Fistules AnalesComment les prendre en charge ?

Journée SCVOProctologie pratique et experte

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Définitions

• Conséquence d’une suppuration d’une glande anale (abcès inter-sphinctérien)

• Communication anormale entre le canal anal et le périnée

• Maladie de Crohn exclue

Définitions

• Conséquence d’une suppuration d’une glande anale (abcès inter-sphinctérien)

• Communication anormale entre le canal anal et le périnée

• Maladie de Crohn exclue

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Suppuration péri-anale

• Se développe dans le plan intersphinctérien

• Point de départ : glandes/cryptes

• Mise à plat impérative et urgente

excision (plus qu’incision simple)

Suppuration péri-anale

• Antibiotiques ?? Sauf terrain défavorable• 50% récidivent ou développent une fistule

Epidémiologie

• De 30 à 50 ans

• Hommes: 5 fois plus fréquent que Femmes

• Prévalence (Sainio -1984)

– Hommes: 12.3/100.000

– Femmes: 5.6/100.000

ClassificationParks et al. Br J Surg 1976

• 4 types

– Inter-sphinctérienne

– Trans-sphinctérienneQuickTime™ et un

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ClassificationParks et al. Br J Surg 1976

• 4 types

– Supra-sphinctérienne

– Extra-sphinctérienneQuickTime™ et un

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Diagnostic - Repérage du trajet

Identifier l’orifice interne (primaire) de la

fistule

– Clinique: +/-• Loi de Goodsall: 50% d’erreurs…(Cirocco et al DCR 1992)

• Exploration au stylet

• Injection de bleu de méthylène / air / eau oxygénée

– Fistulographie: abandonnée

– Echographie endo-anale vs IRM

IRM

Se: 100% Sp: 86%Beets-Tan et al(Radiology 2001)

Prise en charge

Les Objectifs

- faire cicatriser la fistule

- dans le délai le plus court

- avec le risque minimum de récidive

- et le retentissement minimal sur la

continence fécale

Prise en charge

Du plus simple au plus sophistiqué

- Fistulomie

- Fistulectomie

- Section lente du sphincter sur séton

- Lambeau d’avancement

- Colle biologique / Plug à résorption lente

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Fistulotomie (1 temps)

Drainage élastiqueSection progressive

A 3 mois

Fistule complexe postérieure

en fer à cheval

Drainage élastiqueSection progressive ?

Risque d’incontinence post-opératoire: 30-50%

Les techniques d’épargne sphinctérienne

• Lambeau d’avancement muqueux rectal– Excision du trajet fistuleux extra-sphinctérien– Lambeau à pédicule large vers le haut– Excision de l’orifice primaire et suture du

défect du sphincter interne – Suture du lambeau sur la ligne pectinée

Succès: 60-80% - Tbles continence: 20-30%(Schouten et al DCR 1999

Zimmerman et al BJS 2003)

Les techniques d’épargne sphinctérienne

• Injection de colle biologique– Après drainage préalable par seton– Curetage du trajet– Injection par l’orifice externe sous anuscopie

Succès: ?? - Tbles continence: 0%“Fibrin glue treatment for complex anal fistulas has a low success rate and most recrudescences occurred

within three months”

Lougnarath et al DRC 2003

Les techniques d’épargne sphinctérienne

• Bouchon (Plug) biologique (Surgisis– Après drainage préalable par seton– Curetage du trajet– Insertion de dedans en dehors du plug– Fixation sur l’orifice interne

Essai randomisé en coursVan Koperen et al

(http://www.biomedcentral.com/1471-2482/8/11)

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Take home message

La fistule anale– A ne pas prendre à la légère

– Retrouver l’anatomie / drainer sans couper / pas de faux-trajet

– IRM +++

– Risque : incontinence ++

– Prendre le temps d’un drainage élastique

– Evaluer les nouvelles méthodes de façon objective