CHIRURGIE VALVULAIRE

SERVICE DE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIREHôpital Henri mondor

Créteil

L.ADAMCZYK- MC.MORHENAN

ANATOMIE

Le cœur est situé dans le thorax, entre les deux poumons, au dessus du diaphragme sur lequel il repose.

• Il est enveloppé par le péricarde (sac fibreux très rigide).

• Le cœur est composé de 4 grandes cavités : OD,OG,VD et VG séparées par une cloison appelée le septum.

CIRCULATION

• On distingue la grande circulation et la petite circulation.

• - la grande circulation comprend la partie gauche du cœur (OG, VG et aorte) qui va distribuer le sang oxygéné a tout l’organisme

• - la petite circulation est la circulation pulmonaire. Elle comprend l’OD,le VD,l’ artère pulmonaire,les poumons et les veines pulmonaires.

• Le fonctionnement du cœur comporte trois phases :

- Systole auriculaire : les oreillettes sont remplies de sang, elles se contractent et expulsent le sang dans les ventricules après ouverture de la valve mitrale et de la tricuspide.

- Systole ventriculaire : fermeture de la valve mitrale et de la tricuspide, contraction des ventricules et éjection du sang dans l’aorte (pour VG) et dans l’artère pulmonaire (pour VD) après ouverture de la valve aortique et de la valve pulmonaire.

- Diastole : relâchement du cœur. Les oreillettes aspirent le sang venant des veines (pulmonaires pour OG et veines caves pour OD).

ANATOMIE DES VALVES• Le cœur est composé de 4 valves :

- valve aortique - valve tricuspide- Valve pulmonaire - valve mitrale

Les valves auriculo-ventriculaires : valve mitrale et valve tricuspide Elles sont caractérisées par trois éléments anatomiques :

- un anneau : structure fibreuse par laquelle la valve s’attache au cœur.

- les feuillets ( ou sigmoïdes ) : éléments mobiles attachés au ventricule par un appareil sous valvulaire qui comprend les cordages. La valve mitrale a 2 feuillets et la valve aortique 3.

- les cordages : attachés a des expansions ventriculaires, les piliers.

Les valves ventriculo-artérielles : valve aortique et valve pulmonaire

Elles sont identiques au niveau anatomique, elles sont caractérisées par 3 sigmoïdes.

LES DIFFERENTES PATHOLOGIES VALVULAIRES

• Insuffisance valvulaire : peut être provoquée par - Une dilatation de l’anneau

par prolapsus d’un ou plusieurs feuillets

- Une perforation des feuillets (ex: endocardite)

- Une rupture des cordages- Mouvement restrictif des

feuillets lors de leur fermeture

• Rétrécissement valvulaire : provoqué par une calcification dans la majorité des cas.

LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES

• Les prothèses mécaniques :

• Elles ont une durée de vie très importante. Leur principal inconvénient est l’association obligatoire d’un traitement anticoagulant à vie. Il en existe différents modèles : à bille, à double ailette et à disque basculant.

• Les prothèses biologiques ou bioprothèses

• Elles sont faites soit avec des valvules aortiques porcines soit à partir de péricarde de veau, nanties d’une armature gainée de dacron permettant la suture. Elles sont conservées dans une solution de glutaraldéhyde. Leur durée de vie est moindre, d’où la nécessité de réintervenir après 10-15 ans pour cause de dégénérescence de la valve par calcification et/ou déchirure. Leur avantage réside dans l’absence de traitement anticoagulant.

Les homogreffes : technique de cryoconservation permettant de conserver dans l’azote liquide la valve qui a été prélevée sur cadavre. Mais du fait d’une disponibilité limitée, les homogreffes sont réservées à des indications particulières.

COMPLICATIONS DES PROTHESES VALVULAIRES

- THROMBOSES (± EMBOLIES) dans les valves mécaniques souvent dûes à une anticoagulation insuffisante

- ENDOCARDITE INFECTIEUSE, dûe à un microbe qui vient se greffer sur la prothèse valvulaire

- DETERIORATION STRUCTURALE DE BIOPROTHESE (moins fréquente chez le sujet âgé)

- DYSFONCTION NON STRUCTURALE (désinsertion de la prothèse, souvent dûe à une suture de mauvaise qualité, obstruction par panus cicatriciel )

PREPARATION POUR INTERVENTION

Préparation de la salle d’opération : - propreté du sas de lavage des mains et de la salle d’opération - température de la salle, à environ 18°C car l’intervention nécessite une

CEC et donc un refroidissement du patient. - bon fonctionnement des dispositifs médicaux : bistouri électrique,

éclairage opératoire, table d’opération, aspiration, négatoscope, défibrillateur cardiaque et moteur de scie sternale. La circulante doit réaliser un test imprimé de délivrance de joules du défibrillateur pour le conserver et doit s’assurer qu’elle dispose de palettes (externes et internes) et d’un câble de défibrillation en salle.

- présence du mobilier adéquat : table pont, d’instrumentation, de service et la logistique convenable.

- présence des accessoires : gélatine, rond de tête, selles, estrades, cadre de tête, billot.- préparation du matériel nécessaire à l’intervention. Pour chaque matériel, l’IBODE vérifie l’intégrité de l’emballage, la date de péremption et le passage à la stérilisation.

- boîte de scie, boîte d’ouverture et boîte valve- écarteur à valve spécifique - drapage- matériel pour détersion et pour badigon- matériel pour sondage urinaire- champ à inciser - cell saver- tirettes- divers textiles (compresses, champs tétras…)- héparine- testeurs de valves- électrodes de stimulation, câble et boîtier de pace

maker- ligatures non résorbables pour suture de la valve- sérum glacé et glace- système de drainage- fils d’acier

Matériel spécifique

Préparation du patient :

- La veille : tonte du thorax et des jambes suivie d’une douche avec antiseptique.

- Le matin : 2ème douche avec antiseptique et port d’une blouse de bloc à usage unique.

- Au bloc opératoire : accueil du patient par l’IBODE, l’ensemble du personnel veille au respect de sa pudeur et sa sécurité.Vérification de son identité, des délais de son jeûne, de l’heure de sa prémédication, d’éventuelles allergies. Installation sur la table d’opération et mise en place d’une couverture chauffante à air pulsé. Vérification de l’absence de prothèse dentaire, de bijoux, d’effets personnels.

Pose par l’ IADE d’une voie veineuse périphérique d’une voie artérielle ( radiale ) afin de contrôler la pression artérielle en continue pendant l’intervention. Induction, intubation trachéale, sondage vésical clos et installation définitive par les chirurgiens, l’IBODE et l’AS.

Installation définitive :

Le patient est installé en décubitus dorsal :

- tête dans l’axe du corps sur un rond de tête. Les yeux clos et protégés.

- bras le long du corps, protégés par des « gels » et maintenus à l’aide d’alèses. Vérifier l’absence de compression et le bon positionnement des mains.

- MI dans l’axe du corps.

- mise en place de la plaque de bistouri électrique sous la fesse en zone sèche et dépilée, après vérification de l’absence de prothèses orthopédiques.

Une fois le patient installé, les anesthésistes posent une voie centrale (souvent en jugulaire interne), plus une Swan-Ganz en cas de FE altérée ou d’HTAP et une sonde thermique placée en naso-pharyngée ou en axillaire pour maîtriser les écarts de températures pendant la CEC, de 28°C, dans les cas extrèmes, à la normothermie nécessaire à la sortie de pompe.

La circulante doit effectuer une traçabilité :- feuille d’ouverture de salle- feuille d’écologie- feuille de traçabilité pour la stérilisation- carte d’identité valvulaire qui doit être mise dans le dossier du patient- feuilles de bactério et anapath si besoin

Avant l’intervention, la circulante doit vérifier l’inventaire des prothèses. Elle vérifie : - dossier administratif (identité, admission, étiquettes)

- dossier infirmier: vérifier la feuille de liaison de la préparation cutanée, noter les allergies afin de réajuster les antiseptiques - dossier anesthésique

- dossier médical : elle prend connaissance des informations sur le geste chirurgical (si plastie ou remplacement valvulaire et quelle type de prothèse), de la présence de la carte de groupe plus RAI

ROLE DE LA CIRCULANTE

TEMPS OPERATOIRESVALVE AORTIQUE

• Définition : remplacement de la valve aortique qui est fuyante (insuffisance aortique) ou sténosante (rétrécissement aortique)

• But : rétablir une bonne fonction de la valve aortique

• Installation : - décubitus dorsal avec un billot sous les épaules - tête sur un rond de tête - bras le long du corps, protégés par des gels ( attention aux

compressions du plexus brachial) - scarpas dans le champs (drapage jusqu’à mi-cuisse) - pose d’une artère radiale, d’un kt central, d’une sonde

thermique et d’une sonde urinaire

- pose de la plaque de BE

- si redux : même installation mais pose de patchs de défibrillation externe

Matériel spécifique : - curette - écarteur ORL dit « trou de nez » - mesureur de valves et porte valve - crochet - fils non résorbables - si redux : spatule de Robb

Temps opératoires :

- détersion cutanée et 1ere antiseptie faite par la circulante - 2eme antiseptie faite par le chirurgien de façon stérile- drapage- incision cutanée et sous cutanée- sternotomie médiane verticale ( de la fourchette sternale à l’appendice xyphoïde)- hémostase de la tranche sternale ( avec éventuellement de la cire de Horsley )- exposition avec écarteur de Dubost- incision du péricarde et suspension de celui-ci- installation des lignes de CEC

- confection des bourses aortique et veineuses

- héparinisation +++

- canulation aortique et veineuse (auricule de l’OD)

- départ en CEC - mise en place de la double

courant (sert pour la cardioplégie et pour la décharge aortique)

- clampage aortique - cardioplégie (protection

myocardique) - mise en place de la décharge

gauche au niveau de l’OG - aortotomie - exposition de l’aorte à l’aide de

suspensions - excision des valvules sigmoïdes - décalcification de l’anneau si

besoin - mesure de l’anneau

- pose de la prothèse valvulaire avec des fils non résorbables (suture de l’anneau prothétique à l’anneau natif)

- vérification de l’absence de fuite périprothétique et du bon fonctionnement des ailettes si prothèse mécanique

- fermeture de l’aortotomie - purge des cavités du cœur - déclampage aortique - réchauffement si besoin - défibrillation ou stimulation par électrodes si besoin - arrêt cec - décanulation veineuse et aortique - antagonisation de l’héparine par la protamine - première hémostase - mise en place du système de drainage (drains de Redon) et des

électrodes de stimulation - hémostase de la paroi - réexposition - hémostase finale

- compte des textiles et menus objets

- rapprochement du péricarde

- fermeture du sternum avec des fils d’acier

- fermeture de la sous peau et de la peau

- pansement et branchement des drains de Redon

TEMPS OPERATOIRES VALVE MITRALE

Définition : Remplacement de la valve mitrale qui est fuyante (insuffisance mitrale ou sténosante (rétrecissement mitral)

• But : Rétablir une bonne fonction de la valve mitrale

• Installation :

- décubitus dorsal avec billot sous les épaules

- tête sur un rond de tête

- bras le long du corps protégés par des gels

- MI dans l’axe du corps

- scarpas dans le champs opératoire

- plaque BE

- pose d’une sonde urinaire, artère radiale, kt central, sonde thermique

- si redux, mettre patch de défibrillation externe

Matériel spécifique :

- curette- long manche de

bistouri froid- écarteur de

Carpentier ou de Cosgroove- mesureur de valve et

porte valve- crochet- fils non résorbables- si redux : spatule de

Robb- porte aiguille long- valve de Cooley

Temps opératoires :

- même temps que valve aortique jusqu’au départ en CEC ( 2 canules veineuses, VCI, VCS)

- clampage aortique

- cardioplégie

- mise en place de la décharge gauche au niveau de l’OG

- ouverture de l’OG et exposition à l’aide des palettes de l’écarteur

- suspension de la valve mitrale

- ablation de la valve mitrale

- lavage de l’OG et du VG

- mesure de l’anneau mitral

- mise en place de la prothèse valvulaire

- vérification de l’absence de fuite périprothétique et du bon fonctionnement des ailettes de la valve mécanique

- fermeture de l’OG

- retrait de la décharge gauche

- remplissage du cœur et purge

- déclampage aortique

- même temps que la valve aortique

PLASTIES MITRALE ET TRICUSPIDE

Définition : réparation de la valve mitrale ou tricuspide qui est fuyante

Matériel spécifique :

- crochets de Rummel

- seringue de Bonneau

- porte aiguille fin

- long manche de bistouri froid, lame n°11

La plastie consiste en une réparation des valvules, des cordages ou/et des piliers par des sutures non résorbables. Parfois le chirurgien peut mettre un anneau mitral ou tricuspide après avoir mesuré l’anneau natif avec les testeurs spécifiques.

Après arrêt de la CEC, une échographie trans-oesophagienne est réalisée de façon systématique pour contrôler la bonne perméabilité de la valve et l’absence de fuite.

LE DRAINAGE PERICARDIQUE

Définition : Evacuation d’une collection péricardique qui comprime le cœur.

Le drainage peut être une urgence chirurgicale majeure dans le cas d’une tamponnade : risque d’arrêt cardiaque.

But : Lever la compression du cœur.

Installation : DD, bras le long du corps (gels), jambes dans l’axe du corps, plaque de BE, +/- billot, arceaux et champs latéraux.

Parfois en début d’intervention, le patient dyspnéique peut nécessiter une position demi-assise voire assise.

Matériel :

- conteneur drainage

- valve vaginale ou de Pozzi

- champ à inciser

- trousse de drapage

- champ de table

- grosse seringue

- pots à prélèvement

- +/- grand Beckmann ou Tuffier si agrandissement de l’incision

- système de drainage

- scie sternale ou pince coupante, porte aiguille à fils d’acier à proximité

- défibrillateur, palettes externes.

Temps opératoires :

- incision sous xyphoïdienne de quelques centimètres

- péricardotomie verticale

- évacuation de la collection, et prélèvements

- lavage au sérum physiologique avec un antiseptique

- fermeture sur un système de drainage

CEC

La CEC permet le remplacement temporaire de la fonction cardio-respiratoire par une machine cœur-poumons artificiel.

La technique assure un drainage total du sang veineux à partir de l’OD ou des deux veines caves, l’oxygénation par la machine de CEC et la réinjection du sang artérialisé au niveau de l’aorte. Elle assure un débit sanguin au niveau de tous les organes, y compris le cerveau.

• La CEC permet donc d’arrêter le cœur et d’opérer dans des conditions de sécurité chirurgicale raisonnables