Radioprotection : l'optimisation de la dose patient

La radioprotection du patient en

cardiologie interventionnelle

S. CARPENTIER, F. LEROY, B. ROYER, F. MAALOUL

Projet en partenariat avec :

Grande variabilité en

cardiologie

interventionnelle des

doses & risques

dépend de :

• Type d’intervention

• Complexité

Objectifs

• Identifier les

procédures à forte

dose

• Trouver les facteurs

d’augmentation du

risque

• Prédire l’apparition

d’effets déterministes.

2

I. Introduction

Janvier 2014 - Hightech

II. Matériel et méthodes

Création d’une équipe de travail

3

GESTION DES RISQUES LIES A L’EXPOSITION

- Plateformecollaborative- Réunions régulières

PHYSICIENS MEDICAUX

CARDIOLOGISTES INTERVENTIONNELS

PERSONNES COMPETENTES EN RADIOPROTECTION



Recueil des données dosimétriques de 8422 patients sur 4 années dans

un service de coronarographie obtenu à l’aide de l’application Web

DOSITRACE qui permet :

La collecte automatisée des données dosimétriques

Un historique de la dosimétrie du patient

La diffusion des informations dosimétriques vers les systèmes existants

La génération et l’envoi d’alertes a posteriori et a priori en cas de

dépassement de seuils de dose

4



Mise en œuvre d'une démarche de gestion des risques liés à l’exposition

qui est orientée vers:

Une approche axée sur la prévention : protocole de gestion des risques

Une approche a posteriori : un suivi médical personnalisé

5

Dépassementdu seuil d’alerte

Evaluation de la situation

avec le recoursde la PSRPM

En cas d’incident

Mise en place d’un suivimédical

persaonnalisédu patient

Protocole ASN de déclaration

des événements indésirables

Mise en place

d’actions correctives


III. Résultats

Première étape: Une diminution de 15% sur l’ensemble

des procédures (8% pour la CTO) de la dose de

rayonnement délivrée au patient par le biais d'un processus

d'optimisation de la dose (ALARA)

6

• Utiliser la cadence d’image la plus faible

compatible avec la qualité de l'image (7,5 i/s)

• Maximiser la distance entre le tube à rayons X

et le patient

• Réduire la distance entre le détecteur et le

patient

• Collimater le faisceau de rayons X dans la zone

d'intérêt

• Utiliser une filtration supplémentaire

• Varier les incidences

334

362

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2010 2011 2012 2013

NRI LOCAL CTO Gycm²


III. Résultats

Deuxième étape : identification de la CTO comme

la procédure la plus irradiante pour les patients

7

300 Gy.cm² *

Risque plus élevé

Risque plus faible

* : Vano et al. 2001, Neofotistou et al. 2003

0

100

200

300

400

500

600

700

800

PD

S (

Gy.

cm

²)

NRI local

PDS max.


0

100

200

300

400

500

600

700

800

PD

S (

Gy.c

m²)

PDS max

NRI loc

13601540

Premier semestre 2013(730 patients)

III. Résultats


III. Résultats

Troisième étape : Identification des corrélations entre la

dose et différents facteurs

9Impact de l’incidence sur la dose Impact de la technique sur la dose

256

39

422

74

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

PDS moyen (Gy.cm²)

Temps scopie moyen (min)

Antérograde (232 pt)

Rétrograde (16 pt)


III. Résultats

Troisième étape : Identification des corrélations entre la

dose et différents facteurs

10

0

100

200

300

400

500

600

PD

S (

Gy.

cm

²)

IMC (kg.m²)

Impact de l’indice de masse corporelle sur le PDS


III. Résultats

11

152 160

244

298

418

100

150

200

250

300

350

400

450

0 1 2 3 4

J-CTO Score

PD

S m

oyen

(Gy.

cm

²)

Source : Yoshihiro Morino et al. 2011

Calcul du J-CTO score Impact du J-CTO score sur le PDS


III. Etude en cours

Évaluation précise des risques :

Utilisation systématique de films radiochromiques pour mesurer la

dose maximale à la peau (PSD), véritable indicateur du risque de

survenue d'effets déterministes.

12

Dose max. à la

peau =12 Gy

Mise en place de

la dosimétrie in-vivo

à la peau du patient Cartographie 2D/3D de la dose à la

peau du patient


13

PDS et Air Kerma : des indicateurs fiables ?

Le PDS et l’Air Kerma sont les seuls

indicateurs dosimétriques fournis par le

dispositif.

Le PDS et l’Air Kerma sont insuffisants pour estimer le risque.

PDS cumulé :

insuffisant

Le PDS n’intègre pas les incidences.

Air Kerma : très approximatif

Incertitude comprise entre 0 et 430%.


14

L’Air Kerma, un indicateur fiable ?Exemples concrets

• Patient A : Air kerma : facteur de sous-estimation du risque

• Patient B : Air kerma : facteur de surestimation du risque

L’erreur moyenne dans notre échantillon est de 81%.

Cela représente une erreur moyenne de1,89Gy comprise entre 0 et 10,7Gy.

66 ans

82kg

1,82m.Air Kerma affiché : 6,1 Gy Dose peau : 8 Gy

65 ans

120kg

1,80m.Air Kerma affiché : 13,21 Gy Dose peau : 2,5 Gy


15

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79

Do

se e

ntr

ée (

Gy)

Dmax mes. (Gy)

Air kerma aff. (Gy)

Comparaison en Air Kerma et Peak Skin Dose

Dose entrée (Air kerma moyen) = 4,3 Gy

Peak Skin Dose moyen = 3,1 Gy


16

Technique expérimentale (DOSI-In-Vivo)

Patient 60 ans, 83 kg,1m75, Hyperlipedimie,HCV, atcd IDM, J CTOscore=2

22/11/2012 : CTO antérograde coronaire droite : échec /dissection.

Durée interv. = 1h30 / Temps scopie = 38’

Effet déterministe attendu :

Observation clinique :

PDS : 218 Gy.cm² DE : 6,5 Gy PSD(film Gafchromic) : 3,4 Gy

érythème précoce transitoire dans un délai de 2 à 24 h,

zone située côté latéral droit dans une zone centrale

Rougeur transitoire (24h)

Etude dosimétrique : Mr H.H. (1 irradiation)


17

Technique expérimentale (DOSI-In-Vivo)

28/02/2013 (+3 mois): reprise CTO antérograde coronaire droite JCTO score=3

Durée interv. : 2h45 temps scopie : 80’

Effet déterministe attendu :

Observation clinique :

PDS : 304 Gy.cm² DE : 6,9 Gy PSD(film Gafchromic) : 3,2 Gy

érythème précoce transitoire dans un délai de 2 à 24

h, incidences faisceaux d’irradiation en grande partie

différentes/1 irradiation

pas de rougeur observée (2 sem) => suivi médical adapté (6 sem)

Etude dosimétrique : Mr H.H. (2 irradiation)


18

Comment gérer les expositions itératives ?

• Comment cumuler les doses ?

Dose max = 4,3 Gy

Dépilation temporaire

sous 3 semaines

Dose max = 2,9 Gy

Erythème précoce

sous 24h

Dose max = 1,6 Gy

Aucun effet


Amélioration du capital confiance

avec le patient

19

V. Conclusion

Relevés des données dosimétriques automatisés

Mise en place de NRI locaux

Analyse des pratiques

Optimisation de la dose délivrée

Alertes a posteriori en cas de dépassement de NRI

Evaluation du Peak Skin Dose (DOSI IN VIVO)

Aide au suivi médical post-interventionnel

Finalité :

Assurer une maitrise des risques globale et automatisée en radiologie interventionnelle


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Ce projet nous a permis d'identifier la CTO comme la procédure la plus

irradiante.

L’IMC, l’incidence et le J-CTO score ont été reconnus comme des facteurs

fortement corrélés à la dose d'irradiation des patients et donc associés au risque

d’apparition d’effets déterministes.

Les études de dosimétrie in-vivo nous ont permis de confirmer que le Peak Skin

Dose est le véritable indicateur du risque de survenue d'effets déterministes.

La radio est surexposée.

Il faudra la refaire!


Auteurs :

S. CARPENTIER Cadre de santé, Service de

coronarographie, Hôpital Privé La Louvière, Générale de Santé, Lille

(mail : [email protected])

F. LEROY, Cardiologue interventionnel, Cabinet de cardiologie

Intercard, Lille

B. ROYER, F. MAALOUL, Physiciens Médicaux, Service de physique

médicale, Groupe BIOMEDIQA, Villeneuve d’Ascq

Sources :

Vano et al., Approaches to establishing reference levels in interventional radiology.

Radiat Prot Dosimetry 2001;94(1-2):109–112.

Neofotistou et al., Preliminary reference levels in interventional cardiology. Eur Radiol

2003;13(10):2259–2263.

Yoshihiro Morino et al., Predicting Successful Guidewire Crossing Through CTO of

Native Coronary Lesions within 30 minutes : The J-CTO Score as a Difficulty Grading

and Time Assessment Tool. JACC 2011;4(2):213-221.

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Merci pour

Votre attention

Avez-vous des questions ?

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