Constipation chronique-dossier clinique-

K.BELHOCINES.BRULEY DES VARANNES

Mme PM âgée de 70 ans

Consulte pour constipation

Elle rapporte une émission difficile

de selles dures en scyballes deux fois par semaine

Quels éléments

- anamnestiques - cliniques

Recherchez-vous d’emblée pour qualifier cette constipation?

Q1

REPONSE:

Ces éléments auront pour objectif………….

1- Reconnaître la constipation = définitions…. théorique et pratique

2- Distinguer constipation aigue constipation chronique

3- Rechercher des signes d’orientation diagnostique

1- Reconnaitre la constipation = définition…. théorique

ROME III

= définition…. ……….pratique

Pendant au moins 12 semaines, sur l'année précédente :

• Efforts de poussée > 1 selle/4• Selles dures ou "billes" > 1 selle/4• Sensation d'évacuation incomplète > 1 selle/4• Obstruction ou blocage anal > 1 selle/4• Manœuvres digitales > 1 selle/4• Moins de 3 exonérations par semaine

Surrenti et al Am J Gastroenterol 1995;90:1471-5

2- Constipation chronique

3- Rechercher les signes d’orientation diagnostique

• Terrain • ATCD • Facteurs de risque • Caractères de la constipation• les signes associés digestifs, urinaires, gynéco obstétrical…..• S. d’alarme et généraux

Il s’agit d’une constipation qui- évolue depuis 10 années - avec difficulté d’exonération - sensation d’émission incomplète des selles

Depuis 3 années le tableau s’est aggravé avec une seule selle par semaine imposant des manœuvres digitales systématiques

Les ATCD :

- 02 grossesses avec accouchement non dystociques- Aucune intervention chirurgicale abdominopelvienne-Une notion de dépression nerveuse traitée par antidépresseurs pendant plusieurs mois-Pas d’autre prise médicamenteuse- Troubles de la conduction cardiaque (Pace maker depuis 1 an)

L’examen clinique:- Sans anomalie - L’état général est conservé- Pas de notion de diarrhée glairo-sanglante- TR est normal, les sphincters normotoniques - Effort de poussée met en évidence un petit prolapsus rectal

Comment et pourquoi typer sa constipation?

Q2

REPONSE:

L’analyse Physiopathologique permet de : 1- Préciser le mécanisme 2- Proposer une classification & évoquer des étiologies 3- Programmer les explorations 4- Etablir la stratégie thérapeutique

Rectocèle 1%

Anisme 11%

Dysfonction pelvienne+ descente périnéale ou anisme

6% Dysfonction pelvienne

31%

Intestin irritable23%

Constipation de transit27%

Surrenti et al Am J Gastroenterol 1995;90:1471-5.

1- MECANISMES

2- Classification / Etiologies = Les 4 groupes

Quels examens demandez vous?

Q3

REPONSE:

Les examens ont un double intérêts:

= Eliminer les diagnostics différentiels notamment les causes organiques

= Orienter le diagnostic positif / étiologique

TROIS niveaux d’indication

!!!!!! Indication d’exploration d’emblée devant:•Présence de signes d’alarme• Aggravation•Absence de réponse à un traitement adapté

Step1:Biologie + TSHColoscopieLavement baryté (mégaRectum?)

Step 2:TTCMano AR

Step 3:Manométrie coliqueDéfécographie / IRM dynamique Autres ……….. étude electrophysiologique périnéale

- Le bilan biologique est normal

-La coloscopie est sans particularité - Bx systématiques étagées normales

Manométrie ano-rectale

Absence de trouble de la sensibilité rectaleDiscret trouble de la coordination AP

Quel traitement préconisez-vous?

Q4

KB

1= RHD (grade B, accord professionnel) conseillées impact réel modeste

Les conseils d’aide à la défécation (grade C)

1. être adaptés individuellement 2. répondre à la sensation de besoin3. conserver un rythme régulier des défécations4. respecter une durée suffisante pour satisfaire au besoin,5. Privilégier des toilettes « à la turque » favorisant la

progression

L’activité physique (grade C)

Bénéfice pas démontré Diminuer stress et améliorer QDV

L’augmentation de la ration hydrique quotidienne (grade B/ accord professionnel)

déclencher CMI?

Les fibres alimentaires (grade B) augmentent la fréquence selles améliorent la consistance des selles Favorise croissance flore colique? diminuent la consommation de laxatifs

Par Rétention d'eau dans les parois de la fibre Stimulation mécanique parois coliques (?)

• Relations dose-réponse entre apport fibres - poids de selles- temps de transit colique

• Son de blé - doses efficace 15-30 g/j• Fibres solubles moins efficaces • Privilégier Fibres non solubles• Adaptation nécessaire (par 3 jours)

2- LAXATIFSPREMIERE INTENTION = EFFICACITE + BONNE TOLERANCE

Laxatifs osmotiques (grade A- B)

Attraction eau+ ramollissement selles

Augmentation fréquence des sellesModification consistanceLimitation efforts de poussée

Effets secondairesAG volatiles Ballonnement

lactitol, lactulose, mannitol, sorbitol, Macrogol, movicol

Laxatifs de lest (mucilages) (grade B)

Rétention eau dans la lumière Intestinale

Augmentation fréquence des sellesAmélioration leur consistance

Psyllium, ispaghule, gomme de sterculia

SECONDE INTENTION

Laxatifs émollients (lubrifiants) ( grade C)

Lubrification du bol fécal.

Facilite la progression fécale

Effets secondaires = TRT prolongés

incontinence anale suintements anaux. déficits en vitamines liposolubles risque pneumopathies huileuses ( âgé)

Huiles de paraffine

DERNIERE INTENTION

Laxatifs stimulants (grade C) SITUATIONS PARTICULIERES!!!

Stimulation de la sécrétion H2O/e-Inhibition de l’absorption Augmentation perméabilité cellulaireAugmentent activité propulsive

Effets secondaires = Susceptibles de provoquer des troubles H2O/ed’altérer l’épithélium colique/plexus N de favoriser l’accoutumance Ostéoarthropathies, Dermatoses, colites hémorragiques, insuffisance cardiaque

anthracéniques,séné, bisacodyl, docusate, picosulfate de sodium, huile de ricin

Maladie des laxatifs

complication redoutableConsommation importante et prolongée

Diarrhée abondante hydrique Faiblesse musculaire Paralysie labiale ; Polyurie paradoxale Hypokaliémie Hypoprotidémie Hyperaldosteronisme Entéropathie exudative

Pseudo-mélanose rectale

SITUATIONS PARTICULIERES!!! •Constipation "intraitable"• Patients âgés en institution• Patients sous morphiniques• Maladies neurologiques• Traitements psychiatriques

3- Biofeedback

Recommandée quand il existe - un trouble de l’évacuation - un trouble de la coordination AR - des troubles de la sensibilité rectale Le nombre de séances recommandé varie entre 3 et 10 et l’efficacité à long terme peut être renforcée par des séances d’entretien

exercices de relâchement volontaire des musclesdu plancher pelvien au cours d’efforts d’exonération que lemalade peut visualiser afin d’apprendre à corriger des dysfonctionnements

Mme PM a eu

- Des conseils hygiéno-diététiques - plusieurs cures de laxatifs - Des lavements rectaux - 60!!! séances de biofeedback

Sans effet

Que concluez-vous?

QUE PROPOSEZ-VOUS ?

Q5

EVOQUER CONSTIPATION REBELLE?Ou Formes réfractaires

Ce sont les formes qui ne répondent pas ou plus au traitement médical habituel. Elles relèvent de 4 causes (Frexinos) :

1. Inertie colique primitive 2. Mégacôlon /Hirshprung3. Les constipations distales avec altération majeure du plancher

pelvien  4. Facteur psychologique

QUAND REEVALUER ?En cas d’échec ou de réponse peu satisfaisante au TRT initial On doit vérifier : - Que le diagnostic de constipation FONCTIONNELLE est bien correct- Que le traitement administré était adéquat (nature, posologie, durée)- PROPOSER DES EXPLORATIONS SPECIALISEES

TTC =

110 h

avec répartition diffuse des pellets

- Plus marquée au niveau du colon gauche- Discrète stase rectale

Manométrie colique

Activité motrice basale post- prandiale

Réponse au Bisacodyl

Défécographie (l’étude radiologique de la statique et de la dynamique rectale)

-petite rectocèle antérieure s’accompagnant -mauvaise ouverture du canal anal -évacuation incomplète du contenu rectal en fin de poussée- dyskinésie du muscle pubo-rectal

Que lui proposez-vous comme solution?

Q6

Réponse :

Il s ’agit d’une Constipation rebelle au trt classique, majeure ( TTC > 100 heures)

Associée à un trouble de l’évacuation rectale

Et une rectocèle

l’INERTIE COLIQUE est écartée

1-Place de la chirurgie au cours de la constipation

INDICATIONS

- Inertie colique-Anomalies anatomiques associées (rectocèles….)-Hirshprung/ mégacôlon congénital

2-Coecostomie

L’intervention de Malone est une alternative mini-invasive développée depuis 1990 (Malone et al. Lancet 1990)

Elle consiste à aboucher l’appendice à la FID afin de réaliser des irrigations coliques antérogrades (ICA)

Développement de la CPE est une procédure endoscopique simple, sûre et efficace

Remerciements au Dr E.CORON

05

101520253035

Pré-op S10 S24 S48

Score de KESS Symptômes

0

50

100

150

Pré-op S10 S24 S48

Score de GICLI Qualité de vie

Limites•Caractère contraignant de la préparation

• Caecopexie douloureuse avant S3

• Effets secondaires:

- bourgeon charnu (100%)

- irritation cutanée péristomiale (30-40%)

- fuites minimes (10%)

- crampes lors des ICA (rares)

• Prise en charge des patients relativement chronophage

Follow up

4 mois plus tardRésultat fonctionnel satisfaisantUne irrigation quotidienne (1.5l)

Persiste des difficultés d’exonération lies à sa dyschésie

Tolérance dispositif est bonne Douleur abd = non Peau = non inflammatoire Petit bourgeon charnu indolore

Résultats encourageants

Mme PM prévoit un voyage de 2 mois…………au Maghreb!!

IRRIGATIONS COLIQUES

« take home »

BIO+ MAR + COLO + TTC = CONSTIPATION FONCTIONNELLE

ECHEC = Défécographie + mano colique +/- ex spécialisés (centres experts)

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