Chirurgie des métastases Chirurgie des métastases pulmonairespulmonaires

E. Maugin, Y Jousset, J Picquet, B Enon E. Maugin, Y Jousset, J Picquet, B Enon CHU AngersCHU Angers

DESC chirurgie thoraciqueDESC chirurgie thoracique

Ostéosarcomes Ostéosarcomes 30%30% Survie à 5 ans : Survie à 5 ans : 38%38% Survie à 5 ans après 2nde Survie à 5 ans après 2nde

résection : résection : 32%32%

Quels cancers donnent des MP ?Quels cancers donnent des MP ?

Bricolli. Cancer 2005

Sarcomes des tissus mous Sarcomes des tissus mous 20%20% Site unique dans 70% des casSite unique dans 70% des cas Survie à 5 ans : Survie à 5 ans : 22 -36%22 -36% suivant grade suivant grade Survie à 5 ans après 2nde résection : Survie à 5 ans après 2nde résection : 32%32%

Sternberg Sem Oncol 2007Sternberg Sem Oncol 2007

Quels cancers donnent des MP ?Quels cancers donnent des MP ?

Cancers colorectaux Cancers colorectaux 15-20%15-20% Méta hépatiques associées Méta hépatiques associées Survie à 5 ans : Survie à 5 ans : 30-55%30-55% Survie à 5 ans après 2nde résection : Survie à 5 ans après 2nde résection :

20-30%20-30%

Quels cancers donnent des MP ?Quels cancers donnent des MP ?

Sternberg. Sem Oncology 2007

Cancers du rein Cancers du rein 55-77%55-77% Survie à 5ans : Survie à 5ans : 20-60%20-60% Place de l’immunothérapie ?Place de l’immunothérapie ?

Sternberg Sem Oncol 2007Sternberg Sem Oncol 2007

Quels cancers donnent des MP ?Quels cancers donnent des MP ?

Cancer du sein Cancer du sein 30-60%30-60% Rarement isoléesRarement isolées Pb diagnostic différentiel Pb diagnostic différentiel (1)(1)

Sur 30 biopsies : 9 MP et 21 CBCPSur 30 biopsies : 9 MP et 21 CBCP

(1) Chang Am J Surg 2006(1) Chang Am J Surg 2006

Quels cancers donnent des MP ?Quels cancers donnent des MP ?

Cancers du testicule Cancers du testicule 15%15% Après chimiothérapieAprès chimiothérapie Survie à 5 ans : Survie à 5 ans : 75%75% Agressivité Agressivité

Quels cancers donnent des MP ?Quels cancers donnent des MP ?

Pfannschmidt J. Thorac Cardiovasc Surg. 2006

Autres Autres Hépatocarcinomes Hépatocarcinomes 40-70%40-70% Cancers ORL Cancers ORL 10-60%10-60% Utérus Utérus 22%22% Mélanome Mélanome 12%12% ThyroThyroïde ïde 10%10%

Quels cancers donnent des MP ?Quels cancers donnent des MP ?

Pourquoi opérer les MP ?Pourquoi opérer les MP ?

International Registry of Lung MetastasisInternational Registry of Lung Metastasis 4572 métastasectomies complètes4572 métastasectomies complètes Suivi moyen : 46 moisSuivi moyen : 46 mois Mortalité périop : 0,8%Mortalité périop : 0,8%

Survie Survie 5 ans5 ans 10 ans10 ans 15 ans15 ans MédianeMédiane

Résections Résections complètescomplètes 36%36% 26%26% 22%22% 35 mois35 mois

J Thorac & Cardiovasc Surg 1997

Pourquoi opérer les MP ?Pourquoi opérer les MP ?

AuteursAuteurs PériodePériode Nb ptsNb pts Mortalité post opMortalité post op Survie à 5 ansSurvie à 5 ans

HigashiyamaHigashiyama 1981-20011981-2001 100100 -- 52,3%52,3%

LeeLee 1994-20041994-2004 5959 0%0% 50,3%50,3%

MelloniMelloni 1991-20041991-2004 3131 0%0% 44%44%

MooreMoore 1984-19971984-1997 4747 1,7%1,7% 24%24%

PfannschmidtPfannschmidt 1985-20001985-2000 167167 1,8%1,8% 32,4%32,4%

RenaRena 1980-20001980-2000 8080 2,02%2,02% 41%41%

SaitoSaito 1990-20001990-2000 165165 0%0% 39,6%39,6%

SakamotoSakamoto 1986-20001986-2000 4747 1,7%1,7% 48%48%

ShionoShiono 1992-20021992-2002 8787 0%0% 61,4%61,4%

VogelsangVogelsang 1984-19971984-1997 7575 0%0% 27%27%

WangWang 1981-20001981-2000 6868 -- 36,1%36,1%

WatanabeWatanabe 1992-20001992-2000 4949 0%0% 56%56%

HeadrickHeadrick 1980-19981980-1998 5858 0%0% 30%30%

KobayaschiKobayaschi 1988-19961988-1996 4747 -- 31%31%

Surgical Resection of Pulmonary Metastases From Colorectal Cancer : A Systematic Review of Published SeriesPfannschmidt J, Ann Thorac Surg 2007

Études dans les cancers colorectaux

Pourquoi opérer les MP ?Pourquoi opérer les MP ?

Survie à 5 ans : Survie à 5 ans : 24-61,4%24-61,4% (médiane(médiane 48%)48%)Morbi-mortalité : Morbi-mortalité : 0-2,5%0-2,5%Nombre de résections : Nombre de résections : 3-16/an3-16/an (moy(moy 5/an) 5/an) Mais 10% des MP sont candidats à une Mais 10% des MP sont candidats à une

chirurgiechirurgie

Quelles sont les indications ?Quelles sont les indications ?

Tumeur primitive contrTumeur primitive contrôléeôlée Pas de métastases extrapulmonaires (sauf nodule Pas de métastases extrapulmonaires (sauf nodule

hépatique unique dans ADK colorectal )hépatique unique dans ADK colorectal )

Pas d’autre traitement curatif disponiblePas d’autre traitement curatif disponible

Fonctions cardiaque et pulmonaire satisfaisantesFonctions cardiaque et pulmonaire satisfaisantes

Exérèse complète de toutes les MP possibleExérèse complète de toutes les MP possible

Alexander & Haight Bull Assoc Fr Etud Cancer. 1951;38(1):96-104.Links

Existe-t-il des facteurs Existe-t-il des facteurs pronostiques ?pronostiques ? 3 communs à tous les cancers 3 communs à tous les cancers (1)(1)

l’ exérèse complète ( RR de décès 1,2 )l’ exérèse complète ( RR de décès 1,2 ) une lésion unique ( RR de décès 0,7 )une lésion unique ( RR de décès 0,7 ) un intervalle libre > 36 mois ( RR de décès 0,6 )un intervalle libre > 36 mois ( RR de décès 0,6 )

Dans les sarcomes Dans les sarcomes (2)(2)

L’ L’ âgeâge le nombrele nombre la taillela taille la bilatéralitéla bilatéralité

(1)The Registry of Lung Metastases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997(2)Yonemoto, Prognosis of osteosarcoma with pulmonary metastases. Clin Orthop 1998

Existe-t-il des facteurs Existe-t-il des facteurs pronostiques ?pronostiques ?

Dans les cancers colorectauxDans les cancers colorectaux Le taux d’ACE pré-opératoire Le taux d’ACE pré-opératoire (1)(1)

Dans les mélanomesDans les mélanomes Le temps de doublement Le temps de doublement (2)(2)

(1) Rena Pulmonaryresection for metastases from colorectal cancer: factors influencing prognosis. Eur J Cardiothorac Surg 2002

(2) Ollila.Tumor doubling time: a selection factor for pulmonary resection of metastatic melanoma. J Surg Oncol. 1998

Quel bilan préopératoire ?Quel bilan préopératoire ?

Bilan de la tumeur primitiveBilan de la tumeur primitive TDM, endoscopieTDM, endoscopie Dosage marqueur tumoralDosage marqueur tumoral

Recherche métastase extra pulmonaireRecherche métastase extra pulmonaire TDM abdomino pelvienne et cérébraleTDM abdomino pelvienne et cérébrale Échographie/IRM hépatiqueÉchographie/IRM hépatique Scintigraphie osseuseScintigraphie osseuse

Quel bilan préopératoire ?Quel bilan préopératoire ?

Bilan MPBilan MP TDM thoraciqueTDM thoracique FibroscopieFibroscopie Histologie/cytologieHistologie/cytologie TEP scanTEP scan

OpérabilitéOpérabilité EFREFR scintigraphie ventilation/perfusionscintigraphie ventilation/perfusion échographie cardiaqueéchographie cardiaque

Quelle chirurgie ?Quelle chirurgie ?

MP unilatérale(s)MP unilatérale(s) ThoracotomieThoracotomie ThoracoscopieThoracoscopie

Faisabilité : oui Faisabilité : oui (1)(1)

Différence : non Différence : non (2) (3)(2) (3)

(1) Landreneau RJ Eur J Cardiothorac Surg (1) Landreneau RJ Eur J Cardiothorac Surg 20002000

(2) Mutsaerts Eur J. Surg Oncol 2002(2) Mutsaerts Eur J. Surg Oncol 2002(3) Nakajima Ann Thorac Surg 2007(3) Nakajima Ann Thorac Surg 2007

Quelle chirurgie ?Quelle chirurgie ?

MP bilatéralesMP bilatérales SternotomieSternotomie Thoracoscopie bilatérale séquentielleThoracoscopie bilatérale séquentielle Thoracotomie antérieure bilatéraleThoracotomie antérieure bilatérale Thoracotomie bilatérale séquentielleThoracotomie bilatérale séquentielle

Types de résectionTypes de résection WedgeWedge SegmentectomieSegmentectomie LobectomieLobectomie pneumonectomiepneumonectomie

Faut il faire un curage ?Faut il faire un curage ?

Incidence des N+ : 12-19%Incidence des N+ : 12-19% Pfannschmidt. Ann Thorac Surg 2007Pfannschmidt. Ann Thorac Surg 2007

Survie à 5 ans dans les curages Survie à 5 ans dans les curages systématiquessystématiquesN+ : 0-33%N+ : 0-33%NN : 38-71% : 38-71%

Sina Ercan. Ann Thorac Surg 2004Sina Ercan. Ann Thorac Surg 2004 Survie à 3 ans Survie à 3 ans

N+ : 38%N+ : 38%N- : 69%N- : 69%

Faut il faire un curage ?Faut il faire un curage ?

Discussion : Discussion : N+ facteur pronostic négatifN+ facteur pronostic négatif Curage intéressant pour le pronosticCurage intéressant pour le pronostic Pas de différence significative Pas de différence significative

d’augmentation de survie dans les curages d’augmentation de survie dans les curages systématiquessystématiques

IntérIntérêt du TEP-scan ?êt du TEP-scan ?

Faut-il opérer les récidives ? Faut-il opérer les récidives ?

réinterventions ne sont pas un facteur réinterventions ne sont pas un facteur pronostic négatif avec une survie à 5 ans pronostic négatif avec une survie à 5 ans intéressante intéressante

Intervalle libreIntervalle libre Survie à 5 ansSurvie à 5 ans

International International Registry ofRegistry ofLung Lung Metastases Metastases

10 mois 10 mois (sarcomes)(sarcomes)17 mois 17 mois (carcinomes)(carcinomes)

44%44%

Cancers Cancers colorectauxcolorectaux 14-19 mois14-19 mois 24-46%24-46%

Existe-t-il une autre solution ?Existe-t-il une autre solution ?

Chimiothérapie ? Chimiothérapie ? (1)(1)

Néoadjuvante : pour permettre résécabilité Néoadjuvante : pour permettre résécabilité secondairesecondaire

Adjuvante : oui Adjuvante : oui mais pas augmentation survie mais pas augmentation survie significative dans colonsignificative dans colon

Radiofréquence ? Radiofréquence ? (2)(2)

Indications : Indications : 5 MP et taille 5 MP et taille 3cm 3cm Efficacité : 90% à 1 anEfficacité : 90% à 1 an Complication : 30-50% pneumothoraxComplication : 30-50% pneumothorax

(1) Negri. Clin Colorectal Cancer 2004(2) T de Baére. Cancer/Radiothérapie 2006

Non Oui

Non Oui

Traitement non chirurgicaladaptˇ au type de tumeurprimitive et l'ˇtat gˇnˇral

Traitement nonchirugical

Exˇr¸se compl¸tepossible

Exˇr¸se compl¸te possible ?

Bilan fonctionnelpulmonaire

et d'opˇrabilitˇ

Pas d'autre mˇtastase

Hˇpatique unique etexˇr¸se possible

(ex:colon)

Traitement non chirurgical

Unique sansexˇr¸se possible

ou mutiple

Autres mˇtastases

Bilan d'extensionadaptˇ la tumeur primitive dont

TDM thoracique spiralˇe

Contr™lˇ localement ?

Site du cancer initial

Oncolor 2007

Peut-on prendre une décision ?Peut-on prendre une décision ?

NON

OUI

Thoracoscopie Thoracotomie

1 mˇtastase

thoracotomie thoracoscopie

unilatˇral

sternotomie thoracotomiesˇquentielle

bilatˇral

topographiedes mˇtastases

1<nombre<5

stabilitˇ

traitement mˇdical

aggravation

Nouveau scannerapr¸s 2 mois

ou traitement mˇdical

Intervalle libre <12 mois ?

nombre >5

nombre de mˇtastases

Exˇr¸se possible et pertinente

Oncolor 2007

Peut-on prendre une décision ?Peut-on prendre une décision ?

Conclusions Conclusions

Survie globale à 5 ans : Survie globale à 5 ans : 25-45%25-45% Chaque prise en charge est Chaque prise en charge est individuelleindividuelle Prendre en comptePrendre en compte

La tumeur primitiveLa tumeur primitive Les métastases pulmonairesLes métastases pulmonaires Le patientLe patient

Approche multidisciplinaire Approche multidisciplinaire IntérIntérêt des RCP ( ne pas oublier le chirurgien êt des RCP ( ne pas oublier le chirurgien

thoracique ! )thoracique ! )