Conduite à tenir devant une diarrhée chronique

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Conduite à tenir devant une diarrhée chronique

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Conduite à tenir devant une diarrhée chronique. Définition. La diarrhée chronique correspond à une émission quotidienne de selles anormales évoluant depuis plus de 21 jours (15jours pour certains auteurs). L’anomalie des selles peut porter sur : - Leur volume: poids> 2% du poids du corps - PowerPoint PPT Presentation

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Conduite à tenir devant une diarrhée chronique

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Définition

La diarrhée chronique correspond à une émission quotidienne de selles anormales évoluant depuis plus de 21 jours (15jours pour certains auteurs). L’anomalie des selles peut porter sur :

- Leur volume: poids> 2% du poids du corps - Leur nombre- Leur consistance

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Interêt

relativement fréquenteGrave par leur retentissement sur l’état nutritionnel diagnostic et traitement précoce permettent d’éviter les complications

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Diagnostic positif anamnèse :- Age de l’enfant- Date du début de la maladie- La diététique- Évolution d la DC continue ou par poussées - Conservation ou pas de l’appétit - Présence de signes associés: dlrs abdominales,

fièvre, vomissement, constipation- ATCD familiaux de DC ou existence de terrain

atopique- Thérapeutiques déjà reçues et leurs résultats

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examen clinique :• Examen général: signes de malabsorption - Cassure de la courbe pondérale +/- retard

statural- Pâleur cutanéo muqueuse (anémie)- Œdèmes des membres

inferieurs(hypoprotidémie)- Signes hémorragiques( malabsorption de vitK)

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• Examen physique: état d’hydratation et rechercher un foyer infectieux ORL, broncho-pulmonaire

• Examen des selles au lit du malades: * molles ou liquides, fétides dites en « bouse de vache » malabsorption

* pâteuse, grasse, mastic ou liquide ou huileuses au toucher ou flottant à la surface de l’eau insuffisance pancréatique

* jaunes, pales, blanchâtres, d’odeur fétide maldigestion * acides et engendrant un érythème fessier important

fermentation * fétide parfois présence de sang, de glaires, de pus ou de

résidus alimentaires, ou afécales faites surtout de mucus et s’associe à des faux besoins colique hétérogène

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bilan biologique: - PH des selles: acide ou alcalin - Recherche de sucres dans les selles: + si > ou

égale à 7,5 g/l- Coproculture et les parasitologies des selles:

systématique, peu aisée répété au moins 3fois avant d’être considéré comme négatif

- Étude chimique des selles: recueillies séparément des urines pd un tps de 3à 6j, assurer un apport en graisse de 2-3g/Kg/j, en Ca de 800 -1200 mg/j

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Résultats: • Poids des selles:< 1% du poids du corps• Teneur en graisses variable selon l’alimentation• NRS au sein: 1-2 g/j les 1ère semaines de vie,< 1g/j à

3mois avec coefficient d’absorption (CA)de graisses passant de 85-90% à 95%

• NRS recevant du lait industriel: 1-5 g/j avec CA à 70-90%, il y a stéatorrhée si le taux des graisse fécales est > 3,5g/j chez le NRS et >4g/j chez l’enft

• Excrétion azotée: NRS au sein: 0,1 -0,3 g/j, NRS au lait industriel: 0,2 -0,4 g/j

• Acide lactique: NRS au sein:0,5 -3mmol/j, chez les autres :état de traces

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• Remarque: toutes ces investigations biologiques tendent à être délaissées au profit de 2 dosages:

-élastase fécale: reflet l’insuffisance pancréatique exocrine, elle est effondrée

-alpha antitrypsine dans les selles: si entéropathie exsudative, taux fécal est augmenté

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endoscopie digestive haute avec biopsie intestinale: visualise l’aspect de l’œsophage, estomac , on peut pratiquer des biopsies à différents niveaux.

Étude de la muqueuse porte sur: - Hauteur totale - Hauteur des villosités- Nbre de lym intra épithéliaux (Nle 20/100

plasmocytes) - Étude de la lamina propria, les lym et les

plasmocytes sont les cellules prépondérantes ,aussi les eosinophiles et des mastocytes

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Atrophie villositaire: -muqueuse plate-hauteur(H) des villosités/ H totales des muques

< ½Partielle si entre ½ et ¼ Totale ou subtotale si voisin de 0lésions spécifiques de 3types:-lymphangiectasies-infiltration lipidique des entérocytes-Mdie des chaines lourdes alpha

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endoscopie digestive basse avec bx rectales, coliques et iléo-coecales: primordiales dans les MICI

Test de la sueur : mucoviscidose, teste le chlore et le Na dans la sueur

Test respiratoire d’hydrogène expiré:quantité anormale de sucre dans le

colon(malabsorption)présence anormale de bactérie(pullulation

microbienne) Test respiratoire au lactose: même principe que

le précédent

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Diagnostic différentiel

Diarrhée prandiale du NRS au seinDébâcle diarrhéique après constipation

opiniâtre

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Diagnostic de gravité

• Amaigrissement• Cassure de la courbe pondérale• Diminution ou fonte de pannicule adipeux• Signes d’anémie• Syndrome œdémateux• Troubles des phanères• amyotrophie

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Diagnostic étiologique

Diarrhée chronique

Sd mal absorption

Sd mal digestion

Sd fermentation

Origine colique

nouveau né

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Sd de mal absorption

Lésions non spécifique Lésions

spécifiquesAtrophie

villositaire totale ou sub totale

Atrophie villositaire partielle

-Maladie coeliaque ++ -Parasitoses -Déficit immunitaire-MPC-Arcrodermatite enteropathique

-APLV-Sd post enterique

-Infiltration graisseuse-Sd enteropathie exsudative-Lynphangiectasie intestinale congénitale-Maladie des chaines lourdes α

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Sd mal digestion

Sd fermentation

Origine colique

Nouveau né

-Mucoviscidose -Lipomatose pancreatique-Sd de Schwachman-Sd Johanson et Blizzard-Déficit isolé en lipase-Déficit en enterokinase

-Intolérance au saccharose et à l’isomaltase-Intolérance au lactose-Intolérance congénitale au glucose et au fructose

-Maladie de crohn-RCUH

-Diarrhée hydroelectrolytique cingénitale grave: Diarrhée chlorée congénitale Diarrhée sodée congénitale Atrophie microvillositaire congénitale-Mal absorption des sels biliaires

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Maladie cœliaque : entéropathie chronique due à une intolérance au gluten (la gliadine)

Clinique: - NRS > 6mois - Diarrhée chronique+ selle volumineuse, graisseuse

ou pâteuse, aspect « bouse de vache », molle, pales et fétide.

- Anorexie tenace, parfois des vomissement- Météorisme abdominal- Pâleur- Cassure de la courbe pondérale et staturale- Signes de dénutrition- Changement de caractère

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Paraclinique :*Biologie: -anémie microcytaire, hypochrome, hypo

sidérémique, rarement mégaloblastique-Stéatorrhée - hypoprotidémie, hypoalbuminémie- Lipides totaux diminués- Baisse TP + facteurs vitK dépendant- hypoIgG et hyperIgA- Abaissement de la xylosemie

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*radiologie : ostéoporose, retard osseux*sérologie: - Présence d’Ac anti réticuline dans 50% des cas - Ac anti gliadine +- Ac anti endomysium +- Ac anti transglutaminase*biopsie jéjunale: -surface villositaire aplatie: aspect en mosaïque-atrophie villositaire totale ou sub totale-enterocytes modifiées: cuboïdes ou aplatit-Crypte anormalement profondes avec index mitotique élevé-infiltration lymphocytaire de la lamina propria -Contenu de la muqueuse: intestinale en di saccharides effondré

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Critères diagnostics :- Sd clinique et biologique de mal absorption

avec atrophie villositaire totale ou sub totale au stade initial

- Examen clinique , biologique et histologique normal sous régime sans gluten

- Rechute au moins histologique lors du test diététique de reprise de gluten dans l’alimentation

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Complications : crise cœliaque: exacerbation des signes

Pronostic : bon si régime d’exclusion si pas de régime: risque de lymphome

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APLV: Clinique: forme chronique la plus fréquente- Diarrhée pendant plusieurs jours ou semaines aboutissant

à un sd de mal absorption avec hypotrophie- Plusieurs formes:*la forme vomitive seule*la forme réaginique: se manifeste par les symptômes IgE

médiés (rash cutané, érythème péri buccal, œdème des lèvres et des paupières, voir œdème de Quincke)

*le forme entérocolique: diarrhée profuse+vmst *le forme se manifestant par un eczéma :étendu, isolé et

rebelle à toute médication *la colite au lait maternel : passage de protéine bovine

entières

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Critères diagnostics:- Hyperéosiniphilie sanguine- Anémie carentielle et hypo protidémie- Ig E totaux élevés, Ig E spécifiques aux protéines

de lait de vache augmentés- Test cutané- Test de transformation lymphoblastique aux

protéines de lait de vache- Biopsie jéjunale dans les formes

chroniques(atrophie villositaire partielle) - Meilleurs critère: épreuve « soustraction

réintroduction »

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mucoviscidose:Maladie héréditaire auto récessive-troubles fonctionnels des glandes séreuses

sudoripares -Sécrétion accrue de na et Cl: Cl> 60mes/l, Na

>30mes/l-Anomalies de sécrétion des glandes muqueuses-Diarrhée chronique-Atteinte des appareils pulmonaire, cirrhose

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Traitement

TRT des complications :- Déshydratation: réhydraté selon le schéma

national- Dénutrition: réanimation , nutrition entérale,

supplémentation en vitamines et oligoéléments

- Infection: ATB

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TRT de la cause : - Maladie cœliaque : régime exclusion - APLV: exclusion des protéines de lait de vache,

lait de régime- mucoviscidose: enzymes pancréatiques- Giardiase : 2cures de 5j à 10j d’intervalle de

métronidazol à la dose de 10mg/Kg/j

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Prévention: - Conseil génétique dans les affections

héréditaires- TRT adéquat d’une diarrhée aigue- Encourager l’allaitement maternel- Éviter l’introduction précoce du gluten