Comment prendre en chargeune AJI polyarticulaire

Valérie DEVAUCHELLE-PENSECRhumatologie

CHU de Brest

Prise en charge de la forme polyarticulaire

1. AINS et antalgiques

2. Corticoïde intra-articulaire

3. Rééducation et gestion de la douleur

4. Traitements de fonds Classiques

Biothérapies

5. Adaptation du milieu scolaire et soutien psychologique

Physiothérapie et rééducation

• Orthèses et économie articulaire– Attelles de posture– Ergothérapie

• Physiothérapie et rééducation– Prudente en période inflammatoire– Travail proprioceptif, lutte contre l’amyotrophie– Encadrer et préparer les gestes chirurgicaux

• Information du malade et soutien psychologique– Dédramatiser– Gestion dynamique

• Le sport n’est pas interdit

Douleur : Efficacité Thérapeutique

• Soulagement de la douleur : Premier signe recherché

• Gain de mobilité articulaire étroitement lié au contrôle de la douleur

• La traiter spécifiquement

• Facilite l’adhésion aux thérapeutiques lourdes

Prise en charge globale

• Douche chaude le matin

• Ecole– Pas de cartable lourd

– Aménagements: Ascenseur, double jeu de livres…

– Taxi pour aller à l école

• Pas de dispense de sport ++ projet individuel

• PAI : Projet d’Accueil Individualisé

• Soutien psychologique et centres de rééducation

Traitement de fond de première intention : Méthotrexate

• Indication– AJI de forme poly-articulaire en échec des AINS– Forme oligo articulaire extensive– ERA

• Information aux parents

• Effets indésirables– Idem adulte– Intolérance digestive– Vaccins

• Bilan pré thérapeutique– Infections– NFs, BH, creatinine, albumine

Rose et al. 1990 J PedGiannini et al. 1992 NEJM

Traitement de fond de première intention : Méthotrexate

• Surveillance– Rythme : 15 j le premier mois puis tous les mois pendant 3 mois

puis tous les deux mois– NFs, plaquettes, créatinine, transaminases et γ GT

• Posologie– 0,3 mg/kg par semaine (10 mg/m²)– 0,5 mg/kg/semaine

RépondeursACR30

Non-répondeursACR30

Perdus de vue

MTX 15 mg/sem (n=40) 25 (62%) 9 (23%) 6 (15%)

MTX 30 mg/sem (n=40) 23 (57%) 6 (15%) 11 (27%)

Pas de majoration des effets indésirables

Traitement de fond de première intention :La sulfasalazyne

• Peu utilisée• Arthrite avec enthèsite• AJI polyarticulaire

• Posologie• Traitement d'attaque : 100 à 150 mg/kg/j• Traitement d'entretien : 50 à 75 mg/kg/j

• Effets indésirables• Affections hématologiques : Macrocytose (folates), anémie

hémolytique, aplasie • Hypersensibilité médicamenteuse (Drug Rash with

Eosinophilia and Systemic Symptoms [DRESS] syndrome)• SAM rapporté chez l’enfant• Atteintes neurologiques, pulmonaires, rénales• Troubles réversibles de la spermatogénése

Nom générique

Nom commercial

AMM Voie et dose

Adalimumab Humira Oui, 13-17 ansAJI polyarticulaire réfractaire

SC, 40mg24 mg/m2/15j

Etanercept Enbrel Oui, 2–17 ansAJI polyarticulaire réfractaire

SC,0.4 mg/kg 2X/sem

Infliximab Remicade Crohn IV 3 mg/kg à SO, S2, S6 puis toutes les 8 sem

Abatacept Orencia Oui, > 6 ansAJI en échec DMARD et anti-TNF

10mg/kg IVJ1, J15, tous les 28j

Tocilizumab RoActemra Non IV, 2–8 mg/kg à S0 puis tous les mois

Principaux traitements biologiques

L’étanercept - Enbrel(AMM chez l’enfant depuis 2000)

• Posologie :• 0,4 mg/kg 2x par semaine en SC (flacon à 25mg) • 0,8 mg/kg/sem si poids > 45 kg (ou à partir de 8 ans)

• Indication : AJI polyarticulaire« Traitement de l’AJI polyarticulaire active de l'enfant âgé de 4 à 17 ans en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance au méthotrexate »

• Bilan pré Ttt :• Contage tuberculeux , RP, Monotest à discuter• SEP, cancer de moins de 5 ans• Infection non contrôlée• Insuffisance cardiaque• Biol : NFs, BH,créatinine

L’étanercept - Enbrel• Événements indésirables

– Risques infectieux, varicelle, chirurgie – Long terme? Risque néoplasique– Réactivation de tuberculose– Allergie et douleur au point de ponction, anaphylaxie à l’alcool benzylque– Hépatites– CI des vaccins vivants– Pancytopénie

Tolérance du méthotrexate et de l’étanercept dans l’AJIMTX ETN ETN+MTX

N 189 59 189EI (%) 4,1 5,1 8,3EI sérieux (%) 2,2 5,1 6,8Infections sévères (%) 1,1 1,7 4,2

Giannini EH et al, Clin Exp Rheumatol, 2004

L’adalimumab-Humira

Posologie en fonction du poids

– ≥ 30 kg : 40 mg/15 jours– < 30 kg : 20 mg/15 jours

Critère d’évaluation ACR Ped 30

Placebo/15 j avec MTXADA/15 j avec MTX

ADA/15 j avec MTX

(n = 84)

Idem sans MTXADA/15 j sans MTX

(n = 86)

Étude ouverte

16 semaines

Étude en aveugle

32 semainesou poussée

Étude ouverte

Jusqu’à 3 ans

DE038ADA 24 mg/m²/ 15 jours (maximum : 40 mg/15 j)

65 71

37 43

0

20

40

60

80

MTX Sans MTX

% d

e pa

tient

s av

ec

pous

sée

Placebo Adalimumab

p = 0,015 p = 0,031

Lovell, 2006

Anti-TNF et croissancedans l’AJI

• 594 AJI : 2 -18 ans– ETN = 197– MTX =103– MTX+ETN = 294

Year 1n = 69

Year 2n = 48

Year 3n = 44

-6

-2

4

10

6

0

-4

2

8

12141618

ETN

ETN + MTX

MTX

n = 217 n = 151 n = 121n = 121 n = 91 n = 62

ETNETN + MTX

MTX

Mea

n %

cha

nge

from

bas

elin

e (B

MI)

Amélioration significative de la taille du poids et du BMI sous ETN et ETN + MTX

Grannini EH, PRCSG - Arthritis Rheum, 2010

Anti-TNF et cancers dans l’AJI

Problème de la population de référence non AJIDiak P et al .Arthritis Rheum ,2010

Infliximab (31 cas) Etanercept (15 cas)• 5 AJI• Rôle confondant de la

maladie de Crohn et/ou tt immunosuppresseurs

• Cancer 4 fois plus / témoins

• Lymphome 18 fois plus / témoins

• 50% des cancers sont des lymphomes

• 88% ont eu un tt immunosuppresseur

• Cancer idem / témoins • Lymphome 5 fois plus /

témoins

Anti-TNF et cancers dans l’AJI

Le risque de cancer est 2 à 3 fois plus grand dans les AJI comparé à l’asthme ou à l’hyper activité

Tous CancersStand Ratio

Lymphomes LLStand Ratio

AJI 58,6 25,1

AJI sans MTX sans anti TNF 93,5 21,7

AJI avec MTX 49,3 49,3

AJI avec anti TNF 0 cancer 0 cas

Asthme 26,8 9,3

Hyperactifs 22,8 9,4

Anti-TNF et cancers dans l’AJI• Cohorte suédoise 9.000 AJI naïves biothérapie 1969-2007

– 5 témoins de même âge et même région / cas AJI– Incidence AJI 1,6 %– Incidence des cancers :Augmentation depuis les années 1990

AJI : 0,46 /1 000 pts annéeTémoins : 0,40 /1 000 pts année

• 3 centres canadiens : – 1834 AJI durée 12,2 ans 22 341 pts/année– Registres de cancers même époque, même région

Cancers : SIR 0,12 IC 0,0 - 0,70Sd lymphoprolifératifs : SIR 0,76 IC 0,02 - 4,21

Actuellement les données sont modestes mais plutôt rassurantes concernant le risque de cancer solide. Par contre, le risque de néoplasies

hématologiques semble augmenté

Arthritis Rheum ,2010 and J Rheumatol 2011

L’abatacept dans les formesoligo- et polyarticulaires de l’AJI

Ruperto N, Lancet 2008

Répondeurs ACR 30 randomisés

Période C : ouverte

Période B :double aveugle de 6 mois

(n = 122)

Période A :ouverte de 4 mois(n = 190), 6-17 ans

Jours

Évaluation mensuelle si poussée passe en C

Abatacept

Placebo1 15 29 57 85 113

Abatacept (10 mg/kg)

L’abatacept dans les formesoligo- et polyarticulaires de l’AJI

• 122 enfants– âge moyen : 12,3 ans (+ 3)– durée de la maladie :

3,9 ans (+ 3,6)– 77 % traités par méthotrexate

• Critère de jugement principal – absence de poussée– aggravation > 30 %

de 3 des 6 critères de l’ACR 30 à partir de S16

– un seul critère avec une amélioration > 30 %

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 1 2 3 4 5 6

Proportion de patients sans poussée

Mois

Abatacept Placebo

p = 0,0002*

* Log Rank Test

ACR 2006 – D’après Giannini (L2)

Imagerie dans l’AJI

Problématique de l’enfant• Croissance

– Ossification du cartilage– Vascularisation épiphysaire

• Rapidité d’évolution inconnue

• Séquence de l’atteinte– Pincement – Ankylose (mains pieds rachis cervical)– Érosions

Devauchelle V, Rev Rhum, 2010

Radiologie standard

Breton S, Seminars, 2011, in press

Localisation des anomalies radiologiques

Van Rossum MA, Arthritis Rheum, 2003

36% et 39% des atteintes des mains et des pieds sont asymptomatiques

Répartition des lésions radiologiquesRx

n=471Lésions

%Lésions Rx asympto-matiques

Genoux 104 47 23%

Chevilles 84 27 10 %

Pieds 70 36 39 %

Mains 86 57 36 %Coudes 42 17 6 %

Épaules 30 3 0

Hanches 28 18 0

Rachis cervical 18 6 14 %

Mandibule 3 0 0

Modalités de surveillance de l’AJI• Suivi radiographique non codifié• AJI polyarticulaire ou oligoarthrite extensive

– 6 à 12 mois si maladie très active ou changement de traitement– Puis tous les deux à 3 ans– Sites particuliers: ATM, rachis cervical

• Oligoarthrite– A 1 an– Aucune recommandation sur des sites spécifiques

• ATM– IRM

Arthritis Rheum ,2010 and J Rheumatol 2011

Échographie dans l’AJI

Mode B et Doppler• Synovites• Ténosynovites• Erosions

• Indolore• Synovites infra-clinique• Avant infiltration• Expérience

Exemple

Breton S et al, Seminar, 2011• 31 AJI, 558 articulations / 41 témoins, 738 articulations• Synovite échographique: Hypertrophie synoviale avec ou sans

épanchement ET un signal doppler• Synovites US69/558 (12,5%) : surtout aux MTP, surtout la 1°

39% aux mains , surtout la 2° et 3°

• Anomalies cliniques : 15%• 7% d’articulations asymptomatiques étaient pathologiques en USPD

Peut-on trouver des anomalies échographiqueschez l’enfant sain ?

• Épanchement synovial :Oui, plutôt doigts, 2°MCP et IPP

• Vascularisation synoviale :NON

• Vascularisation cartilagineuse :OUI (4,2%), de grade 1

Tubach Ann Rheum Dis 2008;67:52-8Collado, 2007; Spannow, J Rheumatol, 2010

Jousse-Joulin S, 2011