Prise en charge de l’asthme

de l’enfant

Dr MOKTEFI.A

Journée de pédiatrie pratique pour les médecins généralistes vendredi 06/05/2016

Hôtel "Liberté" d'Oran

“Je n’ai aucune qualité de vie. Je sais que cela

peut sembler exagéré pour beaucoup de

personnes mais je serais prêt à perdre un bras ou

une jambe pour ne plus avoir d’asthme.

Que signifie l’asthme pour les patients ?

“J’ai dû arrêté de faire mon métier que j’adorais

parce que je ne pouvais pas travailler avec mon

asthme. “

“Quand ça arrive, je ne peux ni marcher ni

parler – c’est comme si je me noyais. “

Living on a knife edge. Asthma UK 2004

“Je n’imaginais pas que l’asthme pouvait être aussi grave,

jusqu’à ce que ma fille meurt dans mes bras.”

INTRODUCTION Asthme prévalence :

Monde : 300 millions d’asthmatiques

en 2025 : 400 millions

Europe : 30 millions

Europe de l’Ouest: une personne meurt par asthme

toutes les heures (selon l’OMS)

Algérie: peu de données

Individu :

–Absentéisme scolaire

–Retentissement professionnel, familial

–Maladie chronique la plus fréquente à l’age scolaire

Société

–Arrêt de travail, hospitalisation

IMPACT SOCIO-ECONOMIQUE

asthme

Prévalence de

l ’asthme chez

l ’enfant: ISAAC

Grandes variations

suivant les régions

Asthme sous diagnostiqué

Les médecins utilisaient volontiers les termes :

– Bronchite sifflante,

– Bronchite asthmatiforme,

– Bronchite spastique

– Tous spasmodique

– Equivalent d’asthme

– Allergie respiratoire

– Début d’asthme

ASTHME

Expression clinique et physiopathologie

Diagnostic

L’asthme est souvent un diagnostic

d’interrogatoire, facile chez l’enfant

d’âge scolaire, plus difficile chez le

nourrisson

Les modes de manifestation d’asthme

Exacerbation

Asthme aigu grave

Symptômes

Exacerbation

Symptômes

•Dyspnée paroxystique de durée brève avec

sibilants

•Sibilances sans dyspnée

•Oppression thoracique

•Toux nocturne chronique

•Toux induite par l’effort, à l’excitation, au rire.

• La persistance des symptômes respiratoires au-delà

de 24 heures,

•Et/ou nécessitant un recours aux soins.

•Et/ou nécessitant des corticostéroïdes oraux.

Exacerbation sévère qui ne

répond pas au traitement.

Manifestations d’asthme

AAG

Le diagnostic est simple si

l’enfant est vu en crise:

Réversibilité immédiate sous bronchodilatateurs inhalés

pourvu que la technique d’inhalation

soit correcte !

- Symptômes de l’asthme

- Terrain atopique

- Récidives fréquentes avec caractère saisonnier

- Déclenchement par l'effort et les jeux

- Absence d'étiologie: examen ORL normal

- Efficacité des broncho-dilatateurs.

Reconnaître l’asthme de l’enfant

Diagnostic avant tout anamnestique,clinique et évolutif

1- Tests allergologiques : ++++

2- EFR ++

3- Bilan biologique : +/-

Place des examens

complémentaires

Radiographie thoracique Face

++++ Obligatoire au moins une fois

Intérêt

Diagnostic différentiel ++++

Complications

Foyer

Trouble de ventilation

Pneumo-médiastin

Prick Tests ou tests cutanés

Recommandée chez tout enfant asthmatique

Stallerpoint®

Allergène

Utilité de l’EFR

chez l’enfant asthmatique : examen clé

Aide au diagnostic initial d’asthme

Evaluer de la gravité de l’asthme

Evaluer l’effet des traitements

Seul moyen d’évaluation de l’obstruction

Examens biologiques sériques

Rechercher une hyperéosinophilie sérique?

NON

Dosage des IgE totales sériques?

NON

Dosage des IgE sériques spécifiques

Oui Si discordance Interrogatoire/test cutanés

SYMPTÔMES D’ASTHME

Examen clinique normal

Examen clinique anormal

Radio du thorax normale

DEP normal ou réversible aux BD

ASTHME

Priorité au

traitement

Radio du thorax pathologique

Priorité aux

explorations

EFR + test de réversibilité

Synd obstructif

réversible

Diagnostic

différentiel de

l’asthme

Tout ce qui siffle n’est pas asthme!

Prise en charge de

l'asthme

Objectifs du traitement

Vie quasi normale

– Absence de symptômes chroniques jours et nuit, et à l’effort

– Aucune limitation physique

– Absence d’absentéisme (de la crèche ou au travail pour les parents)

– Absence de crise et de recours inopiné aux soins

EFR Normale (DEP, VEMS) si évaluable

Besoins minimums de broncho-dilatateurs de courte durée d’action

Sans effets secondaires du traitement

Réponse aux attentes de patients et de sa famille

PRINCIPES

DU TRAITEMENT

DE L’ASTHME

Environnement

Tabac, viroses,

allergènes,irritants

Co-morbidités

Sphère ORL, RGO,

Allergie alimentaire

Obésité

Observance

du traitement

Éducation

thérapeutique

Médicaments

Les principes fondamentaux du

traitement médicamenteux

Inflammation permanente

Hyper réactivité bronchique

ANTI INFLAMMATOIRES

Obstruction :

- variable dans le temps

- réversible

ß2 MIMÉTIQUES

MÉDICAMENTS DISPONIBLES DANS LE TRT DE FOND

Corticoïdes inhalés: traitement de fond de referens de l’asthme

» Budésonide: Budécort 200 - Pulmicort 250

» Béclométhasone: Béclojet 250 – Clénil 250

» Fluticasone: Flixotide 50 - Flixotide 250.

Antileucotriénes

» Montelukast : ( 4- 5 mg)

Bronchodilatateurs longue durée d’action

» Foradil Poudre ( Formotérol)

» Foratec spray ( Formotérol)

Association fixe BDLA – corticoïdes

» Symbicort Turbohaler ( formotérol + budésonide) : 100 – 200

» Sérétide Diskus 100 – 250 – 500 ( salmétérol +fluticasone)

MEDICAMENT DE LA CRISE

Salbutamol: En spray avec chambre d’inhalation avec ou sans masque

En nébulisation.

corticoïde: Leur action est progressive, en 6 à 12h ; ils doivent donc être

utilisés très tôt

La voie parentérale n’a pas de supériorité par rapport à la voie orale

Per os 1 à 2 mg/kg/j équivalent Prédnisone sans dépasser 60 mg/j. Bétaméthasone: 12 à 24 gttes/kg/j

Si intolérance digestive passage à la voie systémique : Méthyl Prédnisone: 1mg/Kg/12h

Le choix du dispositif dépend

essentiellement de l’age du patient

AGE SYSTEME D’INHALATION

< 4 ans Aérosol-doseur + chambre d’inhalation

avec masque facial *

4 - 8 ans Aérosol-doseur + chambre d’inhalation

> 8 ans

Aérosol-doseur + chambre d’inhalation

Diskus

Turbohaler

(Cipla spacer ®,)

Tips Haler ® Vortex®

Abble spacer®

Chambres d’inhalation à tout âge

L’utilisation de l’aérosol doseur seul est à proscrire

NON

Chambre d’inhalation +++:

Salbutamol spray: 1 bouffée /2Kg

À renouveler toutes les 20 minutes

pendant 1 heure

01 heure après : Réévaluation clinique, DEP, SaO2

Nébulisation: Salbutamol : 2,5 mg (poids <16 kg), 5 mg (poids >16 kg),

3 nébulisations à 20 mn d’intervalle

Corticoïdes oraux

2 mg/kg/j prednisone

Oxygénothérapie

si gêne respiratoire

Exacerbation d’asthme

B2 mimétique par voie inhalée

Bonne réponse:

Clinique - DEP>75%

Évaluation 01 heure après

Réponse incomplète: Symptômes persistent.

3 nébulisations Salbutamol

+ bromure d’ipratropium

à 20 min d’intervalle

Oxygénothérapie

Hospitalisation

01 heure après : Réévaluation clinique, DEP, SaO2

Poursuivre le traitement

Salbutamol 1b/2Kg/4heure

Oxygénothérapie

U SI

SORTIE

Réponse stable

Observation pendant 4 Heures

Pas de réponse Aggravation des symptômes.

DEP < 50 %

Réponse incomplète:

Symptômes persistent.

Utiliser les bronchodilatateurs d’action prolongée pour le traitement des exacerbations

Arrêter un traitement de fond lors de l’exacerbation

Donner :

– des sédatifs (dépression respiratoire) ,

– des mucolytiques ( toux et le bronchospasme),

– une kinésithérapie directive (inutilement stressante)

– les antibiotiques systématiquement

Ce qu’il ne faut pas faire dans

l’exacerbation?

Outils de

Contrôle

de l’asthme

Symptômes

diurnes Symptômes

nocturnes

Activité

physique

Recours aux

soins

Utilisation de

médicaments de

secours

Évaluation par

le patient ou les

parents

Absentéisme

Fonction

respiratoire

Marqueurs

d’inflammation

1 exacerbation

dans la semaine *** > ou = 1 / an ** Aucun Exacerbations

< 80%

de la théorique ou de la meilleure valeur si

connue

Normale Fonction respiratoire

(VEMS ou DEP)*

> 2 / semaine Aucune

(< ou = 2/semaine)

Utilisation de

ß2- mimétiques de CDA

Présence Aucun Symptômes

nocturnes/réveils

Présence Aucune Limitation des activités 3 critères

ou plus

du contrôle

partiel lors

d'une même

Semaine

> 2 / semaine Aucun

( < ou = 2/semaine) Symptômes diurnes

NON CONTRÔLÉ PARTIELLEMENT CONTRÔLÉ ( 1 CRITÈRE)

CONTRÔLÉ (TOUS LES CRITÈRES

SUIVANTS)

Évaluation du contrôle de l'asthme sur 4 semaines (1)

* La fonction respiratoire n'est pas un test fiable chez les enfants 5 ans.

** Toute exacerbation implique la réévaluation du traitement afin de s'assurer qu'il est bien adapté.

*** Par définition, la présence d'une exacerbation dans la semaine d'évaluation correspond à un asthme non contrôlé.

(1) D'après The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, ………..Global Initiative for Asthma (GINA) 2006. Disponible sur www.ginasthma.org.

Recommandations

GINA 2013

PALIER 5 PALIER 4 PALIER 3 PALIER 2 PALIER 1

Recours aux BDCA si besoin BDCA si

besoins

Ajouter 1 ou + Ajouter 1 ou + En choisir 1 En choisir 1 Options

contrôleurs CS oraux (plus

faible dose)

Doses modérées ou

fortes de CSI +

LABA

CSI faibles doses

+ LABA

CSI faibles doses

Anti-IgE si ≥ 12

ans

ALT Doses modérées ou

fortes de CSI

ALT

Théophylline retard CSI faibles

+ ALT

CSI faibles

+ Théophylline

retard

Prise en charge de l’enfant plus de 5 ans

PALLIERS REDUIR AUGMENTER

GINA

2008

Éducation : partenariat Médecin - Parents

Contrôle de l’environnement

Fréquence du suivi

Le contrôle doit être évalué à chaque consultation

CSI à doses faibles ou doublés : consultation tous

les 3 à 6 mois

CSI à fortes doses : consultation tous les 1 à 3 mois

Tout ajustement nécessite une réévaluation

– 1 mois après en cas d’asthme non contrôlé

– 3 mois en cas d’asthme partiel

Quand l’asthme n’est pas contrôlé

Observance du traitement ?

Technique d’inhalation ?

Co-morbidité ?

Faux asthme ?

Traitement insuffisant ?

Quand l’asthme est contrôlé

OBJECTIF = dose minimale de CSI efficace

Envisager la diminution de palier thérapeutique après un contrôle stable pendant 3 à 6 mois.

Tenir compte de la période automno-hivernale et de la saison pollinique

Ne jamais prescrire un BDLA sans CSI associé +++

CONCLUSION

Le diagnostic de l’asthme est avant tout un diagnostic

anamnestique.

La corticothérapie inhalée constitue la base du traitement de fond.

Contrôler la maladie c’est permettre à l’enfant de mener une vie normale sous pression thérapeutique minimale, nécessaire à ce contrôle.