Conduite à tenir devant une protéinurie

Cours DCEM 1Item 328 de l’examen national classant

Dr David Ribes

Service de Néphrologie – Hypertension – Dialyse – Transplantation du Pr Durand

Rappels anatomiques et physiologiques

Les fonctions essentielles du rein

Fonction d’épuration (substances endogènes et exogènes) Maintien de l’homéostasie du milieu intérieur Fonction endocrine (métabolisme de la vitamine D, EPO ..)

Structures vasculaires

Structures épithéliales

Le gloméruleLe glomérule

A. afférente

A. efférenteTC proximal

TC distal

Barrière de filtration glomérulaire

Membrane basale glomérulaire en ME

Haute perméabilité à l’eau et aux solutés de faible poids moléculaire Restriction sélective au passage des molécules de haut poids moléculaire (>

60 kD) et aux éléments figurés du sang

Barrière mécanique et électrochimique

Cellules endothéliales : fenêtrées (pas de restriction de taille) mais glycocalyx (charges négatives)

Membrane basale glomérulaire : pores de 40 nm et riches en glycosaminoglycanes

Podocytes (ou cellules épithéliales viscérales) : diaphragme de fente et glycoprotéines anioniques membranaires (podocalyxine)

Physiopathologie de la barrière de filtration glomérulaire

Albuminurie : Débit de filtration glomérulaire (DFG) normal 90 – 120 ml/mn UP 180 l/j Concentration plasmatique en albumine : 40 g / l Concentration dans l’UP : 5 mg/l (soit débit de 1 g / 24 h) Réabsorption tubulaire proximale 99% Albuminurie < 20 mg / 24 h

Protéinurie d’origine tubulaire : protéines sécrétées dans la lumière tubulaire

(protéine de Tamm-Horsfall ou uromoduline +++ …) environ 30 mg / 24 h

Immunoglobulines ou fragments d’Ig : environ 20 mg / 24 h

Protéinurie physiologique 20 – 100 mg / 24h

30 % albumine

Protéinurie physiologique

Les protéinuries pathologiques

Les protéinuries de surcharge : protéines librement filtrées, de faible poids moléculaire présentes dans le plasma en quantité augmentée : chaînes légères d’immunoglobulines kappa ou lambda du myélome (protéinurie de Bence-Jones +++), lyzozyme dans les leucémies myélomonocytaires, myoglobine dans la rhabdomyolyse.

Les protéinuries tubulaires : protéines de faible poids moléculaire (béta2-microglobuline, retinol binding protein …) le plus souvent de faible abondance (<1g/24h) au cours des tubulopathies et des néphropathies tubulo-interstitielles.

Les protéinuries glomérulaires : anomalies fonctionnelles (LGM) ou lésions physiques de la barrière de filtration (autres glomérulopathies). Quantité plus ou moins importante de protéines plasmatiques avec prédominance d’albumine. Protéinurie sélective si albuminurie > 85 % de la protéinurie totale (LGM).

Les protéinuries « hémodynamiques » : leur caractéristique principale est leur caractère intermittent. Au cours des poussées d’insuffisance cardiaque, des crises comitiales, des accés fébriles et des efforts physiques intenses. Cas particulier : la protéinurie orthostatique

Méthodes de recherche d’une protéinurie pathologique

La méthode de dépistage : la bandelette réactive L’indicateur coloré, le bleu de bromophénol, vire au vert Ne détecte que l’albumine ++++++ Mesure semi-quantitative (seuil de positivité > 50 mg/l) Faux positifs classiques : bandelettes périmées, urines alcalines, détergents Circonstances d’utilisation :

Dépistage systématique (médecine du travail, grossesse …) Suspicion de pathologie rénale (oedèmes, HTA, Insuffisance rénale …) Maladie générale compliquée fréquemment d’une atteinte rénale (diabète, lupus)

La confirmation et la quantification de la protéinurie : Dosage pondéral sur les urines des 24 heures : pathologique si > 150 mg/24h Suivi par le rapport protéinurie / créatininurie sur un échantillon (en g/g) Seuil de positivité de l’ordre de 70 mg/l Circonstances :

en cas de positivité de la bandelette Suspicion de pathologie rénale d’emblée en cas de suspicion d’une protéinurie de Bence-Jones

L’étude qualitative de la protéinurie : L’électrophorèse des protéines urinaires :

Différencie une protéinurie glomérulaire d’une protéinurie tubulaire Évalue la sélectivité de la protéinurie glomérulaire (LGM vs autres) Évoque le diagnostic de protéinurie de Bence-Jones

L’immunofixation des protéines urinaires voire le dosage néphélémétrique des chaînes légères : Confirme la présence d’une chaîne légère monotypique kappa ou lambda

(myélome, MGUS)

Le dosage de la béta2-microglobuline urinaire : Permet le diagnostic précoce de tubulopathies (au cours de traitements

tubulotoxiques par exemple)

La recherche d’une micro-albuminurie : Par des techniques immunologiques (RIA) Détecte une albuminurie pathologique > 30 mg / 24 h mais inférieure au seuil

de positivité des techniques conventionnelles Circonstances d’utilisation : diagnostic des stades précoces de la néphropathie

diabétique +++, retentissement viscéral de l’HTA et évaluation du risque cardio-vasculaire

Conduite à tenir devant une protéinurie

Interrogatoire exhaustif ( antécédents personnels et familiaux uro-néphrologiques et de maladies générales susceptibles de retentir sur le rein, hématurie macroscopique, douleurs lombaires …)

Examen clinique : oedèmes +++, HTA +++, maladie de système …

Examens complémentaires de 1ere intention : Caractériser quantitativement et qualitativement la protéinurie Analyse du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie, cristaux, cylindres) Examen bactériologique des urines Évaluation de la fonction rénale (créatininémie et clairance de la créatinine) Échographie rénale

La protéinurie est positive en dosage pondéral mais négative à la bandelette :

Suspicion de protéinurie de Bence-Jones. Rechercher les signes cliniques, biologiques et radiologiques évocateurs de

myélome ou de syndrome lymphoprolifératif. Réaliser une électrophorèse et une immunofixation des protéines sanguines et

urinaires. La présence d’une chaîne légère monotypique kappa ou lambda confirme le

diagnostic

La protéinurie est détectée par la bandelette urinaire et confirmée en dosage pondéral :

Permanente ou intermittente Cas particulier de protéinurie intermittente : la protéinurie orthostatique

adolescent, longiligneabsence de toute autre anomalie rénaleprotéinurie strictement orthostatique : vider la vessie

avant le coucher, recherche d’une protéinurie sur la première miction au lever

résolution autour de 20 ans

La protéinurie est permanente :

Protéinurie glomérulaire

La protéinurie est abondante (> 1 g / 24 h) et constituée majoritairement d’albumine

L’association protéinurie – hématurie Le syndrome néphrotique :

Protéinurie > 3 g / 24 h ( > 50 mg /kg / 24 h chez l’enfant) et albuminémie < 30 g/l Signe obligatoirement une atteinte glomérulaire Conséquences : oedèmes, hypercoagulabilité, hypercholestérolémie, risque

infectieux) Pur : absence d’hématurie, absence d’HTA, absence d’insuffisance rénale

organique protéinurie sélective (> 80 % d’albumine) anomalie fonctionnelle de la barrière de filtration (LGM)

Impur : autres glomérulopathies

Protéinurie tubulaire

La protéinurie est peu abondante (< 1 g / 24 h) et associé à des signes d’atteinte tubulaire (acidose, hypokaliémie, syndrome de Fanconi) ou tubulo-interstitielle (leucocyturie aseptique)