LE COMA Principes de prise en charge K.DEBBAT Réanimation polyvalente CHA [email protected].
COMA
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COMA
Dr GHADDAB ANIS
Anesthésie Réanimation .CHU Farhat Hached Sousse
Vérifier l’authenticité du coma
Looked in syndrome
• Protubérance • Paralysie des 4 membres• Paralysie des nerfs crâniens• Conscience normale
Mutisme akinétique
• Le patient ne parle pas• n’obéit pas • les yeux ouverts• ne bouge pas
Névrose hystérique +++
• Clignement des cils • Résistance à l’ouverture des paupières • Evitement du membre supérieur
Score de GlasgowScore de Glasgow
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse Motrice
4 : Spontanée 5: Orientée 6 : A la demande
3: A l’appel 4: Confuse 5: Adaptée à la douleur
2: A la douleur 3: Incohérente 4: Retrait
1: Nulle 2: Incompréhensible 3: Flexion stéréotypée
(décortication)
1: Nulle 2: Extension stéréotypée
(decerebration)
1: Nulle
Réflexes du tronc cérébral
Score de Liége Score de Liége
Fronto-orbiculaire 5
Oculo-céphalique vertical 4
Photo moteur 3
Oculo-céphalique horizontal 2
Oculo-cardiaque 1
Aucun réflexe 0
Examens complémentaires 1 ère intention:
Une Glycémie au doigt ( Dextro)
Natrémie , urée , créatininemie , bilan hépatique (SGOT,SGPT, dosage facteur V)
Recherche de toxiques dans le sang et les urines :
Benzodiazépines, Antidépresseurs Tricycliques , Alcool
• PLS
• Assurer la perméabilité des voies aériennes
• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial
Intubation trachéale et ventilation mécanique
• Si Glasgow < 10
• Si disparition des réflexes de protection des voies aériennes
• Etat de mal convulsif
• Coma post critique prolongé
• Défaillance respiratoire
Prise en charge des crises convulsives de l’adulte aux urgences
• Patient âgé de 25 ans
• ATCD : maladie épileptique sous Gardenal 3 cp (50mg) /jour
• Admis aux urgences
• Retrouvé dans la rue en coma avec score de glasgow à 3
Aux urgences :
• OY : à l’appel RV : confuse RM : orientée
• Pupilles intermédiaires réactives
• Tous les réflexes du tronc cérébral sont présents
• Pas de déficit moteur ni sensitif
• Pas de raideur de nuque
• Apyrétique
• Examen cardio-pulmonaire sans anomalies
• Scope : SPO2 , PNI , electrocardioscope
• 2 VVP de bon calibre
• Apport d’O2 par masque à haute concentration
• Comment expliquer l’évolution du score de glasgow ?
• Quels signes cliniques faut il rechercher pour
confirmer votre hypothèse diagnostique ?
• Examens complémentaires à faire ?
• Glycémie au doigt
• Ionogramme sanguin , Natrémie , calcémie , Glycémie
• GDSA
• Recherche de toxiques dans le sang et les urines
• CPK et Lactates : conséquences de la crise
• Glycémie capillaire = 1g/l
• Na+ = 137mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l
• Glycémie = 6,3 mmol/L
• CPK : 600 UI/l Lactates = 2,5 mmol/l
• Recherche de toxiques : positive à l’alcool
• Acoolemie = 4 g/l
Facteur de décompensation?
• Mauvaise observance du traitement • Sous dosage du traitement
• Ivresse aigue ou sevrage alcoolique
• Privation de sommeil, surmenage
• Infection intercurrente
Chez un épileptique connu
• Gardénalemie = 5 mg/l ( Nle : 10 à 30 mg/l)
• 30 minutes après son admission aux urgences le patient a
présenté une crise convulsive tonico-clonique généraliseé
Conduite à tenir ?
• PLS
• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue
• Assurer la perméabilité des voies aériennes
• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV
• Glycémie au doigt (dextro)
• La crise a cédé après 10 mg des Valium
• Mettre la patiente sous un antiépileptique de
durée d’action prolongée et hospitalisation neurologie
indications IOT • Défaillance respiratoire :
Encombrement majeur , Acidose respiratoire , Hypoxémie sévère
Inhalation bronchique
• Persistance de la crise malgrés 2 bolus de 10 mg de Diazepam
• Coma profond persistant : Glasgow < 10