Mise en place percutanée de cathéter de dialyse...

Mise en place percutanée de cathéter de dialyse péritonéale (CDP) :

Technique, Indications, Complications

L. Bellmann, O. Pellerin, C. D’auzac, C. Jacquot, M. Sapoval

Objectifs

• Décrire la technique de mise en place percutanée radiologique de cathéters de percutanée radiologique de cathéters de dialyse péritonéale (CDP)

Historique• Les Radiologues Interventionels (RI) mettent en

place quotidiennement de nombreux types de cathéters vasculaires pour un certain nombre d’indications (chimothérapie, antibiothérapie, hémodialyse…)

• La pose de cathéter de dialyse péritonéale est un geste largement méconnu dans l’arsenal du RI.

• Les CDP sont préferés chez un nombre croissant de patients qui ne peuvent bénéficier d’une transplantation rénale ou d’hémodialyse.

Introduction 1/2

• Au début des 1950 : le CDP était utilisé d’abord pour traiter les patients avec une insuffisance rénale aigue. insuffisance rénale aigue.

• 1976 : la dialyse péritonéale ambulatoire continue a été introduite et continue à gagner en popularité comme une thérapie efficace pour les patients en insuffisance rénale chronique.

Introduction 2/2

• USA :rapport de l’U.S. Renal Data System 2000 :340,000 individus sont en dialyse, parmi lesquels 30,000 utilisent la dialyse lesquels 30,000 utilisent la dialyse péritonéale.

• En France :Registre de Dialyse Péritonéale de Langue Française (RDPLF)http://www.rdplf.org

Répartition des centres : nombre de patients sous DP en 2009 (RDPLF)

Répartition des centres : nombre moyen de patients par jour en 2009 (RDPLF)

Répartition des centres en fonction du nombre de nouveaux patients pris en 2009 (RDPLF)

Durée de DP : patients traités entre 1999 – 2009 (RDPLF)

Répartition des âges des patients traités par DP en France Métropolitaine en 2009

(RDPLF)

Niveau d’autonomie des patients sous DP en 2009 (RDPLF)

Matériel

• Les CDP sont faits de silicone ou polyuréthane avec une ou deux bagues en Dacron.

• Le silicone ou polyuréthane permet le développement d’un épithélium squameux autour du développement d’un épithélium squameux autour du cathéter.

• La bague en Dacron permet le développement d’un tissu fibreux

fixe la bague en position évite la migration bactérienne de la peau vers

la cavité péritonéale.

Le cathéter de dialyse péritonéale idéal

• Doit être pouvoir mis en place facilement sans traumatisme

• Fonctionne sur une longue période• Fonctionne sur une longue période• Radio-opaque• Confortable• Facile à utiliser par le patient • A un faible taux d’infection (notamment

du à la bague en Dacron)

Différentes Techniques :RI vs Chirurgicale

• Le CDP est inséré dans la cavité abdominale- soit chirurgicalement, - soit par laparoscopie,- soit par voie percutanée sous scopie. - soit par voie percutanée sous scopie.

• Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients.

• Il n’y a pas de consensus sur la méthode idéale d’insertion.

• La plupart des études comparant les méthodes chirurgicales et percutanées sont rétrospectives et contradictoires.

Technique Chirurgicale

• La technique chirurgicale permet- un placement profond de la bague - un placement profond de la bague

dans le plan musculaire. • Cependant, elle ne permet pas une

visualisation optimale des adhésions.

Technique Laparoscopique

• Cette technique permet :- une bonne visualisation du péritoine, et donc un placement précis du CDP

- une hernioplastie laparoscopique dans le même temps temps

que l’insertion du CDP.• Cependant,

- elle nécessite du matériel spécialisé, - les médecins ont besoin d’acquérir un

entrainement particulier dans les techniques laparoscopiques

- plus de fuites sont observées du fait d’une plus large

Techniques Chirurgicale et Laparoscopique

• La technique chirurgicale est préférée pour :- les patients obèses- les patients aux antécédents de chirurgie

abdominale abdominale - dans les cas de CDP où une adhésiolyse est nécessaire.

• Les techniques chirurgicale et laparoscopique sont

- couteuses- nécessitent une anesthésie générale

Technique de RI

• Le cathéter de dialyse péritonéale est mis en place de façon percutanée selon mis en place de façon percutanée selon la technique de Seldinger sous scopie et anesthésie locale.

Indications

• Insuffisance rénale terminale

• Enfants (en attente de transplantation rénale)

• Insuffisance rénale associée à une insuffisance cardiaque

Dialyse péritonéale vs Hémodialyse

• La DP est préférée chez les patients

- avec un mauvais état vasculaire

- diabétiques ou avec des antécédents - diabétiques ou avec des antécédents

cardiovasculaires.

• Les patients préfèrent la DP parce qu’elle permet une plus grande indépendance.

• Mais certaines complications sont plus fréquentes avec la DP, voire oblige son arrêt.

Avantages DP vs hémodialyse

• Plus grande stabilité en terme - d’hémodynamique- de volume de fluide extracellulaire- d’état nutritionnel et de la coagulation- d’état général

Inconvénients DP vs Hémodialyse

• Durée longue des échanges de fluide• Nécessité d’échange strictement stérile• Nécessité d’échange strictement stérile

Complications : péritonites• Perte protéique

Evaluation Préprocédure 1/3

• Le CDP doit être inséré 1–2 mois avant le début de la dialyse pour permettre la cicatrisation autour de la bague en dacron (permettant d’éviter les fuites) et donner suffisamment de temps au patient pour suffisamment de temps au patient pour apprendre à réaliser les échanges.

• Les patients peuvent débuter leur entraînement à la dialyse péritonéale avec de faible volume quelques semaines après la mise en place du CDP.

• Bilan pré interventionnelle :numération, hémostase, groupage rhésus.


• Examen Clinique : - état cutané abdominal- antécédents chirurgicaux.

Les patients avec de multiples antécédents Les patients avec de multiples antécédents chirurgicaux abdominaux ou de multiple CDP sont envoyés au chirurgien pour une mise en place chirurgicale à ciel ouvert ou sous laparoscopie.

• La procédure est expliquée en détails au patient.

• Planifier le site d’entrée : examen debout, assis et couché.


• La veille de la procédure : préparation digestive au polyéthylène glycol.

• Rasage de la zone d’intervention. • Douche à la chlorhexidine. • Douche à la chlorhexidine. • Antibioprophylaxie pré-interventionnelle :

céphazoline (vancomycine en cas d’allergie)• Voie veineuse. • Monitorage continu durant la procédure des

signes vitaux du patient : scope, oxymétrie, TA.

Méthode d’insertion du CDP 1/5

• Le CDP est généralement placé sur le coté gauche, sauf si le patient a déjà eu un cathéter ou une cicatrice chirurgicale un cathéter ou une cicatrice chirurgicale qui risquerait de gêner le fonctionnement du cathéter du fait d’adhésions.

• Tous les patients sont maintenus suffisamment conscient pour coopérer en tendant leurs muscles abdominaux et en contrôlant leur respiration.

Position du Cathéter de DP

En salle de Radiologie Interventionnelle…

Le Matériel

Cathéter de Dialyse Quinton, Sherwood Medical, St. Louis, MO

Désilet Pelable 18 Fr

Alêne de Faller( tunnelisation)

Bagues en Dacron permettant l’étanchéité du tunnel et la fixation du CDP


• Vessie vide (+/- sonde de Foley)• Anesthésie locale : infiltration de la peau et du tissu

sous-cutané avec de la lidocaine adrénalinée 2%• Incision de 5 cm, 1–2 cm sous et 2–3 cm latéralement

à l’ombilic. Ce point d’entrée permet au cathéter de descendre Ce point d’entrée permet au cathéter de descendre dans le pelvis et évite l’artère épigastrique inférieure.

• Dissection jusqu’au fascia antérieur du muscle grand droit.

• Une aiguille de 22-gauge est insérée avec un angle de 45°, en direction du bas pelvis. La bonne position de l’aiguille dans la cavité péritonéale est confirmée par injection de 3–5 cc de produit de contraste, qui silhouette les anses digestives.


• Un guide de 0.035 (Rosen, Cook) est inséré à travers l’aiguille, sous contrôle scopique.

• Après confirmation de sa position dans le pelvis, un cathéter de 5-French est placé sur le guide. Du produit de contraste peut de nouveau être injecté à travers le cathéter pour confirmer la position.

• Ensuite un désilet pelable de 18F est placé sur le guide et l’introducteur est retiré.

• Le cathéter de dialyse péritonéale (Quinton, Sherwood Medical, St. Louis, MO) est inséré sur le guide à travers le pelable.

Après incision et dissection- Ponction au cathlon- Mise en place du désilet pelable


• La ligne radio-opaque du CDP permet la confirmation de sa position dans le pelvis.

• La position idéale de la boucle du cathéter est sur une vue antérieure et transversale entre la vessie et le rectum.vessie et le rectum.

• La bague profonde en dacron est fixée dans le fascia antérieur du muscle grand droit avec des points de Vicryl 2.0.

• Pour confirmer le bon fonctionnement du cathéter : 500 ml de dialysat sont infusés rapidement et le reflux est évalué.

Positionnement…

…du guide puis du cathéter de DPSous repérage scopique (Face et Profil)


• Le trajet de tunnelisation est angulé vers le bas et à distance de l’incision initiale pour éviter les plicatures et réduire le risque d’infection du trajet et du point d’entrée.

• Le CDP est mis en place à l’aide d’un tunnelisateur, avec la seconde bague en dacron enfouie dans le tissu avec la seconde bague en dacron enfouie dans le tissu sous-cutané afin d’être colonisée par les fibrocytes.

• Fermeture du tissu sous-cutané par des points de Vicryl 3.0 et de la peau par un fil nylon 3.0.

• Surveillance pendant la nuit. • Le CDP est évalué une fois par semaine avec un faible

volume (500 ml) lors de sessions de formation, et des échanges complets (2.5–3.0 l) sont débutés 2–3 semaines après l’insertion.

Fermeture

Suture du fascia antérieur du muscle grand droit

Tunnelisation et Suture Cutanée

A l’aide de l’alêne de Faller

Complications

• Infection 6-30%(infections du tunnel, du site de sortie,

péritonite)

• Dysfonctionnement mécanique 12-20%

• Collections liquidiennes, adhésions péritonéales, hernies, et fuites.

• 42 patients • 23 femmes et 19 hommes• âge médian : 46.5 ans• âges extrêmes : 22–70 ans

• Péritonite (19p, 45.2%)

• Abcés (3, 7.1%)

• Hémorragie (1p, 2.3%)

• Dilatation intestinale par des adhésions (3p, 7.1%)

• Fuite de liquide de dialyse au point d’entrée cutané (6p, 14.3%)

• Hernie (5p, 11.9%) 4 dans la zone d’incision et 1 inguinale

• Hématome (5p, 11.9%)• Hématome (5p, 11.9%)

• Perforation digestive (2p, 4.7%)

• Ischémie digestive (1p, 2.3%)

• Pancréatite aigue (2p, 4.7%)

• Malposition du cathéter révélée au scanner (1p, 2.3%)

• Deux patients sur 5 (4.7%) sont décédés après choc septique; 1 autre d’un arrêt cardio-respiratoire

Complications : péritonite

• Complication la plus fréquente.

• Symptomatologie :

fièvre, douleur abdominale , et dialysat troublefièvre, douleur abdominale , et dialysat trouble

• Parfois : péritonite récurrente

2−10 épisodes de péritonite par patient nombre moyen : 5

• La cause la plus fréquente de péritonite était bactérienne (staphylocoque,n = 24; 57.1%)

Conclusion

• La mise en place percutanée sous repérage scopique des cathéters de dialyse scopique des cathéters de dialyse péritonéale est une technique sûre qui peut être facilement réalisée par un Radiologue Interventionnel entrainé.

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