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Cinésiologie MS

CINESIOLOGIE DE L’EPAULE GENERALITES La kiné n’est pas le TTT PAR le mouvement mais le TTT DU mouvement

Cinésiologie : étude de la mise en jeu des éléments anatomiques en mouvement pour comprendre les principes de rééducation

Etude du mouvement humain dans des situations précises afin d’en déterminer les implications musculaires et articulaires.

Biomécanique : la biomécanique fonctionnelle est un assemblage de considérations qui regroupent les domaines de l’anatomie, de la physiologie articulaire, musculaire, de la mécanique et de la cinésiologie….

Elle a pour finalité de faire comprendre les dysfonctionnements et pathologies usuelles pour en déduire les attitudes thérapeutiques adaptées qui en découlent.

EVOLUTION DE L’EPAULE L’épaule est passée d’une fonction d’appui à une fonction de préhension

Passage d’un fonctionnement à 90° à une libération articulaire à 0°

Notions de forces coaptatrices et de forces de cisaillement.

• Développement croissant de la coracoïde et de l’acromion • Variation du rapport hauteur/largeur de la scapula et orientation de la glène à modification de la

dynamique de la scapula • Evolution de la rétroversion de la tête humérale

FONCTIONS DE L’EPAULE • Préhension : la précision de la prise d’un objet est souvent confrontée au problème de surcharge

distale ð Nécessité de structures de stabilisation proximale très développées ð Rq : corrélation préhension et champ visuel

• Mobilité/lancer : orientation du bras dans l’espace • Suspension/grimper • Support

COMPLEXE ARTICULAIRE 5 Articulations organisées en 2 unités : omo-‐humérale (UOH) et omo-‐claviculaire (UOC)

• Sterno-‐costo-‐claviculaire • Acromio-‐claviculaire • Scapulo-‐thoracique (espace de glissement) • Sous-‐deltoïdienne (espace de glissement) • Scapulo-‐humérale (ou gléno-‐humérale)

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UOC : stabilité > mobilité

• 2 vraies articulations : SCC (articulation en selle) + AC (arthrodie) • 1 espace de glissement : ST (espace de glissement)

UOH : stabilité < mobilité

• 1 vraie articulation : la gléno-‐humérale • 1 espace de glissement : sous-‐deltoïdienne ou sous-‐acromiale

Types articulaires tous différents pour se mettre au service de la mobilité : en selle, arthrodie, sphéroïde, espace de glissement (syssarcose)

Les 3 pôles ligamentaires de l’épaule :

• Ligament costo-‐claviculaire + muscle subclavier • Ancrage LAT : ligaments coraco-‐claviculaires • ANT/LAT : ligament coraco-‐humérale et gléno-‐huméral

POSITIONS DE L’EPAULE Position anatomique : membre pendant le long du corps

• 3 ddl permettant des mouvements dans les 3 plans grâce à 3 axes ð Axe transversal : F/E ð Axe ANT/POST : ABD/ADD ð Axe vertical : F/E horizontales ð Axe longitudinal de l’humérus : RM/RL

Positions fonctionnelles

• Position privilégiée • Position oblique dans les 3 plans de l’espace :

ð 40° ABD ð 40° FLE ð 40° de RM ð Position de mise au repos en post-‐opératoire

AMPLITUDES DU COMPLEXE DE L’EPAULE • F/E : plan sagittal et axe transversal

ð F = 180° ð E = 45/50° ð Les 20 derniers degrés qui séparent le bras de la verticale se réalisent grâce à une extension du

tronc ð Il est donc indispensable de tenir compte de la morphologie thoraco-‐lombaire dans le contexte

d’une évaluation • ABD : plan frontal axe ANT/POST

ð Amplitude = 180° généralement ð Les 20 derniers degrés s’effectuent grâce à une inflexion LAT de la colonne vertébrale ð ABD = 160° en RL dans un plan strictement frontal ð ADD = 120° en RM dans un plan strictement frontal

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ð Dans le plan physiologique (scapula) ABD de 180° peut être atteinte • ADD : mécaniquement impossible dans le plan frontal, elle ne peut s’effectuer que grâce à une F ou E

ð 30 à 50° en avant du tronc ð 10° en ARR du tronc

• ABD/ADD horizontale : ð Plan horizontal et axe verticale ð ABD horizontale = 30 à 40° ð ADD horizontale = 130 à 140°

• RM/RL : ð Plan horizontal et axe vertical ð Position de référence ou position physiologique ð RL 1 = 80° ð RM 1 = 100/110° ð R1 + 90° d’ABD = R2 ð R1 + 90° de FLE = R3

• Circumduction : secteur sphérique d’accessibilité des objets ð Elle combine les 3 mouvements précédents poussés à leur maximum d’amplitude

Mobilités prioritaires :

• Déterminent l’essentiel du captage spatial du MS ð FLE/ABD/RL

• Les mouvements inverses ne posent aucune difficulté de récupération

Paradoxe de Codman :

• Tout mouvement effectué dans les 2 plans verticaux de l’espace s’accompagne d’une rotation automatique dans le 3ème plan

• Ce paradoxe illustre les contraintes ligamentaires • Ce paradoxe n’apparait que lorsque l’épaule est utilisée comme une articulation à 2 axes • Conséquence pratiques : récupérer l’élévation complète fait récupérer les rotations automatiques • Départ :

ð Paumes des mains contre les cuisses, on fait une flexion maximale et on redescend en abduction maximale ; on se retrouve alors en RL maximale.

ð Au niveau de toute articulation, dès qu’on va faire 2 mouvements dans les plans sagittal et frontal, automatiquement on fait une rotation.

ð Quand on fait une abduction maximale puis une extension maximale, on obtient une RM maximale.

ð On distingue alors deux types de rotation au niveau de l’épaule : les rotations volontaires et automatiques

La zéro position (Saha) :

• Bras à 150°d’ABD physiologique • Position privilégiée : congruence articulaire parfaite • Tensions ligamentaires équilibrées (LCH-‐LGH INT) • Avantages musculaires • Cette position correspond à l’épaule du quadrupède • Intérêts :

ð Pas de capsulite rétractile ð Pas de conflit sous-‐acromial

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ð Coiffe détendue et protégée ð Pas de composante néfaste du deltoïde

• L’obtention de la zéro position est une étape initiale dans la récupération des mobilités de l’épaule

Les voies de passage :

• Associations fonctionnelles préférentielles ð Voie POST/LAT associant ABD et RL ð Voie ANT associant FLE et RM (sans ADD)

L’épaule est « un muscle » (Bonnel) :

• La fonction stato-‐dynamique est fondée sur des synergies musculaires • 19 muscles sur 54 du MS • 25 couples de rotation

6 Muscles de la scapula :

• 2 Rhomboïdes • Petit pectoral • Trapèze • Dentelé ANT • Elévateur de la scapula • Omohyoïdien

2 muscles de la clavicule :

• Subclavier • Muscle SCM

11 muscles sur l’humérus :

• Deltoïde • Sous-‐scapulaire • Infra-‐épineux • Grand dorsal • Grand rond • Grand pectoral • Chef Long Biceps • Coraco-‐brachial • Supra-‐épineux • Petit rond • Chef long triceps

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Les aires fonctionnelles de Jully :

MED ANT LAT POST Plans / Niveaux Main au-‐dessus de

la tête Main au-‐dessus de

la tête Main au-‐dessus de

la tête TOP

Main sur l’épine de l’omoplate Main vertex Main oreille Main nuque SUP

Main aisselle Main bouche avec le coude en AVT

Main crête iliaque (bilatérale)

Main dos (R1 fonctionnelle) MOY

Main poche opposée Main ceinture Main poche

Paume de la main sur le pli fessier INF

MED ANT LAT POST Plans / niveaux

Main au-‐dessus de la

tête ZERO POSITION

TOP

Main sur l’épine de l’omoplate

ROTATION EXTERNE SUP

Main aisselle Main bouche Main crête iliaque (bilatérale)

Main dos MOY

Main poche opposée

Main ceinture Main poche Paume de la main sur le pli fessier

INF

• Recherche des amplitudes, des douleurs…

UNITE OMO-‐HUMERALE

ARTICULATION SCAPULO-‐HUMERALE • Enarthrose : 3 axes et 3 ddl • Cette articulation est responsable de 50% de la mobilité de l’épaule • Pièces anatomiques :

ð Tête humérale : 1/3 de sphère d’environ 30 mm de rayon Elle regarde en HT, en ARR et en DDS Axe d’inclinaison de 135° Axe de déclinaison de 30° Valeur angulaire de 150/160° (surface en contact lors du mouvement) Découverture de la tête plus large en AVT et débord du tubercule majeur par rapport à l’acromion

ð Scapula : la glène Type sphéroïde non concordante et non congruente Elle est recouverte de cartilage Regarde en DHR, en AVT et faiblement en HT Valeur angulaire de 60°

ADD

RI

RE

ADD FLEAB

ABD EXT

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Surface de 6cm² ð Le labrum :

Fibrocartilage large et volumineux adhérents en zone INF et POST mais beaucoup plus libre et réduit au niveau SUP Participe au manchon labro-‐capsulo-‐ligamentaire Participe à la stabilisation passive de la GH Contribue au piston viscoélastique (résistance aux contraintes en traction) Répartit les contraintes en pression et en cisaillement Le labrum est plaqué à la glène par le biceps et le triceps brachial

• Articulation suspendue non congruente (ex : balle de golf sur son ti)

Stabilité de le scapulo-‐humérale :

• Vide intrarticulaire : ð Herméticité : condition indispensable ð Valeur moyenne = -‐34 mmHg ð Au repos, sans intervention musculaire, le VIA assure seul le centrage céphalique lorsque le

membre est pendant ð Le tonus musculaire ne modifie en rien le VIA ð La force de traction augmente le VIA ð Le VIA jouerait un rôle dans la nutrition du cartilage

• Capsulaire : ð Capsule lâche avec des replis inférieurs (frenula capsulae) ð Fibres scapulo-‐humérales parallèles à serrage capsulo-‐ligamentaire dans les mouvements

tridimensionnels ð Capsule riche en barorécepteurs (sensible à la pression) ð Ces barorécepteurs permettent de régler l’intensité de la réponse antagoniste (ex : agoniste en

concentrique et antagoniste en excentrique) ð CSQ : capsulé détendue par traumatisme ne transmet plus de signal adéquat

• Ligamentaire : ð Renforcements capsulaires ð Pas de précontrainte ligamentaire ð Rôle entre 0 et 60° d’élévation ? ð L’ensemble ligamentaire forme un hamac en ABD ð Ligament coraco-‐huméral : bande fibreuse large allant de la coracoïde jusqu’à la tête humérale

Faisceau SUP ou Trochitérien (tubercule SUP ou Trochiter) Faisceau INF ou Trochinien (tubercule INF ou trochin) Suspend la tête en synergie avec le supra-‐épineux Limite la RL de l’humérus dans les 50 premiers ° d’ABD Tendu vers 130° d’élévation dans le plan sagittal Frein de la translation POST, verrou ANT/SUP Maintien le tendon du chef long du biceps brachial dans le sillon intertubérositaire Lors de l’EXT : la tension prédomine sur le faisceau Trochinien (fx INF) Lors de la FLE : la tension prédomine sur le fx Trochitérien (fx SUP)

ð Ligaments gléno-‐huméraux : 3 fx disposés en forme de Z Glène à partie ANT du col anatomique + bord MED Trochin + partie ANT/INF col chirurgical Mise en tension des fx MOY et INF en ABD Au-‐delà de 90°, la bande ANT du LGHI se met en tension et bloque l’amplitude du bras à 130°, la poursuite du mouvement requiert une RM automatique

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La RL tend les 3 fx alors que la RM détend les 3 fx Le LGHI à un rôle de hamac et est responsable de la RL de l’humérus lors de l’ABD

ð Ligaments à distance : Le ligament coraco-‐acromial maintien la tête fémorale vers le haut Ligament transverse sur le sillon intertubérositaire stabilisant le long biceps Ligament coraco-‐glénoïdien : suspenseur de capsule articulaire

• Musculaire : ð Muscles coaptateurs transversaux

Subscapulaire Supra-‐épineux Longue portion du biceps Infra-‐épineux Petit rond

ð Muscles coaptateurs longitudinaux : suspenseurs de l’humérus Grand pectoral Biceps Courte portion du biceps Coraco-‐brachial Triceps brachial Deltoïde

Comment compenser le manque de congruence articulaire et l’absence de précontrainte ligamentaire en début d’élévation ?

ð Existence d’une double coiffe

Une coiffe en traction = la coiffe des rotateurs

• Un squelette fibreux qui change les propriétés du muscle : ð Viscoélasticité ð Force accrue ð Course diminuée

• Les muscles tirent sur la tête et l’appliquent contre la glène

Le deltoïde : travail en compression

• Le fx moyen est fortement fibreux • Le deltoïde s’enroule autour de la tête humérale en début d’élévation • Le deltoïde moyen est un muscle multipénné et presse sur la tête humérale

ARTICULATION SOUS-‐DELTOÏDIENNE • Voûte sous-‐acromiale : acromion + ligament coraco-‐acromial (ligament précontraint qui si sectionné

se rétracte) • Fausse articulation : simple plan de glissement avec une bourse sous-‐deltoïdienne • Bourses séreuses : gestion sophistiquée des frottements

ANALYSE DES MUSCLES PRINCIPAUX DE L’UNITE OMO-‐HUMERALE Classification musculaire selon Bonnel pour l’humérus :

• Suspenseurs : coraco-‐brachial, biceps brachial court, triceps brachial et deltoïde

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• Abaisseurs : supra et infra-‐épineux, subscapulaire, grand rond, grand pectoral et grand dorsal • ADD : les 3 grands • RM : les 3 grands + subscapulaire • RL : infra-‐épineux et petit rond • Antépulseurs : coraco-‐brachial, deltoïde ANT, grand pectoral par son fx SUP • Rétropulseurs : petit rond, grand rond et grand dorsal

Plan profond : la coiffe des rotateurs à

• Une structure complexe : il ne s’agit pas de simples câbles mais des structures orientées à 45° les unes par rapport aux autres pour donner une véritable nappe tendineuse

• Le subscapulaire : ð Le plus antérieur ð Du tubercule mineur à la face ANT de la scapula ð Il renforce le ligament gléno-‐huméral moyen ð Participe au verrou ANT de la TH ð Il participe au plan de glissement scapulo-‐sérratique ð Antagoniste des RL ð Statique : participe à la stabilisation ANT/POST de la tête humérale ð Essentiellement RM, ADD, abaisseur de la tête humérale par ses fibres INF ð Il est actif de façon constante tout au long du mouvement d’ADD

• Le supra-‐épineux : ð Part de la fossette SUP du tubercule majeur et passe sous la voûte sous-‐acromiale pour se

terminer dans la fosse supra-‐épineuse ð Renforce le ligament coraco-‐huméral SUP ð Suspenseur de la tête humérale et de la capsule qu’il suspend ð Vulnérable à tout espace sous-‐acromial ð Ménisque actif ð Il subit toutes les contraintes de forces de cisaillement ð C’est le supra-‐épineux qui est le siège de tous les cisaillements (ce qui explique son aspect

multipénné) ð Ménisque actif aidant le deltoïde à réaliser l’ABD (couple deltoïde/supra-‐épineux) ð Très actif dès le début du mouvement ð Centrage permanent de la tête humérale (déplacement par roulement/glissement) ð Activité maximale entre 90 et 100° ð Test de Neer (test passif), test de Jobe (test actif recherchant la rupture partielle ou totale)

• L’infra-‐épineux : ð Origine : facette moyenne du tubercule majeur ð Terminaison : fosse infra-‐épineuse ð Surface de section 2 fois plus importante que le supra-‐épineux ð Non contraint par l’ascension possible de la tête humérale, ne s’engage pas sous la voute sous-‐

acromiale ð Actions : RL, abaisseur de la tête humérale, clé de voute du centrage de la TH lors de l’ABD ð Valence abductrice entre 40 et 60° à agoniste du supra-‐épineux et du deltoïde ð Pic d’activité électromyographique à 90°

• Le petit rond : ð Origine : fossette INF du tubercule majeur ð Terminaison : bord LAT de la scapula ð Action : stabilisateur de la TH, RL, abaisseur de la TH et ADD (fermeur omo-‐huméral)

• La coiffe des rotateurs présente un bilan rotatoire neutre : Forces RE = Forces RI

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• L’équation est déséquilibrée par l’intervention des 3 grands (grand PEC, DOR, ROND) • Le ratio RE/RI = 2/3 à les RI sont plus forts que les RE • Le grand pectoral :

ð Fx claviculaire, manubrio-‐costal (2 premiers arcs costaux), sterno-‐costal (jusqu’au 6ème arc costal) ð Tendon commun au niveau de la lèvre LAT du sillon bicipital de l’humérus ð Actions : RM, ADD horizontal, lors de la flexion du bras c’est le fx claviculaire qui est actif ð Le fx INF peut participer à l’abaissement de la TH lors de l’ABD en cas de déficience du supra-‐

épineux par exemple • Le grand dorsal :

ð Seul muscle qui relie la ceinture scapulaire à la ceinture pelvienne ð Origine : T6 à S5 + crête iliaque + 4 dernières côtes ð Actions : abaisseur et stabilisateur de la TH quand le bassin est fixe

ADD, RM et extenseur de la scapulo-‐humérale Rétropulseur de l’épaule

• Le grand rond : ð Malgré son nom similaire il n’a aucun point commun avec le petit rond ð Origine : lèvre médiale du sillon bicipital ð Action : participe à l’abaissement de la TH

RM, ADD (fermeur omo-‐huméral) et sonnette externe quand l’humérus est fixe (l’angle inférieur de la scapula se dirige vers l’extérieur) et EXT

• Le biceps brachial : ð Intra-‐articulaire et extra-‐capsulaire ð Quand le biceps est atteint l’épaule est douloureuse ð Insertion sur le labrum ð La longue portion du biceps est maintenue par le ligament transverse ð Muscle relativement ANT ð Contribue à l’abaissement de la TH (par sa longue portion) et RM ð De par son insertion sur la coracoïde il fait aussi de l’ascension de la TH ð Action antagoniste ou synergique de la CPB sur le recentrage de la TH ð La force de la CPB est 2 fois supérieure à celle de la LPB ð Rupture de la LPB n’entraine pas nécessairement l’ascension de la TH ð La rupture de la LPB entraine une diminution de force d’ABD = 20% ð En statique : stabilisateur de la TH (abaissement et RM) ð CPB : suspension du bras ð Dynamique : FLE, à 90° d’ABD la LPB à une fonction de coaptation maximale en coordination avec

la CPB ð En RL il participe à l’ABD

• Le triceps brachial : ð La LPT est en rapport avec la partie basse de la capsule et du labrum ð Renforce la capsule INF et le ligament gléno-‐huméral dans les élévations du bras au zénith ð Suspension de l’humérus ð Légère ADD de la scapulo-‐humérale ð Coaptation de la TH quand le bras est à 90° d’ABD ð Participe à l’extension scapulo-‐humérale

• Deltoïde : ð Plan superficiel ð Seul muscle LAT de l’épaule ð Protège la scapulo-‐humérale lors des chutes ð Plusieurs faisceaux (3-‐5 ou 7)

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ð Muscle clé de la biomécanique de l’épaule (ABD le plus puissant) ð Fx moyen multipénné car il subit un changement d’orientation de 90° ð Comparaison à un palan à puissance importante ð Son maximum d’activité se situe entre 90 et 120° ð Sa force serait = à 8.2 fois le poids du MS ð Statique : suspenseur de l’humérus ð Dynamique :

Fx ANT : FLE du bras + RM + ADD horizontale Fx MOY : ABD physiologique Fx POST : EXT + RL + ABD horizontale

ð Le deltoïde est de façon globale un muscle élévateur. Cependant, il exerce dans tous les cas une force d’abaissement sur l’extrémité SUP de l’humérus qui varie entre 0.2 et 0.6 fois la force d’élévation engendrée par ce même muscle (centrage permanent). Il perdra son rôle d’abaisseur au cours de l’élévation LAT

• Equation dans le plan vertical (lors de l’ABD ou FLE) : ð Forces verticales ascendantes = forces verticales descendantes

Seules les faisceaux INF de l’infra-‐épineux et du subscapulaire exercent une force descendante

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UNITE OMO-‐CLAVICULAIRE Articulation scapulo-‐thoracique :

• Jonction scapulo-‐thoracique considérée comme une articulation • Notion récente : concept né à Nancy en 1907 (Francis Miramond de Laroquette) • Permet de déplacer et d’orienter la cavité glénoïdale pour augmenter fortement le rayon d’action du

MS • Eléments en présence : scapula revêtue par le muscle subscapulaire • Cage thoracique : arcs postérieurs pour les côtes 1 à 7 + nappe musculaire des intercostaux • Muscle dentelé ANT : glisse entre la scapula et la cage thoracique limitant 2 espaces

ð POST ou scapulo-‐serratique ð ANT ou serrato-‐thoracique

• Dénomination complète : scapulo-‐serrato-‐thoracique • Repérage anatomique :

ð Angle SUP/INT : première vertèbre dorsale ð Angle interne : 3ème dorsale ð Angle INF : 7ème dorsale

• Omoplate est comprise dans un plan formant un angle de 30° par rapport au plan frontal = plan physiologique de l’ABD

• La clavicule oblique en AVT et en DHR forme un angle de 30° par rapport au plan frontal ð Conséquence angle omo-‐claviculaire 60°

• Type articulaire : syssarcose à 2 plans de glissement • Pas de surface cartilagineuse = absence d’arthrose • Pas de ligament = absence d’entorse • Seul inconvénient = surmenage musculaire (contractures) • Au niveau musculaire :

ð Compte tenu du type articulaire, les moyens d’union sont exclusivement musculaires ð Omohyoïdien ð Trapèze supérieur ð Elévateur de la scapula ð Rhomboïde (2 faisceaux) ð Trapèze moyen ð Trapèze INF ð Grand dorsal ð Dentelé ANT

• Mouvements élémentaires : ð L’antépulsion de l’épaule amène le bord spinal de l’omoplate à 10-‐12cm de la ligne des épineuses ð La rétroversion de l’épaule rapproche le bord spinal de l’omoplate de la ligne des épineuses ð Antépulsion = translation latérale = abduction = saggitalisation ð Rétropulsion = translation médiale = ADD = frontalisation ð Lors de l’antépulsion, la clavicule devient plus frontale. L’angle omo-‐claviculaire à tendance à

diminuer ð Lors de la rétropulsion, la clavicule est plus oblique en ARR et l’angle omo-‐claviculaire à tendance

à augmenter ð Elévation et abaissement : les déplacements verticaux sont de l’ordre de 10 à 12cm

s’accompagnant d’une certaine bascule et d’une élévation ou d’un abaissement de l’extrémité de la clavicule

ð Mouvement de sonnette : lors de la rotation vers le bas, l’angle INF se déplace en DDS et la glène vers le bas = sonnette interne

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ð Lors de la rotation vers le haut, l’angle INF se déplace en DHR et la glène regarde vers le haut = sonnette externe

ð Axe perpendiculaire au plan scapula situé sous le tubercule trapézien ð La bascule avant est l’inclinaison du bord SUP vers l’AVT. Elle est le fait des muscles coracoïdiens ð Le mouvement inverse est appelé bascule POST ð L’amplitude des déplacements de la scapula est majeure lors des mouvements d’ABD et de FLE ð Lors des mouvements des FLE et ABD les mouvements élémentaires se combinent ð La scapula est animée de 4 mouvements

Ascension de la scapula de l’ordre de 8 à 10cm Un mouvement de sonnette externe de 40° Un mouvement de bascule POST de 25° Un pivotement autour d’un axe vertical dont la caractéristique est d’être diphasique. Lors de l’ABD de 0 à 90° la glène s’oriente vers l’ARR suivant un angle de 10°. A partir de 90°, la glène reprend une orientation vers l’AVT suivant un angle de 6°

Articulation acromio-‐claviculaire :

Cette articulation met en relation l’acromion et la clavicule.

• Articulation de souplesse • Clé de voûte du complexe synchrone clavicule-‐scapula • Seule articulation reliant l’ensemble du MS et squelette • Type articulaire : type arthrodie à plane, synoviale et contient un ménisque solidement amarré à

l’acromion dans 2/3 des cas • Eléments en présence :

ð Extrémité latérale de la clavicule ð Elle regarde en DHR, en BAS et en ARR ð Surface plane de forme ovalaire à grand axe ANT/POST ð Acromion porte sur son bord ANT/INT une facette articulaire orientée en HT en AVT et en DDS ð La surface claviculaire est légèrement convexe et surplombe quelque peu la facette acromiale

• Moyens d’union : ð Capsule articulaire fibreuse et très résistante ð Ligament acromio-‐claviculaire ð Ligament coraco-‐claviculaire interne ð Ligaments coracoïdiens ð Ligaments coraco-‐claviculaire : 2 faisceaux épais séparés par une bourse séreuse ð Trapézoïde ou faisceau ANT/LAT épais (4 à 5mm), quadrilatère se dirige en HT et en DHR

Situé dans le plan frontal ð Faisceau conoïde POST/MED, triangulaire et vertical

Situé dans un plan sagittal en ARR du trapézoïde ð Le ligament conoïde limite l’ouverture de l’angle omo-‐claviculaire ð Le ligament trapézoïde limite la fermeture de l’angle omo-‐claviculaire ð Stabilisation active :

La chape aponévrotique delto-‐trapézienne Le trapèze plaque l’acromion sous la clavicule Le grand pectoral et le subclavier plaquent la clavicule sur l’acromion Le grand dorsal et le dentelé ANT agissent indirectement en plaquant les surfaces articulaires l’une contre l’autre

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• L’acromio-‐claviculaire est le siège de glissements de faible amplitude. Ils amortissent les mouvements de l’articulation sternoclaviculaire transmis à la scapula en modifiant l’angulation scapulo-‐claviculaire : cette angulation est normalement de 60° dans le plan horizontal et de 90° dans le plan frontal

• Dans l’élévation ANT du bras, 40% de participation reviennent à l’acromio-‐claviculaire alors que dans l’ABD elle n’aurait que 13% de participation Pour éviter la participation acromio-‐claviculaire : 25% pour élévation ANT, 60% pour l’élévation POST

• Les études dynamiques ont montrées 2 faits importants : ð La mise en jeu de l’acromio-‐claviculaire s’accompagne du mouvement d’ouverture et de

fermeture de l’angle scapulo-‐claviculaire lors de la propulsion/rétropulsion, élévation/abaissement de l’épaule

ð L’acromio-‐claviculaire est le siège de mouvements de rotations axiales de la clavicule de l’ordre de 30°

ð Inman, comparant la clavicule à une manivelle, explique la possibilité de cette rotation grâce à sa forme incurvée en S

Articulation sterno-‐costo-‐claviculaire :

Elément de jonction articulaire unique MS/Squelette axial

Eléments en présence :

• Extrémité médiale de la clavicule : surface articulaire divisée en 2 versants (MED et INF) • Sternum : incisure claviculaire • 1er cartilage costal relie la 1ère côte au manubrium sternal • Ménisque séparant le compartiment articulaire en 2 • Type articulaire :

ð Articulation en selle ou toroïde ð La présence du disque articulaire transforme cette articulation en selle en une articulation

sphéroïde à 3 ddl ð Capsule articulaire résistante ð Ménisque (fibrocartilage) ð Ligaments : ligaments sternoclaviculaires ANT et POST, SUP et inter-‐claviculaire ð Ligament à distance : costo-‐claviculaire ð Muscles : subclavier, grand pectoral, SCM, sternohyoïdien

• Mobilité : ð Le centre du mouvement est situé dans l’extrémité sternale de la clavicule au-‐dessus du ligament

costo-‐claviculaire. L’articulation sternoclaviculaire est le siège de mouvements de faible amplitude. L’extrémité acromiale de la clavicule se déplace simultanément mais en sens inverse.

ð Quand on a une élévation du moignon de l’épaule = glissement INF ð Abaissement = glissement SUP ð Antépulsion = glissement POST ð Rétropulsion = glissement ANT

ANALYSE FONCTIONNELLES DES MUSCLES DE L’UOC Elévateur de la scapula :

• Partie POST/LAT de la région cervicale • Formé de faisceaux aplatis • Trajet : en haut, en avant et en dedans • De l’angle SUP/INT de la scapula jusqu’aux apophyses transverses de C1 à C4

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• Actions : élévateur de la scapula et sonnette MED quand le rachis est fixe Quand la scapula est fixe : extension du rachis, inclinaison et rotation homolatérales

Les rhomboïdes :

• Région inter-‐scapulaire • Plan moyen • 2 chefs : grand et petit • Fibres parallèles en bas et en dehors • Petit : angle interne scapula à épineuses de C7-‐T1 • Grand : angle interne scapula à épineuses de T1-‐T4 • Les fibres INF forment la limite supéro-‐inférieure du triangle de la 8ème côte • Actions : ADD, fixation de la scapula, élévation et rétropulsion du moignon quand le rachis est fixe

Quand la scapula est fixe : translation homolatérale et rotation controlatérale du rachis

Le trapèze :

• Plan superficiel • Muscle large et triangulaire présentant 3 faisceaux • Stabilisateur cervico-‐dorso-‐scapulaire • Fx SUP oblique en bas et en DHR s’insère sur la face SUP du 1/3 LAT de la clavicule • Le Fx MOY est transversal et s’insère sur le bord MED de l’acromion • Le Fx INF est oblique en haut et en DHR et il se fixe sur le versant SUP du bord POST de l’épine de la

scapula • Actions :

ð Fx SUP : élévateur du moignon de l’épaule, sonnette LAT ð Fx MOY : ADD et rétropulsion de la scapula ð Fx INF : abaissement du moignon de l’épaule, ADD, sonnette LAT

Le grand dentelé ou dentelé ANT :

• Nappe musculaire de la paroi LAT du thorax • Digitations musculaires sur les faces externes des côtes 1 à 10 • Large et rayonné en avant constitué de 3 fx • Fx SUP : côtes 1-‐2 à angle SUP de la scapula • Fx MOY : côtes 3-‐4 à bord MED de la scapula • Fx INF : côtes 5-‐10 à angle INF de la scapula • Actions :

ð Statique : stabilise la scapula en synergie avec les rhomboïdes (plaquage du bord spinal avec les rhomboïdes)

ð Scapula mobile : propulsion de l’épaule, ABD et sonnette MED ð Scapula fixe : inspirateur accessoire

• Mise en évidence d’une scapula alata : le patient face au mur réalise une poussée en direction ANT. L’absence de fixation par le dentelé ANT entraîne un décollement du bord MED de la scapula

• Une résistance à la flexion active contre résistance manuelle et à l’avancée du coude (testing du dentelé ANT) peut aussi mettre en évidence cette « épaule aillée » et donc ici le rôle du dentelé ANT dans la flexion d’épaule

Le petit pectoral :

• Paroi ANT/LAT du thorax

Cinésiologie MS

• Oblique en bas et en dedans • Triangulaire à sommet SUP/LAT • Recouvert par le grand pectoral • Apophyse Coracoïde à face externe des bords SUP des côtes 3-‐4-‐5 • Thorax fixe : antépulsion du moignon de l’épaule, bascule ANT de la scapula • Scapula fixe : inspirateur accessoire

Le muscle subclavier :

• Occupe l’espace costo-‐claviculaire • Oblique en bas et en dedans • Bord INF de la clavicule (sillon axial) à bord SUP du premier cartilage costal (partie ANT) • Recouvert par le grand pectoral • Souvent en cause dans les pathologies de la pince costo-‐claviculaire • Abaissement de la clavicule (ferme la pince)

Le SCM :

• Région ANT/LAT du rachis cervical • Clavicule-‐ sternum à temporal-‐occipital • Trajet : haut, dehors et en ARR • Suspenseur de la clavicule, flexion du cou, inclinaison homolatérale, rotation controlatérale, légère

extension de la tête

Muscles élévateurs et abaisseurs de la scapula :

Elévateurs : trapèze SUP, élévateur de la scapula, petit rhomboïde

Abaisseurs : trapèze INF, dentelé ANT

Muscles ADD et ABD de la scapula :

ADD (frontalisation de la scapula) : rhomboïdes, trapèze (MOY surtout)

ABD (sagittalisation de la scapula) : grand et petit pectoral, dentelé ANT

Muscles de la sonnette INT et EXT de la scapula :

Muscles de la sonnette INT (RM) : rhomboïdes / petit pectoral

Muscles de la sonnette EXT (RL) : trapèze / dentelé ANT

Muscles antépulseurs et rétropulseurs de la sterno-‐claviculaire :

Antépulsion : grand dorsal et deltoïde ANT

Rétropulseurs : SCM / Trapèze SUP

Muscles élévateurs et abaisseurs de la sterno-‐claviculaire :

Elévateurs : SCM + trapèze

Abaisseurs : subclavier + deltoïde

Cinésiologie MS

ANALYSE FONCTIONNELLE DES MOUVEMENTS DU COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’EPAULE Contraintes gléno-‐humérales :

Les mouvements :

• F/E = environ 250° • ABD/ADD = environ 200° • RE/RI = 200° • ABD/ADD horizontale = 180° • Vitesse smash = environ 7000°/sec

ð Compromis mobilité/stabilité • Force de distraction = 1 x le poids du corps • Force de cisaillement : 70% du poids du corps, maximale à 60° d’ABD physiologique et s’annule à 150°

(zéro position) • Force de compression : notion de moment de force maximale à 90° d’ABD • Au démarrage de l’ABD les contraintes sont faibles • Aux alentours de 60° le cisaillement domine • Aux alentours de 90° la compression est dominante. La force de compression atteint 0.89x le poids du

corps • Au-‐delà de 90° les contraintes diminuent

Différents types de mouvements :

• Convexe/concave : roulement/glissement en sens opposé • Concave/convexe : roulement/glissement dans le même sens (exemple du genou) • Pivotement convexe/concave ou concave/convexe

Centre instantané de rotation (CIR):

• L’écartement du bras fait rouler la tête sur la glène et à tendance à la faire remonter vers l’acromion à nécessité de moyens de fixation (centrage de la tête)

• Au cours de l’ABD de 0 à 50°, le CIR se situe dans la moitié INF de la tête puis de 50 à 90° le CIR se situe dans la moitié SUP de la tête

• Moment critique entre 40 et 60° à délicat car aux alentours de 60° les forces de cisaillement sont énormes (contraintes ++ pour le cartilage)

• De 0 à 40° = glissement prédomine • De 40 à 60° = roulement + glissement • A partir de 60° = roulement

Rythme scapulo-‐huméral :

• Le placement spatial de la scapula est le « primum movens » de tout mouvement fonctionnel de l’humérus

• Il ne peut pas y avoir de bonne adéquation de placement entre les 2 os que si leur mobilité est en corrélation

• Les mouvements de l’épaule sont le résultat de l’action synchrone des différentes articulations • Losange stato-‐dynamique de la scapula : couple biceps brachial/petit rond en AVT et couple grand

rond/rhomboïdes en ARR ð Le rythme scapulo-‐huméral = contribution respective des articulations scapulo-‐humérale et

scapulo-‐thoracique dans le mouvement d’ABD

Cinésiologie MS

• 3 types de rythmes : ð Rythme normal : l’humérus et la scapula se mobilisent dans la même direction (mouvements sans

charge en absence de pathologies) L’angle scapulo-‐huméral augmente = sonnette EXT Tous les éléments jouent simultanément dès le début du mouvement et harmonieusement entre eux, mais ils ne le font pas dans les mêmes proportions

ð Rythme inversé : Phase 1 : la scapula part en sonnette INT alors que l’humérus part en légère ABD, l’angle scapulo-‐huméral augmente Phase 2 : la scapulo-‐humérale se verrouille et l’ensemble bascule en sonnette EXT Ce rythme est utilisé naturellement pour soulever les charges è Rythme pas forcément pathologique donc

ð Rythme perturbé : la scapula débute une sonnette LAT mais l’angle scapulo-‐huméral ne peut s’ouvrir è Défaut moteur des gléno-‐huméraux è Hypertonie des ADD è Capsulite rétractile è Impotence fonctionnelle

Moignon de l’épaule :

Freins Muscles moteurs

Antépulsion Ligament costo-‐claviculaire

Ligament trapézoïde Tension des fixateurs

Dentelé ANT Grand pectoral Petit pectoral

Rétropulsion Ligament costo-‐claviculaire

Ligament conoïde Tension dentelé ANT partie USP

Trapèze moyen Trapèze INF Rhomboïdes Grand dorsal

Elévation

Poids (pesanteur) Ligament coraco-‐claviculaire Ligament costo-‐claviculaire

Subclavier Muscles orientés en haut et en

dehors

Trapèze SUP Rhomboïdes

Elévateur de la scapula Accompagné en bilatéral par le

SCM

Abaissement

Butée de la clavicule sur la 1ère côte

Tension du trapèze SUP Tension du SCM

Pesanteur Trapèze INF

Dentelé ANT partie INF Petit pectoral Subclavier

Grand dorsal Grand pectoral INF

Abduction : phase 0 à 30°

• L’ABD est essentiellement scapulo-‐humérale • Mouvement de la TH = association glissement-‐roulement • Couple supra-‐épineux/deltoïde et deltoïde/coiffe (infra-‐épineux et subscapulaire) • Toute mobilisation du bras nécessite d’avoir une base solide (stabilisation de la scapula). La scapula

par des mouvements de faible amplitude en sonnette interne ou externe, recherche une position d’équilibre qui dépend du geste et de la morphologie. Le sens du mouvement est imprévisible et varie d’un individu à l’autre.

Cinésiologie MS

• Couple rhomboïde/dentelé ANT et trapèze SUP/élévateur de la scapula • La clavicule, sans subir de rotation, s’élève de 10 à 20°

Phase de 30 à 90° :

• Phase la plus complexe de l’ABD puisque c’est à l’approche de l’horizontale que l’action de la pesanteur sur le MS est maximale

• Couple deltoïde/abaisseur courts et deltoïde/abaisseurs longs Couple LPB/CPB

• Entre 40 et 60° d’ABD scapulo-‐humérale, le mouvement consiste à un glissement de la tête sur la cavité glénoïdale avec un déplacement vers la métaphyse des CIR

• A l’approche de l’horizontales les contraintes gléno-‐humérales sont telles que le roulement prédomine sur le glissement = mécanisme de sauvegarde

• Couple deltoïde/coiffe • La clavicule poursuit son mouvement d’élévation de 30°, entrainant la scapula en sonnette externe • Couple trapèze/dentelé ANT à entraine la glène vers le haut et l’avant • Couple trapèze/rhomboïdes à contribue à stabiliser la scapula sur le plan thoracique

Au-‐delà de 90° :

• Le rythme scapulo-‐huméral reste inchangé • Les mouvements de translation INF de la TH dominent sur le glissement et le roulement • Le deltoïde atteint son max d’activité entre 90 et 120° • Il reste ABD tout en devenant abaisseur de la TH • L’activité des abaisseurs classiques décroît • La bascule de la scapula s’oppose à la luxation de la TH en fin d’élévation • 160° = zéro position à position d’équilibre et de stabilité • Pour atteindre la verticale, il faut que le rachis participe au mouvement = contraction des spinaux du

côté opposé en unilatéral, ou extension du rachis si mouvement bilatéral

La flexion : 0 à 50/60°

• Les muscles moteurs du premier temps sont : le deltoïde (faisceau claviculaire), le coraco-‐brachial et le faisceau claviculaire du grand pectoral

• Stabilisation de la TH par le plan profond (coiffe) • Cette flexion dans la scapulo-‐humérale est limitée par : le ligament coraco-‐huméral et la résistance des

muscles petit, grand rond et infra-‐épineux

Flexion de 60 à 120° :

• Groupe scapulo-‐huméral : deltoïde ANT, coraco-‐brachial, grand pectoral, LPB • Mise en jeu de la ceinture scapulaire : rotation de 60° de la scapula en sonnette externe • Muscles moteurs : trapèze et dentelé ANT • Rotation axiale, mécaniquement liée, dans les articulations SCC et AC, chacune participant pour 30°

Flexion de 120 à 180° :

• L’élévation du MS est continuée par l’action du : ð Deltoïde dans son ensemble ð Supra-‐épineux ð Fx INF du trapèze

Cinésiologie MS

ð Dentelé ANT • Le mouvement de flexion étant bloqué dans la scapulo-‐humérale et la scapulo-‐thoracique, il faut faire

intervenir le rachis

L’extension :

• L’extension s’effectue à 2 niveaux : ð Dans la scapulo-‐humérale : grand dorsal, grand rond, deltoïde POST, petit rond et plus ou moins le

triceps brachial ð Dans la scapulo-‐thoracique : rhomboïdes, Fx moyen du trapèze et grand dorsal

Couples musculaires dans le plan sagittal : F/E

• La stabilité de la Th/glène est assurée grâce à l’action des couples de rotations musculaires de flexion et d’extension

• Ration FLE/EXT = 4/5 à les extenseurs sont plus forts que les fléchisseurs

L’adduction :

• Les muscles de l’ADD : grand rond, grand dorsal, grand pectoral et rhomboïdes • L’action synergique du couple rhomboïde/grand rond est indispensable à l’adduction. La contraction

du rhomboïde empêche la sonnette externe et permet l’action d’ADD du grand rond • La contraction du grand dorsal, ADD très puissant a tendance à luxer la TH vers le bas. Le Trapèze qui

est ADD et se contractant simultanément s’oppose à cette luxation en faisant remonter la tête

Les rotations :

• RM : grand dorsal, grand rond, sous-‐scapulaire et grand pectoral • RL : infra-‐épineux et petit rond • RL/RM = 2/3

Fonction Muscles / couples de rotation

Rotation latérale

Infra-‐épineux Petit rond

L’amplitude est complétée par les muscles Trapèze et rhomboïdes

Pour éviter une instabilité POST en raison de la non congruence articulaire, il y a (re)centrage sous l’action

des muscles ANT Subscapulaire et grand pectoral

Rotation médiale

Subscapulaire Grand dorsal/pectoral/rond

Contraction simultanée des rotateurs latéraux pour éviter une instabilité ANT Infra-‐épineux et petit rond

CF tableau scapulo-‐huméral

Cinésiologie MS

Mouvements majeurs/mineurs :

Gléno-‐humérale Complexe scapulo-‐thoracique

Mouvements majeurs

Mouvements mineurs

M. mineur Scapula

(M majeur)

M. mineur Acromio-‐Cl Mouvement

mineur SCC Mouvement clavicule

S acro S Cl

ABD La glène descend

Augmentation de la surface externe et bascule POST

HAUT et

POST Bas et AVT Bas Et avant Rot POST

ADD La glène remonte

Baisse de la surface INT

Bas et AVT

HAUT et ARR HAUT ROT ANT

FLE Glissement POST

Sagittalisation de la scapula + sonnette

externe

Haut et ANT

Bas et AVT Bas et ARR ROT POST

EXT Glissement ANT

Frontalisation de la scapula et sonnette

interne

Bas et AVT Haut et ARR Haut et AVT ROT ANT

RL (R1) Glissement ANT

Frontalisation de la scapula

/ / / /

RM (R1) Glissement POST

Sagittalisation de la scapula

/ / / /

Moignon de l’épaule Mouvements majeurs Mouvements mineurs

Antéposition Sagittalisation

(ABD)

Baisse angle omo-‐claviculaire

Bâillement ANT

Glissement POST frontalisation

Rétroposition Frontalisation

(ADD)

Hausse angle omo-‐claviculaire et bâillement

POST

Glissement ANT

Oblique en ARR

BIOMECANIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE L’épaule est un muscle : la fonction stato-‐dynamique de l’épaule est fondée essentiellement sur les synergies musculaires : 19 muscles sur 54 au MS

Muscles et postures :

Muscles permettant :

• Le mouvement • Le maintien de la posture • La transmission des contraintes aux structures voisines

Déficiences :

• Réactions musculaires de compensation + protection de l’intégrité osseuse et articulaire

Court terme : contracture musculaire

Long terme : le muscle répond par une augmentation de son tonus et peut devenir à sont tour générateur de désordre

Cinésiologie MS

Immobilité d’une région :

• Diminution de la trophicité • Hausse de la viscosité • Frottements • Spasmes + réactions de défense + contractures • Baisse des infos proprioceptives • Modification de la trame des tissus (hausse de la rigidité)

Actions du thérapeute : dépister les restrictions de mobilité et les traiter = mouvements retrouvés

Contracture des fermeurs omo-‐huméraux :

• Limitation en ABD pure • Limitation de l’ABD/RL à concerne surtout le subscapulaire et les 3 grands • Limitation de l’ABD/RM à concerne surtout le petit rond et le deltoïde POST

Bascule ANT de la scapula à contracture petit pectoral et coraco-‐brachial

Limitation de la FLE à contracture des extenseurs

Déformations du rachis :

• Ex : lors d’une cyphose dorsale de rayon +++, le rhomboïde et le grand dorsal réalisent un effet corde donc qui entretient et augmente cette cyphose

Pathologies en traumatologie

Luxations :

• Acromio-‐claviculaire à retentit sur la cinématique de l’épaule • Luxation ANT/INT de l’épaule à atteinte neurologique périphérique

Fractures :

• Fracture de la tête humérale • Fracture de la clavicule

Pathologies en rhumatologie :

Tendinopathies : douleurs à la palpation, à l’étirement et à la contraction

• Pathologie de surcharge fonctionnelle • Epaule douloureuse instable EDI • Douleurs ANT/SUP : biceps, bourrelet ANT/SUP, intervalle des rotateurs, coiffe ANT • Douleurs POST/SUP : bourrelet POST/SUP, coiffe SUP et POST • Douleurs ANT/INF : bourrelet ANT/INF et complexe gléno-‐huméral INF • Douleurs POST/INF : capsule POST/INF, labrum fortement sollicité

Conflit sous-‐acromial : 3 causes possibles

• Causes hautes : arthrose acromio-‐claviculaire, acromion agressif (plat, intermédiaire ou crochu)

Cinésiologie MS

• Causes intermédiaires : calcification, bursite, tendinopathie hypertrophique • Causes basses : défaut de cinématique : décentrage ANT/SUP/SPIN RM, cals vicieux de la TH

Rupture de coiffe : stade ultime des tendinopathies

• Coiffe atteinte à perturbation du centrage permanent de la TH à défaut de cinématique • Théorie mécanique (Neer 1972) • Théorie intrinsèque : hypovascularisation à comme la coiffe est à 90° et tendue elle est peu

vascularisée à dégénérescence avec l’âge • Théorie musculaire (Bonnel) à 25 couples de rotations et 1 défaut entraine une déficience

Omarthrose centrée (omoplate) : interligne diminue et ostéophytes mais la tête reste centrée

Omarthrose excentrée : quand on a plu de coiffe fonctionnelle on ne peut pas poser de prothèse normale à prothèse inversée (inversion des surfaces concaves et convexes de la TH et de la glène) à on augmente la bras de levier du deltoïde qui devient véritablement ABD

Capsulite rétractile : capsule rétractée donc cinématique perturbée

Examen clinique d’une épaule douloureuse :

• L’épaule est en relation avec : ð Le crâne avec le trapèze Sup et le SCM ð Le coude grâce au biceps et triceps ð La gorge avec l’omohyoïdien ð L’ensemble du rachis

• Des douleurs d’épaule peuvent être projetées du rachis cervical, du coude, du rachis dorsal… • Structures susceptible de projeter une douleur à l’épaule : cœur, diaphragme, poumon, rate, vésicule

biliaire… • Anamnèse/interrogatoire précisera :

ð L’âge de la personne ð Latéralité ð Profession ð Habitus ð ATCD (peut concerner les ATCD distants pour les douleurs projetées à problèmes cervicaux,

clavicule…) ð TTT médicamenteux en place

• Bilan douloureux : mise en évidence du caractère de la douleur, apparition de la douleur, mouvements responsables, siège de la douleur, irradiations, rythme de la douleur (diurne/nocturne), EVA…

• Bilan sensitif : territoires sensitifs radiculaires (troubles d’hypoesthésie, hyperesthésie…) • Inspection-‐palpation :

ð Observation lors du déshabillage (aires fonctionnelles) ð Troubles trophiques (hématome, œdème, amyotrophie des muscles de l’épaule)… ð Bilan morphostatique, attitude spontanée : moignon de l’épaule (élévation, abaissement,

antéposition, rétroposition), scapula (élévation, abaissement, frontalisation, sagittalisation, sonnette externe ou interne, bascule), rachis cervico-‐dorsal-‐lombaire, recherche des points douloureux, contractures

ð Bilan articulaire passif des différentes articulations du complexe thoraco-‐scapulo-‐brachial (TSB) afin d’apprécier les mobilités disponibles et de noter la notion de fin de course (raideur-‐instabilité) : épreuves spécifiques mettant en évidence des conflits Bilan articulaire actif : tendinopathies…

Cinésiologie MS

ð Bilan articulaire actif des différentes articulations du complexe TSB afin d’apprécier notamment les défauts de cinématique (diminution d’angles, dyskinésies de la scapula, notion de RSH…)

ð Bilan musculaire : épreuves spécifiques essentiellement sur les muscles profonds de la coiffe ð Testing musculaire type Daniels ð Evaluation musculaire des fonctions permettant de préciser :

Le type de contraction musculaire : isométrique, anisométrique concentrique, anisométrique excentrique Le type de course articulaire : interne, moyenne, externe Le type de bras de levier : court, long Le type de chaine cinétique : fermée, semi-‐ouverte, ouverte

ð Bilan fonctionnel : aires fonctionnelles de Jully à à faire en premier sur une épaule active ð Score de Constant

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