Dr Manel Chaâbane MCA en Hématologie

Centre National de Transfusion Sanguine Faculté de Pharmacie de Monastir

Gabès, le 12 avril 2016è

Société Tunisienne de Biologie Clinique Journée de formation

La sécurité tranfusionnelle

Démarche à entreprendre devant un test de compatibilité au

laboratoire positif

1

1- Eviter la rencontre d’un antigène érythrocytaire (CGR) avec son anticorps spécifique (plasma du receveur)

2- Ne pas apporter au receveur des antigènes qu’il ne possède pas

Prévenir le conflit immunologique

Prévenir l’allo-immunisation 2

Généralités

Sécurité immunologique de la transfusion de CGR

L’épreuve directe de compatibilité au laboratoire (EDC)

Vérifier la compatibilité des CGR à transfuser avec le sérum ou le plasma du receveur

3

Généralités

Éviter le conflit immunologique entre le donneur et le receveur

Peut être responsable d’hémolyse

Effets néfastes sur le receveur (anurie, IRC, état de choc, CIVD, décès)

Inefficacité transfusionnelle

Si le CGR est incompatible

Examens immunohématologiques

complémentaires

Conduite transfusionnelle adéquate

4

Généralités

L’épreuve directe de compatibilité au laboratoire (EDC)

5

• Fait partie des contrôles biologiques pré-don

• Obligatoire avant toute transfusion de CGR (législation

tunisienne)

• Tester les GR à transfuser avec le sérum ou le plasma du

receveur (ou de la mère si âge < 3 mois)

• Attribution nominative du CGR compatible

• Validité 72 h après la date de prélèvement

• Techniques ?

L’épreuve directe de compatibilité au laboratoire (EDC)

6

Anticorps naturels réguliers (IgM+IgG)

1

Anticorps naturels irréguliers (IgM+++)

2

Anticorps d’alloimmunisation (IgG)

3

Les différents types d’anticorps anti-érythrocytaires

Les anticorps complets (directs) Les anticorps incomplets (indirects)

Agglutination directe GR sensibilisés

IgM :anti-A, anti-B,

anti-H, anti-P1 …

IgG : anti-D, anti-JKa..

Nécessité de recours aux techniques d’agglutination

artificielle 7

Les différents types d’anticorps anti-érythrocytaires

Techniques utilisées

8

Test de Coombs Indirect (TCI)

En tube

• Lavage des hématies à tester

• 1 goutte de la suspension d’hématies à 3% en salin ou en BFI

• 2 gouttes du sérum du receveur

• Incubation : 45 mn à 37°C (15 mn si BFI)

• 3 lavages

• 1 goutte d’antiglobuline

• Centrifugation 20 s à 1500 trs/mn

• Lecture

En gel filtration

• Etape de lavage des hématies n’est pas nécessaire

• 50 µL de la suspension d’hématies à 0.8 % en BFI

• 25 µL du sérum du receveur

• Gel dans des microtubes contenant l’antiglobuline

• Incubation : 15 mn à 37°C

• Centrifugation 10 mn à 800 trs/mn

• Lecture

9

Techniques utilisées

TCI: Modalités pratiques

Techniques utilisées

10

Technique enzymatique • Enzymes: Papaïne, Broméline , Trypsine

• Hydrolyser les glycoprotéines riches en acide sialique à la surface des GR

• Diminuer de la charge électrique superficielle des

GR

• Rendre plus accessibles les sites antigéniques

• GR traités sont alors agglutinables par des Ac IgG

initialement non agglutinants

En tube

• Lavage des hématies à tester

• 1 goutte de la suspension d’hématies traitées à l’enzyme à 3% en salin

• 2 gouttes du sérum du receveur

• Incubation :37°C, 30 mn

• Centrifugation 20 s à 1500 trs/mn

• Lecture

En gel filtration (gel test)

• Etape de lavage des hématies n’est

pas nécessaire

• 50 µL de la suspension d’hématies à 0,8 % en BFI

• 25 µL du sérum du receveur

• 25 µL enzyme

• Gel dans des microtubes

• Incubation :37°C, 15 mn

• Centrifugation 10 mn à 800 trs/mn

• Lecture

11

Techniques utilisées

Technique enzymatique: Modalités pratiques

Techniques utilisées

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Technique enzymatique: avantages et inconvénients

• Avantages:

Technique plus sensible pour les Acs du système RH

• Inconvénients:

Certains Ag de groupe sanguins sont détruits ou inactivés après

traitement enzymatique : Systèmes (MNS, Duffy)

Technique inappropriée lorsque ces Ag sont impliqués

Démarche devant une EDC positive

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RAI Receveur

Demande de transfusion de CGR

Choix de CGR ABO/Phénocompatible

Test de compatibilité au laboratoire

Agglutination

Conduite transfusionnelle

Transfusion

La recherche d’anticorps irréguliers (RAI)

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• Rechercher des anticorps autres que anti-A et anti-B

• Tester le sérum du receveur vis à vis d’un panel de GR

tests O

•Techniques

Test de Coombs indirect (TCI)

Technique enzymatique

Technique en salin à 22°C (ou 4°C) salin

• Met en evidence les anticorps immuns et naturels

La recherche d’anticorps irréguliers (RAI)

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• Deux temps

Dépistage (2 à 4 GR)

Identification (10 à 12 GR)

• Panel: GR homozygotes (Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s)

Exemple: Fya+Fyb-

Détection des Ac de titre faible

• Bon moment: 7 à 21 jours après une transfusion

• Validité: 72h

RAI positive

16

• Systèmes immunogènes :RH, KEL, FY, JK, MNS

• Allo-immunisation : transfusion ou grossesse

• Chauds, IgG

• Fréquents chez les polytransfusés (thalassémiques,

drépanocytaires, …)

• Réactions hémolytiques retardées ou immédiates,

inefficacité transfusionnelle

Allo-anticorps

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Allo-anticorps

• Respecter les allo-Ac au moment de la transfusion

• Faire l’EDC avec d’autres CGR

• La compatibilité du CGR ne garantit pas l’absence de

l’Ag correspondant à l’Allo Ac identifié (effet dose)

• Ac anti- Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s

• Phénotypage ciblé du CGR

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• Anti-M, anti-N, anti-P1, anti-Lea

• Anti-H des sujets A1 et A1B

• IgM

• Optimum thermique à 4°C

• Ne pas respecter ces anticorps au moment de la

transfusion de CGR

• Attention: Certains anti-Lea sont actifs à 37°C et

hémolysants

Anticorps naturels irréguliers

19

• Réagissent à différentes températures

• Dirigés contre des antigènes publics (> 99 % des

donneurs)

Toutes les transfusions sont incompatibles

• N’induisent jamais d’accidents cardio-vasculaires

ou rénaux gravissimes

• Transfuser?

Auto-anticorps

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• Association auto-Ac (chauds+++) + Allo-Ac : fréquente

• Difficile de détecter les allo-Ac cachés par les auto-Ac

• Avant toute transfusion: Vérifier l’absence d’allo-Ac

cachés par les auto-Ac

• Comment?

Auto-anticorps

21

Auto-anticorps

• Adsorption de l’auto-Ac

Si auto-Ac chaud de type IgG

Sur des hématies autologues ou des hématies

homologues

Identifier l’allo-Ac dans l’adsorbat

• Technique qui consomme beaucoup de temps,

pratiquée dans des laboratoires de référence

22

23

Adsorption autologue ou homologue

+

Ag public cible de l’auto-Ac

Sérum du patient

Incubation

GR autologue ou homologue

Auto-Ac Allo-Ac

Centrifugation

Adsorbat

Auto-anticorps

• Traitement au Dithiothréitol (DTT)

Si Auto-Ac de type IgM

Identifier l’allo-Ac après traitement au DTT

•Phénotypage élargi du patient avant toute transfusion

(Fya, Fyb, Jka, Jkb,S,s)

• Fournir des CGR compatibles

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• Toutes les hématies tests sont agglutinées

• Témoin auto négatif

• 3 types

Allo-Ac publics naturels réguliers

- Anti-H :sujets Bombay Oh

- Anti-Tja: sujets p

Allo-Ac publics immuns

-Anti-Vel

-Anti-Cellano

Anti-public

25

Anti-public

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• Rares mais dangereux en transfusion

• Vérifier si Allo-Ac asscociés (adsorptions sélectives)

• Transfuser avec des CGR compatibles

Don autologue

Don familial

Banque de sang de phénotype rare

• Confirmation:

Panel de GR de phénotype rare

Phénotypage pour l’Ag correspondant: anti-sérums rares

Génotypage

HTLA “High Titer Low Avidity”

- Chido, Rodgers

-Panagglutination en TCI

- RAI négative en enzyme

Anticorps sans signification transfusionnelle

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• Faire TC en TCI: Si même intensité que RAI: Transfuser

• Faire TC en technique enzymatique

Anti-public

• Panagglutination en technique enzymatique

Temoin autologue positif en technique enzymatique

Absence d’agglutination en technique Coombs indirect

Anticorps sans signification transfusionnelle

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Auto-enzymes

CGR compatible en TCI

RAI négative

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RAI négative

• Incompatibilité ABO ( si agglutination 4+)

Mauvaise attribution du CGR : ABO incompatible

Erreur de prélèvement : Vérifier le GS ABO de

l’échantillon du receveur

• Vérifier que l’agglutination n’est pas due au CGR

1/10 000 donneurs de sang sains TCD positif

Faire le TCD du CGR

Si TCD (+), choisir un autre CGR

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• Anticorps ABO naturels irréguliers

Anti-A1 des sujets A2, A2B, Af, AfB

Propriétés

- Faible titre

- Optimum thermique = +4°C

- Difficultés de groupage

- Sans signification clinique

Ne pas respecter au moment de la transfusion de CGR

31

RAI négative

• Anticorps anti-privé

A respecter au moment de la transfusion de CGR

32

RAI négative

Dirigés contre un Ag privé: rare +++

Agglutinent au plus une hématie test

Transfusions inefficaces

Choisir un CGR compatible

Pour résumer

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Démarche devant une EDC au laboratoire positive

(+) (-)

34

RAI Receveur

Transfusion

TCD CGR

Demande de transfusion de CGR

Choix de CGR ABO/Phénocompatible

Test de compatibilité au laboratoire

(-) (+)

Est-ce que c’est suffisant?

Vérifier GS ABO D et R

Ac anti-privé

Spécificité de l’Ac?

CAT

Anti-A1

Oui si RAI (-)

Démarche devant une RAI positive (1)

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Acs naturels irréguliers

IgM +++ MNS (anti-M, anti-N) P (anti-P1) Lewis (anti-Lea) ABO (Anti-A1, Anti-H des sujets A1 et A1B)

Sans incidence transfusionnelle sauf certains anticorps hémolysants (anti-Lea)

Acs immuns

IgG +++ Grossesse,transfusion Anti-D, anti-K, anti-Jka…

Hémolyse post-transfusionnelle

Auto-Acs

IgG et/ou IgM

Pas d’accidents graves

Vérifier l’absence d’Allo-Ac

Si absence d’Allo-Ac

Transfuser en incompatible

Ne pas transfuser CGR incompatibles

Transfuser en incompatible

!

Démarche devant une RAI positive (2)

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Anti-public

HTLA

Sans incidence transfusionnelle Hémolyse post-transfusionnelle

Vérifier l’absence d’autres Allo-Ac

Transfuser en incompatible

• Naturels réguliers (anti-Tja, anti-H des sujets Bombay) • Immuns (anti-Vell, anti-Cellano

Ne pas transfuser CGR incompatibles

Cas pratique

37

Cas pratique

Y M, 17 ans, β-thalassémique

Demande de 2 CGR

GS: O+

Phénotype RH KEL: D+C+c+E-e+K-

2 CGR: O+/ D+C-c+E-e+K-

EDC en gel Liss : incompatibles (3+)

RAI du receveur: Panagglutination (Liss et enzyme)

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TA: positif (Liss et enzyme)

Auto-Ac: ne sont pas responsables d’accidents

transfusionnels graves

Transfuser?

Vérifier l’absence d’Allo-Ac

RAI après adsorptions autologues: Anti-Jka (1+)

39

Cas pratique

Comment faire l’EDC?

Sérum natif?

EDC avec adsorbat sur 2 CGR

2 CGR compatibles

Transfuser?

Phénotypage Jka: 1 CGR Jka (-), 1 CGR Jka (+)

40

Un auto-Ac peut cacher un allo-Ac Attention à l’effet dose

Cas pratique

Conclusion

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L’EDC au laboratoire

• Obligatoire avant toute transfusion de CGR

• Met en évidence une incompatibilité entre les Acs du

receveur et les Ag du donneur

• Limites

Ne décèle pas les anticorps de faible réactivité si

les GR du donneur sont hétérozygotes

Ne remplace pas la RAI mais la complète

Conclusion

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L’EDC au laboratoire ne dispense pas du contrôle ultime au lit du malade et vice

versa

MERCI POUR VOTRE ATTENTION ! DES QUESTIONS?

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