Emphysème et chirurgie de réduction pulmonaire

J. LancelevéeP. DumontUnité de chirurgie thoracique CHU de Tours

Terminologie

• Emphyseme = élargissement anormal & permanent des alvéoles, destruction des parois alvéolaires sans fibrose

• Bulle = lésion emphysémateuse > 1cm

• Bleb = collection aérienne intrapleurale

• Kyste = cavité épithélialisée

Chirurgie des bulles & blebs

Bulles & Blebs

• But :

diminuer le risque de complication

limiter

le syndrome occlusif

Classification Witz et Roeslin

• Type I :bulle unique avec parenchyme normal

(emphysème paraseptal)

• Type II :bulles multiples avec emphysème(bulles = exagération locale d ’un

emphysème diffus)

• Type III :poumon évanescent

Critères d’opérabilité

• Type I & Blebs : bullectomieSymptomatique : PNO, infection …Assymptomatique : bulle géante

> 30% champ pulmonaire et/ou atélectasie passive

• Type II & III : chirurgie de réduction

Chirurgie de réduction

Historique période descriptive

• Watson (1764) / Laennec (1807) : description emphysème

• Einthoven (1889) : syndrome de compression bronchique

Historique période thérapeutique

• Jusqu’au années 50 : correction de la distension (costo-chondrectomie, thoracoplastie, denervation…)

• Brantigan (1959) : résections parenchymateuses multiples

• Cooper (1990) : résection apicale sternotomie

Historique médecine basée sur les preuves

• Nombreuses séries rétrospectives d’effectif limité

• National Emphysema Treatment Trial

Anatomopathologie

cicatriciel

centrolobulaire

panlobulaire

paraseptalcentrolobulaire

Physiopathologie

• Passif : hyperinflation thoracique :- Modification course diaphragmatique,

rendement par perte alignement des sarcomères CV par espace mort

• Actif : pressions expiratoires :- compression bronchique syndrome obstructif force de rétraction élastique

Physiopathologie

• Hématose & hémodynamique: retour sanguin veineux- effet shunt : PaO2- effet espace mort : PaCO2 résistance pulmonaire

• Autres:- hypersécrétion bronchique- cachexie & trouble du métabolisme glucidique

Principes thérapeutiques

• Réduction du volume emphysemateux

• Traitement de l’IRC obstructive

• Réentrainement à l’effort & arrêt du tabac

Pourquoi proposer une chirurgie de réduction ?

Objectifs

•Objectif primaire : réduction du volume de poumon

non fonctionnel & conservation maximum de volume de poumon sain Améliorer la compliance pulmonaire

( Sciurba FC & al N.Engl.J.Med 1996)

Diminuer le syndrome obstructif (Sharafkhaneh A. & al Thorax.2005)

Objectifs• Objectifs secondaires :

• Les facteurs non modifiables :

Améliorer la fonction musculaire diaphragmatique (Bellemare F. & al CHEST 2002)

Améliorer la fonction VG / éviter l’HTAP fixée (Jörgensen K. & al CHEST 2003)

Améliorer la fonction ventriculaire droite

( Falk JA & al CHEST 2007)

A qui proposer une chirurgie de réduction ?

Bilan pré-opératoire

• Évaluer la distribution

• Évaluer le retentissement

Distribution

• TDM IV +/-• Scintigraphie V/P ?

« Distribution of airway obstruction not necessarily follows the distribution of emphysema … ventilation scintigraphy contains

complementary information »(Johansson A Clin.Physiol.funct.imaging.2004)

« The strong corelation between lung perfusion assessed by HRCT and lung perfusion on scintigraphy suggests that perfusion scintigraphy is

superfluous. »(Cleverley JR Clin.Radiol 2000)

Retentissement

- qualité de vie : SF36, QWB, St George’s Respiratory Questionnaire, Shortness of Breath Questionnaire...

- test d’effort : cycloergometre > test de marche de 6 min

- EFR, Gds & oxygénodépendance

• HTAP “échographique peu fiable / Schwan gantz systématique”(Fisher MR Eur.Respir.J. 2007)

Retentissement

• Interdépendance entre les critères d’évaluation

• BODE index : Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity

« …disease-specific and general QOL measures …were correlated » Kaplan RM. Chest. 2004

BODE index

Items Points

  0 1 2 3

BMI (IMC) < 21 ≥ 21

VEMS ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35

MRC 0-1 2 3 4

Distance TDM6 ≥ 350

250-349

150-249

≤ 149

Bilan pré-opératoire

• Évaluer la distribution

• Évaluer le retentissement

Emphyséme hétérogène

Emphyséme homogène

niveau d’exercice faible

niveau d’exercice élevé

Critères d’opérabilité

Pour bénéficier du ttt il faut survivre aux 3 mois post-opératoires

(Tiong LU & al Cochrane rev 2006)

Critères d’opérabilité

• État général : BMI < 31,1 kg/m2 (homme) / 32,3 (femme) Emphysème stable sous < 20 mg Prédnisolone Arrêt tabac > 4 mois

• TDM Emphysème bilatéral

• EFR : 15 % <VEMS < 45% VEMSthéorique CPT > 100% CPTthéorique VR > 150% VRthéorique Gds : PCO2 < 55 mmHg / PO2 > 45 mmHg

• Examen cardiologique normal

• Tests d’effort : marche > 140 m / 6 minute ou Pédalage à vie > 3 minutes

• Programme de réhabilitation complet

Contre-indications • ATCD: Transplantation /Réduction / Lobectomie

• Cardio : Troubles du rythme CI effort IDM < 6 mois HTA non contrôlée

• Pneumo : Infection en cours Bronchectasie majeure Nodule pulmonaire HTAP > 45 mmHg O2 > 6 l/min Emphysème diffus

• Survie prévisible < 5 ans

Discussion critères d’opérabilité

• Pas de critères absolu : « Severe hypercapnia, steroid dependence, profound

pulmonary dysfunction, and inability to complete preoperative rehabilitation do not preclude successful lung volume reduction surgery and should not be regarded as absolute exclusionary criteria. »

(Argenziano Ann Thorac Surg. 1996)

• Alpha1AT < 80 mg/dL (Stoller & al Ann.Thorac.surg.2007)

• Haut risque chirurgical si VEMS ou DLCO < 20% et/ou emphysème homogéne (Martinez N.Engl.J.Med.2001)

• Age = niveaux supérieurs VEMS & DLCO (Naunhein J.Thorac.Cardiovasc.Surg.2006)

Critères pronostic

• Importance de l’altération de la fonction diaphragmatique

(Hamnegärd Respir.Physiol.Neurobiol 2006 / Degano Respir.Physiol.Neurobiol 2004 / Laghi Chest 2004)

• Test de marche des 6 min: meilleurs résulats si distance faible

(Berger Treat.Respi.Med.2005 / Naunhein Ann.Thorac.surg.2006)

• BODE index « …mBODE change predicted survival better than its separate components »

(Martinez Am J Respir Crit Care Med. 2008.)

Comment réaliser une chirurgie de réduction ?

Préalables

• Programme de réhabilitation à l’effort(Ries AL. & al Chest 2005)

• Arrêt des facteurs favorisants (tabac)

• Optimisation du traitement médical

Principes

• tolérance respiratoire

• bonne exposition du parenchyme

• éviter l ’hyperinflation du coté non opéré

Voie d’abord

Sternotomie (Cooper) : bilatéral mais mauvaise exposition

Vidéothoracoscopie : idéal mais difficultés

techniques - appréciation du volume

Thoracotomie : exposition optimum mais bilatéralité

Voies d’abord discussion

Uni ou bilatérale ?

VATS bilatérale / sternotomie ?

Thoracotomie ?

Voies d’abord discussion

Uni ou bilatérale ?

- morbidité et mortalité identique à 24 mois?

NonNon (260 pt Serna DL. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999) Oui Oui mais EFR moins améliorés ( 92 pt Argenziano M. Ann Thorac Surg. 1997)

- risque d’hyperinflation non étudié

- d’abord uni puis bilatérale si pas amélioration (Geiser T. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 & Oey IF. Eur J Cardiothorac

Surg. 2002)

Pas de solution univoque

Voies d’abord discussion

VATS bilat / sternotomie ?

- mortalité opératoire équivalente & résultats équivalents à 12 & 24 mois

- VATS = durée hospitalisation autonomie à 30j(McKenna RJ J Thorac Cardiovasc Surg. 2004)

Différence uniquement en post-opératoire immédiat

Voies d’abord discussion

Thoracotomie ?

Uniquement en cas de chirurgie uni-latérale

Technique • Agrafage / wedge-resection périphérique :

- 1/2 lobe le plus atteint - apex +++

• Aérostase : le problème majeur sans solution idéale

- étayage : péricarde bovin / synthétique

- fibrine autologue (Moser C. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008) - agrafage sans section (Pompeo E. Ann Thorac Surg. 2007)- tente pleurale

• Laser

…reducing moderate and severe alveolar air leaks … increase the risk of postopérative empyema Porte HL Ann.Thorac.Surg.2001

« …bovine pericardium for buttressing …Buttressing the staple line significantly shortens the duration of air leaks and the drainage time …hospital stay did not differ significantly » Stammberger U. Ann Thorac Surg. 2000

Quels résultats attendre de la chirurgie de

réduction ?

A moyen terme• Pas (peu) de différence sur la mortalité

• Réduction oxygénodépendance amélioration EF

• Gain de poids

• Diminution du taux d’exacerbation & temps de la première exacerbation

• Pas d’amélioration de l’HTAP

« Body weight and nutritional status improved only after reduction pneumoplasty and not after respiratory rehabilitation…related to fat-free mass increment…residual

volume result was significantly correlated with postoperative weight gain » Mineo TC. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002

« LVRS reduces the frequency of COPD exacerbations and increases the timeto first exacerbation »

Washko GR. Am J Respir Crit Care Med. 2008

« LVRS was not associated with an increase in pulmonary artery pressures »

Criner GJ. Am J Respir Crit Care Med. 2007

Au long terme ( > 5 ans)

emphysème apical + faible capacité exercice (<40Wh / 25W f)

=amélioration symptomes + survie

emphysème apical + forte capacité exercice

=amélioration symptome mais pas

survie

(NETT research group Ann.Thorac.Surg 2006)

Perspectives

• exclusion endobronchique

conclusion

• La chirurgie de réduction améliore la survie, la qualité de vie et les performances chez patients sélectionnés

• CI : VEMS & DLCO < 20% et emphysème homogène

• Retarde le recours à la transplantation• Chirurgie unilatérale diminue la morbidité post-

opératoire mais n’améliore pas autant la fonction pulmonaire