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Examen Classant National / Programme Officiel (2013)

Question N° 157. Infections urinaires de lʼenfant

- Interpréter les résultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactériologiques des urines. - Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë. - Connaître la conduite à tenir face à une cystite récidivante. - Diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation. - Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation. - Expliquer la place de lʼantibiothérapie chez un patient porteur dʼune sonde urinaire.

Pr Pierre-Yves MURE (Chirurgie Pédiatrique, LYON), Dr Justine BACCHETTA

(Néphrologie Pédiatrique, Lyon) et Pr Yves GILLET (Urgences Pédiatriques, Lyon)

Pr Marie-Laurence POLI-MEROL (Chirurgie Pédiatrique, Reims)

 

Introduction  

Les  infections  urinaires  (IU)  sont  les  infections  bactériennes  les  plus  fréquentes  en  pédiatrie  (1  %  des  

enfants  de  moins  de  2  ans,  avec  une  prédominance  masculine  durant  les  premiers  mois  de  vie  et  une  

prédominance  féminine  ensuite).  La  colonisation  microbienne  suit  le  chemin  inverse  de  l’écoulement  

normal  des  urines.  

 

1-­‐  Diagnostic  

On  distingue  :    

• Les  cystites  aiguës,  souvent  bactériennes  et  parfois  virales,  sont  non  (ou  peu)   fébriles.  Elles  

s’accompagnent   d’urines   troubles,   malodorantes   et   de   signes   fonctionnels   urinaires  

volontiers  intenses.    

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• les   pyélonéphrites   aiguës   (PNA),   bactériennes   s’accompagnent   de   signes   généraux   et   de  

douleurs  lombaires,  sans  signes  vésicaux  francs.    

 

Chez   les   nourrissons   de  moins   de   trois  mois,   la   PNA   est   une   infection   sévère,   notamment   en   cas  

d’uropathie   malformative   sous-­‐jacente.   Dans   cette   classe   d’âge,   un   syndrome   infectieux   grave  

(méningite  associée  possible),  avec  troubles  digestifs,  déshydratation,  perturbations  ioniques,  ictère  

et  parfois  insuffisance  rénale,  est  souvent  associé.    

Le   diagnostic   d’IU   est   porté   à   la   fois   sur   des   éléments   cliniques   et   biologiques.   La   positivité   de   la  

bandelette   réactive   confirme   théoriquement   le   diagnostic  ;   la   valeur   prédictive   positive   de  

«  leucocytes  et  nitrites  positifs»  est  de  70  %  et   la   valeur  prédictive  négative  est  proche  de  100  %.  

L’examen  cytobactériologique  urinaire  (ECBU)  initial  est  fondamental  pour  le  diagnostic  (leucocyturie  

>   10   000   /   ml,   un   seul   germe   >   100   000   /   ml   sur   urines   non   centrifugées)   et   l’adaptation  

thérapeutique.   Le   recueil   des   urines   doit   être   soigneusement   réalisé   après   désinfection   locale.   Le  

prélèvement  est  fait  à  mi  jet  chez  les  enfants  continents.  Pour  les  plus  petits,  un  collecteur  est  mis  en  

place   pendant   30  minutes   au  maximum.   En   cas   de   doute   ou   de   nécessité   de   réponse   rapide,   un  

sondage   ou   exceptionnellement   un   cathétérisme   sus-­‐pubien   est   parfois   nécessaire.   L’ECBU   de  

contrôle  en  cours  de  traitement  et/ou  en  fin  de  traitement  n’est  justifié  que  s’il  existe  des  arguments  

pour  une  souche  bactérienne  résistante.  

 

2-­‐  Bactériologie  des  IU  pédiatriques  en  France  

L’évolution  des  profils  de  résistance  des  bactéries  impliquées  dans  les  PNA  doit  être  prise  en  compte  

pour   l’adaptation   des   traitements  :   60   à   90   %   des   IU   de   l’enfant   sont   liées   à   Escherichia   Coli,   les  

autres  germes  les  plus  couramment  en  cause  étant  Proteus  mirabilis  et  Klebsiella  spp.  Le  niveau  de  

résistance   des   Escherichia   coli   en   France   est   particulièrement   élevé   (50   %   de   résistance   à   la  

pénicilline  A,  20  %  de  résistance  au  cotrimoxazole,  5  %  de  souches  résistantes  aux  céphalosporines  

de   troisième   génération   utilisées   par   voie   injectable).   Par   ailleurs,   et   de   manière   inquiétante,   les  

souches   d’E   Coli   multi-­‐résistantes   communautaires   (bactéries   productrices   de   bêta-­‐lactamases   à  

spectre   étendu   ou   BLSE)   augmentent   en   France   chez   l’enfant  tout   en   restant   cependant  mineures  

dans   l’épidémiologie  globale  des   IU  pédiatriques  en  2014  (moins  de  10%).  Un  facteur  favorisant  de  

ces   souches  BSLE   semble   être   l’utilisation  des   céphalosporines   (et   notamment   les   céphalosporines  

orales),  ce  qui  incite  à  la  plus  grande  prudence  lors  de  leur  prescription.  Il  convient  de  rappeler  que  la  

sensibilité  au  céfixime  n’est  d’ailleurs  pas  strictement  identique  aux  céphalosporines  injectables,  d’où  

les   recommandations   de   tester   systématiquement   cette   molécule   [1].   Enfin,   l’amoxicilline   et  

l’association  amoxicilline-­‐acide  clavulanique,  même  pour   les  bactéries  sensibles  à  ces  antibiotiques,  

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n’offrent  pas,  par  voie  orale,  un  facteur  prédictif  d’efficacité  suffisante  pour   les   IU  de   l’enfant,  et   il  

convient  donc  de  ne  pas  les  utiliser  en  première  intention  en  cas  d’IU  fébrile.  

 

3-­‐  Prise  en  charge  thérapeutique  :  les  recommandations  de  l’AFSSAPS  2007  

Même  si  des  publications  récentes  semblent  montrer  la  non-­‐infériorité  d’un  traitement  oral  exclusif  

[2],  les  recommandations  de  l’AFSSAPS  en  2007  sont  toujours  les  référentiels  opposables,    proposant  

une   conduite   thérapeutique   claire   [1].   Le   Groupe   de   Pathologie   Infectieuse   Pédiatrique   (GPIP)   a  

rediscuté   des   recommandations   de   l’AFSSAPS   2007   dans   un   communiqué   de   septembre   2014,  

prenant   en   compte   la   nouvelle   écologie   bactérienne   des   IU   de   l’enfant   et   l’augmentation   de  

fréquence  des  souches  BLSE.    

• Pour   les   cystites   aiguës,   le   traitement   de   première   intention   doit   comporter   une  

monothérapie   par   voie   orale   pour   une   durée   de   cinq   jours.   Deux   antibiotiques   étaient  

proposés  par   l’AFSSAPS  en  2007  :   le   cotrimoxazole  en  priorité   (sulfamethoxazole  30  mg/kg  

par  jour  et  triméthoprime  6  mg/kg  par  jour  en  deux  prises)  ou  le  céfixime  (8  mg/kg  par  jour  

en   deux   prises).   Cette   dernière   molécule   devrait   être   réservée   aux   cas   de   résistance,   de  

contre-­‐indication   ou   d’intolérance   au   cotrimoxazole.   En   plus   de   ces   deux   alternatives  

thérapeutiques,   le  GPIP  propose  d’utiliser  aussi   l’association  amoxicilline/acide  clavulanique  

(80  mg/kg  par  jour,  maximum  3  grammes  par  jour,  en  3  prises)  ou  l’amoxicilline.  

• Pour   les   PNA,   le   traitement   doit   associer   un   traitement   probabiliste   parentéral   puis   une  

phase  d’entretien  orale.  La  première  phase,  d’une  durée  de  deux  à  quatre  jours,  en  fonction  

de  l’évolution  clinique,  se  compose  le  plus  souvent  d’une  monothérapie  par  céphalosporine  

de  troisième  génération  (ceftriaxone  50  mg/kg  par  jour  en  une  seule  injection  intraveineuse  

ou  intramusculaire)    chez  l’enfant  hospitalisé.    Dans  tous  les  cas  chez  l’enfant  de  moins  de  1  

mois,   cefotaxime   toutes   les   8   heures,   qui   aurait   un   moindre   impact   sur   l’écologie  

bactérienne.   Une   biantibiothérapie   associant   ceftriaxone   et   aminosides   doit   être   mise   en  

œuvre   chez   les   enfants   de   moins   de   trois   mois,   en   cas   d’uropathie   malformative,   de  

syndrome  septicémique  sévère  ou  chez  l’enfant  immunodéprimé.  La  molécule  utilisée  lors  de  

la   deuxième   phase   du   traitement   est   adaptée   à   l’antibiogramme  ;   dans   la   mesure   du  

possible,   la  molécule  à  utiliser  en  première   intention  est   le  cotrimoxazole   (chez   l’enfant  de  

plus   de   un   mois),   aux   posologies   décrites   précédemment.   La   durée   totale   de   traitement  

d’une  PNA  est  de  10  à  14  jours,  en  fonction  de  l’évolution  clinique  ;  en  cas  de  PNA  à  germe  

atypique,  l’avis  d’un  spécialiste  en  infectiologie  pédiatrique  est  nécessaire.  

Certains  arguments  de   la   littérature  peuvent  faire  discuter  un  traitement  oral  exclusif  des  PNA  non  

compliquées  dans  des  populations  à  faible  risque  [3,4,5].  Néanmoins,   la  description  d’abcès  rénaux  

(voire  de  pyonéphrose)   secondaires   à  un   traitement  antibiotique  oral   non  adapté   (posologies   trop  

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faibles,  durée  de  traitement  trop  courte  et/ou  molécule  inadéquate)  est  classique,  ce  qui  doit  rendre  

prudent  dans  l’antibiothérapie  orale  initiale  d’une  PNA.  Il  semble  donc  licite  de  prendre  en  charge  les  

enfants  en  respectant  les  recommandations  de  l’AFSSAPS  avec  les  ajustements  proposés  en  2014  par  

le   GPIP;   pour   les   groupes   d’enfants   à   faible   risque   (et   notamment   les   adolescents   sans   uropathie  

malformative  connue,  ni  immunodépression,  ni  antécédent  d’infection  urinaire  à  répétition),  en  cas  

de   PNA   non   compliquée,   on   peut   néanmoins   proposer   une   antibiothérapie   orale   d’emblée   par  

fluoroquinolone   (ofloxacine  200  mg  matin  et  soir  pendant  7   jours),  mais  cette  stratégie  ne   fait  pas  

partie  des  recommandations.    

Quoi  qu’il  en  soit,  la  prise  en  charge  des  IU  doit  dans  tous  les  cas  associer  la  prise  en  charge  du  cercle  

vicieux   «  constipation/troubles   fonctionnels   urinaires/IU  »   et   d’un   éventuel   facteur   favorisant  

comme  une  uropathie  malformative  sous-­‐jacente.    

 

4-­‐  Intérêt  de  l’antibioprophylaxie  ?  

Aucun  consensus  n’existe  à  l’heure  actuelle  et  il  n’y  a  aucun  argument  dans  la  littérature  démontrant  

son   intérêt   pour   la   prévention   des   cicatrices   rénales   à   long   terme   [2,5].   Si   elle   est   instaurée,  

l’antibioprophylaxie   (céfaclor   chez   les  enfants  de  moins  de  1  mois,   cotrimoxazole  ensuite,  en  prise  

unique   le   soir,   1/2   à   1/5   de   la   posologie   curative)   se   heurte   au   risque   de   non-­‐observance,   de  

modification  de  la  flore  bactérienne  et  au  caractère  empirique  de  sa  prescription.  Les  médicaments  à  

base   de   nitrofurantoïne   sont   désormais   contre-­‐indiqués   chez   l’enfant   en   prophylaxie,   du   fait   des  

risques   d’effets   secondaires   pulmonaires   notamment.   S’ils   sont   utilisés,   l’indication   doit   être   une  

indication  de  spécialiste,  et  ce,  pour  la  durée  la  plus  courte  possible.  

 

5-­‐  Principe  du  bilan  paraclinique  

Une   IU   chez   l’enfant   peut   survenir   sans   malformation   sous-­‐jacente,   mais   peut   également   être   le  

premier   signe   d’appel   d’une   malformation   rénale   et/ou   des   voies   urinaires   (en   littérature   anglo-­‐

saxonne,  les  CAKUT  ou  Congenital  Abnormalities  of  Kidney  and  Urinary  Tract).  Ainsi,  une  échographie  

rénale   et   des   voies   urinaires   est   dans   tous   les   cas   nécessaire   en   cas   d’IU   prouvée  

bactériologiquement.  En  cas  de  cystite,  elle  s’attachera  à  éliminer  les  exceptionnels  cas  de  tumeurs  

ou  de  malformations.  En  cas  de  PNA,  elle  permettra  à  la  fois  de  chercher  des  signes  de  complication  

(foyer  de  néphrite,  abcès,  lithiase)  et  des  arguments  pour  une  uropathie  malformative.  La  vessie  doit  

être  pleine  pour  bien  apprécier  l’état  de  la  paroi  vésicale.  Elle  doit  être  réalisée  en  urgence  en  cas  de  

sepsis   grave   ou   d’uropathie   connue   ou   suspectée.   Elle   sera   programmée   en   consultation   externe  

dans  les  autres  situations.  

Il   n’existe   pas   de   consensus   pour   la   réalisation   d’autres   examens   radiologiques   (scintigraphie   et  

cystographie   notamment)   [8,9,10].   En   cas   de   premier   épisode   d’IU   avec   écho   rénale   et   des   voies  

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urinaires  (vessie  pleine)  normale,  la  tendance  actuelle  des  équipes  est  de  ne  pratiquer  aucun  examen  

complémentaire.   En   revanche,   en   cas   d’échographie   anormale   (vessie   à   paroi   épaissie,   dilatation  

urétérale  et/ou  pyélo-­‐calicielle),  et/ou  de  récidive  d’IU,  l’indication  de  ces  examens  doit  être  discutée  

(notamment  la  cystographie  à  la  recherche  d’un  reflux  vésico-­‐urétéral).  

 

6-­‐  Prise  en  charge  étiologique  

L’infection   urinaire   est   le   plus   souvent   la   résultante   d’une   anomalie   acquise   de   l’écoulement   des  

urines,   c’est-­‐à-­‐dire  d’une  mauvaise   vidange   vésicale   associée   à   un   réservoir   bactérien   (prépuce  ou  

constipation).  Elle  s’inscrit  fréquemment  chez  l’enfant,  en  particulier  chez  la  petite  fille,  dans  le  cadre  

de   troubles   de   l’élimination.   Ceux-­‐ci   sont   avant   tout   objectivés   par   l’interrogatoire   et   l’examen  

clinique.   L’échographie   pré   et   post   mictionnelle   complète   habituellement   le   bilan   avec  

éventuellement  une  débitmétrie  urinaire.  Ce  tableau  demande  rarement  une  cystographie  et  relève  

de   conseils  mictionnels   voire   de     rééducation   vésico-­‐sphinctrérienne   quand   l’âge   le   permet,     avec  

prise  en  charge  des  phénomènes  de  constipation.  

 

Dans  des  cas  plus  rares,  l’infection  urinaire  s’associe  à  une  anomalie  congénitale  de  l’écoulement  des  

urines   qui   peut   être   objectivée   dès   la   période   anténatale   par   l’échographie.   Trois   zones   sont  

particulièrement  vulnérables,    

• la  jonction  pyélo-­‐urétérale,    

• la  jonction  urétéro-­‐vésicale,    

• la  jonction  vésico-­‐urétrale.  

 

 Leur  anomalie  de  développement  est   souvent   suspectée  à   l’échographie  par   la  visualisation  d’une  

dilatation   segmentaire   de   la   voie   excrétrice   (bassinets,   calices,   uretères,   vessie,   urètre   postérieur)  

et/ou   par   des   anomalies   de   l’échostructure   du   parenchyme   rénal   ou   de   la   paroi   vésicale.   La  

cystographie  garde  une  place  plus  fréquente  dans  ces  situations  car  un  geste  de  correction  peut  être  

nécessaire.  

 

I  Anomalie  de  la  jonction  pyélo-­‐urétérale  :  syndrome  de  jonction  pyélo-­‐urétérale  

Une   anomalie   de   la   jonction   pyélo-­‐urétérale   est   généralement   suspectée   par   l’échographie   en  

présence   d’une   dilatation   isolée   du   bassinet   et   des   calices   (Fig.   1).   Même   si   il   n’existe   pas   de  

consensus,  on  peut  considérer  qu’une  dilatation  du  bassinet  >  10  mm  de  diamètre  antéro-­‐postérieur  

au  niveau  du  sinus  du  rein  est  significative  et  demandera  la  mise  en  place  d’une  surveillance  clinique  

et  écho-­‐scintigraphique.  Comme  tout  système  obstructif,  un  syndrome  de  la  jonction  pyélo-­‐urétérale  

peut  conduire  à  la  survenue  d’une  complication  infectieuse.    

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Une   infection   urinaire   fébrile   avec   dilatation   majeure   du   bassinet   (supérieure   à   30-­‐40   mm   de  

diamètre   antéro-­‐postérieur)   et/ou   sepsis   mal   contrôlé   doit   faire   proposer   un   drainage  ;  

néphrostomie  per  cutanée  ou  drainage  interne  (sonde  double  J)  en  fonction  des  équipes,  en  plus  de  

l’antibiothérapie   par   voie   parentérale.   Une   scintigraphie   rénale   au   DMSA   (acide   dimercapto-­‐

succinique)   marqué   au   Tc99m   est   réalisée   dans   les   2   à   3   semaines   qui   suivent   la   pose   de  

néphrostomie  ou  à  distance  de  l’épisode  infectieux  en  l’absence  de  dérivation  initiale,  afin  d’évaluer  

la  valeur  fonctionnelle  relative  de  chacun  des  deux  reins.      

En  cas  d’absence  de  fonction  du  rein  dilaté  ou  d’altération  fonctionnelle  sévère  (<  5-­‐10%  de  fonction  

relative),   une   néphrectomie   est   proposée.   Dans   les   autres   cas,   une   résection   anastomose   de   la  

jonction  pyélo-­‐urétérale  éventuellement  associée  à  une  pyéloplastie,  est  réalisée.  Un  drainage  pyélo-­‐

urétéral  par  une  sonde  transanastomotique  est  souvent  laissé  en  place  pendant  quelques  jours.  Un  

suivi   échographique   est   ensuite   mis   en   place.   Certaines   équipes   proposent   de   contrôler   la  

scintigraphie  entre  3  et  6  mois  après  la  chirurgie.    

 

II  Anomalies  de  la  jonction  urétéro-­‐vésicale  

A  Mégauretères  primitifs  (non  refluants)  

Le   mégauretère   primitif   se   définit   comme   une   dilatation   urétéro-­‐pyélo-­‐calicielle   sus-­‐jacente   à   un  

obstacle  significatif  au  niveau  de  la   jonction  urétéro-­‐vésicale.  L’échographie  mesure  la  dilatation  de  

l’uretère,   souvent   supérieure   à   10-­‐15mm   de   diamètre,   du   pyélon   et   des   calices,   et   étudie   le  

parenchyme   rénal.   La   dilatation   urétérale   conduit   habituellement   à   compléter   le   bilan   par   une  

cystographie  qui  élimine  un  reflux-­‐vésico-­‐urétéral  de  haut  grade  et  permet  de  vérifier  l’urètre  chez  le  

garçon.  

L‘infection  urinaire  sur  mégauretère  primitif  est  habituellement  sévère  et  difficile  à  traiter.  Pour  lever  

l’obstacle,  une  dérivation  urinaire  externe  par  néphrostomie  ou  interne  par  sonde  double  J  peuvent  

s’avérer   nécessaires   en   plus   de   l’antibiothérapie   (Fig.   2).   Comme   pour   le   syndrome   de   la   jonction  

pyélo-­‐uétérale,  une  scintigraphie  rénale  au  DMSA  est  réalisée  dans  les  2  à  3  semaines  qui  suivent  ou  

à  distance  de   l’épisode   infectieux  en   l’absence  de  dérivation.  Elle  évalue   le  retentissement  rénal  et  

oriente  la  prise  en  charge.    

Une   néphro-­‐urétérectomie   peut   être   indiquée   en   cas   d’absence   de   fonction   du   rein   dilaté   ou  

d’altération   fonctionnelle   sévère.   Lorsque   la     fonction   est   conservée   en   scintigraphie,   différentes  

options  thérapeutiques  sont  proposées  en  fonction  de  l’âge  de  l’enfant.  Une  réimplantation  vésico-­‐

urétérale  éventuellement  associée  à  un  modelage  urétéral  n’est  habituellement  pas  indiquée  chez  le  

nourrisson   pour   ne   pas   altérer   la   maturation   vésicale.   L’option   chirurgicale   habituelle   est   alors   le  

drainage  temporaire  par  une  sonde  double  J  si  elle  n’a  pas  été  mise  en  place  à  la  phase  initiale.  Elle  

est   idéalement  posée  sous  cystoscopie.  L’objectif  est  de   lever   l’obstacle  urétéro-­‐vésical  pour  éviter  

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ou  repousser  le  moment  de  la  réimplantation.  La  sonde  double  J  est  habituellement  laissée  en  place  

pendant   plusieurs  mois.   La   pose   de   sonde   double   J   permet   d’éviter   le   recours   à   la   réimplantation  

urétéro-­‐vésicale  dans  environ  70%  des   cas,  mais   le   recul   reste  encore   insuffisant.  Une   circoncision  

peut   être   proposée   chez   les   garçons   afin   de   diminuer   le   risque   de   récidive   d’infection   urinaire   en  

supprimant   le  réservoir  bactérien  préputial.  Au-­‐delà  de  l’âge  de  un  an,  une  réimplantation  urétéro-­‐

vésicale   avec   modelage   urétéral   après   résection   de   la   partie   terminale   de   l’uretère   est  

habituellement  proposée  à  distance  de  l’épisode  infectieux.  

 

B  Urétérocèles    

L’urétérocèle   est   une   dilatation   pseudo-­‐kystique   de   l’uretère   terminal   dans   sa   portion   sous-­‐

muqueuse.  Il  en  existe  plusieurs  formes  anatomiques,  la  plus  fréquente  étant  l’urétérocèle  ectopique  

(hétérotopique)  ou  extra-­‐vésicale  sur  duplication  urétérale  (60%  des  cas).  Elle  est  surtout  retrouvée  

chez  la  fille  (sex  ratio  4/1)  et  peut  être  bilatérale  dans  10%  des  cas.  L’urétérocèle  sur  système  simple  

est   plus   rare   en   pédiatrie.   Elle   est   alors   toujours   orthotopique   mais   peut   être   obstructive,  

s’accompagnant  d’une  dilatation  urétéro-­‐pyélocalicielle  d’amont  plus  ou  moins  associée  à  des  lésions  

rénales   de   dysplasie.   Le   dépistage   de   l’urétérocèle   est   souvent   fait   en   échographie   anténatale   en  

présence   d’un   kyste   intra-­‐vésical.   Elle   peut   également   être   découverte   à   la   naissance   devant   une  

infection   urinaire   fébrile.   Beaucoup   plus   rarement,   une   masse   lombaire   secondaire   à   une  

volumineuse  dilatation  du  calice  supérieur,  une  rétention  aigue  d’urine  par  obstruction  du  col  vésical  

mèneront   au   diagnostic.   L’échographie   permet   d’apprécier   la   taille   de   l’urétérocèle,   sous   forme  

d’une  image  kystique  dans  la  vessie  à  parois  généralement  fines  et  régulières,    la  dilatation  des  voies  

excrétrices  d’amont  et  l’état  du  parenchyme  rénal.  Dans  la  majorité  des  cas,  le  parenchyme  rénal  du  

pôle   supérieur,   correspondant  à   l’urétérocèle,     est  dysplasique.   La   cystographie   rétrograde  permet  

de   préciser   l’anatomie   de   l’urétérocèle   qui   apparaît   sous   la   forme   d’une   image   lacunaire   parfois  

prolabée   en   dehors   de   la   vessie   et   recherche   un   reflux   vésico-­‐urétéral   dans   l’uretère   polaire  

inférieur.   En   cas   de   dilatation   importante   du   système   supérieur   ou   en   cas   d’obstacle   à   la   vidange  

vésicale,   avec   menace   sur   le   parenchyme   fonctionnel,   la   décompression   endoscopique   est  

habituellement   indiquée.   Le   geste   est   réalisé   sous   anesthésie   générale,   à   vessie   peu   remplie,   de  

façon  à  voir  bomber  l’urétérocèle  et  distinguer  ses  limites  d’avec  la  paroi  vésicale  et  le  col  vésical.  La  

perforation  endoscopique  se  fait  par  ponction  à  l’aide  d’une  sonde  bug  bee  ou  par  section  déclive  à  

la  lame  froide.  L’affaissement  de  l’urétérocèle  est  contrôlé  sur  une  échographie  faite  à  un  mois  post-­‐

opératoire.  Le  bilan  peut  être  complété  en  fonction  des  équipes  par  une  cystographie  (le  risque  de  la  

perforation   est   l’apparition   d’un   reflux   vésico-­‐urétéral   dans   l’uretère   polaire   supérieur)   et   une  

scintigraphie   isotopique  qui  évalue   la   fonction  du  pôle   supérieur  du   rein  dupliqué.  Par   la   suite,   les  

enfants  asymptomatiques,   sans  dilatation   importante,   sans   reflux  majeur,  pourront  bénéficier  d’un  

8

traitement  conservateur.  Un  traitement  chirurgical  est  recommandé  dans  les  autres  situations  et  ceci  

d’autant  plus  si  l’enfant  s’est  déjà  infecté.  Le  choix  de  la  technique  dépendra  alors  de  la  fonction  du  

pôle   supérieur  :   néphrectomie  partielle   pour   les   pôles   non   fonctionnels  ;   ablation  de   l’urétérocèle,  

reconstruction  du  trigone  et  réimplantation  urétéro-­‐vésicale  des  deux  uretères  dans   les  autres  cas.  

Des  anastomoses  pyélo-­‐pyéliques  ou  pyélo-­‐urétérales  plus  ou  moins  hautes  peuvent  également  être  

proposées.  

 

C  Reflux  vésico-­‐urétéral  

Dans  l’immense  majorité  des  cas,  une  PNA  est  le  fait  d’un  reflux  vésico-­‐urétéral  (RVU).  Le  RVU  est  un  

phénomène   parfois   intermittent   qui   ne   sera   donc   pas   toujours   objectivé   par   la   cystographie.   La  

classification  des  RVU  en  cinq  grades  est  un  concept  radiologique  qui  ne  présage  pas  du  mécanisme  

du  reflux.  Deux  mécanismes  sont  ainsi  décrits  :  le  RVU  fonctionnel  qui  s’inscrit  généralement  dans  le  

cadre  d’un  dysfonctionnement  vésico-­‐sphinctérien  et  le  RVU  malformatif  (Tableau  I).  Quel  que  soit  le  

mécanisme   du   RVU,   la   croissance,   en   améliorant   la   maturation   du   fonctionnement   vésico-­‐

sphinctérien    et/ou  en  allongeant   le   trajet   intra-­‐mural  de   l’uretère,  permet  d’améliorer  ou  de   faire  

disparaître  bon  nombre  de  RVU  [11].  Pratiquer  une  cystographie  pour  authentifier  un  RVU  dont  on  

ne   fera   que   surveiller   l’évolution   est   donc   discutable,   et   ce   d’autant   plus   que   l’échographie   est  

normale.   Elle   s’impose   cependant   chez   le   petit   nourrisson   garçon   au  moindre   doute   de   valves   de  

l’urètre  postérieur  (intérêt  de  l’étude  échographique  de  la  paroi  vésicale).  La  présence  d’un  RVU  est  

par   ailleurs   un   mauvais   signe   prédictif   de   lésion   rénale   après   PNA   [10].   La   chirurgie   du   RVU   est  

controversée;   elle   est   habituellement   destinée   aux   RVU   malformatifs   de   grade   élevé.   Cette  

correction  n’influence  pas  le  risque  de  cicatrices  parenchymateuses,  ni  celui  d’hypertension  artérielle  

ou  d’insuffisance   rénale   à   long   terme,  mais   réduit   le   risque  de   récidive  des  épisodes  de  PNA.  Une  

méta-­‐analyse  de  la  Cochrane  Database  ne  montre  pas  de  bénéfice  clinique  évident  sur  le  long  terme  

lorsque  le  RVU  est  traité,  qu’il  le  soit  de  manière  médicale,  chirurgicale  ou  mixte  [10].  

D’une   manière   générale,   la   prise   en   charge   initiale   sera   toujours   conservatrice   (antibioprphylaxie  

jusqu’à  acquisition  de  la  propreté,  rééducation  vésico-­‐sphinctérienne  et  conseils  hygiéno-­‐diététiques  

dans  le  cadre  des  RVU  fonctionnels).  La  circoncision  est  proposée  par  certaines  équipes  pour  réduire  

le  risque  de  récidive  infectieuse.  Une  correction  chirurgicale  du  RVU  pourra  être  proposée  devant  la  

persistance   des   infections   urinaires   fébriles   malgré   une   prise   en   charge   initiale   bien   conduite.   La  

correction   du   reflux   peut   faire   à   la   réimplantation   urétéro-­‐vésicale   par   abord   direct   ou   l’injection  

endoscopique   sous-­‐méatique   d’une   substance   inerte   qui   crée   un   socle   sur   lequel   vient   s’appuyer  

l’uretère  pour  s’opposer  au  reflux.  

 

9

III  Anomalies  vésico-­‐urétrales  

A  Valves  de  l’urètre  postérieur  (VUP)  

Les   VUP   concernent   uniquement   le   garçon.   Le   diagnostic   est   en   général   fait   en   échographie  

anténatale  ou  dans  les  premiers  jours  de  vie  mais  certaines  formes  peuvent  échapper  au  diagnostic  

et  se  révéler  plus  tardivement  à  l’occasion  d’une  infection  urinaire  fébrile.  Les  signes  évocateurs  en  

échographie   sont   une   dilatation   urétéro-­‐pyélo-­‐calicielle   uni   ou   bilatérale,   une   vessie   à   parois  

épaissies,   une   dilatation   de   l’urètre   postérieur.   La   cystographie   confirme   le   diagnostic.   La   vessie  

apparaît   souvent   à   paroi   irrégulière   multi-­‐diverticulaire   parfois   accompagnée   d’un   reflux   vésico-­‐

urétéral   uni   ou   bilatéral.   Les   clichés   per-­‐mictionnels   SANS   sonde   dans   l’urètre   (de   ¾   et   de   profil)  

montrent    une  dilatation  de  l’urètre  postérieur  en  amont  des  valves  (Fig.3).  

C’est  une  urgence  médico-­‐chirurgicale.  Une  fois  le  diagnostic  confirmé,  une  sonde  urétrale  est  mise  

en  place  jusqu’au  geste  chirurgical  de  résection.  En  cas  d’échec  du  sondage,  un  catheter  sus-­‐pubien  

peut   être   posé   sous   anesthésie   locale.   Un   bilan   biologique   complet   est   réalisé   à   la   recherche   de  

troubles  hydro-­‐électrolytiques.  Le  traitement  chirurgical  consiste  en     la  résection  endoscopique  des  

valves.   Une   antibioprophylaxie   intra-­‐veineuse   est     toujours   réalisée   lors   du   geste   et   souvent  

prolongée   en   post-­‐opératoire.   La   résection   des   valves   est   généralement   faite   avec   un   résecteur  

pédiatrique  ou  par  section  à  la  lame  froide.  Un  drainage  est  habituellement  laissé  en  place  48  heures.  

D’autres  techniques  de  résection  peuvent  être  utilisées  :  la  section  par  une  électrode  gainée  bug-­‐bee  

ou   la   section   au   laser   YAG   sont   utilisés.   Le   suivi   est   ensuite   fait   conjointement   entre   l’équipe  

chirurgicale  et   l’équipe  de  néphrologie  pédiatrique.   La   surveillance  est  à   la   fois   clinique  (courbe  de  

poids,   miction,   tension   artérielle,   infections   urinaires   fébriles),   biologique  (créatininémie,  

ionogramme  sanguin  et  urinaire)  et  échographique  (suivi  de   la  dilatation  des  voies  excrétrices  ainsi  

que   de   la   croissance   et   différenciation   rénale).   Certaines   équipes   contrôlent   la   cystographie   un   à  

deux  mois  après  la  résection  endoscopique.  

 

B  Autres  anomalies  vésico-­‐urétrales  (atrésies  de  l’urètre,  mégalourètres,  sinus  uro-­‐génitaux)  

Elles  sont  exceptionnelles  et  ne  seront  pas  détaillées  dans  ce  cours.  

 

7-­‐  Quand  adresser  l’enfant  en  consultation  de  néphrologie  ou  d’urologie  pédiatrique  ?  

Quatre   indications   de   consultation   spécialisée   peuvent   être   retenues  :   si   l’enfant   présente   des  

mictions   très   nombreuses   avec   fuites   urinaires,     s’il   n’a   pas   un   bon   jet   urinaire   (miction   goutte   à  

goutte,   poussée   abdominale),   s’il   présente   des   infections   urinaires   à   répétition,   et   enfin   si  

l’échographie  rénale  et  des  voies  urinaires  n’est  pas  normale  ce  qui  peut  témoigner  d’une  uropathie  

malformative.   En   cas   d’examen   neurologique   anormal   des  membres   inférieurs,   des   investigations  

10

complémentaires   pourront   être   discutées   pour   éliminer   une   vessie   neurologique   sur   anomalie  

médullaire,  ce  qui  nécessitera  dans  ce  cas  une  prise  en  charge  adaptée  (voir  item  49).  

 

8-­‐  Le  suivi  à  long  terme  

La  PNA  n’est  pas  une  pathologie  complètement  anodine  :  s’il  existe  à  court  terme  un  faible  risque  de  

sepsis,   il   existe   surtout   à   long   terme   un   risque   de   cicatrices   rénales   pouvant   induire   hypertension  

artérielle,   microalbuminurie,   protéinurie   et   insuffisance   rénale   chronique  ;   ce   d’autant   plus  

probablement   que   les   PNA   sont   récidivantes   ou   traitées   tardivement.   Sur   les   127   adultes   étudiés  

issus   d’une   série   de   267   patients   ayant   été   traités   dans   l’enfance   pour   RVU,   11   %   étaient  

hypertendus,  24  %  avaient  une  microalbuminurie,  9  %  une  protéinurie  et  3  %  une  insuffisance  rénale  

chronique   modérée   [12].   Pour   les   jeunes   femmes   ayant   présenté   des   IU   dans   l’enfance,   il   existe  

également   un   risque   accru   de   PNA   lors   des   grossesses.   Lors   d’une   PNA,   50   à   60   %   des   enfants  

présenteront  des  lésions  parenchymateuses  initiales  ;  la  moitié  d’entre  eux  a  un  risque  de  cicatrices  

parenchymateuses  [9].  L’objectif  principal  de  la  prise  en  charge  d’une  PNA  doit  donc  être  de  prévenir  

la   survenue  de  ces   séquelles,  par  un  diagnostic  et  une  antibiothérapie  adaptée  précoces,   avec  des  

posologies  suffisantes  pour  permettre  une  bonne  diffusion  de  la  molécule  dans  le  parenchyme  rénal.  

Toute  la  question  reste  néanmoins  de  savoir  si  les  cicatrices  sont  secondaires  à  l’infection  elle-­‐même  

et/ou  à  une  éventuelle  dysplasie  rénale  sous-­‐jacente  fréquente  dans  les  RVU  malformatifs.  Dans  tous  

les  cas  le  risque  reste  très  théorique  et  les  parents  ne  doivent  pas  être  inquiétés  à  tort.  

 

9-­‐  Que  dire  aux  parents  ?  

1-­‐  Les  infections  urinaires  (IU)  sont  les  infections  bactériennes  les  plus  fréquentes  en  pédiatrie.    

2-­‐  Les  facteurs  de  risque  d’IU  sont  les  suivants  :  constipation,  troubles  mictionnels,  et  facteurs  locaux  

favorisants  (phimosis  chez   le  garçon  et  coalescence  des  petites   lèvres  chez   la  petite  fille).  En  ce  qui  

concerne   la   constipation,   votre   enfant   doit   avoir   au   moins   une   selle   par   jour,   pas   trop   dure   ni  

volumineuse.   Si   ce   n’est   pas   le   cas,   on   peut   augmenter   la   quantité   de   fibres   dans   l’alimentation  

(légumes  verts,  fruits,  céréales  complètes),  les  boissons  (eau,  infusions)  et  diminuer  les  gourmandises  

(boissons   sucrées,   bonbons,   gâteaux,   biscuits,   viennoiseries).   Si   ces   mesures   ne   suffisent   pas   à  

normaliser   le   transit,   un   traitement   laxatif   pourra   être   prescrit.   En   ce   qui   concerne   les   troubles  

mictionnels,  c’est-­‐à-­‐dire  les  fuites  urinaires  (slip  mouillé  en  fin  de  journée),  les  urgences  pour  uriner,  

les  mictions  trop  fréquentes  (>  8  fois  par  jour)  ou  trop  rares  (<  4  fois  par  jour),  ils  sont  très  souvent  

causés  par  des  mictions  rares,  en  particulier  si  l’enfant  attend  le  dernier  moment  pour  aller  uriner  ou  

évite  d’utiliser   les   toilettes  de   l’école.   Il   faudrait  que   l’enfant  urine  6  à  7   fois  par   jour   (en  pratique  

toutes  les  2  heures  –  2  heures  30  min),  en  veillant  à  sa  bonne  installation  sur  la  cuvette  des  toilettes  

pour  qu’il  puisse  uriner  sans  poussée  abdominale  et  en  vidant  complètement  sa  vessie.  

11

3-­‐  Le  seul  examen  d’imagerie  à  réaliser  en  première   intention  est   l’échographie  rénale  et  des  voies  

urinaires,  vessie  pleine.  L’ECBU  de  contrôle  après  traitement  n’a  aucun  intérêt.  

4-­‐  En  cas  de  récidive  de  fièvre  sans  point  d’appel  évident,  il  faut  réaliser  une  BU  +/-­‐  ECBU  (avant  l’âge  

de  3  mois  l’ECBU  doit  être  systématique)  pour  éliminer  une  IU.  

5-­‐  Pour  protéger  les  reins  pour  toute  la  vie,  des  conseils  de  néphroprotection  élémentaire  devraient  

être  respectés  :  avoir  une  alimentation  pas  trop  riche  en  sel  et  pas  trop  riche  en  protéines  (c’est-­‐à-­‐

dire  une  portion  de  poisson  ou  une  portion  de  viande  ou  un  œuf  par   jour),  éviter   les  médicaments  

toxiques  pour   les   reins   (et  en  première   intention   les  AINS,  que   ce   soit   en  automédication  ou  pas),  

éviter  le  surpoids,  la  sédentarité  et  le  tabagisme.  Prévoir  une  mesure  de  pression  artérielle  annuelle  

de  principe.  

 

Conclusion  

Les   recommandations   de   l’AFSSAPS   publiées   en   2007,   réactualisées   et   rediscutées   par   le   GPIP   en  

2014,   permettent   d’harmoniser   la   prise   en   charge   des   IU   de   l’enfant   en   France.   S’il   n’existe   pas  

encore   de   consensus   actuel   clair   pour   les   investigations   paracliniques   de   la   PNA,   la   tendance  

générale  est  cependant  à  la  moindre  invasivité.  Cependant,  la  plupart  des  équipes  s’accordent  sur  la  

nécessité   de   réaliser   une   échographie   des   voies   urinaires   dès   le   premier   épisode   infectieux.  

Scintigraphies   isotopiques   et   cystographies   doivent   rester   des   indications   de   spécialistes.   A   long  

terme,  la  lutte  contre  les  facteurs  de  risque  cardio-­‐vasculaire,  le  suivi  régulier  de  la  pression  artérielle  

et  de  la  bandelette  urinaire  doit  être  recommandée  chez  les  patients  ayant  présenté  des  épisodes  de  

PNA  pendant  l’enfance.  

 

12

Références  

 

1.  AFSSAPS.  Diagnostic  et  antibiothérapie  des   infections  urinaires  bactériennes  communautaires  du  

nourrisson  et  de  l’enfant  2007:  Available  from:  http://www.afssaps.fr.  

2-­‐  Bocquet  N,  Sergent  Alaoui  A,  Jais  JP,  Gajdos  V,  Guigonis  V,  Lacour  B,  et  al.  Randomized  Trial  of  Oral  

Versus   Sequential   IV/Oral   Antibiotic   for   Acute   Pyelonephritis   in   Children.   Pediatrics.   2012  

Feb;129(2):e269-­‐75.  

3.  Hodson  EM,  Willis  NS,  Craig  JC.  Antibiotics  for  acute  pyelonephritis  in  children.  Cochrane  Database  

Syst  Rev  2007:CD003772.  

4.  Mori   R,   Lakhanpaul  M,   Verrier-­‐Jones   K.   Diagnosis   and  management   of   urinary   tract   infection   in  

children:  summary  of  NICE  guidance.  Bmj  2007;335:395-­‐7.  

5.  Sangrador  C,  Guerrero  S.  Recomendaciones  de  la  conferencia  de  consenso  "Mannejo  diagnostico  y  

therapeutico  de  las  infecciones  del  tracto  urinario  en  la  infancia".  An  Pediatr  2007;5:517-­‐25.  

6.   Craig   J,   Simpson   JM,  Williams   GJ,   Lowe   A,   Reynolds   GJ,   McTaggart   SJ,   Hodson   E,   Carapetis   JR,  

Cranswick  NE,  Smith  G,  Irwig  LM,  Caldwell  P,  Hamilton  S,  Roy  LP.  Antibiotic  prophylaxis  and  recurrent  

urinary  tract  infections  in  children.  N  Engl  J  Med  2009  ;361  :1748-­‐59  

7.   Hodson   EM,   Wheeler   DM,   Vimalchandra   D,   Smith   GH,   Craig   JC.   Interventions   for   primary  

vesicoureteric  reflux.  Cochrane  Database  Syst  Rev  2007:CD001532.  

8.  Keren  R.  Imaging  and  treatment  strategies  for  children  after  first  urinary  tract  infection.  Curr  Opin  

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9.  Girardin  E.   Imagerie  dans  la  pyélonéphrite  aiguë  de  l'enfant.  Société  de  Néphrologie  Pédiatrique;  

Nantes  2007.  

10.  Gordon  I,  Barkovics  M,  Pindoria  S,  Cole  TJ,  Woolf  AS.  Primary  vesicoureteric  reflux  as  a  predictor  

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analysis.  J  Am  Soc  Nephrol  2003;14:739-­‐44.  

11.   Wennerstrom   M,   Hansson   S,   Jodal   U,   Stokland   E.   Disappearance   of   vesicoureteral   reflux   in  

children.  Arch  Pediatr  Adolesc  Med  1998;152:879-­‐83.  

12.   Lahdes-­‐Vasama   T,   Niskanen   K,   Ronnholm   K.   Outcome   of   kidneys   in   patients   treated   for  

vesicoureteral  reflux  (VUR)  during  childhood.  Nephrol  Dial  Transplant  2006;21:2491-­‐7.  

 

13

 

Tableau  I  :  Classification  des  reflux  vésico-­‐urétéraux.  

 

 RVU  fonctionnel  

 

RVU  malformatif  

 

Fréquence   +++   +  

Age   Enfant   Nouveau-­‐né  -­‐  Nourrisson  

Sexe   Prédominance  féminine   Prédominance  masculine  

Mode  de  révélation   PNA   Diagnostic  prénatal  -­‐  PNA  

Grade  radiologique  

Faible  (0  à  3)  

Echographie  généralement  

normale  

Elevé  (3  à  5)  

Echographie  généralement  

anormale  

Caractères  du  RVU   Intermittent   Permanent  

Jonction  urétéro-­‐vésicale   Normale   Anormale  

Troubles  mictionnels   +++   +  

Risque  rénal   +   +++  

Traitement  médical  

Antibioprophylaxie  

Traitement  instabilité  vésicale  

Traitement  rétention  stercorale  

+++   +  

Place  de  la  chirurgie   O   +  

 

 

14

Figures  

 

Fig.  1:  Echographie  objectivant  une  dilatation  pyélo-­‐calicielle  droite  (27  mm  de  diamètre  antéro-­‐postérieur  en  intra-­‐sinusal  et  47  mm  en  extra-­‐sinusal).      

   Fig.  2:  Néphrostomie  de  dérivation  sur  mégauretère  gauche  infecté  mal  contrôlé  par  l’antibiothérapie.    

   Fig.  3  :  Cliché  per-­‐mictionnel  de  cystographie  montrant  une  vessie  multi-­‐diverticulaire  et  une  dilatation  de  l’urètre  postérieur  en  amont  de  valves  de  l’urètre.  Notez  également  un  reflux  dans  les  voies  séminales.