1

Diarrhées infectieuses aiguës

Épidémiologie, diagnostic,

traitement et prévention

Courbe épidémique des casDjibouti - 1997

0

10

20

30

40

50

60

70

44 45 46 47 48 49 50 51 52 1

Semaine

NbShigella

Vibrio cholerae O:1

Autres Vibrionacae

Salmonella

Diarrhées infectieuses aiguës=

Problème majeur de santé publique dans les PVD

1.500.000 décès d’enfants / an

Enfants < 5 ans : 3-9 épisodes diarrhéiques / an

Péril fécal +++

Diarrhée : définitions

Émission trop fréquente de selles trop liquides

Nb selles habituelles quotidiennes x 2 (NIH)

3 selles non moulées / jour + fièvre ou autres signes digestifs

2 selles non moulées / 8 h + fièvre ou autres signes digestifs

Épidémiologie

Agents pathogènes

Réservoir

Transmission

Sujet réceptif

Aspects épidémiologiques

Variété des agents pathogènes

Prépondérance des bactéries

Causes virales sous-estimées

Causes parasitaires

2

Causes bactériennesShigella

Salmonella enterica

(Salmonella Typhi)

Yersinia enterocolitica

Campylobacter jejuni

Klebsiella oxytoca

Clostridium perfringens

Clostridium difficile

Bacillus cereus

Staphylococcus aureus

Vibrio cholerae O:1 ou O:139

Vibrio parahaemolyticus

Autres Vibrio

Escherichia coli

– Entérotoxinogènes ETEC

– Entéropathogènes EPEC

– Entéroinvasifs EIEC

– Entérohémorragiques EHEC

– Entéroadhérents EAEC

Aeromonas hydrophila

Plesiomonas shigelloides

Causes virales

Caliciviridae

– Norovirus

– Sapovirus

Rotavirus

Adenovirus

Astrovirus

Coronavirus

Enterovirus

Causes parasitairesEntamoeba histolytica

Giardia intestinalis

Balantidium coli

Cryptosporidium parvum

Isospora belli

Microsporidium sp.

Cyclospora cayetanensis

Strongyloïdes stercoralis

Trichinella spiralis

Schistosoma mansoni

Schistosoma intercalatum

Schistosoma japonicum

Diarrhées infectieuses : mécanismes

-++-++Cryptosporidium

--+++-Shigella

--++++Salmonella

---+++V. Cholerae

+++++--Rotavirus

OsmotiqueInvasifnon inflam.

Invasif inflam.SécrétoireAgent

BactériesEntérotoxinogénèse ⇒ Sécrétion

Syndrome ⇔ Mécanisme

RotavirusSalmonellaSalmonellaGastro-entéritique

ShigellaDysentérique

V. choleraeCholériforme

Invasif non inflammatoire

Invasifinflammatoire

SécrétoireSyndrome

3

Syndrome cholériforme

AGENTS PATHOGENESVibrio cholerae O1 ou O139

ETEC

Salmonella

Campylobacter

Yersinia

EPEC, EHEC

Virus

SIGNES CLINIQUES

Selles aqueuses

Apyrexie

Syndrome dysentérique

AGENTS PATHOGENES

Shigella

ECEI

Schistosoma mansoni

Schistosoma intercalatum

Entamoeba histolytica

SIGNES CLINIQUES

Selles glairo-sanglantes ou

purulentes

Douleurs abdominales intenses

Épreintes et ténesme

Fièvre (sauf amibiase)

Syndrome gastroentéritique

AGENTS PATHOGENES

Agents responsables de

syndrome dysentérique

Salmonella

Campylobacter

Yersinia

EPEC, EHEC

Virus

SIGNES CLINIQUES

– Selles liquides fétides

– Fièvre d’intensité variable

Autres caractéristiques des entéropathogènes

Conditions de multiplication

Seuil infectieux

Résistance dans l’environnement

Sensibilité aux anti-infectieux

De nombreuses bactéries ont une capacité de

multiplication à température ambiante

+ 10 °C + 63 °CX°

Exemple : salmonelles

Seuils infectieux

109 (sujet sain)V. cholerae

108ETEC

107Salmonella

103Campylobacter

102Shigella

102Cryptosporidium

102E. histolytica

10Virus

Seuil infectieuxAgent

4

Résistance dans l’environnement

MoisV. cholerae

JoursShigella

SemainesE. coli

MoisSalmonella

MoisCampylobacter

MoisCryptosporidium

JoursE. histolytica

MoisVirus

Survie (eau)Agent

Sensibilité aux anti-infectieux

ANTISEPTIQUES : DÉRIVÉS CHLORÉS

– Eau de Javel

– Chlorure de chaux

– DCCNa

– Crésyl 16 %

BACTÉRIES ⇒ ANTIBIOTIQUES– Ciprofloxacine : CIFLOX®

– Azithromycine : ZITHROMAX®

– Nifuroxazide : ERCEFURYL®

– Cyclines : DOXY®

Résistance des virus à la décontamination. Ex. : les Norovirus

Résistance à

– Alcool à 70 °

– Détergents anioniques à 1 %

Sensible à

– glutaraldéhyde 0,5 %

– Eau de Javel 1.000 ppm

– 1 h à 56 °C - 1 min à 100 °C

Réservoir

HumainAnimal

Hydrique

Réservoir humain

ShigellaECETVirusE. histolyticaV. cholerae(+ réservoir environnemental)

MaladesConvalescentsPorteurs

Élimination dans les selles(parfois prolongée)

Réservoir animal

Salmonella

Campylobacter

ECEH

Cryptosporidium

Élimination dans les selles

5

Réservoir hydrique

Aeromonas

Plesiomonas shigelloides

Différentes espèces de Vibrio sp.

Transmission

Directe

Indirecte

SUJETRECEPTIF

FECES MAINS

Transmission directe par les mains sales

Virus

Parasites

Shigelles

SUJETRECEPTIF

FECES

ALIMENT

Transmission indirecte alimentaire

MAINS

Virus

Parasites

Shigelles

(X°)

Salmonelles

ECET

Entérotoxine staphylococcique

SUJETRECEPTIF

FECES

ALIMENT

Virus

Parasites

Shigelles

(X°)

Salmonelles

ECET

Mouches

Transmission indirecte alimentaire SUJETRECEPTIF

ALIMENT(X°)

SalmonellesCampylobacterECEHClostridium perfringensVibrio parahaemolyticusBacillus cereus

Transmission indirecte alimentaire

6

SUJETRECEPTIF

FECES

OBJETSSURFACES

Transmission indirecte : objets, surfaces…

MAINS

SUJETRECEPTIF

FECES

EAU

Transmission indirecte par l’eau

Agents transmis par l’eau

108

107

103

102

102

102

10Seuil infectieux

SemainesETEC

MoisSalmonella

MoisCampylobacter

JoursShigella

MoisCryptosporidium

JoursE. histolytica

MoisVirus

Durée de survieAgentSUJET

RECEPTIF

EAU

Transmission indirecte par l’eau

Vibrio sp.

Aeromonas hydrophila

Plesiomonas shigelloides

SUJETRECEPTIF

FECES MAINS

ALIMENTS

EAU

Mouches

Transmission des agents responsables de diarrhées

OBJETSSURFACES

SUJETRECEPTIF

FECES MAINS

ALIMENTS

EAU

Mouches

Exemple :Transmission des shigelloses

OBJETSSURFACES

7

Sujet réceptif : barrières naturelles

– Acidité gastrique

– Flore digestive

Facteurs de virulence ⇒ Franchissement des barrières⇒ Pathogénicité

Immunité acquise

OuiV. cholerae

OuiETEC

NonSalmonella

NonCampylobacter

NonShigella

OuiCryptosporidium

NonE. histolytica

OuiVirus

MALADIE IMMUNISANTEAGENT

Facteurs de risque

Qui fait des diarrhées aiguës infectieuses en zone tropicale ?

Tout le monde, mais tout particulièrement :

– Enfants

– Immunodéprimés

– Voyageurs

– Sujets prenant des antibiotiques

– Sujets achlorhydriques

Facteurs augmentant la transmission d’agents infectieux responsables de diarrhée

Défaut d’hygiène individuelle

– Lavage des mains insuffisant

Défaut d’hygiène collective

– Infrastructure sanitaire insuffisante

– Hydrique : manque d’eau potable

– Absence de cloisonnement fécal

– Alimentaire, utilisation d’engrais humains

Autres facteurs

– Promiscuité

– Pullulation des mouches

– Inondations

8

Données épidémiologiques

Principales causes de DIA

Grande variabilité de la fréquence des DIA et des causesselon l’âge, la zone géographique ou la période

Alain S., Archives de pédiatrie, 2007

Causes de DIA*

* Orlandi PP., Braz J Med Biol Res, 2006

0,000059 (2 %)44 (9 %)Salmonella

NS4 (1 %)6 (1 %)Giardia lamblia

0,011 (0,2 %)10 (2 %)E. Histolytica

NS14 (3 %)21 (4 %)ETEC

0,000011 (0,2 %)24 (5 %)Shigella

0,0028 (2 %)29 (6 %)EPEC

0,0027 (2 %)30 (6 %)Adenovirus

<0,0000141 (10 %)111 (24 %)Rotavirus

pDiarrhées -(n=407)

Diarrhées +(n=470)

Nombre (%) de selles positivesAgent

Distribution des DIA selon l’âge

Orlandi PP., Braz J Med Biol Res, 2006

Épidémies de diarrhées infectieuses :un exemple :

Temps Septembre 1997

Lieu Djibouti

Population Multiethnique

Courbe de pluviométrieDjibouti 1997-2002

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0

50

100

150

200

250

Jan 19

97Mar May Ju

lSep Nov

Jan 19

98Mar May Ju

lSep Nov

Jan 19

99Mar May Ju

lSep Nov

Jan 20

00Mar May Ju

lSep Nov

Jan 20

01Mar May Ju

lSep Nov

Jan 20

02Mar May

P. fa

lcip

arum

clin

ical

mal

aria

cas

es

Rai

nfal

l(m

m)

+ prolifération des mouches

9

Cas groupés de diarrhées sanglantes

SIGNES DIGESTIFS

– Selles glairo-sanglantes voire purulentes

– Douleurs abdominales intenses

– Épreintes et ténesme

SIGNES GÉNÉRAUX

– Fièvre à 39-40 °C

Syndrome dysentérique

Exemple : Djibouti, 1997

0

10

20

30

40

50

60

70

44 45 46 47 48 49 50 51 52 1

Semaine

Nb

Shigella

Conduite à tenir devant une diarrhée

Évaluer le degré de déshydratation

Signes de gravité hospitalisation

Réhydrater

Faire le diagnostic

Traitement antibiotique parfoisBasse NormaleNormaleTA

Rapide RapideNormaleFq cardiaque

Très agité/léthargieAgitationNormalConscience

Quasi absenteDiminuéeConservéeDiurèse

IntenseUn peu Soif

Très rapideRapideNormaleRespiration

Très enfoncésEnfoncésNormauxYeux

Très dépriméeDépriméeNormotendueFontanelle

Sèches ++Sèches +Sèches +/-Muqueuses

Pli persistantPli paresseuxPas de pliPeau

> 10 %5-10 %< 5 %Perte de poids

SévèreModéréeBénigneCritère

Évaluer le degré de déshydratation

Solutés de réhydratation (SRO)

SRO standard de l’OMS (1965)

SRO à osmolarité réduite (2002)

– volume des selles et de la durée de la diarrhée

– vomissements

– besoins en perfusion IV

Utilisation des SRO en cas de DIAchez l’enfant

Début immédiat : 5 ml / 1 à 2 minutes

Prise régulière, selon la soif de l'enfant

Pas de boissons sucrées ou d'eau pure

Pas de médicaments anti-diarrhéiques

Poursuite de l'alimentation au sein

Reprise précoce de l'alimentation

Surveillance de la déshydratation

10

Diagnostic d’une diarrhée infectieuse aiguë

Orientation clinique– Quel syndrome ?– Gravité ?– Signes associés ?

Orientation épidémiologique– Cas groupés ?– Origine géographique ?– Facteurs de risque ?

Diagnostic de confirmation microbiologique

Diagnostic différentiel d’une DIAchez l’enfant

Méningite ou septicémie : infection à méningocoque

Paludisme

Fièvre hémorragique virale (diarrhée sanglante)

Infection pulmonaire : pneumonie

Infection ORL : otite, angine

Infection cutanée ou des parties molles : furoncle

Points importantsAttention à

– Diarrhée sévère

– Diarrhée invasive

– Diarrhée persistant plus de 3 jours

– Cas groupés

– Suspicion de choléra

Prélèvements

– Si fièvre : prélèvement sanguin systématique (recherche du paludisme)

– Selles

– Prélever avant TTT antibiotique si possible

Diagnostic étiologique :bactériologique, parasitologique

Examen direct d’un frottis de selles

Coproculture

Détection d’antigènes

(Amplification génique)

Examen direct d’un frottis de selles

État frais– Parasites : larves, œufs, formes végétatives ou kystiques

– Mobilité de certaines bactéries

Coloration au bleu de méthylène ou de MGG

– Globules rouges

– Leucocytes

Coloration de Gram– Flore bactérienne

Coproculture

Objectif :

Rechercher une aiguille dans une botte de foin

11

Étapes de la coprocultureJ0 : Ensemencement

Milieux sélectifs et non sélectifs

J1 : Sélection des colonies suspectes

Tests d’identification biochimique

J2 : Identification (lecture des tests et sérogroupage)

Réalisation de l’antibiogramme

J3 : Lecture de l’antibiogramme

+ Étape d’enrichissement pour les salmonelles

Traitement antibiotique

MODALITES– Probabiliste (adaptation secondaire)

– Non systématique

INDICATIONS– Diarrhées sévères, invasives ou prolongées

MOLÉCULES– Ciprofloxacine

– Azithromycine

– Nitrofuranes : plutôt en préventif

– Doxycycline : résistances fréquentes

Protocoles de traitement antibiotique

CIFLOX®

– 500 mg matin et soir / 3 jours

ZITHROMAX®

– 500 mg / J / 3 jours

Traitement antiparasitaire

MÉTRONIDAZOLE– E. histolytica, G. intestinalis

PRAZIQUANTEL– S. mansoni, S. intercalatum

PAROMOMYCINE– Cryptosporidium sp.

COTRIMOXAZOLE– Cyclospora cayetanensis, Isospora belli

ALBENDAZOLE– Strongyloides stercoralis

PréventionHYGIÈNE +++– Individuelle

• Lavage des mains

• « Peler, bouillir ou cuire »

– Collective• Cloisonnement fécal

• Eau potable

• Hygiène alimentaire

• Lutte contre les mouches

VACCINATIONS +++ CHIMIOPROPHYLAXIE +/-

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES DIARRHÉES

Priorités vaccinales de l’OMS

1 virus– Rotavirus

4 bactéries– Shigella

– Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC)

– Vibrio cholerae O:1 ou O:139

– Salmonella Typhi

12

ConclusionDiversité et complexité des agents en cause et des situations

+ manque de moyens

Plus de raisonnement et de compréhension de l’épidémiologie des diarrhées infectieuses aiguës

⇒ CAT pragmatiques et efficaces

Le choléra

Diarrhée aiguë massive avec déshydratation, due à la toxine d ’une bactérie : Vibrio cholerae O1 ou O139

Sept pandémies de choléra

De 1817 à nos jours

Avant 1817

Avant 1817:

Antiquité : plaines du gange

-460 à -377 (Hippocrate)

-129 à -216 (Galien)

1ère pandémie : 1817-1823

Diffusion autour de l’Océan indien

→ Asie

→ Moyen-Orient

→ Afrique de l’Est

2ème pandémie : 1829-1851

Extension plus large→ Europe→ Amérique du Nord

1832, France- Mort du général Lamarque- Animalcules observés par Limousin Lamothe

1854, Florence- Pacini décrit « Bacillus comma »

13

3ème pandémie : 1852-1859

Diffusion plus rapide : bateaux à vapeur

John Snow, Londres :

– Rôle de l’eau

4ème pandémie : 1863-1879

Canal de Suez

5ème pandémie : 1881-1896

Tous continents sauf l’Australie

1883

– Robert Koch décrit le vibrion cholérique

6ème pandémie : 1881-1896

Tous continents sauf Europe-Amérique du Nord

– Amélioration du niveau d’hygiène

7ème pandémie : 1961-2005Apparition du Biotype El Tor

– 1905 : Gotchilch (lazaret d’El Tor, Sinaï)

– 1931 : Célèbes

1961 : diffusion en Asie

1970 : diffusion en Afrique

1991 : diffusion en Amérique du Sud

1992 : Inde, Vibrio cholerae 0139

7ème pandémie : la situation en Afrique1994 Somalie, Djibouti, Rwanda1995 Somalie1996 Nigeria, Tchad, RDC1997 Somalie, Djibouti1998 Uganda, Mozambique, Comores1999 Madagascar, Ghana, Guinée2000 Madagascar, Afrique du Sud2001 Tchad, Afrique du Sud2002 Malawi, Mozambique, RDC200320052006 Libéria, Nigeria, Angola, Zambie, Soudan, Ethiopie2007 Libéria, Soudan, Somalie, Namibie

Afrique de l’Ouest

14

Vibrio cholerae : caractères bactériologiques généraux

Bacille gram – en virgule

Halophile

Mobilité polaire

Aéro-anaérobies facultatifs

Croissance optimale : 20-30 °C

Fragile (acidité)

Inoculum infectieux : 103 à 109

> 150 sérogroupes

Seuls deux sont responsables du choléra :

– O1

• 2 biovars : « Classique » et El Tor

• 3 sérovars : Inaba, Ogawa et Hikojima

– 0139

Facteurs de virulence

Toxine cholérique

Zona occludens toxin (Zot)

Accessory Cholera Enterotoxin (Ace)

Toxin Coregulated Pilus (TCP)

Réservoirs de V. cholerae

1. Environnement

2. Homme

Ecosystème marinSous différentes formes

– Libre

– Symbiote du phytoplancton

– Commensale du zooplancton

– Viable mais non cultivable

– Biofilm

Concerne V. cholerae O1 et non O1, Vibrio sp.

Delta du Gange

Zones de delta et ports africains– Djibouti

– Guinée Conakry

15

Réservoir humain

Convalescents et porteurs asymptomatiques (> malades)

– Disséminateurs:

Exemple: pèlerins guinéens en 1970

Concerne V. cholerae O1 toxinogène

SUJETRECEPTIF

FECES MAINS

ALIMENTS

EAU

Mouches

Transmission

Sujet réceptif

Acidité gastrique

Immunité naturelle– Collective ⇔ épidémies

Inoculum infectieux

Facteurs favorisants

Facteurs favorisant l’infection : Fautes d’hygiène générale, alimentaire

Facteurs favorisant la transmission : Rassemblements : marchéspèlerinages

Promiscuité : réfugiésurbanisation

Désorganisation

Facteurs favorisants

Facteurs favorisant la morbidité : MalnutritionAffections digestivesInfections intercurrentes

Facteurs favorisant la létalité : Retard au diagnosticRetard de prise en chargeRéhydratation insuffisante

Aspects épidémiologiquesPhytoplancton

Zooplancton

Milieu marin

Formes viablesnon cultivables

Contamination inter-humaine

Excréta

CHOLERA ENDEMIQUE delta du Gange, côtes africaines

Remerciements au Pr Marc Morillon

16

Aspects épidémiologiques

Porteur asymptomatique

CHOLERA EPIDEMIQUE

Population non immune

Transmission hydriqueou manu-portée

Épidémies environ tous les 8 ans si les conditions persistent

Aspects épidémiologiques

Morbidité : de quelques centaines à plus de cent mille cas

Létalité : variable et reflet de la qualité de la prise en chargeélevée en début d ’épidémie (250 pour 1000)diminue ensuite (< 10 pour 1000)

Importance des variations antigéniques

O1 → O139

Épidémies

Vaccins anticholériques

Vaccins anticholériques

Vaccin inactivé injectable

Vaccins oraux

– Vaccin oral inactivé : WC/rBS

OMS : populations à risque d’épidémie dans les 6 mois

– Vaccin oral vivant atténué O1

Dukoral®Vaccin non vivant, sous-unitaire, recombinant

Sous-unité B et bactéries tuées par la chaleur et le formaldéhyde (rôle d’adjuvant)

Voie orale Immunité locale (muqueuse intestinale)

Produit en Suède par SBL

Adultes et enfants de plus de 2 ans

Posologie et voie d’administration : 2 doses per os espacées de 2 semaines (3 doses avant 6 ans)

85% d’efficacité contre le choléra

73% d’efficacité contre Escherichia coli entérotoxinogène

Revaccination après 2 ans

17

Berna OrocholVaccin atténué (délétion du gène codant la toxine cholérique)

Essai clinique au États Unis:– Une seule dose par voie orale et une administration

par voie orale 3 mois après de 105 V. cholerae– 91% d’efficacité contre les diarrhées modérées et

sévères– 80% d’efficacité contre toutes formes cliniques

Essai clinique en Indonésie : 60 % d’efficacité

Conclusion

• Maladie sévère favorisée par la pauvreté et par les conditions d’hygiène insuffisantes

• Actions de santé publique: contrôle de l’alimentation en eau et des excrétas –Hygiène -Lutte contre la pauvreté

• Place du vaccin discutée

Courbe de pluviométrieDjibouti 1997-2002

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0

50

100

150

200

250

Jan 19

97Mar May Ju

lSep Nov

Jan 19

98Mar May Ju

lSep Nov

Jan 19

99Mar May Ju

lSep Nov

Jan 20

00Mar May Ju

lSep Nov

Jan 20

01Mar May Ju

lSep Nov

Jan 20

02Mar May

P. fa

lcip

arum

clin

ical

mal

aria

cas

es

Rai

nfal

l(m

m)

+ prolifération des mouches

Le 6 novembre 1997, 20h00…

Appel téléphonique du chef du service de médecine

de l’hôpital Peltier

Personne âgée de 60 ans (quartier Arribha)

Diarrhée profuse, selles très liquides

Déshydratation importante

Absence de fièvre

Syndrome cholériforme

Agents infectieux responsables du syndrome cholériforme ?

Vibrio cholerae O1 ou O139

Autres Vibrionaceae

Escherichia coli entéro-toxinogènes

Clostridium perfringens

Bacillus cereus

Syndrome

cholériforme

Bactérie entéro-toxinogène

18

Diagnostic du choléraFaciès du cholérique, cyanose

Selles « eau de riz »

Frottis de selles :

– État frais : bacilles à mobilité polaire

– Bleu de méthylène : pas de leucocytes, pas de GR

– Coloration de Gram : bacille Gram- très fins incurvés

Culture : milieux d’enrichissement + sélectifs

Sérogroupage : anti-O1 ou anti-O139

Antibiogramme

Immunochromatographie sur bandelette

Développée par l'Institut Pasteur de Paris, l'Institut Pasteur de Madagascar et l'International Centre for Diarrhoeal Diseases Research, Bangladesh

Un geste, lecture en 2 à 15 minutes

Courbe épidémique des cas

0

10

20

30

40

50

60

70

44 45 46 47 48 49 50 51 52 1

Semaine

NbShigella

Vibrio cholerae O:1

Autres Vibrionacae

Salmonella

Caractéristiques des patients atteints de choléra

Tous les sujets atteints étaient des sujets autochtones

Répartition selon l’âge (n = 176)

Adultes Enfants

Pourcentage 10 % 90 %

Moyenne d’âge 37 ans 4 ans

Pourquoi une épidémie de choléra ?

Réservoir ?Transmission ?Réceptivité ?

Facteurs de risque ?

Conduite à tenir devant uneépidémie de choléra

Organisation : centre de traitement du choléra

Prise en charge des cas +++– Organisation : centre de traitement du choléra

– Réhydratation :orale ou parentérale selon gravité

– Recueil et désinfection des excréta

Renforcement des mesures d’hygiène +++– Approvisionnement en eau potable

– Hygiène des excrétas

Vaccination anticholérique : +/-

19

Pr M Morillon et Pr E Garnotel, le choléra, EMC

Lutte contre le choléra par l’application de mesures d’hygiène

C.f. la prévention des maladies du péril fécal