Conduite à tenir devant une diarrhée chronique
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Conduite à tenir devant une diarrhée chronique
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Définition
La diarrhée chronique correspond à une émission quotidienne de selles anormales évoluant depuis plus de 21 jours (15jours pour certains auteurs). L’anomalie des selles peut porter sur :
- Leur volume: poids> 2% du poids du corps - Leur nombre- Leur consistance
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Interêt
relativement fréquenteGrave par leur retentissement sur l’état nutritionnel diagnostic et traitement précoce permettent d’éviter les complications
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Diagnostic positif anamnèse :- Age de l’enfant- Date du début de la maladie- La diététique- Évolution d la DC continue ou par poussées - Conservation ou pas de l’appétit - Présence de signes associés: dlrs abdominales,
fièvre, vomissement, constipation- ATCD familiaux de DC ou existence de terrain
atopique- Thérapeutiques déjà reçues et leurs résultats
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examen clinique :• Examen général: signes de malabsorption - Cassure de la courbe pondérale +/- retard
statural- Pâleur cutanéo muqueuse (anémie)- Œdèmes des membres
inferieurs(hypoprotidémie)- Signes hémorragiques( malabsorption de vitK)
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• Examen physique: état d’hydratation et rechercher un foyer infectieux ORL, broncho-pulmonaire
• Examen des selles au lit du malades: * molles ou liquides, fétides dites en « bouse de vache » malabsorption
* pâteuse, grasse, mastic ou liquide ou huileuses au toucher ou flottant à la surface de l’eau insuffisance pancréatique
* jaunes, pales, blanchâtres, d’odeur fétide maldigestion * acides et engendrant un érythème fessier important
fermentation * fétide parfois présence de sang, de glaires, de pus ou de
résidus alimentaires, ou afécales faites surtout de mucus et s’associe à des faux besoins colique hétérogène
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bilan biologique: - PH des selles: acide ou alcalin - Recherche de sucres dans les selles: + si > ou
égale à 7,5 g/l- Coproculture et les parasitologies des selles:
systématique, peu aisée répété au moins 3fois avant d’être considéré comme négatif
- Étude chimique des selles: recueillies séparément des urines pd un tps de 3à 6j, assurer un apport en graisse de 2-3g/Kg/j, en Ca de 800 -1200 mg/j
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Résultats: • Poids des selles:< 1% du poids du corps• Teneur en graisses variable selon l’alimentation• NRS au sein: 1-2 g/j les 1ère semaines de vie,< 1g/j à
3mois avec coefficient d’absorption (CA)de graisses passant de 85-90% à 95%
• NRS recevant du lait industriel: 1-5 g/j avec CA à 70-90%, il y a stéatorrhée si le taux des graisse fécales est > 3,5g/j chez le NRS et >4g/j chez l’enft
• Excrétion azotée: NRS au sein: 0,1 -0,3 g/j, NRS au lait industriel: 0,2 -0,4 g/j
• Acide lactique: NRS au sein:0,5 -3mmol/j, chez les autres :état de traces
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• Remarque: toutes ces investigations biologiques tendent à être délaissées au profit de 2 dosages:
-élastase fécale: reflet l’insuffisance pancréatique exocrine, elle est effondrée
-alpha antitrypsine dans les selles: si entéropathie exsudative, taux fécal est augmenté
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endoscopie digestive haute avec biopsie intestinale: visualise l’aspect de l’œsophage, estomac , on peut pratiquer des biopsies à différents niveaux.
Étude de la muqueuse porte sur: - Hauteur totale - Hauteur des villosités- Nbre de lym intra épithéliaux (Nle 20/100
plasmocytes) - Étude de la lamina propria, les lym et les
plasmocytes sont les cellules prépondérantes ,aussi les eosinophiles et des mastocytes
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Atrophie villositaire: -muqueuse plate-hauteur(H) des villosités/ H totales des muques
< ½Partielle si entre ½ et ¼ Totale ou subtotale si voisin de 0lésions spécifiques de 3types:-lymphangiectasies-infiltration lipidique des entérocytes-Mdie des chaines lourdes alpha
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endoscopie digestive basse avec bx rectales, coliques et iléo-coecales: primordiales dans les MICI
Test de la sueur : mucoviscidose, teste le chlore et le Na dans la sueur
Test respiratoire d’hydrogène expiré:quantité anormale de sucre dans le
colon(malabsorption)présence anormale de bactérie(pullulation
microbienne) Test respiratoire au lactose: même principe que
le précédent
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Diagnostic différentiel
Diarrhée prandiale du NRS au seinDébâcle diarrhéique après constipation
opiniâtre
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Diagnostic de gravité
• Amaigrissement• Cassure de la courbe pondérale• Diminution ou fonte de pannicule adipeux• Signes d’anémie• Syndrome œdémateux• Troubles des phanères• amyotrophie
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Diagnostic étiologique
Diarrhée chronique
Sd mal absorption
Sd mal digestion
Sd fermentation
Origine colique
nouveau né
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Sd de mal absorption
Lésions non spécifique Lésions
spécifiquesAtrophie
villositaire totale ou sub totale
Atrophie villositaire partielle
-Maladie coeliaque ++ -Parasitoses -Déficit immunitaire-MPC-Arcrodermatite enteropathique
-APLV-Sd post enterique
-Infiltration graisseuse-Sd enteropathie exsudative-Lynphangiectasie intestinale congénitale-Maladie des chaines lourdes α
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Sd mal digestion
Sd fermentation
Origine colique
Nouveau né
-Mucoviscidose -Lipomatose pancreatique-Sd de Schwachman-Sd Johanson et Blizzard-Déficit isolé en lipase-Déficit en enterokinase
-Intolérance au saccharose et à l’isomaltase-Intolérance au lactose-Intolérance congénitale au glucose et au fructose
-Maladie de crohn-RCUH
-Diarrhée hydroelectrolytique cingénitale grave: Diarrhée chlorée congénitale Diarrhée sodée congénitale Atrophie microvillositaire congénitale-Mal absorption des sels biliaires
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Maladie cœliaque : entéropathie chronique due à une intolérance au gluten (la gliadine)
Clinique: - NRS > 6mois - Diarrhée chronique+ selle volumineuse, graisseuse
ou pâteuse, aspect « bouse de vache », molle, pales et fétide.
- Anorexie tenace, parfois des vomissement- Météorisme abdominal- Pâleur- Cassure de la courbe pondérale et staturale- Signes de dénutrition- Changement de caractère
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Paraclinique :*Biologie: -anémie microcytaire, hypochrome, hypo
sidérémique, rarement mégaloblastique-Stéatorrhée - hypoprotidémie, hypoalbuminémie- Lipides totaux diminués- Baisse TP + facteurs vitK dépendant- hypoIgG et hyperIgA- Abaissement de la xylosemie
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*radiologie : ostéoporose, retard osseux*sérologie: - Présence d’Ac anti réticuline dans 50% des cas - Ac anti gliadine +- Ac anti endomysium +- Ac anti transglutaminase*biopsie jéjunale: -surface villositaire aplatie: aspect en mosaïque-atrophie villositaire totale ou sub totale-enterocytes modifiées: cuboïdes ou aplatit-Crypte anormalement profondes avec index mitotique élevé-infiltration lymphocytaire de la lamina propria -Contenu de la muqueuse: intestinale en di saccharides effondré
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Critères diagnostics :- Sd clinique et biologique de mal absorption
avec atrophie villositaire totale ou sub totale au stade initial
- Examen clinique , biologique et histologique normal sous régime sans gluten
- Rechute au moins histologique lors du test diététique de reprise de gluten dans l’alimentation
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Complications : crise cœliaque: exacerbation des signes
Pronostic : bon si régime d’exclusion si pas de régime: risque de lymphome
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APLV: Clinique: forme chronique la plus fréquente- Diarrhée pendant plusieurs jours ou semaines aboutissant
à un sd de mal absorption avec hypotrophie- Plusieurs formes:*la forme vomitive seule*la forme réaginique: se manifeste par les symptômes IgE
médiés (rash cutané, érythème péri buccal, œdème des lèvres et des paupières, voir œdème de Quincke)
*le forme entérocolique: diarrhée profuse+vmst *le forme se manifestant par un eczéma :étendu, isolé et
rebelle à toute médication *la colite au lait maternel : passage de protéine bovine
entières
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Critères diagnostics:- Hyperéosiniphilie sanguine- Anémie carentielle et hypo protidémie- Ig E totaux élevés, Ig E spécifiques aux protéines
de lait de vache augmentés- Test cutané- Test de transformation lymphoblastique aux
protéines de lait de vache- Biopsie jéjunale dans les formes
chroniques(atrophie villositaire partielle) - Meilleurs critère: épreuve « soustraction
réintroduction »
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mucoviscidose:Maladie héréditaire auto récessive-troubles fonctionnels des glandes séreuses
sudoripares -Sécrétion accrue de na et Cl: Cl> 60mes/l, Na
>30mes/l-Anomalies de sécrétion des glandes muqueuses-Diarrhée chronique-Atteinte des appareils pulmonaire, cirrhose
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Traitement
TRT des complications :- Déshydratation: réhydraté selon le schéma
national- Dénutrition: réanimation , nutrition entérale,
supplémentation en vitamines et oligoéléments
- Infection: ATB
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TRT de la cause : - Maladie cœliaque : régime exclusion - APLV: exclusion des protéines de lait de vache,
lait de régime- mucoviscidose: enzymes pancréatiques- Giardiase : 2cures de 5j à 10j d’intervalle de
métronidazol à la dose de 10mg/Kg/j
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Prévention: - Conseil génétique dans les affections
héréditaires- TRT adéquat d’une diarrhée aigue- Encourager l’allaitement maternel- Éviter l’introduction précoce du gluten