LE COMA SERVICE DE REANIMATION MEDICALE HÔPITAL RAYMOND POINCARE

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  • LE COMA SERVICE DE REANIMATION MEDICALE HPITAL RAYMOND POINCARE
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  • LE COMA La dfinition du coma est clinique et associe: 1 une altration de la vigilance qui se manifeste par une somnolence irrversible malgr lapplication de stimulations extrieures ( le patient ne peut tre rveill), qui est caractrise par locclusion (plus ou moins complte) palpbrale ( le patient repose les yeux ferms ); 2 - une abolition de la conscience qui correspond une absence de connaissance de soi-mme et de lenvironnement et se manifeste par la suspension du langage et de mouvements dirigs de faon prcise vers les stimulations nociceptives
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  • LE COMA EtatCliniqueEEGFDG-PET Mort crbrale E:0, C:0, R:0, TC:0 isolectriqueActivit:0 Coma E:0, C:0,R:, TC:, Sons:0 Ralenti40-50% Etat vgtatif E:+, C:0, R:+, TC:+, sons: Ralenti50-60% (zones ass.) Etat de conscience minimale E:+, C:min, R:+, TC:+, sons: , Verb: Ralenti20-40% Locked-in Syndrome E:+, C:+, R:+, TC:+, Sons:0, Ttraplgie NormalActivit: Nle Schnakers Ranimation 2004 E: veil, C: conscience, R: respiration, TC: tronc crbral
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  • LE COMA PHYSIOLOGIE
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  • LE COMA Von Economo : implication du tronc crbral et de lhypothalamus dans lveil Bremer (1929) : somnolence induite par la section msencphalique mais pas spino-mdullaire Moruzzi et Magoun (1949) : mise en vidence de la SRAA, induction de lveil par stimulations lectriques de la SRAA chez le chat lgrement anesthsi
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  • LE COMA Les structures impliques dans la vigilance : 1 - Le cortex 2 - Le thalamus 3 - La substance rticule activatrice ascendante (SRAA) 4 - Lhypothalamus
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  • LE COMA La SRAA est une structure complexe qui nest pas limite au tronc crbral et contient divers systmes fonctionnels : 1 - Le systme cholinergique (Tegmentum Ponto- msencphalique) 2 - Le systme noradrnergique (Locus Coeruleus) 3 - Le systme srotoninergique (Noyau du Raph) 4 - Le systme dopaminergique (Substantia Nigra) 5 - Le systme histaminergique (Hypothalamus postrieur) 6 - Le systme GABAergique (-) intra-thalamique (Nucleus Reticularis) 7 Le systme Glutaminergique (+)
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  • SYSTEME NORADRENERGIQUE
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  • SYSTEME SEROTONINERGIQUE
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  • SYSTEME DOPAMINERGIQUE
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  • SYSTEME CHOLINERGIQUE
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  • RYTHMES ENCEPHALIQUES
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  • CORTEX THALAMUS SRAA HYPOTHALAMUS Noyaux Intralaminaires Nucleus reticularis AC; Dopa; NE; Hs; Glu Gaba Orx; Sero; Hs EEG VIGILANCE CONSCIENCE
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  • CORTEX ( ) THALAMUS SRAA HYPO THALAMUS Noyaux Intralaminaires ( ) Nucleus reticularis SOMMEIL LENT Activit synchronise (1,5-3,5Hz): cortex (4-7Hz): thalamus et noyau septal (rgion limbique) Spindles : bouffes de fuseaux Complexes K Ondes lentes (0-1 Hz) - - Gaba Hyperactivit des neurones cortico- corticaux: plasticit AC, Hs, NE Orx
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  • CORTEX THALAMUS SRAA HYPOTHALAMUS Noyaux Intralaminaires ( ) Nucleus reticularis SOMMEIL RAPIDE (RVES) Activit dite dsynchronise Hyperassociation des aires limbiques, visuelles et centres locomoteurs (25-50 Hz) : boucles cortico- thalamo-corticales Noyaux vestibulaires et oculomoteurs AC Mvts oculaires Motoneurone spinal: hypotonie
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  • LE COMA EXAMEN NEUROLOGIQUE
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  • SCORE DE GLASGOW
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  • LE COMA Stimulations nociceptives recommandes dans le score de Glasgow
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  • EXAMEN NEUROLOGIQUE RECHERCHE DUNE ASYMETRIE (transversale ou en hmicorps) 1.Rponses aux stimulations 2.Rflexes osto-tendineux 3.Rflexe cutano-plantaire 4.Tonus musculaire 5.Manuvre de Pierre-Marie Foix
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  • EXAMEN NEUROLOGIQUE PAIRES CRANIENNES 1.Position et tonus palpbrales 2.Clignement la menace ( ) 3.Position et mouvements oculaires 4.Diamtre pupillaires et Rflexes photomoteurs 5.Rflexe cornen 6.Rflexes oculocphalogyre et oculovestibulaire 7.Manuvre de Pierre Marie-Foix 8. Rflexe oculo-cardiaque 9.Rflexe de toux 10.Rythme respiratoire
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  • LE COMA Skew deviation (tronc crbral; noyau de Cajal) Hmisphrique (regarde sa lsion) Sous pdonculaire (regarde son mb paralys) Thalamus ou msencph. dorsal Lsions hmisphriques bilatrales
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  • LE COMA Roving Periodic alternating gaze Ping Pong Convergence nystagmusBobbingDipping
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  • LE COMA 1.Roving : aucune signification anatomique 2.Periodic altenating gaze : Encphalopathie hpatique, lsions bihmisphrique ou vermienne 3.Ping-Pong : lsions bihmisphrique ou vermienne 4.Convergence nystagmus : lsions msencphaliques 5.Bobbing : lsions pontiques 6.Dipping : Lsions bihmisphriques (dhypoxie ou dischmie) 7.Retractory nystagmus : lsion msencphalique
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  • LE COMA Rflexes oculo-cphalogyre et oculo-vestibulaire
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  • LE COMA LES PUPILLES
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  • ENGAGMENT ROSTRO-CAUDAL FONCTIONS DU TRONC CEREBRAL LE COMA Chillet Urgences Neurologiques 2004
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  • ENGAGEMENTS INTRA-CEREBRAUX
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  • LE COMA Lexamen gnral est indispensable pour la recherche de la cause et lvaluation du retentissement du coma sur les fonctions vitales 1.Signes de traumatisme 2.Stigmates de convulsions 3.Signes cardiovasculaires 4.Signes respiratoire 5.Contexte infectieux (VIH +, voyage) 6.Processus pathologique volutif 7.Traces de piqres, purpura
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  • LE COMA Fivre Antcdent (Ethyl, Epilep) Circonstance (CO) Glycmie PL Imagerie Raideur mninge PL Imagerie Signe de localisation Imagerie PL Trauma crnien Imagerie Convulsion EEG, Imagerie PL
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  • LE COMA En labsence de signe de localisation, de fivre et de raideur mninge: 1.Mtabolique 2.Toxique 3.Endocrinien 4.IRA, IHC, IRespA 4.Infectieux 5.Inflammatoire 6.Etat de mal infraclinique PENSER lEEG
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  • LE COMA - EEG CatgorieSous-classeEtiologies ou > 50% du trac A.Ractif B.Aractif Sdation, mningite, encphalite, ADEM Ondes triphasiquesIHC, IRA, DMV, intox. Burst supression*A.+ activit pilep B.- activit pilep Barbituriques, anoxie, intox., ou spindle Anoxie, sepsis Activit pileptique (sans burst- suppression) A.Gnralise B.Focale ou multifocale Status epilepticus * Trac plat pendant plus d1 seconde au moins toutes les 20sec
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  • COMA DORIGINE TOXIQUE Anomalies pupillaires
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  • COMA DORIGINE TOXIQUE
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  • TESTS DIAGNOSTICS 1.Flumaznil ? 1.Tableau compatible benzodiazpines : coma calme, hypotonique, peu de dpression respiratoire, pas de collapsus 2.Pas dautre intoxication en particulier par antidpresseurs tricycliques (ECG) 3.Pas dATCD dpilepsie 4.Pas de pneumopathie ou de complication 5.Bolus de 0,2 mg IV 2 mg puis relais SE 1 mg/h 2.Naloxone ? 1.Tableau compatible : coma, myosis, bradypne ou apne 2.Masque oxygne pur 3.0,2 0,4 mg IV puis 0,1 mg/min si besoin QSP Frquence Respiratoire 14, puis relais SE 2mg/h 3.Oxygne pur si CO
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  • CONCLUSIONS 1.Urgence vitale 2.Importance de lexamen neurologique (rapide et standardis) 3.Importance de lexamen gnral 4.Indication large mais rigoureuse des examens complmentaires (EEG, IRM, PL) 5.Surveillance neurologique