L’incontinence anale

Nathalie McFadden Université de Sherbrooke

Divulgation des conflits d’intérêts potentiels

TYPE D’AFFILIATION COMPAGNIES PÉRIODE

AUCUNE AUCUNE

AUCUNE

RC: Incontinence fécale

� Multifactoriel

�  Impact sur la qualité de vie des patients �  Pas d’algorithme

Un symptôme

P. Abrams. Neurourology and Urodynamics 29:213–240 (2010)

Objectifs

l  Reconnaître les diverses causes et facteurs aggravants de l’incontinence anale

l  Élaborer une stratégie d’investigation d’une incontinence anale

l  Décrire les différentes avenues thérapeutiques de l’incontinence anale

Premièrement Vérifier la consistance des selles,

la sévérité et l’impact

Deuxièmement Identifier l’étiologie probable

Troisièmement Investiguer les composantes

Quatrièmement Traiter selon la cause

L’incontinence anale… en 4 étapes

Échelle de Bristol

Heaton KW, Thompson WG (1999) Diagnosis. In: Heaton KW, Thompson WG (eds) Irritable bowel syndrome. Health Press, Oxford, p 27

Importance de l’évaluation du temps de transit colique pour le traitement de l’incontinence fécale

Bouchoucha M. Int J of Colorectal Dis 17: 412-417;2002 Demirci, Gastroenterol Clin Biol 2006;30:954-960

n = 171 Colorectal transit time

(%)

50

Rapid Normal Delayed

(< 24H) (>65 H)

Transit time Additional

modifiers Biofeedback Therapy

Recovery rate (%)

50

100

Incontinence fécale et constipation •  Impaction fécale

‘’overflow’’

•  Anisme (Dyssynergie rectosphinctérienne) Fonctionnel ou anatomique

•  Étirement chronique des nerfs pelviens

Prolapsus rectal interne, complet

Burgell. Dis Colon Rectum 2012; 55: 18–25

Incontinence fécale et selles liquides

Syndrome du colon irritable

Diarrhée chronique • Malabsorption des sels biliaires (entéropathie cholérrhéique idiopathique)

• Maladie caeliaque • MII • Intolérance lactose • Médication • Tumeur villeuse

•  Douleur •  20% de la

population •  Femmes •  Si SCI et trauma

des sphincters= plus de risques d’IF

Documenter la sévérité de l’incontinence

•  Journal des habitudes intestinales •  Score de Wexner

Score de Jorge-Wexner (>14= incontinence fécale)  Fréquence   0

jamais  1 Rare <1x/mois  

2 Quelquefois ≥1/mois

3 Couramment ≥ 1/semaine

4 Toujours ≥1/jour

Fuites solides  

Fuites liquides  

Fuites gaz  

Port de protection  

Altération qualité de vie  

JM Jorge. Dis Colon Rectum 1993;36:77-97

Deuxièmement

Identifier l’étiologie probable

Facteurs impliqués dans l’incontinence fécale

•  Motilité colique et absorption •  Compliance rectale •  Sensibilité rectale •  Sensibilité anorectale et RRAI •  Activité du sphincter interne •  Activité des muscles puborectalis et sphincter externe •  Angle anorectal

KE Matzel.Dis colon Rectum, 1990;33:666-673 JM Jorge. Dis Colon Rectum 1993;36:77-97

Étiologies-Mécanismes sphinctériens inadéquats

Congénital Traumatique sphinctérien

•  Lésions obstétricales •  Accidents •  Sphinctérotomies,fistulotomies,dilatations •  Hémorroïdectomies

Dénervation du plancher pelvien •  Neuropathie honteuse •  Syndrome de la descente périnéale •  Poussées prolongées •  Accouchements/grossesses

JM Jorge. Dis Colon Rectum 1993;36:77-97

Christoforidis.Colorectal Dis. 2011;13:906-913

Étiologies-Capacité rectale ou compliance inadéquate

Conditions inflammatoires •  MII •  Proctite radique

Absence de réservoir •  Chirurgies rectales (RAB, ACA, AIR..)

Ischémie rectale Collagénoses

•  Sclérodermie, •  Dermatomyosite •  Amyloidose

Néoplasie rectale Compression rectale extrinsèque

JM Jorge. Dis Colon Rectum 1993;36:77-97 Christoforidis.Colorectal Dis. 2011;13:906-913

Dis Colon Rectum 2012; 55: 10–17

Post- résection sigmoïdienne (élective ou urgente)

249 patients / 325

Incontinence fécale 24,8%

Urgence fécale 19,6%

Vidange incomplète 20,8%

Étiologies-Sensation rectale inadéquate

Conditions neurologiques l  Démence, Alzheimer, Parkinson l  AVC l  Sclérose en plaque l  Lésions congénitales, traumatiques cérébrales,

médullaires l  Néoplasies l  Neuropathie périphérique: DM, honteuse

(étirement)

Incontinence ‘’d’overflow’’ JM Jorge, Dis Colon Rectum 1993;36:77-97 Christoforidis.Colorectal Dis. 2011;13:906-913 Coggrave, Cochrane Database of Systematic Review, 2009

Troisièmement

Investiguer les différentes composantes (nerfs et muscles)

Évaluation

Examen physique Examens complémentaires

•  Observation •  Toucher rectal •  Contraction anale •  Béance anale •  Anisme •  Puborectalis •  Rectocèle associé •  Prolapsus (s)

Colonoscopie Anatomie des sphincters •  Échographie anorectale •  EMG Fonction des sphincters •  Manométrie Fonction des nerfs •  Latence du nerf honteux, arc

sacré Autres: défécographie

Tjandra,J. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1497–1507

Latence terminale du nerf honteux

Ø  2,2 ms = neuropathie pudendale

R. Ricciardi. Dis Colon Rectum 2006; 49: 852–857

• Reflet de la vélocité de conduction des fibres motrices les plus rapides •  Peu de corrélation avec la contraction volontaire

Manométrie anorectale

• Pression de repos

• Contraction volontaire maximale

• Durée de la contraction volontaire

• Première sensation rectale

• Sensation d’urgence

Cas : Mme Z, 55 ans, 2 accouchements vaginaux Incontinence anale depuis 15 ans, Score de 14 Ses selles sont normales

EMG: latence du nerf pudendal (honteux)

D: n (1,8ms) G: an (2,7)

Échographie: Déficit antérieur

Traitements médicaux

•  Corriger la diarrhée/Constipation Modifications de la diète (FIBRES) Anti-diarrhéiques (imodium, codéine), certo ? Laxatifs (lactulose), irrigations coliques, supp.

•  Biofeedback sensation, coordination et force musculaire

•  Physiothérapie Avec ou sans stimulation électrique

Norton, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

Cheetham,Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

Hosker, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

Traitements médicaux

•  Bouchon de ‘’pseudo-continence’’ •  Injection

sous-muqueuse

Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

Maeda, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 F. Aigner. Dis Colon Rectum 2009; 52: 293-298 ZI Hussain. BJS 2011; 98: 1526–1536

Traitements médicaux

•  Stimulation du nerf tibial postérieur (TENS)

Stimulation transcutanée Nerf tibial postérieur: fibres motrices et sensitives 20 min die ou BID Amélioration clinique variable 25%

Eléouet M. Int J Colorectal Dis (2010) 25:1127–1132 Vitton V. Int J Colorectal Dis (2010) 25:1017–1020 Queralto M.Int J Colorectal Dis (2006) 21: 670–672

Traitements chirurgicaux

Despite more studies being included in this update, the continued small number of relevant trials identified together with their small sample sizes and other methodological weaknesses continue to limit the usefulness of this review for guiding practice. It was impossible to identify or refute clinically important differences between the alternative surgical procedures. Larger rigorous trials are still needed. However, it should be recognised that the optimal treatment regime may be a complex combination of various surgical and non-surgical therapies.

Surgery for faecal incontinence in adults (Review) 2010 The Cochrane Collaboration

Brown, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

Anoplastie Résultats à long terme

Résultats à 10 ans

130/182 patients

PAS d’Incontinence 6%

Incontinence Gaz

16%

Fuites de selles 19%

Incontinence Selles solides

57%

AB Gutierrez,Dis Colon Rectum 2004; 47: 727–732

Myorrhaphie rétroanale

• Réduire l’angle ano-rectal

• Élongation du sphincter

• Sphincter faible sans déficit anatomique ?

• Incontinence neurogénique?

EMC-Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Postanal repair – do the long-term results justify the procedure? P. Mackey, L. Mackey, M. L Kennedy, D. W. King, G. L. Newstead, P. R. Douglas and D. Z. Lubowski Sydney Colorectal Associates, St George and Prince of Wales Hospitals, Sydney, Australia

P Mackey,Colorectal Disease, 2010;12, 367–372

Le sphincter artificiel

Wong, MT. Ann Surg 2011;254:951–956

Indications • Destruction sphinctérienne (45) • Neuropathie pudendale (12) • Anomalie congénitale (7) • Colostomie périnéale (4)

Complications • Révision (50%) • Explantation (27%) • Infection (43%) • Constipation Suivi moyen:64 mois N=52 patients Nette amélioration chez 35 patients

EMC-Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Traitements chirurgicaux

•  Myorraphies Total pelvic floor repair, préanale •  Reconstruction muqueuse •  Graciloplasties

•  Colostomies Colostomie permanente, Irrigation colique (Malone,Chait)

EMC-Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Neuromodulation sacrée

•  Électrode en S3

•  Essai pour 7 -14 jours

•  Implantation

Neuromodulation: Comment ça fonctionne?

Nerf pudendal S2-4 Sphincter externe

Sensation rectal et périnéale

Inhibition système parasympathique

S2-S4

Sphincter interne

Tronc cérébral cortex

G Gloucerol. Colorect Dis. 2011;13 e 204-212 L. Lundby. Dis Colon Rectum 2011; 54: 318–323

Motilité colique

Stimulation sacrée

Activation système sympathique

T10-L2

Implantation du neurostimuolateur

Wexner, Ann Surg 2010;251:441-449 Chan. Dis Colon Rectum 2008;51:1015-1025

Succès de 83% à 12 mois Effet sur la qualité de vie

Inclusion: • IF de plus de 6 mois ou plus de 12 mois après accouchement vaginal • Plus de 2 épisodes d’incontinence par semaine • Échec au traitement médical • Échec au biofeedback • Plus de 18 ans

Exclusions: • Malformations congénitales • Chirurgie rectale dans les 12 derniers mois • Chirurgie oncologique dans les 24 derniers mois • Déficit du sphincter anal externe de plus de 60° • MII, séquelles de Rotx, infection active, diarrhée • Neuropathie périphérique ou lésion complète spinale

Sacral Nerve Stimulation is more Effective than Optimal Medical Therapy for Severe Fecal Incontinence: A Randomized, Controlled Study Joe J. Tjandra, M.D., F.R.A.C.S.a Miranda K. Y. Chan, M.B.B.S., F.R.A.C.S. Chung Hung Yeh, M.D. Carolyn Murray-Green Department of Colorectal Surgery, Epworth Hospital, University of Melbourne, Melbourne, Australia

Dis Colon Rectum, 51:494-502, 2008

120 patients- Score de Wexner >12 Suivi à 12 mois: groupe SNS: Score de 1,1 groupe contrôle: Score de 14,1

24 patients

AM Leroi. Ann Surg 2005;242:662–669

120 patients

------

RC: Incontinence fécale

Biofeedback Conseils nutrition Traitement ciblé

Biofeedback Physiothérapie Neurostimulation

Présence/Intégrité des sphincters

Sphinctéroplastie Injections Radiofréquence Biofeedback Physiothérapie TENS

Graciloplastie Sphincter artificiel

Non Oui

Questionnaire, E/P Bristol, Qualité de vie

Diarrhée/Constipation Selles normales

Sphincter interne/ Incontinence passive

Sphincter externe

Échoendo Manométrie

-------------

------------- Colono Temps de transit

Recherche de l’étiologie

PNTML ? EMG ?

Conclusion RC: Incontinence fécale

•  Les étiologies sont variées •  Régularisation du transit= important! •  Évaluer les composantes responsables de

l’incontinence fécale •  Traiter selon la cause; approche

‘’multitraitement’’

(1) Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010;29(1):213-240. (2) Aigner F, Conrad F, Margreiter R, Oberwalder M, Coloproctology Working G. Anal submucosal carbon bead injection for treatment of idiopathic fecal incontinence: a preliminary report. Dis Colon Rectum 2009 Feb;52(2):293-298. (3) Bouchoucha M, Devroede G, Faye A, Arsac M. Importance of colonic transit evaluation in the management of fecal incontinence. Int J Colorectal Dis 2002 discussion 418-9; Nov;17(6):412-417. (4) Bravo Gutierrez A, Madoff RD, Lowry AC, Parker SC, Buie WD, Baxter NN. Long-term results of anterior sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 2004 discussion 731-2; May;47(5):727-731. (5) Brown SR, Wadhawan H, Nelson RL. Surgery for faecal incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;8. (6) Burgell RE, Bhan C, Lunniss PJ, Scott SM. Fecal incontinence in men: coexistent constipation and impact of rectal hyposensitivity. Dis Colon Rectum 2012 Jan;55(1):18-25. (7) Chan MK, Tjandra JJ. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: external anal sphincter defect vs. intact anal sphincter. Dis Colon Rectum 2008 discussion 1024-5; Jul;51(7):1015-1024. (8) Cheetham MJ, Brazzelli M, Norton CC, Glazener C. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;1. (9) Christoforidis D, Bordeianou L, Rockwood TH, Lowry AC, Parker S, Mellgren AF. Faecal incontinence in men. Colorectal Dis 2011 Aug;13(8):906-913. (10) Coggrave M, Wiesel P, Norton CC. Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;1.

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Références