ED1 : GLOBULE ROUGE

ANÉMIES RÉGÉNÉRATIVES

ED DFGSM2 – Module Hématologie

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• Signes directs de l’anémie

• Pâleur

• Généralisée

• Cutanée (paume de la main) et muqueuse (conjonctives, langue)

• Asthénie +/- marquée

• Signes d’adaptation à l’anémie

• Dyspnée : polypnée spontanée ou à l’effort

• Tachycardie d’effort puis constante, souffle cardiaque anorganique

Signes cliniques de l’anémie : à savoir

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• Signes de gravité

• Dyspnée au moindre effort

• Signes d’anoxie cérébrale

• céphalées, vertiges, acouphènes, myodésopsies (mouches volantes), voire coma

• Signes de retentissement sur les organes (ischémie) : cardiaque, digestif, rénal

• Signes de décompensation ou d’aggravation d'une pathologie préexistante

• Éléments influant la tolérance à l’anémie, potentiellement grave : • profondeur de l'anémie

• vitesse d'installation (! Choc hypovolémique)

• antécédents, comorbidités

• âge

Signes cliniques de l’anémie : à savoir

• Intra-érythrocytaire

• Augmentation de la glycolyse => Augmentation de la production de 2,3 DPG

=> meilleure oxygénation des tissus par diminution de l’affinité de l’hb pour l’oxygène avec libération plus facile de l’O2 qui va se fixer sur les tissus

• Extra-érythrocytaires

• Vasoconstriction des organes non nobles

• Augmentation du débit cardiaque par augmentation du rythme cardiaque

• Synthèse d’EPO crise réticulocytaire (non immédiat)

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Mécanismes d’adaptation à l’anémie

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Définition d’une anémie

Une anémie est définie par une baisse du taux d’hémoglobine (Hb)

Les valeurs de l’Hb sont différentes en fonction de l’âge et du sexe : (seules les normes adultes sont à connaitre par cœur)

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• Globule rouge

• Une des cellules du sang circulant

• Disque biconcave de 7m de diamètre, énucléé

• Durée de vie :

• 120 jours

• Seule fonction du globule rouge :

• le transport et le maintien à l’état fonctionnel de l’hémoglobine

• Rôle de l’hémoglobine :

• essentiellement d’assurer le transport de l’oxygène des poumons aux tissus.

Petit rappel… Physiologie du GR

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Piège à éviter

• Le nombre de globules rouges ne définit pas l’anémie : pourquoi?

Nb GR Nl

Hb Nle

Ht Nl

Nb Gr Nl

Hb

Ht

Nb GR

Hb Nle

Ht Nl

Anémie microcytaire Macrocytose sans anémie

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Piège à éviter : fausse anémie par hémodilution

Volume

Plasmatique

Volume

Globulaire

Hb Nle

Normal

Hb

Anémie vraie

Hb

Fausse anémie

par hémodilution

Splénomégalie

Grossesse >2ème T

Igs monoclonales

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Une anémie est caractérisée par

1. le taux d’hémoglobine

2. le volume des hématies (VGM),

3. leur chromie (CCMH/TCMH),

4. le caractère régénératif ou non (nb absolu de réticulocytes)

5. l’aspect morphologique : présence d’anomalies des globules rouges sur le frottis

6. le caractère isolé ou non : présence d’anomalies sur les autres lignées ?

Caractérisation d’une anémie

• Nombre de globules rouges T/L

• Hématocrite %

• volume occupé par les GR par rapport au plasma

• Nb GR x VGM

• Hémoglobine g/dL = Concentration

• dosage spectrophotométrique

• VGM fL

• volume globulaire moyen = volume moyen de l’ensemble de la population de GR

• VGM=Ht/Nb GR

• TCMH pg

• teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine par GR

• TCMH=Hb/Nb Gr

• CCMH g/dL

• concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine pour 100 ml de GR

• CCMH=Hb/Ht

• Nombre de réticulocytes G/L

• % Nb GR

CALCUL

MESURE

Indices érythrocytaires +++ Caractérisation d’une anémie

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Une anémie est caractérisée par

1. le taux d’hémoglobine

2. le volume des hématies (VGM),

3. leur chromie (CCMH/TCMH),

4. le caractère régénératif ou non (nb absolu de réticulocytes)

5. l’aspect morphologique : présence d’anomalies des globules rouges sur le frottis

6. le caractère isolé ou non : présence d’anomalies sur les autres lignées ?

VGM 100 fL

Macrocytose

CCMH 36 g/dL ou 36%

Hyperchromie

Réticulocytes < 100 x109/L

Arégénération

> 150 x109/L

Régénération

Caractérisation d’une anémie

Valeurs normales de l’hémogramme de l’adulte

Valeurs normales

(adulte)

GR H : 4,3 - 5,8 T/L

F : 4,0 - 5,2 T/L

Hémoglobine H : 13 - 18 g/dL

F : 12 - 16 g/dL

Hématocrite H : 39 - 49%

F : 34 - 45%

VGM = Hte/Nb GR 80 - 100 fL

CCMH = Hb/Hte 32 - 36 g/dL

TCMH = Hb/nb GR 27 - 32 pg/c

Réticulocytes 20 - 100 G/L

Plaquettes 150-450 G/L

Valeurs normales

(adulte)

Tenir compte des valeurs absolues

Leucocytes 4 - 10 G/L

Polynucléaires

neutrophiles

1,5 - 7,0 G/L

Polynucléaires

éosinophiles

0,05 - 0,5 G/L

Polynucléaires

basophiles

0,01 - 0,05 G/L

Lymphocytes 1,5 - 4 G/L

Monocytes 0,1 - 1 G/L

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• Définition : érythroblaste acidophile qui vient d’énucléer

• Sortie de la moelle osseuse par diapédèse et maturation dans le sang circulant en 24-48 heures

• Grand globule rouge immature riche en ARN

• Aspect bleuté avec la coloration de May Grünwald Giemsa (MGG)

• Volume réticulocyte > Volume globules rouges (cellule macrocytaire hypochrome)

• Réticulocytes >150 G/L Régénération (! Taux à interpréter en fonction de la durée de l’anémie et du taux d’hémoglobine)

CFU-E

Proérythroblaste

Erythroblaste Basophile

Erythroblaste Polychromatophile II

Erythroblaste acidophile

Erythroblaste Polychromatophile I

Réticulocyte

Erythrocyte

sang

moelle

5-6J

24-48h

Rétic

Caractère régénératif d’une anémie : Réticulocytes

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Une anémie est caractérisée par

1. le taux d’hémoglobine

2. le volume des hématies (VGM),

3. leur chromie (CCMH/TCMH),

4. le caractère régénératif ou non (nb absolu de réticulocytes)

5. l’aspect morphologique : présence d’anomalies des globules rouges sur le frottis

6. le caractère isolé ou non : présence d’anomalies sur les autres lignées ?

Caractérisation d’une anémie

Drépanocytes

Cellules cibles Hypochromie Microcytes

GR normal

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Corps de Joly

schizocytes

Caractérisation d’une anémie : examen du frottis sanguin

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Valeurs normales

(adulte)

Tenir compte des valeurs absolues

Leucocytes 4 - 10 G/L

Polynucléaires

neutrophiles

1,5 - 7,0 G/L

Polynucléaires

éosinophiles

0,05 - 0,5 G/L

Polynucléaires

basophiles

0,01 - 0,05 G/L

Lymphocytes 1,5 - 4 G/L

Monocytes 0,1 - 1 G/L

Plaquettes 150-450 G/L

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Anomalies sur les autres lignées : décrire une NFS

• L’analyse des autres lignées est indispensable orientation étiologique

Seul le nombre absolu de polynucléaires, monocytes, lymphocytes (et non le pourcentage) a une utilité diagnostique

Définitions :

•Hyperleucocytose > 10 G/L

•Polynucléose > 7 G/L

•Lymphocytose > 4 G/L (lymphocytose physiologique 1 G/L

Arbre diagnostique des anémies

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Diminution de l’hémoglobine ♂ < 13 g/dL ; ♀ < 12 g/dL

Eliminer une fausse anémie par hémodilution

Grossesse, hypersplénisme, dysglobulinémie, apport parentéraux

VGM

< 80 fL = Anémie microcytaire

80 – 100 fL = Anémie normocytaire > 100 fL = Anémie macrocytaire

Réticulocytes

< 100 G/L = Anémie arégénérative

> 150 G/L = Anémie régénérative

Hémorragie Hémolyse Origine périphérique -Éléments cliniques

-Éléments biologiques

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Hémolyse physiologique (macrophages de MO +++, foie)

Urobiline

Hémoglobine

Bilirubine nc

Stercobilinogène

Bilirubine conjuguée

Phagocytose

des hématies vieillies

>120j 1. Libération et

catabolisme de l’hémoglobine

2. Libération de bilirubine libre

3. Liaison de la bilirubine libre à l’albumine

4. Conjugaison de la

bilirubine libre

dans le foie

5. Elimination sous

forme de

stercobilinogène

dans les selles

6. Elimination sous

forme d’urobiline dans les urines

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Erythropoïèse

Production des globules rouges

La forme immature juste après

énucléation est un réticulocyte

Hémolyse physiologique

Chaque jour 1 hématie/120 est détruite

et doit être remplacée par une hématie

nouvellement formée

Comment garder un taux stable d’hémoglobine ?

MOELLE

OSSEUSE

HEMOLYSE ERYTHROPOIESE équilibre

Pour un taux d’Hémoglobine à 12 g /dl

Perte quotidienne

d’Hémoglobine

0,12 g/dL

Fabrication quotidienne

d’Hémoglobine

0,12 g/dL

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Hémolyse pathologique (rate +++, MO, foie)

1. Rupture intravasculaire du GR

1. Phagocytose du GR avec libération d’un peu d’hémoglobine dans le plasma

2. Destruction intracellulaire du GR

Macrophage

Splénomégalie

Foie

Bilirubine non conjuguée

Stercobilinogène

Stercobiline Hémoglobinurie hématurie

2. Liaison du dimère de globine à l’haptoglobine ()

Lyse cellulaire : libération enzymatique,

LDH

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Anémie hémolytique : LDH ↗, haptoglobine ↘, bilirubine libre ↗

Causes corpusculaires

Anomalie de la membrane

-Sphérocytose -Elliptocytose -HPN

Causes extra-corpusculaires

Anomalie de l’hémoglobine -Drépanocytose

Anomalie enzymatique

- G6PD - PK

Immunologique

-AHAI, -immunoallergique médicamenteuse -Alloimmunisation

Mécanique

-MAT -Valve mécanique

Infectieux

-Paludisme -Clostridium -Babésiose

Toxique

- Plomb - Venin

Les anémies régénératives hémolytiques (à savoir!)

Clinique Frottis

Examen spécialisé

Sphérocytose héréditaire

Clinique Dosage

enzymatique

Clinique Frottis

Exploration de l ’Hb

Le plus souvent

constitutionnelle

(terrain, clinique, frottis)

Causes acquises

(contexte, frottis, TDA)

Frottis: schizocytes

Frottis: paludisme

Frottis

TDA (Coombs)

Y

Ac anti IgG humain

Y

1.2.2 Les anémies régénératives : les hémolyses • En l’absence d’orientation évidente : test de Coombs et recherche de schizocytes

• Test de Coombs ou Test direct à l’anti-globuline (TDA) • Détecte la présence d’immunoglobulines à la surface des

hématies du patient à l’aide d’anti-globulines polyvalentes ou spécifiques anti-IgG ou anti-complément

• Détermination de l’optimum thermique (37° ou 4°) • Elution : détermine la spécificité antigénique • Mécanisme : auto-immun, réaction croisée (infections) ou

démasquage d’épitope (médicaments)

• Traduit une hémolyse mécanique • Micro-angiopathie thrombotique (PTT, SHU, HELLP) • Paludisme • Valve mécanique ou CEC • Cancer métastatique ⚠⚠ anémie hémolytique mécanique arégénérative : hémolyse intramédullaire des carences en B12

Pour aller plus loin Mécanisme physiopathologique

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La sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowsky-Chauffard

HS consécutive à un défaut quantitatif

ou qualitatif de certaines protéines

de la membrane érythrocytaire :

ankyrine> bande 3>

chaîne de la spectrine>protéine 4.2

> chaîne de la spectrine

Déficit en G6PD glucose 6 phosphate deshydrogénase • Epidémiologie

• >400 millions d’habitants porteurs d’un variant déficitaire

• Répartition géographique : Afrique et afro-américains; pourtour méditerranéen ; Asie (Cambodge, Chine, Inde)

• Résistance au paludisme

• Transmission liée à l’X, Gène sur le chromosome X, Xq28

• ! Femmes peuvent être atteintes selon le degré d’inactivation de l’X

• 400 variants décrits; OMS a défini 4 variants selon IMPT du déficit

• Diagnostic

• enquête familiale : arbre généalogique +conseil génétique

• contexte de survenue

• brutalité d’installation

• origine géographique

• homme>femme

• facteurs déclenchants

• NFS + FROTTIS + coloration vitale (Corps de Heinz)

• Biologie moléculaire

• Traitement

• Education des enfants et leurs familles

• Interdiction des médicaments oxydants

sulfamides-sulfones, antipaludéens, quinolones,

nitrofurantoïne, vitamine C….

Fèves pour le variant Méditérranée

Site http://www.g6pd.org/g6pd/ ou site de AFSSAPS

Déficit en G6PD glucose 6 phosphate deshydrogénase

G6PD = catalyse 1ère réaction de la voie des pentoses phosphates

Produit du NADPH :

donneur d’hydrogène

indispensable à la survie des cellules car le NADPH conduit à la production de Glutathion réduit

qui permet l’élimation des radicaux libres toxiques pour la cellule (lutte contre les oxydants et le stress

oxydatif)

maintien les protéines à l’état réduit et non oxydé indispensable pour que l’Hb reste fonctionnelle