Comportements et erreurs humaines

Eviter les contre sens dans l’usage en simulation

René AmalbertiHAS, conseiller sécurité des soins DACSS

Directeur scientifique de la PréventionMédicale.org

Problématique générale

• Depuis l’avènement de l’aire industrielle, le facteur humainconsidéré comme une source de danger mal cadré– Introduire une démarche pour réduire la variabilité naturelle des

performances humaines, standardiser les attentes.

• Noam Chomsky : distinction entre

– Modèle de compétence (capacités, savoir, résultant del’apprentissage)

– Modèle de performance (mise en jeu contextuelle du savoir pourobtenir un résultat)

• Les modèles de performance sont– moins connus et plus difficiles à gérer que les modèles de

compétences,– Mais au cœur de la question de la variabilité et de l’erreur humaine– Le contexte est au cœur du débat sur le risque, plus que l’erreur

La démarche facteurs humains: un portfolio de stratégies de réduction de la variabilité de

performance humaine

• Sélection• Ergonomie• Formation• Automatisation• Réglementation• …

Aucune stratégie ne suffit isolémentPire, la démarche est non seulement sans fin, mais

même en fort accroissement– Car la pression à la normalisation s’accroît avec le niveau de

sécurité de l’entreprise

Deux généralités importantes

• Capacités innées Vs apprises

• Notion de répertoires de réponses

Un cerveau à plusieurs vitesses : la notion derépertoire de réponse

PrefrontalCortex

Optical ataxia

Visual Agnosia

V4

Motor AeraM1

Mémoire a long terme

• Méta mémoire (index)• Recouvrement aléatoire

en temps• Deux grands types de

mémoire• Mémoire déclarative• Mémoire procédurale Index

Mémoire

?

Mémoire de travail

• Stocke l ’information utile à chaque instant

• Lieu de traitement des informations

• Processus compétitif entre récupération, archivage ettraitement– limitation en durée

– limitation en taille

7+-2

Environnement Mémoire

Traitements

INTENTIONS

Master HF& MgtTransports- Safety and

HE mgt8

Modes de contrôle de la cognition, on sous-estimeles routines en enseignement

Rasmussen ‘s step ladder model

Rule -ba s ed beh av iou r

Kn

ow

led

ge

- ba

se

db

eh

av

iou

r

A ct iv a tion

O b ser v a tio n

I d en tif ic at io n

I n t er p r e ta t io n An al ys is

o f e ff ec ts

E v a lu a t io n

De fi n it io n o f t h e t a sk

C ho ic e o f p r o ce d u r e

E x e cu t io n

Ta sk

P r oced ur e

Sy stem

s ta t us

D a ta

s et

Ac tiva tion

c on di t ion

G en e r a l

st r a t eg y

Sk il l- b as ed Be ha v io u r

Kn

ow

le

dg

e- b

as

ed

be

ha

vio

ur

Attention et processus automatiques

12

34

5

X

X

X

Filtre attentionnel

Bas débit, séquentiel

Contrainte en volume et en vitesse

PLANS, MOTIVATION

Haut débit, parallèle

Peu de contraintes en volume et en vitesse

98

1011

12

Routines coordonnées

Réservoir

de

ressourcesParallélisme

modérée autorisé

CO

NS

CIE

NT

AU

TO

MA

TIQ

UE

Le modèle multi-fils et les arbitragesdynamiques

Temps du processus

Complexité des activités cognitives

Conduite en mode routinier

Modèle mutifils compétitif

Pensées privées

La limitation en ressources et la charge detravail

0% 40% 80% 100% 110%

Sous-charge Sur-charge

Délestage automatiqueet inconscient de la pilede tâches en mémoire detravail

Hypovigilance

2

4

6

8

10

12

14

16

Durée moyenne du plateaude performance stable aprèsune nuit de sommeil

Les évènements indésirables

sont liés à des erreurs…

Un objectif de la simulation:

…Former pour les réduire

Les erreurs dans les activités humaines

• Trois types involontaires + les violations– Involontaires

• ROUTINES (70 à 80 %)• ERREURS DE CONNAISSANCES

» Règles (mauvaise sélection, 15 à 20%)» Modèles de connaissances (manque de)

(moins de 5% )

– Volontaires• VIOLATIONS (aussi fréquentes que toutes

les erreurs involontaires)

• Fréquentes: 2 à 10 par heure• Auto-récupération très élevée: moyenne

70 à 80%, don’t 90% pour les seuleserreurs de routines

– DETECTION SUR RESULTAT BIZARREDETECTION SUR TRACESCONTRÔLE SYSTEMATIQUE

6 24 mois

100

Reason J. L'erreur humaine. Paris: Presses universitaires de France, PUF, traduction parJean-mIchel Hoc de Reason, J., Human error, 1990, Cambridge University press,

Amalberti, R., Hourlier, S. Human error reduction strategies, In (Ed) P. Carayon:Handbook of Human Factors and Ergonomics in Healthcare and Patient Safety,Hillsdale , New Jersey: LEA, 2006:

La croyance que les EIG sont liés à des

erreurs• La plupart des erreurs ne créent pas d’EIG. De ce fait,

l’identification et l’amélioration des erreurs de soins

n’améliore que marginalement le taux d’EIG

• La mesure de la sécurité est sujette a caution

• Looking for the wallet under the light….

ErrorsAdverse

Events

Mortality

L’arbre de la définition de la sécurité du patient: descomposantes et enjeux très différents

ACCESimpossibletrop lent, pasau bon niveau

COMPLICATIONSINDUES LIEES AUSITE Infections,chutes…

ERREURSGROSSIERES

PATIENTS PAS DANSLA BOUCLES deçusMAL INFORMES DESRISQUES

90% des problèmesArc traditionnel des progrès médicauxVision des grands nombresApproches épidémiologiquesExpérience collective plus importante quel’expérience personnelle

COMPLICATIONS INDUESLIEES A LA MALADIEPratique médicale sous optimalePerte de temps, rupture dans lacontinuité des soins, déviancesdiverses/recommandations

0.001% des problèmesArc médiatiqueObjet de plaintes‘Never events’ …fautes grossièresTyrannie des petits nombresExpérience personnelle plus importante que l’expérience collective

4

5

9% des problèmesArc muetConsidéré par le corps médical comme un non problème,mais devra être sérieusement adressé dans l’avenir

Quelle définition pour l’ erreur ?

Fatigue , stress, surprise

Activité

cognitive

Errors

Cerveau

Facteurs environementaux

Deviations

Incident

Accident

Facteurs environementaux

DETECTION AND RECUPERATION

Rules, best practicesNormal operations Safety-engagedMargins

100,000 1000 100 10 1

Erreurs et conséquences de l’erreurLe risque n’est pas lié à l’erreur, il est lié au contexte de situation

Prévention

Récupération

Atténuation

Accid

ent

Défa

illance

18

On surinvestie laprévention

Les hôpitaux les plus sûrs ne sont

pas ceux qui ont le moins d’EIG,

mais ceux qui prennent mieux en

compte les suites des EIG qu’ils ont

Approche individuelle Vs approche systémiqueUne métaphore déjà ancienne..

Les moustiques et l’étang?

After J. Reason, 1994

La notion de système régulé

100% 90 80 70 60 50 40 30

Performancemaximum

Performance faible- relax

Performancesuffisante(pour unobjectifhabituel)

Exigence dePerformance

Zone de potentielle perte de contrôle

10 8 6 4 2 0

Taux de récupérationdes erreurs

Plateau

Zone réguléeTaux

d’erreursà l’heure

Des erreurs

Et des récupérations

CNC 21 mars 21

DEFENSES ENPROFONDEUR dontcertaines sont érodées parroutine, manque de moyens,etc…

EV

EN

EM

EN

T

IND

ES

IRA

BL

EAuto détectionetrécupération

Arrêt de progressionpar une barrièreefficace

Une profonde évolution des idées

ERREURS PATENTESErreurs & violations des acteursmédicaux

ERREURS LATENTESPression à l’erreur par défautd’organisation, decommunication ou deconception sûre des matériauxet interfaces

Pression à laproductionPlateautechniqueincomplet

Mauvaiseorganisation desinterfaces

Fatigue…PersonnelmanquantDistractions

Exemples

Le modèle du fromage Suisse

21

Reason, J. 2003, L’erreur humaine, PUF

Question pour la simulation?

• Qu’enseignez vous? Êtes vous au clair avecl’objectif de votre scénario pour sa valeurajoutée en sécurité du patient?– La récupération ou la prévention?

– De Quoi?• D’un shéma thérapeutique connu, geste ou action

• Du never event (mais quel est votre scénario pour leprovoquer)

– Surprises, récupération sans protocoles??

Non suivi des consignesviolations

Migrations de performance, transgressions desrègles

ESPACE DEFONCTIONNEMENTCONSIDERE COMMESÛR PARCONCEPTION

Technologie

Pression du systèmePerformance accrue

Rentabilité

Pression IndividuelleQualité de vie, limitations des

savoir-faire, limitation des

responsabilité

Espaceimplicitement négociéhors analyse de sécuritéZone des violations

Zone de FonctionnementHabituelDu système

AC

CID

EN

T

PERFORMANCE

Migrationaux limiteséconomiques

AVANTAGESINDIVIDUELS

Migrationaux limitessociales

Amalberti, R., Vincent, C., Auroy, Y., de Saint Maurice, G.,Quality and Safety in Healthcare, 2006;15(suppl_1):i66-i71

Paradoxes pratiques: lien suivi des protocoles et le contrôle de lasituation

• Les professionnels en contrôle de la situationgèrent une progression vers le but (une routecognitive), en agissant plus ou moins enparallèle sur toutes les actions considéréescomme importantes pour aller au but, laissantsouvent des tâches momentanémentinachevées qu’ils termineront dès quedisponibles.– Les routines sont largement utilisées– L’attention est souvent distribuée sur des

aspects futurs de la tâche ou des aspectspersonnels sans lien avec la tâche

• Les professionnels qui perdent le contrôle de lasituation (dans toute sa complexité)– Se replient sur des protocoles qu’ils suivent

parfaitement mais qui sont locaux– Travaillent plus attentivement sur leur objet de

l’instant– Font au mieux des inférences linéaires

Question pour la simulation?

• Que débriefez vous? Êtes vous au clair avecl’objectif de votre scénario pour sa valeurajoutée en sécurité du patient?– Le suivi de protocole et tous ses écarts

– La capacité à contrôler la situation

Question pour la simulation?

• Que débriefez vous? Comment utilisez vousles défauts pour donner une valeur ajoutéepédagogique– Vous rappelez les protocoles

– Vous en profitez pour faire acquerir des savoirfaire d’analyse

• Utiles en RMM

• Extension du scope d’analyse,

• etc

Question pour la simulation?

• Quel modèle de médecin voulez vous formeravec la simulation– Un expert?

– Un acteur équivalent sûr?

– Un médiateur utile pour porter les notions desécurité dans le service

Gestion des risques et

simulation

Simulation pourquoi?Trois réponses de l’industrie, trois buts différents

• La réduction de coût de formation• De loin la raison qui a fait imposer le système en aviation

• L’apprentissage technique des juniors,la maîtrise des gestes et des machines

• Une raison que tout le monde admet essentielle et de bon sens

• L’expérience des situations à risquespour tous, l’acquisition et le maintien durépertoire de réponses

• Bien accepté dans les métiers à risques, mais suppose une visionsystémique pour être implémentée

– notamment, prévoir le ratio de personnel avec un coefficient 1,10, le 0,10supplémentaire entièrement destiné à la formation dans l’aviation et lenucléaire… entre 6 et 10% des pilotes d’Air France sont en formation chaquejour….

Le défi médical de l’usage de la simulation

• Contrairement à toutes les industries àrisques, nous avons peu de bénéficeéconomique direct à attendre del’introduction de la simulation– Nous n’aurons dans un premier temps que des coûts

ajoutés

– Immobilisation humaine, formateurs, matériel, maintenance

• Il nous faudra donc être encore pluspersuasif que ne l’a été l’industrie

Simulation de quoi?

• Du patient– Physiologique

– Anatomique

– Psychologique?

• De la situation– Du bloc sans sa totalité sociologique

(équipe restreinte et élargie)

– Des perturbations extra patients• Distractions, déconvenues, manques, etc..

Amalberti 33

JAR FCL

HPL

Zoom sur le CRM en aviation

UN dispositif complexe de formation, dix ans pour rendre le dispositif obligatoire,

Des millions d’! en immobilisation pilote

AT

PL

MCC

JAR OPS

Theoretical course

in Human Factors

according JAR FCL

Initial CRM

1st year

Recurrent CRM

3Yrs cycle

Modular/LOFT

Command course CRM training

Conversion course CRM

training when changing

aeroplane type

Conversion course

CRM training when

changing operator

LOFT

Vers une vision plus stratégique des choix

Ultra sûrModérément sûrs

ULTRA ADAPTATIFSYSTEMES COMPETITIFS

NON ADAPTATIFPEU

D’APPRENTISSAGE

RESILIENCE

Parier sur les

Compétences

individuelles

HRO

PArier sur

les

procédures

et le groupe

professionne

l

ULTRA SAFE

SYSTEMS

Parier sur la

supervision

incompatible

Avec les

exigences du

marché

Incompatible

avec l’acceptation

sociale

Progrès techniques

Evolution lente du système quel que soit le modèle choisi

Check-Liste des priorités à considérer pourune simulation réussie

• Savoir ce que l’on veut : presque le plus simple– Former les juniors aux gestes et techniques– Former tous les professionnels aux situations difficiles

• Le réalisme du matériel : savoir s’en servir– Important surtout pour l’entraînement technique– Moins important pour la formation à la gestion des situations à risques

• Le scénario– Plus important que le matériel, mais dramatiquement pauvre en général

• Compression temporelle gommant les aspects humains• Outrances habituelles de la situation gommant le temps• Vision technologique et non humaine (téléphone qui ne marche pas,

personnel qui s’en va…)

• La maîtrise du débriefing– Plus important encore que les deux points précédents

• Le formateur devrait être formé beaucoup plus longtemps que les élèves• Quels objectifs• Coup d’œil, vista de la situation• Humanisme• Savoir faire professionnel : débriefer utilement