité de contenu

3. Détermination du

format de mesure

- Validité du processus de

réponse

4. Vérification de la clarté

des items

- Validité du processus de

réponse (apparente)

- Validité de contenu

5. Prétest

- Validité de la structure

interne

- Validité du processus de

réponse

6. Preuves de validité

- Validité de la structure

interne

- Validité de la relation

avec d’autres variables

- Validité de conséquences

Phase de développement

Phase de validation

Figure 4 : Adaptation de la méthode de développement et de validation de

questionnaire (Dussault et al., 2007) et preuves de validité associées

53

De plus, s’appuyant sur les recommandations de l’organisme GINA (FitzGerald et al.,

2014), le QCA-PA s’avère applicable à grande échelle, les items concernant l’ensemble

des adultes asthmatiques.

La présence, d’un pneumologue émérite à la tête de cette étude a également permis un

aller-retour constant entre chacune des étapes de développement et de validation et la

réalité clinique, grâce à ses recommandations qui ont guidé les choix de modification et

de suppression des items problématiques. Même si des items paraissaient inadéquats

selon certaines analyses, l’expérience et la connaissance approfondie du domaine étudié

par ce chercheur ont mené à conserver ces items à l’intérieur du QCA-PA pour en faire

un instrument de mesure apprécié et utilisé par les professionnels de la santé. À cet égard,

un autre avantage à l’utilisation du QCA-PA s’est révélé au cours de l’étude. De l’avis

des infirmières ayant réalisé les sessions d’éducation personnalisées, la complétion du

questionnaire avant la rencontre amenait le patient à se questionner lui-même sur des

aspects de sa maladie qu’il négligeait auparavant. Ainsi, la session d’éducation prenait

davantage la forme d’une discussion entre le patient posant des questions et l’infirmière y

répondant. Il est d’ailleurs reconnu qu’un enseignement dans lequel l’apprenant a un rôle

participatif favorise davantage l’apprentissage qu’un exposé magistral (Tardif, 1999).

Une des limites de cette étude est que malgré l’accumulation de plusieurs preuves de

validité, certaines n’ont pas pu être vérifiées, principalement à cause du contexte de la

recherche. Ainsi, le nombre restreint de participants (n=101) à la phase de validation

aurait pu affecter l’analyse de la structure factorielle. L’exigence de se déplacer à trois

reprises et le temps alloué pour effectuer le recrutement ayant limité les possibilités de

recrutement. Une étude de généralisabilité aurait pu être réalisée afin de confirmer la

valeur universelle attribuée au QCA-PA puisqu’il se base sur des lignes directrices

internationales et que la reproductibilité de la mesure aux deux premiers temps de mesure

va en ce sens.

L’accumulation de preuves de validité de conséquences a été abordée rapidement. Bien

que l’ANOVA à mesures répétées indique une persistance des nouvelles connaissances

dans le temps après une dizaine de jours, il faudrait procéder à une nouvelle prise de

54

mesure à plus long terme afin d’évaluer l’impact de la complétion du questionnaire et de

la session d’enseignement sur les participants.

Perspectives de recherches futures

L’évaluation des connaissances des patients à long terme suivant la session d’éducation

sur l’asthme constitue une perspective future de recherche. En outre, il s’avérerait

intéressant d’évaluer le nouveau niveau de contrôle de l’asthme acquis chez les patients

ayant participé à l’étude de validation du QCA-PA, des données sur le contrôle initial de

l’asthme ayant été recueillies au T0. Ce type d’étude permettrait en effet d’éprouver la

théorie selon laquelle une augmentation des connaissances du patient conduirait à un

meilleur autocontrôle. De plus, un point de coupure du questionnaire pourrait être

déterminé, montrant quel score au questionnaire est associé à un bon contrôle de la

maladie.

L’analyse du niveau de connaissances sur l’asthme des patients en fonction de diverses

caractéristiques comme l’âge, le niveau d’éducation de même que la durée et la sévérité

de la maladie pourrait servir à développer des sessions d’éducation de groupe en lien avec

les caractéristiques propres des patients. Des analyses de différenciation seraient donc

pertinentes et constitueraient une preuve de validité supplémentaire. À cet effet, Downing

(2003) propose d’autres preuves de validité qui n’ont pas été recueillies dans la présente

étude telles que les corrélations inter-items, les courbes caractéristiques des items ou du

test, l’analyse de la validité convergente/divergente.

La validation du QCA-PA dans d’autres langues, notamment l’anglais, permettrait de

confirmer l’aspect généralisable de la version originale. Les bases théoriques ayant

permis le développement de cet instrument de mesure se voulant applicables à un niveau

international, il serait intéressant de les tester auprès de différentes populations.

55

Annexe 1

Questionnaire de Connaissances sur l’Asthme

destiné aux Patients Adultes (QCA-PA©) Complété par le patient

Réservé au coordonnateur de l’étude

Initiales:__________________________________ Numéro du participant : ________________________

Date _______ / ________ / ________ AAAA MM JJ

Visite : Visite 1 Visite 2

Pré

Post

Visite 3

Ce questionnaire vous demande ce que vous connaissez sur l’asthme.

SVP, répondez par vous-même à chacune des questions ci-dessous en cochant « Vrai »

ou « Faux ». Si vous ne connaissez pas la réponse, cochez « Ne sais pas » et passez

directement à la question suivante.

En moyenne, 10 minutes sont nécessaires pour compléter le questionnaire.

A) À PROPOS DE L’ASTHME Vrai Faux Ne sais pas

1. Les patients avec asthme ont des bronches (conduits qui transportent l’air aux poumons) inflammées (rouges et enflées).

2. Les enfants de parents asthmatiques sont plus à risque de développer de l’asthme.

3. Les personnes allergiques font plus souvent de l’asthme que celles qui n’ont pas d’allergies.

4. Après l’âge de 50 ans, on ne peut pas développer d’asthme. 5. La plupart des personnes asthmatiques peuvent avoir une vie normale. 6. Les vaccins contre l’influenza (la ‘’grippe’’) ne sont pas recommandés pour

les personnes avec de l’asthme.

7. Les personnes asthmatiques ne peuvent pas faire d’exercice physique autant que les autres.

8. Les conséquences d’un asthme mal contrôlé peuvent inclure : a) Diminution de la qualité de vie b) Augmentation du risque de visites à l’urgence c) Augmentation du risque d’hospitalisation d) Diminution accélérée de la fonction pulmonaire (capacité à vider l’air

des poumons)

e) Décès 9. La sévérité de l’asthme peut varier avec le temps.

56

Vrai Faux Ne sais pas

B) FACTEURS DÉCLENCHANTS (ce qui peut causer des symptômes d’asthme)

10. Chez les personnes allergiques aux chats, aux pollens, aux acariens, etc., le contact avec ceux-ci peut causer des symptômes d’asthme.

11. Le tabagisme n’affecte généralement pas l’asthme. 12. Les facteurs suivants peuvent produire des symptômes d'asthme chez les

personnes asthmatiques :

a) Poussière

b) Fumée c) Pollution de l’air d) Air froid e) Émotions fortes ou stress f) Changements de température g) Odeurs fortes h) Rire i) Virus (rhume) j) Ensoleillement k) Reflux d’acide de l’estomac

13. On peut retrouver, dans certains endroits de travail, des substances qui peuvent causer le développement de l’asthme.

14. Les médicaments anti-inflammatoires contre l’arthrite ou pour traiter la douleur peuvent causer une détérioration de l’asthme chez certaines personnes asthmatiques.

C) TESTS POUR L’ASTHME

15. On peut confirmer le diagnostic d’asthme par :

a) Questionnaire b) Examen physique (auscultation des poumons) c) Test de fonction pulmonaire (souffler fort dans un appareil appelé

spiromètre)

d) Radiographie des poumons e) Les tests cutanés d’allergies

16. L’asthme peut causer :

a) Essoufflement

57

Vrai Faux Ne sais pas

b) Sillements c) Oppression au thorax (sensation de serrement à la poitrine) d) Crachats (sécrétions bronchiques) e) Toux f) Brûlements d’estomac

17. Lorsqu’elles n’ont pas de symptômes d’asthme, les personnes asthmatiques peuvent arrêter de prendre leur médication de maintien (ex : FloventMD, PulmicortMD, QVARMD, AlvescoMD, AsmanexMD, AdvairMD, SymbicortMD, ZenhaleMD, SingulairMD).

18. Il existe de petits appareils pour mesurer l’obstruction des bronches par soi-même (ces appareils sont appelés débitmètres de pointe).

19. L’asthme d’une personne est bien contrôlé si :

a) elle a besoin de prendre sa médication de secours (Ex : VentolinMD, BricanylMD, AiromirMD, SymbicortMD) 5 à 7 fois par semaine

b) elle s’éveille la nuit à cause de l’asthme pas plus de 2 fois par mois c) elle peut faire des activités quotidiennes normales, incluant l’exercice d) elle a des symptômes d’asthme 5 à 7 jours par semaine e) elle a besoin de prendre sa médication de secours (ex. VentolinMD,

BricanylMD, AiromirMD, SymbicortMD) avant tout exercice physique

f) ses tests respiratoires (ex : débit expiratoire) sont à 70% de leur meilleure valeur

D) TRAITEMENT DE L’ASTHME

20. Le but du traitement de l’asthme est d’obtenir le contrôle de la maladie. 21. Les médicaments de secours (ex : VentolinMD, BricanylMD, AiromirMD et

SymbicortMD) sont les meilleurs types de médicaments pour le contrôle de l’asthme à long terme.

22. Tous les patients asthmatiques nécessitent un plan d’action écrit (un document sur lequel il est indiqué quoi faire si l’asthme se détériore).

23. Les médicaments suivants sont des médicaments de maintien, qui doivent donc être pris régulièrement, à tous les jours :

a) Bronchodilatateurs à courte action (ex : VentolinMD, BricanylMD, AiromirMD)

b) Corticostéroïdes inhalés (ex : FloventMD, PulmicortMD, QVARMD, AlvescoMD, AsmanexMD)

58

Vrai Faux Ne sais pas

c) Combinés (AdvairMD, SymbicortMD, ZenhaleMD) d) Antagonistes du récepteur des leucotriènes (SingulairMD)

MERCI D’AVOIR COMPLÉTÉ CE QUESTIONNAIRE

©Tout droit réservé. Ce questionnaire ne peut être reproduit sans la permission de

l’auteur.

Contact : lpboulet@med.ulaval.ca

59

Annexe 2

Glossaire annexé à l’article scientifique

-A-

Analyses de contrastes

Analyses statistiques utilisées dans le

cadre de l’analyse de variance

(ANOVA) à mesures répétées. Dans le

cas présent, elles indiquent l’amplitude

de la différence significative (contraste)

entre deux temps de mesure.

Analyses factorielles confirmatoires

Analyses statistiques visant à mesurer

l’adéquation d’un modèle théorique

constitué de variables latentes à des

données empiriques. Les analyses

factorielles confirmatoires s’effectuent à

l’aide de logiciels basés sur la

modélisation par équations structurelles

tels EQS, LISREL, MPLUS ou autres.

Analyses intra-sujets (Test de

Greenhouse-Geisser)

Analyses statistiques utilisées dans le

cadre d’ANOVA à mesures répétées.

Elles ont pour but d’identifier les paires

de variables indépendantes où une

différence significative (contraste) est

présente ou non. La méthode de

Greenhouse-Geisser est utilisée lorsque

le postulat de l’homogénéité des

variances n’est pas respecté (voir test de

sphéricité de Mauchly).

-C-

Cohérence interne

Degré d’interrelation entre les items d’un

test. La cohérence interne donne une

indication de la fidélité d’une épreuve.

L’alpha de Chronbach (α) est

généralement utilisé pour mesurer la

cohérence interne, sauf dans le cas de

données dichotomiques où la formule 20

de Kuder-Richardson (KR-20) lui est

préférée.

-I-

Indice d’ajustement comparatif

(Comparative Fit Index, CFI)

Statistique d’ajustement utilisée en

équations structurelles. Elle permet

d’éviter les erreurs dues à la sous-

estimation de l’ajustement souvent notée

dans des petits échantillons. Plus l’indice

60

est élevé, meilleur est l’ajustement du

modèle.

Indice d’ajustement non normé (Non

Normed Fit Indexe, NNFI)

Statistique d’ajustement utilisée en

équations structurelles. Elle prend en

compte l’ampleur des corrélations et le

nombre de paramètres estimés. Plus

l’indice est élevé, meilleur est

l’ajustement du modèle.

Indice de discrimination

Représenté par la corrélation item-total.

Indice statistique défini comme la

différence entre la proportion de

réussites à l'item parmi les individus

dont les résultats sont les plus élevés sur

l'ensemble de l'épreuve et la proportion

de réussites chez les individus dont les

résultats globaux sont les plus faibles.

Plus l’indice de discrimination est élevé

pour un item, plus sa réussite est

représentative d’un score total plus élevé

à l’épreuve ou, à l’inverse, plus son

faible résultat est représentatif d’un score

total plus faible à l’épreuve.

-K-

Khi carré de Satorra-Bentler (SBχ2)

Statistique utilisée dans le cadre

d’analyse par équations structurelles.

Elle estime l’adéquation d’un modèle

théorique à des données empiriques dans

le cas de données qui ne respectent pas

la loi normale.

-M-

Maximum de vraisemblance

(Maximum Likelihood, ML)

Méthode statistique utilisée pour estimer

les paramètres dans un modèle, entre

autres en équations structurelles. Elle

maximise la probabilité que la matrice

de corrélations reflète la distribution

réelle dans la population.

Modèle de Rasch

Issu de la Théorie de Réponse aux Items

(TRI), le modèle de Rasch est une

méthode d’analyse de données

statistiques servant à mesurer les

capacités, les attitudes ou les traits de

personnalité des répondants à un

questionnaire. Il est le modèle le plus

simple et le plus utilisé de la TRI,

stipulant qu’un seul trait latent est

responsable de la variance des items et

que tous les items possèdent le même

niveau de discrimination.

61

Son analyse peut se faire à l’aide de

logiciels tels WINSTEPS ou RUM2020.

WINSTEPS présente deux statistiques

d’ajustement pour les items : infit et

outfit . L’infit présente l’information

pondérée de la moyenne des carrés des

résidus standardisés entre les réponses

observées et attendues en fonction de la

variance de l’item et de la variance

totale. L’outfit, utilisée comme référence

additionnelle, fournit la moyenne des

carrés des résidus standardisés, élevant

les résidus au carré avant d’en faire la

moyenne pour éviter que les résidus

négatifs ne compensent pour les résidus

positifs. Les valeurs considérées comme

satisfaisantes pour chacune des

statistiques devraient se situer entre 0,5

et 1,5.

-R-

Racine du carré moyen de l’erreur

d’estimation (Root Mean Square Error

of Estimation, RMSEA)

Statistique d’ajustement utilisée en

équations structurelles. Elle permet

d’éviter les erreurs dues à la taille de

l’échantillon en comparant la différence

entre le modèle théorique et la matrice

de covariance de la population. Plus

l’indice est faible, meilleur est

l’ajustement du modèle.

-T-

Test de sphéricité de Mauchly

Test statistique utilisé dans le cas

d’ANOVA à mesures répétées. Il a pour

but de vérifier le postulat selon lequel la

variance des différences entre chaque

paire de variable indépendante est égale

(postulat d’homogénéité des variances).

Test multiplicatif de Lagrange

(LMTEST)

Test statistique permettant, dans le cadre

d’analyses par équations structurelles, de

proposer l’ajout de paramètres au

modèle théorique testé.

-V-

Version modifiée de l’Akaike

Information criterion (Consistent

version of the Akaike Information

Criterion, CAIC)

Statistique d’ajustement utilisée en

équations structurelles. Elle permet de

comparer différents modèles théoriques

entre eux. Le modèle présentant l’indice

CAIC le plus faible devrait être celui qui

s’ajuste le mieux aux données.

62

63

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