Comment je gre la dure dun bloC (dose, ConCentration, Cathter) ?

Philippe Cuvillon, Lana Zoric, Jacques RipartPle Anesthsie Ranimation Urgence Douleur, Hpital Carmeau, Place du Professeur Debr, 30000 Nmes. E-mail: philippe.cuvillon@wanadoo.fr

IntRoduCtIon

Les blocs plexiques, tronculaires et de paroi ont t recommands aprs chirurgie orthopdique et thoraco-abdominale car ils assurent une analgsie puissante et efficace[1,2]. La puissance de cet effet analgsique est princi-palement obtenue par laction directe des anesthsiques locaux (AL) sur les fibres sensitives concernes par lacte chirurgical (blocage des canaux sodiques) et, dans une moindre mesure, par une activit anti-inflammatoire locale et/ou systmique[3].

A ce jour, aucune molcule dAL administre en injection unique ne peut rpondre un cahier des charges idal car leur dure daction est limite dans le temps (

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1.1. CARACtRistiqUE iNtRiNsqUE DEs AL Et DURE DU bLoC

En France, les AL dure daction courte sont reprsents par la lidocane et la mpivacane. Les AL dure de vie intermdiaire ou longue sont la ropivacane, la lvobupivacane et la bupivacane. Les principales donnes pharmacologiques pour ces molcules sont donnes dans le tableau ci-dessous (TableauI). Rap-pelons la lecture de ce tableau que les caractristiques dun bloc aux AL sont troitement lies aux caractristiques biochimiques de ces dernierset que la fixation proteque et la liposolubilit sont des acteurs majeurs : Plus la fixation protique est leve, plus le bloc est prolong. Il en est de mme pour la liposolubit et la puissance.

Plus le pKa est lev, plus la latence est importante car la ionisation ralentit le passage transmembranaire des fibres nerveuses.

tableau ICaractristiques pharmacologiques des AL

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Les caractristiques biochimiques des AL tant fixes au cours de leur processus de synthse, aucune possibilit clinique (par ajout de solvant ou par choc thermique) ne permet de les modifier in extenso. De ce fait, le clinicien ne pourra moduler la dure daction des AL quen modifiant des facteurs extrin-sques, par exemple par ajout dadjuvants. La seule exception cette rgle est lalcalinisation qui consiste modifier le pH de la solution dAL en y ajoutant un volume de bicarbonate. Lajout de bicarbonate aux AL va dplacer le pH de la solution et modifier la proportion de molcules dAL sous forme non ionise versus ionise. Cette pratique tend acclrer la vitesse dinstallation du bloc sans en modifier la dure (voir mme, la raccourcit exprimentalement). Cette pratique largement usite dans certains pays du Nord de lEurope na pas t retenue par les RPC en France, car son intrt est limit (gain clinique non significatif)[2].

Pour les AL demi-vie intermdiaire ou longue, la dure du bloc sensitif est denviron 15 20h; le plus souvent la dure est plus longue avec bupiva-cane>lvobupivacane>ropivacane. A titre dexemple, par voie transglutale (bloc sciatique), 20ml de ropivacane 0,5% procurent une dure danalgsie de 1035 minutes (590-1500minutes) versus 1605minutes (575-2400minutes) pour lvobupivacane 0,5% (p

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Figure 1: dure dun bloc sur nerf sciatique de rat daprs[9]

Les donnes exprimentales de dure de bloc selon le volume et la concentration ont t confirmes cliniquement par diffrentes quipes avec la ropivacane et la lvobupivacane. Avec un total de 225mg de ropivacane administr des concentrations de 0,5%, 0,75%, puis 1%, Casati et al. retrouvaient une dure danalgsie prolonge respectivement 12,24,1h, 14,35h, et 14,53,4h[10]. Il est noter que laugmentation des concentra-tions, dans un volume plus faible (pour maintenir un total de 225mg), entranait un raccourcissement du dlai dinstallation du bloc. Des rsultats plus marquants dallongement de la dure du bloc sensitif avec la concentration ont t obtenus avec la lvobupivacane et la bupivacane. Ceci rend compte probablement dune plus forte affinit pour les rcepteurs sodiques (ie puissance daction). Au creux poplit, linjection de 20ml de lvobupivacane 0,5% procure une dure danalgsie de 16(13-20)h versus 18(15-19)h la concentration de 0,75%[7]. Dans tous les cas, la dure danalgsie nexcdait pas les 24premires heures postopratoires. Avec une concentration identique de ropivacane 0,5%, Weber et al.[11] ont administr des volumes croissants(15,20,25,30ml) dAL sur le nerf fmoral. Dans cette tude, laugmentation de volume nentranait pas de dure significativement prolonge du bloc (respectivement: 534379min avec 15ml, 799364min avec 20ml, 624342min avec 25ml et 644266min). Cette tude dmontre quil existe probablement un volume maximal partir duquel il nexiste plus de gain en termes de dure de bloc, et quil nexiste pas deffet rservoir (AL rsorb).

A contrario, lorsque les volumes et concentrations sont rduits, la dure du bloc est considrablement rduite. En utilisant une mthode de type Dixon up-down, Ponrouch et al. dterminent pour les nerfs mdian et ulnaire au canal humral le volume minimum efficace de mpivacane 1,5% [6]. Le volume minimal efficace sous chographie (MEAV 50) tait de 2 (0,1)ml (intervalle

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de confiance 95 % CI:1,96 - 2,04) pour le nerf mdian et de 2 (0,1)ml (95% CI=1,96) ml pour le nerf ulnaire. Ces faibles volumes taient efficaces chez 50% des patients. Cependant, cette tude dmontrait que plus le volume inject tait rduit, plus courte tait la dure danalgsie (Figure2)[6].

Figure 2: dure danalgsie selon le volume inject daprs[6]

Au total: Plus les volumes sont limits, plus la dure du bloc est courte Plus la concentration est leve, plus linstallation du bloc est rapide et le bloc moteur important. La dure du bloc sensitif augmente jusqu un certain volume seuil (25-30ml pour les nerfs fmoral, sciatique et en pri-claviculaire au membre suprieur)

Laugmentation de volume et/ou concentration prolonge significativement la dure danalgsie mais de faon limite dans le temps, sans excder 24h avec ropivacane ou lvobupivacane, ce qui limite lintrt des forts volumes ou concentrations (versus toxicit).

mpivacane et lidocane sont adaptes la chirurgie ambulatoire (dure du bloc chirurgical: 1 2h) mais ont une courte dure danalgsie (

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prolonge la dure du bloc sensitif en moyenne de plus de 120minutes (TableauII). Cet effet ne semble pas tre dose dpendant. Il en est de mme pour les effets adverses (NVPO, hypotension) qui peuvent survenir faible ou forte concentration. Dans une mta-analyse, regroupant 20tudes pour un total de 1054 patients, Ppping et al. dmontrent que la clonidine aurait un intrt quel que soit le type dAL (Tableau II)[12].

tableau IIEffet de la clonidine administr en bloc daprs[12]

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Lintrt des autres adjuvants (ktamine, opiacs, nostigmine, tramadol) reste dmontrer car le gain en terme de dure danalgsie est nul, non clini-quement relevant ou induisant trop deffets adverses (service rendu insuffisant).

Au total, pour un AL donn, la dure de bloc sensitif peut tre prolonge par lajout dadrnaline (solutions dj prtes lemploi) ou avec de la clonidine.

3. CathteRs danaLgsIe

3.1. iNDiCAtioNs

Lintrt des cathters tronculaires danalgsie nest plus dmontrer car cest la seule technique (en dehors de lAPD) qui permet de prolonger la dure dun bloc sensitif pendant plusieurs jours. Les indications des cathters ont rcemment t tablies par une RFE[1]. Lanalgsie par cathter nerveux pri-phrique est recommande ds lors que la douleur prvisible modre svre dure plus de 24heures. Pour lanalgsie postopratoire de la chirurgie de lpaule, le bloc interscalnique est recommand. La complication classique de cette voie dabord est la paralysie diaphragmatique, qui ne doit pas faire enlever le cathter mais arrter transitoirement la perfusion en cas dintolrance respiratoire, pour la reprendre ensuite des concentrations plus faibles ou des dbits rduits. La dure de perfusion varie de 48 72h selon les tudes[13]. Pour lanalgsie postopratoire de la chirurgie du bras et du coude, les blocs supra claviculaire ou infra claviculaire sont probablement recommands. Pour lanalgsie postopra-toire de la chirurgie de lavant-bras, du poignet et de la main, les blocs axillaires ou au canal humral sont probablement recommands. Au membre infrieur, pour lanalgsie postopratoire aprs chirurgie invasive du genou, telle que la prothse totale de genou et la ligamentoplastie, il est recommand dutiliser un cathter fmoral (voie ilio-fasciale ou paravasculaire). Le bloc du nerf sciatique en injection unique est probablement recommand en complment du bloc du nerf fmoral aprs chirurgie majeure du genou. Pour lanalgsie postopratoire aprs chirurgie de la jambe, de la cheville et du pied chez ladulte et lenfant, un bloc sciatique est recommand, sous couvert dune surveillance troite (syndrome des loges). Pour la chirurgie du pied, lintrt de prolonger lanalgsie par un cathter sciatique (mme en ambulatoire) a t largement dmontr avec un bnfice immdiat (douleur) et court terme (7jours) sur des critres de bien-tre domicile (ex: fatigue, insomnie) et sur lincidence des douleurs prolonges voire chroniques. En revanche, il nest pas recommand de mettre un cathter en cas dimmobilisation pltre postopratoire[1].

3.2. moDALits DADmiNistRAtioN DEs AL

Concernant les modalits de lanalgsie postopratoire, il est probable-ment recommand dutiliser le mode continu plus ACP pri nerveuse pour ladministration danesthsiques locaux[1]. Pour lanalgsie continue, le mode dadministration et les volumes utiliss varient dune quipe lautre. Cepen-dant, un consensus bas sur les tudes publies semble faire privilgier les molcules demi-vie intermdiaire (ropivacane, bupivacane, lvobupivacane) et faible concentration (

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induit des concentrations sriques leves, jusqu 3,46gml-1 (sans quil nait t observ de manifestations toxiques). La perfusion continue de doses inf-rieures (bolus de 1mgkg-1 de bupivacane 0,25% relay par une perfusion de 0,175mgkg-1h-1 de bupivacane 0,125%) permet dobtenir une analgsie qui-valente, une moindre incidence de bloc moteur, et des concentrations sriques ne dpassant pas 1,6g.ml-1[14]. Rappelons que les dbits administrs doivent tenir compte du site dinjection (ex creux poplit: faible dbit) et du poids du patient. Le bolus initial peut utiliser des solutions plus concentres pour induire un bloc anesthsique sans dpasser les doses maximales recommandes.

En mode continu+bolus au creux poplit, Ilfeld et al. ont compar deux modalits de perfusion en jouant sur le volume et la concentration pour une mme dose totale de ropivacane perfuse : ropivacane 0,2% (basal 8ml.h-1, bolus 4 ml) ou ropivacane 0,4% (basal 4ml.h-1, bolus 2 ml)[15]. Ils dmontrent que la formulation faible volume et forte concentration est la plus efficace en terme de qualit danalgsie. Par ailleurs, lassociation dbit continu (3 5ml.h-1) et boli (3 5ml par 20 40min) est le mode de perfusion qui assure pour une mme efficacit moins de bloc moteur et une consommation rduite dAL par rapport au mode continu ou au mode bolus seul. De la mme faon au creux poplit, Ilfeld et al. [16] dmontrent la supriorit des modes continu+boli (ropivacane 0,2%: continu 8ml.h-1 + boli 4ml) versus continu seul (ropivacane 0,2% 12ml.h-1) sur la qualit danalgsie et la consommation totale dAL (rduite de 50% dans le mode bolus). La commercialisation de pompes lastomriques ayant une contenance de 300 400ml et la rtrocession par les pharmacies hospitalires de la ropivacane facilite le dveloppement de ces pratiques en ambulatoire aprs chirurgie de lpaule, du genou, ou du pied sous couvert dun rseau de surveillance en ville adapt.

4. et en PRatIque

Aucune recette miracle ne peut tre propose, mais un consensus bas sur la RFE rcente [1] permet de prconiser certaines modalitsdutilisation pratique des AL : Pr requis: avant de dcider dune modalit de prise en charge et du type dAL utiliser, il est impratif de screener ses patients et ses chirurgiens pour sentendre au pralable sur une attitude commune, en particulier en ambulatoire et pour les cathters.

Aprs la phase de screening, on peut classer ses interventionsen quatre catgories (ou plus) :

- Longue et hyperalgique (arthoplastie): cathter danalgsie. - Longue, peu algique: bloc en injection unique avec AL demi-vie longue et faible concentration (ropivacane 0,2 %, lvobupivacane 0,125 ou moins).

- Courte, ambulatoire, hyperalgique : cathter domicile ou bloc long avec adjuvant (prvoir sortie avec bloc non lev).

- Courte et peu algique: AL demi-vie brve lidocane, mpivacane ( adjuvant.) Anticiper la leve du bloc par une prescription dantalgique adapt (niveau 1 2) et un opiac de recours (IV ou PO).

Evaluer rgulirement sa pratique et la satisfaction des patients ainsi que ladhsion de lquipe aux procdures ou protocoles mis en place.

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ConCLusIon

La diversit des AL et modes dadministration (injection unique, cathter) permet de couvrir un champ danalgsie de plus en plus large (hospitalisation, ambulatoire). La coopration patient-chirurgien-anesthsiste permet dadapter les procdures et optimiser les modalits dadministration pour limiter lincidence des effets adverses.

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