Cathéter artériel et delta PP

FRICAUD Marie Françoise

TOMC Blandine

MITIFIOT Franck

• Un monitorage hémodynamique permet:

• de guider les épreuves de remplissage et évite les perfusions inutiles

• de trouver la juste mesure entre les traitements vasopresseurs, les

traitements inotropes et le remplissage vasculaire.

L’outil idéal doit être simple d’utilisation, fiable, peu invasif pour le patient et utilisable par tous au bloc opératoire.

Le monitorage hémodynamique à l’aide d’un cathéter

artériel et le calcul du delta PP permet de guider le

remplissage per-opératoire et répond à un grand

nombre de ces critères.

Précharge:- dans les études expérimentales, c’est la longueur de la fibre

myocardique avant sa contraction.

- en pratique clinique, c’est le volume télé-diastolique du ventricule (droit et gauche).

Réserve de précharge, précharge dépendance et précharge indépendance:

- cf courbe de fonction systolique ou courbe de Frank – Starling.

Définitions fondamentales.

PréchargePrécharge ventriculaireventriculaire

VolumeVolume d’éjectiond’éjection

précharge-indépendanceprécharge-indépendance

précharge-dépendanceprécharge-dépendance

Courbe de fonction systolique ou courbe de Frank – Starling

.

Volume Volume d’éjectiond’éjection

Précharge ventriculairePrécharge ventriculaire

Cœur normalCœur normal

Précharge-dépendancePrécharge-dépendance

Précharge-indépendancePrécharge-indépendance

Cœur défaillantCœur défaillant

Connaître une valeur de précharge est peu utile, l’essentiel est de reconnaître les états de précharge – dépendance et les états de précharge – indépendance.

Nous devons donc privilégier les indices dynamique de précharge (delta PP par exemple) par rapport aux indices statique de précharge (le plus utilisé étant la PVC).

La PVC

• Paramètre prédictif médiocre de l’efficacité d’un RV (accord fort).

• Toutefois, une PVC < 5 mmHg reste un bon critère de réponse positive au remplissage (accord fort).

• a contrarioa contrario, pas de consensus pour , pas de consensus pour définir une valeur supérieure de PVC définir une valeur supérieure de PVC au-dessus de laquelle, l’inefficacité du au-dessus de laquelle, l’inefficacité du RV est hautement prévisible.RV est hautement prévisible.

Recommandations d’experts de la SRLF. 2004.

Le cathéter artériel

• Recommandé pour:– Les chirurgies hémorragiques (orthopédie lourde,

carcinologie abdominale…)– Les patients aux ATCD cardiovasculaires lourds (HTA

sévère, insuffisance cardiaque avancée, insuffisance coronarienne sévère, valvulopathie majeure )

• Indication très large en neurotraumatologie

Cathétérisme artériel et mesure invasive de la PA chez l’adulte.

Conférence d’experts. SFAR 1994.

Le cathéter artériel: le delta PP

• Repose sur les effets cycliques de la VM sur les volumes d’éjections systoliques.

• Nécessite un patient sédaté, parfaitement

adapté au respirateur (curarisation) et ne

présentant pas d’arythmie cardiaque (ACFA).

• En pratique un dPP > 13% permet de distinguer

les patients répondeurs à une épreuve de

remplissage (Se = 94% Sp = 96 %).

**

****

** si VD précharge-dépendantsi VD précharge-dépendant

**** si VG précharge-dépendantsi VG précharge-dépendant

Insufflation Insufflation mécaniquemécanique Précharge VDPrécharge VD

Ejection VDEjection VD

Précharge VGPrécharge VG

Ejection VGEjection VG

à l’expirationà l’expiration

2 à 3 cycles cardiaques2 à 3 cycles cardiaques plus tardplus tard

Transit pulmonaireTransit pulmonaireà l’inspirationà l’inspiration

120 120 mmHgmmHg

4040

45 45 cmHcmH22OO

55

Arterial Pressure Arterial Pressure

Airway Pressure Airway Pressure

PPPPmaxmax

PPPPminmin

PPPPmaxmax - PP - PPminmin

(PP(PPmax max + PP+ PPminmin)/2)/2

PP =PP =

Before fluid loadingBefore fluid loading

PP = 32 %PP = 32 %

After fluid loadingAfter fluid loading

PP = 5 %PP = 5 %

Responder patientResponder patient

La mesure du delta PP en pratique: cf diaporama spécifique.