L’allergie alimentaire chez l’enfant.

17 avril 2014

Dr E.Gueulette

Clinique et Maternité Ste-Elisabeth Namur

CHU Mont-Godinne-Dinant

L’allergie alimentaire (AA) chez l’enfant

1- La Prévalence.

2- Les Facteurs de risque.

3- Allergie alimentaire vraie ou Hypersensibilité Alimentaire?

4- Les signes cliniques.

5- Les allergènes.

6- Le diagnostic : méthodes.

7- Le traitement.

8- Les allergies Alimentaires croisées.

9- Les pseudoallergies alimentaires.

10- L’évolution des AA.

11- Conclusion.

AA: Prévalence

• Augmentation saisissante de la prévalence des allergies alimentaires depuis 25 ans

< augmentation générale de toutes les pathologies allergiques désormais au quatrième rang dans la classification OMS < industrialisation des produits alimentaires • Prévalence 0-3 ans : 6-8% lait < 2 ans 2% œuf < 2 ans 1/2 2.5%

Prévalence si D. A. sévère 40% • AA + fréquentes chez le nourrisson que chez le grand enfant ou adulte

(immaturité de la muqueuse digestive, diminution activité enz.).

AA : IMPORTANT?

! Allergies alimentaires négligées =

premier pas dans la carrière de l’allergie!

ouvrent la voie de la polysensibilisation aux pneumallergènes –

asthme – rhinite allergique - réactions anaphylactiques sévères.

AA : Facteurs de risque (FR)

FR : Importants à détecter!

• Conditions génétiques ( ex: APLV 2.5% - 22% dans famille atopique).

• Environnement fœtal : sensibilisation in utéro à divers allergènes alimentaires et atmosphériques.

• A la naissance : déséquilibre TH1 ( tolérance maternelle) < TH2 ( favorise réponse aux IgE) puis rééquilibre Th1-TH2 à 6 mois.

(0-6 mois fenêtre d’opportunité pour sensibilisations IgE).

• Naissance par césarienne ( flore intestinale nourrisson retardée).

• Age maternel > 30 ans ??

Et les facteurs protecteurs ???

• Flore intestinale faite de pro-biotique ( tolérance aux allergènes )

• Lait maternel et colostrum ( + d’IGA intestinales du nourrisson )

ALLERGIE ALIMENTAIRE OU

HYPERSENSIBILITE ALIMENTAIRE ?

• Allergie alimentaire = ensembles des manifestations cliniques liées à une réponse immunologique vis-à-vis d’un allergène alimentaire. Type I : IgE médiée (50% APLV) Type IV : non IgE médiée, médiation cellulaire Intervention d’une sensibilisation préalable à des protéines alimentaires par voies digestive, respiratoire ou cutanée.

• Intolérance alimentaire : réaction d’hypersensibilité à l’ingestion d’un aliment d’origine non immunologique.

Allergie alimentaire

• Mécanisme immunologique

• De deux types : -IgE médiée : test d’allergie positif

-non IGE médiée : test d’allergie négatif

• 3 x plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte

• Provoquée par des quantité infimes

• Rarement plus de 3 aliments

• Diversité des symptômes

• Traitement = éviction

• Disparait pour certains aliments seulement (œuf, lait, … ) après un régime d’éviction.

Intolérance alimentaire = hypersensibilité non allergique

• Mécanisme non immunologique

• Test d’allergie négatif

• Rôles des aliments riches en histamine

• Autre causes: déficit en lactase, cause métabolique

• Pas de risque de choc anaphylactique

• Traitement = éviction souple en fonction du seuil de réaction

• Peut disparaître avec le temps et le régime

50,5

30,3

8,64,9

2 1,4 0,30

10

20

30

40

50

60

DA U O Asthme CA S. Digestif S. Oral RC

AA : LES SIGNES CLINIQUES CHEZ L ’ENFANT (1)

DA : dermatite atopique U : urticaire O : œdème CA : choc anaphylactique S. digestif : signes digestifs S. oral : syndrome oral RC : rhino-conjonctivite

Rancé et al., 1999

AA: LES SIGNES CLINIQUES CHEZ L ’ENFANT (2)

AA : LES SIGNES CLINIQUES LES + FREQUENTS CHEZ L ’ENFANT (3)

• Dermatite atopique : eczéma = dermatose érythémateuse et prurigineuse

- génétique : 1 parent DA transmission 50%

2 parents DA transmission 80 %

- allergènes : trophallergènes : œuf – arachide – lait

pneumallergènes: graminés –acariens – animaux – moisissures exacerbations

- nourrisson : joue-front-menton-cuisse

2 ans : plis coudes-poplités-poignets-cheville-rétro-auriculaire

- DA-asthme = syndrome dermo-respiratoire

50% DA asthme

80% DA asthme et /ou rhinite allergique

-fragilité aux infections (SA)

AA : LES SIGNES CLINIQUES LES + FREQUENTS CHEZ L ’ENFANT (4)

• Troubles fonctionnels et digestifs:

- réactions aigües : d+ abdominale – vo – diarrhées

- d+ abdominale du nourrisson (coliques) : APLV

- Vo- diarrhée

- RGO ( cause et conséquence) APLV

- constipation opiniâtre (APLV)

- entérocolite ( lait , soja)

- entéropathies avec atrophie villositaire ( APLV)

- œsophagite à éosinophile

- gastro-entérite à éosinophile

AA : LES SIGNES CLINIQUES LES + FREQUENTS CHEZ L ’ENFANT (5)

Urgences allergiques =

• Choc anaphylactique : - rare chez l’enfant : 3.3 % < 1 A / 5% 1 – 3 A / 6.4% 3-6A / 17.8% 6-15A

- survient quelques minutes à 30 minutes après l’ingestion

- symptômes cutanés / respiratoires / cardiovasculaires / digestifs / RC

• Asthme aigü grave : - 1 ère cause de décès par allergie alimentaire (arachide – fruits à coques)

- dans les 30 minutes

- tachypnée , bradypnée, cyanose, dyspnée, if respiratoire et cardiaque

• Œdème laryngé ( Quincke) - gêne laryngé, étouffement, dyspnée inspiratoire, prurit laryngé, voix

rauque, aphonie, œdème de la luette.

• Syndrome pâleur-léthargie-hypotonie (nourrisson)

AA : LES SIGNES CLINIQUES LES + FREQUENTS CHEZ L ’ENFANT (6)

• Urticaire aigu

• Rhinite , congestion nasale, conjonctivite

• OSM ( APLV)

• Syndrome oral de Lessof : prurit bucco-pharyngé chez le + grand enfant allergique aux fruits/légumes dans le décours d’une sensibilisation pollinique

• Maladie asthmatique chronique

AA : QUELS ALLERGENES?

• Diversité de l’alimentation humaine mais 90% des allergies alimentaires < 7 catégories d’aliment:

lait - œuf - arachide -fruits à coques - blé - poisson - crustacé - soja(USA)

• Dépend des habitudes alimentaires du patient

(Riz <Japon; poisson<Scandinavie..)

• Les plus fréquents chez le nourrisson :

lait et œuf ( diminue > 2 ans) – arachide ( durable- choc )

• Allergie aux allergènes végétaux ( fruits et légumes) fréquente chez l’adulte ( // sensibilisation pollen )

AA : EVOLUTION SELON L’AGE

AA : QUELS ALLERGENES?

Allergènes Europe du Sud Amérique du Nord

• Lait de vache ++ ++

• Œuf ++ ++

• Soja + ++

• Cacahuète + ++

• Poisson + +

• Blé ++ +

• Noix, noisette + +

• Moutarde + ?

• Kiwi + ?

• Crevette + ?

Allergie au protéine du lait de vache (APLV)

-Allergie la plus précoce

-Symptomatologie :

• dans le mois après l ’introduction (30% < 1 mois)

• toujours < 1 an

• 50-70% cutanés

• 50-60% digestifs

• 20% respiratoires

• 5-10% anaphylaxie

AA : DIAGNOSTIC (1)

! Sur diagnostic = régime restrictif inutile = carences alimentaires

! Sous diagnostic = réactions persistantes retard de croissance, inconfort…

1. Anamnèse

lien temporel entre ingestion et symptômes

En cas de suspicion d’allergie alimentaire … les questions à poser ? Questionnaire standardisé

• Antécédents familiaux d ’atopie, du premier degré (dermatite atopique, asthme ou rhinite allergique) • Antécédents personnels, précision sur l’AA suspectée: Les symptômes à préciser : -nature -rythme (post-prandial, sans rapport avec les repas ou non précisable) -délai par rapport à la prise alimentaire -ancienneté (âge des premiers symptômes) Facteurs associés lors de la survenue de l ’accident : effort, prise d ’aspirine… Réponse aux traitements Reproductibilité avec l ’aliment incriminé Réactions antérieures (nombre et date) • Le mode d ’alimentation Familial, crèche, cantine, restaurant Grignotage Habitudes culinaires Parfois s ’aider d ’un journal alimentaire • Aliment(s) suspecté(s) et évoqué(s) par le patient Quantité provoquant la réaction Aliments en association S ’agit-il de la première consommation de l ’aliment Etat général au moment de la réaction (bonne santé, gastro-entérite ou autre) • Exposition cutanée ou respiratoire à des aliments ( boulanger, boucher, …)

AA : DIAGNOSTIC (2)

1. Anamnèse

2. Prick Tests: témoignent d’une sensibilisation IgE dépendante

VPN 90-95% ( valeur prédictive négative)

VPP 50-60% (valeur prédictive positive)

VPP si papule 3 à 7-8 mm surtout APLV, œufs

Aliments frais >>> extraits commerciaux

(79%) (40%)

AA : DIAGNOSTIC (3)

2. Prick Tests ( suite)

- Témoin – (SP) / + (Histamine ou codéine) min 3mm

- Faisable à tout âge : 90 % à 3 mois ; 66% nourrisson

- Positif si taille de la papule = témoins +

- Réaliser TAC pneumallergènes ? mee terrain atopique latente

mee allergies croisées

- Extraits commerciaux ou aliments natifs ( P to P augmentent la sensibilité)

! Un résultat positif témoigne d’une sensibilisation donc anamnèse !

AA : DIAGNOSTIC (4)

3. Patch tests:

- Réactions épicutanée sensibilisation de type retardées non Ig E dépendante.

- < cupule Finn Chamber .

- à valider, performance imprécise.

- uniquement si réactions tardives ou eczéma.

AA : DIAGNOSTIC (5)

4. IgE totales:

Pas de valeur pour le diagnostic d’allergie alimentaire.

(ex :eczéma = souvent IgE même sans retrouver hypersensibilité IgE médiée étiologique)

5. IgE spécifiques (RAST)

! Possibilité IgE spécifiques NON pertinentes si les IgE totales +++

- Possibilité réactivité croisée (RASTS soja-blé…)

- Présence IgE cliniquement non pertinentes dirigées contres les structures HC

RAST > TACs si :

- Eczéma étendu

- Dermographisme majeur

- Hypersensibilité alimentaire extrême

- Utilisation anti H

RAST = suivi allergie alimentaire = prédiction apparition tolérance VPP + (95%) IgE spécifiques (SAMPSON)

• Enfants et ado KU/L œufs > 7 (< 7) lait de vache > 15 (< 15) cacahuète > 14 (< 14) moutarde > 18 (< 18) poisson > 20 (< 20) soja > 65 (< 30) blé > 80 (< 26) (Faire TPO)

• Nourrissons lait de vache > 5

AA : DIAGNOSTIC (6)

6. Test de provocation labial : = aliment frais contact pendant 15 minutes lèvre inf. - Spécificité faible. - Stades 1 – 4 : 1- rougeur de la lèvre en contact 2- œdème de la lèvre + urticaire du menton 3- extension œdème ou urticaire joue homolatérale , hyperhémie conjonctivale et larmoiement, rhinorrhée homolatérale. 4- signes à distance : rash sur eczéma des plis, toux, sibilances, nausées.

Test de provocation labial

Test de provocation :

7 - Test de provocation orale: = à faire si résultats contradictoires = vérification tolérance - Gold standard du diagnostic de l’allergie alimentaire! - Eviction - 15 j de l ’aliment incriminé + STOP anti H - de 15 (30) en 15 (30) min. - Seuil de réactivité = gravité - < 3 ans TP ouverts sont suffisants > 3 ans TP double aveugle stt si plaintes aspécifiques : douleurs abdo,

céphalées… - En milieu hospitalier si APLV sévère. - CI: < 6mois, maladie en poussée, asthme déséquilibré, anaphylaxie, saison

pollinique pour allergène incriminé

Exemples TPO œufs

• Mise en perfusion et MCR et IgE/RAST

-Tps 0 : un morceau de blanc d’œuf dur au niveau de l’angle de la lèvre

inférieure pendant 1 minute.

-Tps 40 ‘ : 1 càc de jaune d’œuf dur per os.

-Tps 80 ‘ : 1 càc de blanc d’œuf dur per ors.

-Tps 120 ‘ : un peu de jaune d’œuf cuit à la poêle.

-Tps 160’ : un peu de blanc d’œuf cuit à la poêle.

-Tps 200 ‘ : une mouillette de pain + jaune d’oeuf à la coque.

Exemple TPO lait

• Mise en perfusion et MCR et IgE RAST

- Tps 0 : une goutte de lait ( habituel de l’enfant ) au niveau de l’angle de la

lèvre inférieure

- Tps 60 ‘ : 0,5 ml per os

- Tps 90 ‘ : 1 ml

- Tps 120 ‘ : 5 ml

- Tps 150 ‘ : 10 ml

- Tps 180 ‘ : 25 ml

- Tps 210 ‘ : 1 tasse de lait ou 50 ml dans biberon

- Poursuivre à la maison pour éviter rupture de tolérance

ARBRE DECISIONNEL POUR LE DIAGNOSTIC D ’UNE ALLERGIE ALIMENTAIRE

Histoire clinique

Enquête alimentaire

Tests cutanés

IgE spécifiques

AA AA

Eviction 15 jours à 4 semaines

TPL - TPO

Non évocatrice pas d ’AA

Evocatrice

Orientation des tests cutanés et de la biologie

Positifs ou douteux

Positives

Déséquilibre alimentaire pas d ’AA

Lait, œufs, poisson, arachide blé, soja, moutarde

Taux > valeurs seuil Positifs

Autres aliments

Négatifs pas d ’AA

AA : allergie alimentaire TPL : test de provocation labial TPO : test de provocation par voie orale

Que pensez du dosage des IgG dans le diagnostic des allergies alimentaires ?

• La présence d’IgG vis à vis d’un ou de plusieurs aliments témoigne uniquement d’un contact de l’organisme avec l’aliment, un état physiologique, une réponse du système immunitaire après exposition à des aliments

>< un mécanisme d’hypersensibilité, d’intolérance ou d’allergie.

• Les tests d'IgG à des aliments sont considérés comme non pertinents pour le diagnostic d'allergie ou d’intolérance alimentaire et ne doivent pas être effectués.

• Dosage non pris en charge par la caisse d’assurance maladie.

• Aboutissent à des régimes d’éviction étendus à plusieurs aliments altération de la qualité de vie sources de carences nutritionnelles!

AA : TRAITEMENT

= Eviction aliment(s) responsable(s)

APLV = hydrolysat poussé

lait de soja (si APLV IgE + 10% allergie croisée)

= éviter autres aliments fortement allergéniques

œufs + poissons 12 mois

noix + cacahuètes 18 mois

Controversé ! Eviction ou exposition ? / Fenêtre de tolérance

AA : TROUSSE D’URGENCE

• Adrénaline : Epipen 0,15 ( < 20 Kg) – 0,30 (>20Kg) - se conserve à température ambiante (mais il faut éviter les températures extrêmes

trop chaudes et trop froides) ,

- se jette après utilisation (monodose) ,

- durée de conservation 24 mois :EPIPEN 0.15 ou 0.30

- facile à utiliser en urgence sans formation préalable (n ’est pas considéré comme un acte médical)

-Inconvénient : coût élevé mais remboursé

• Bronchodilatateur - Salbutamol ( ventolin – novolizer )

• Antihistaminiques -Aérius , Xyzal , Zyrtec, polaramine

• Cortisone - Délai d’action 1-3H

- 2Mg/Kg ( Solupred chez le petit ou comprimés de Médrol)

AAC : ALLERGIES ALIMENTAIRES CROISEES

Présence d ’AC IgE dirigés contre des protéines identiques ou semblables dans

plusieurs aliments ou dans un aliment et un allergène respiratoire

Ex. Latex >< kiwi, banane, châtaigne, avocat

Si latex + 35% AAC

Si aliments + 11-12% LATEX

Ex. Pollens >< aliments

Si allergie pollens : risque x 3 AAC (intensité =)

prurit lèvre, bouche

œdème labial

sensation de picotement vélo-palatin

REACTIONS CROISEES

Allergènes relatifs Les allergènes croisés fréquents aux symptômes Bouleau pomme, noisette, carotte, pomme de terre, céleri, poire, autres Armoise céleri, carotte, fenouil, persil, coriandre, moutarde Graminées pomme de terre, tomate, blé, arachide Lait de vache lait de chèvre, lait de brebis, viande de bœuf Cacahuète noix, graine de soja, haricot, petit pois, lentilles Lentilles cacahuète, soja Acariens escargots

AA : PSEUDO-ALLERGIES ALIMENTAIRES (1) Libération d ’histamine ou autre(s) amine(s) vasoactive(s)

(A, NA, tyramine, dopamine)

H - Thon, maquereau

- Fraise

- Chocolat

- Tomate

- Blanc d ’œuf

AV - Banane

- Tomate

- Avocat

- Ananas

- Certain(s) fromage(s)

Intolérance souvent occasionnelle ou passagère

PSEUDO-ALLERGIES ALIMENTAIRES (2)

Additifs alimentaires

• Colorants (tartrazine) : bonbons, boissons, médicaments colorés

• Conservateurs (sulfites, nitrites)

• goût : glutamate monosodique, S « restaurant chinois »

AA : Problème de l’alimentation moderne

• Nutriments soumis à « l’alimentarisation » industrielle

Nouveau risque allergique <

-introduction d’aliments nouveaux non identifiés par le patient

-modification de l’allergénicité des protéines par les technologies alimentaires : mixage, procédées de cuisson, épices

(additifs moins incriminés)

EVOLUTION DES AA DE L’ENFANT

• Tributaires des consommations alimentaires?

Controverse : éviction stricte vs consommations de trace d’aliments

- APLV : variable 60-85 % guérison avant 3 ans

majorité guérison à partir de 6 ans; rare > 10-12 ans

-Allergie œuf : 50 % guérison < 2 ans et demi

persistance > 5 ans 34 %

-Allergie arachide : + persistante - 10-20 % guérison entre 4-16 ans

Certaines allergies de l’enfant persiste à l’âge adulte :

Arachide – poisson – farine de blé-sésame

Les nouveaux laits…

• Laits de chèvre, brebis, jument ?

• Les préparations pour nourrissons doivent répondre totalement aux besoins nutritionnels des nourrissons. Ne répondent pas aux exigences d’une directive Européenne.

• Trop ou trop peu énergétiques.

• Trop riches en protéines.

• Trop riches en graisses saturées et pauvres en acides gras essentiels.

• Carencés en fer, Vit D et C.

• Risque allergique.

AA : A RETENIR…

• Prévalence en augmentation croissante sujet d’intérêt pour tous!

• Premier pas dans la carrière allergique!

• Allergie alimentaire >< Intolérance alimentaire!

• Lait - œuf - arachide -fruits à coques - blé - poisson - crustacé – soja.

• Importance primordiale de l’anamnèse !

• Pas de régime d’exclusion abusif!

• Pas de dosage d’IgG!

MERCI POUR VOTRE ATTENTION…