Ostéoradionécrose mandibulaire:d’une chirurgie de revascularisation à une chirurgie régénératrice

Jérémie BETTONI1,2, M. Olivetto1,2, G. Bitar1,2, S. Testelin1,2, B. Devauchelle1,2. 1 Service de chirurgie maxillo-faciale Centre Hospitalo-Universitaire Amiens 2 Institut Faire Faces

bettoni.jeremie@chu-amiens.fr

• 1ère description par Régaud en 1922 : « Trouble vasculaire consécutif à une irradiation du tissu osseux »

• Nombreuses définitions :• Marx 1983 : « zone d’exposition osseuse de plus de 1cm dans un champ d’irradiation

ne répondant pas aux traitement proposés pendant 6 mois » • Beumer et al., 1987: « exposition osseuse mandibulaire, ou maxillaire dans le cadre

d’un traitement par irradiation évoluant depuis plus de 3 mois » • Morton et Simpson, 1986 : « Perte de tissus mous et exposition osseuse d’un os

irradié » • Van Merkesteyn et al., 1995 : « nécrose de tissus mous et osseux évoluant depuis plus

de 6 mois, en excluant les dégradations parodontales radio-induites » • […]

• Taux d’incidence entre 4% et 10% contre 38% en 1968 (Nabil et al., 2012)

• Entre 500 et 1000 nouveaux cas par an en France

• L’atteinte est mandibulaire dans 95% des cas

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

1

Présentation clinique aspécifique

Caractère évolutif des lésions ostéoradionécrotiques

Store et al., 2000 : classification radio-clinique • « signes radiologiques de nécrose osseuse au sein

d’un champ d’irradiation, dans lequel une récidive tumorale a été exlue »

• introduction d’un stade 0 infra radiologique

Epstein et al.,1987: classification clinico-évolutive • « Ulcération ou nécrose de la muqueuse avec

dénudation osseuse de plus de 3 mois»

Absence de délai pathognomoniqueWong et al.,1997 : classification basée sur la présence ou l’absence de facteur déclenchant objectivé • « retard de cicatrisation d’une nécrose osseuse

ischémique radio-induite, associé à une atteinte muqueuse d’extension variable, en l’absence de localisation tumorale primitive, récidive ou de métastase locale, associée ou non à :

• une surinfection (fistule ou cellulite) • une fracture pathologique à un stade

avancé»

Classification étiologique de Wong

1. Exposition osseuse résultant d’une nécrose du site tumoral au

cours de la radiothérapie ou au maximum une semaine après sa fin,

par perte de tissus de couverture

2. Exposition osseuse consécutive à une récurrence tumorale

3. Exposition osseuse suite à un traumatisme chirurgical ou dentaire

4. Apparition de novo

Classification radio-clinique de Store

• Stade 0 : ulcération muqueuse seule

• Stade I : lyse osseuse radiologique sans atteinte muqueuse

• Stade II : lyse osseuse radiologique associée à une dénudation de la

muqueuse buccale

• Stade III : exposition intrabuccale d’os cliniquement nécrotique, et lyse

radiologique, accompagnée d’une fistule cutanée et d’une infection

Classification clinique d’Epstein

I. Ostéoradionécrose résolue ou stabilisée ; asymptomatique.

II. Ostéoradionécrose chronique (> 3mois), mais non évolutive; peu de symptômes, ou contrôlée médicalement.

III. Ostéoradionécrose active, évolutive; symptômes en aggravation.

stade a : sans fracture associée stade b : avec fracture pathologique

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

2

Prise en charge des lésions ostéoradionécrotiques

Arsenal thérapeutique médico-chirurgical basé sur les différentes hypothèses physiopathologiques: • Antibiothérapie au long cours (Meyers et al, 1970) • Oxygénothérapie hyperbare (Marx 1983) • PENTOCLO (Delanian et al., 2004) • Thérapie par ultrasons (Hartis, 1992) • Traitement par ondes de choc (Vulpiani et al., 2012) • Chirurgie conservatrice ou radicale avec ou sans reconstruction (Bras et al., 1990)

Rice et al., 2015 Lésion symptomatique

Non infectée Infectée

Ultrasons, Oxygénothérapie

hyperbare, Pentoclo

Antibiothérapie au long cours, Pentoclo

Impossible à stériliser médicalement

Chirurgie

Débridement ± lambeaux locaux

Exérèse + reconstruction par

lambeaux microanastomosés

Exérèse + reconstruction par

lambeaux microanastomosés

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

3

Conviction d’une dimension physiopathologique de la chirurgie reconstructrice (Devauchelle et al., 1998)

• D’Hauthuille introduit en 2003 la notion de chirurgie de revascularisation et conforte par ses travaux une philosophie chirurgicale de la prise en charge des ostéoradionécroses mandibulaires

« la radiothérapie induisant des lésions vasculaires sources d’hypoxie et d’hypocellulrarité, et que l’infection surajoutée restera tant que la vascularisation sera défectueuse, il parait logique de vouloir revasculariser les tissus, ce d’autant que le remodelage osseux se fera dans de meilleures conditions »

Hypoxie HypocellularitéHypovascularisation

• Basée sur les travaux de Marx (1983) et Bras (1990)

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

4

ObjectifsEvaluer l’efficacité et les modalités de la chirurgie de revascularisation des ORN mandibulairesCritère d’inclusionensemble des patients ayant bénéficié d’une chirurgie de revascularisation entre janvier 2003 et décembre 2013

Critère d’exclusionpatients ayant bénéficié d’une reconstruction secondaire après une prise en charge initiale dans un autre centre

Recueil des données selon 6 axes

Données administratives

Facteurs de risques

Caractéristiques des atteintes ORN

Prise en charge avant la chirurgie de revascularisation

Modalités de la chirurgie de revascularisation

Surveillance à court et long terme

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

5

Entre 2003 et 2013 :• 54 patients ont bénéficié d’une chirurgie de

revascularisation (39 hommes et 15 femmes)14 patients ayant présenté 2 épisodes d’ORN

• 1 récidive locale • 13 lésions controlatérales :

• 2 traitées avant 2003 • 6 prises en charge dans un autre centre

• Soit 60 chirurgies de revascularisation (Amiens)

• Délais moyen entre l’irradiation et le diagnostic: 4,8 ± 3,2 ans

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

Lors du diagnostic :• dans 52% des cas un facteur déclenchant a été

identifié• rédux tumoral (n=2) • récidive tumorale (n=2) • traumatisme dentaire ou chirurgical (n=27) • de novo (n=29)

• 60% des lésions sous canalaires dont 50% à un stade de fracture pathologique

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

7

Prise en charge avant chirurgie de revascularisation:• 56% (n=24) des lésions diagnostiquées avant un stade

fracturaire ont bénéficié d’un traitement conservateur• augmentant significativement le délai entre le diagnostic et la

chirurgie de revascularisation (718±575j vs 181±126j)• sans efficacité clinique ni radiologique

• taux d’aggravation clinique de 75% vs 58% • taux d’aggravation radiologique de 50% vs 32%

Ainsi lors de la chirurgie de revascularisation, le bilan lésionnel rapporte:

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

8

• Un taux d’aggravation radiologique entre le diagnostic et la prise en charge de 42%

• 11 nouvelles fractures pathologiques

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

Modalités de la chirurgie de revascularisation

Mandibulectomie interruptrice (n=41)Mandibulectomie non interruptrice (n=15)Mandibulectomie non interruptrice avec uniquement conservation du bord basilaire (n=4)

L’exérèse lésionelle

9

Modalités de la chirurgie de revascularisationReconstruction• 57 lambeaux libres et 3 lambeaux pédiculés

Lambeau libre de fibula (n=17)

Lambeau libre de crête iliaque (n=22)

Lambeau libre périosté (n=12)

Autres : • Lambeau pédieux (n=1) • Lambeau antibrachial (n=1) • Lambeau latissimus dorsi (n=3) • Lambeau de serratus-côte (n=1)

Grand pectoral (n=1) et grand dorsal (n=2)

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

Modalités de la chirurgie de revascularisation

• 18% de Complications majeures (n=11)• 3 décès

• trouble du rythme cardiaque (n=2) • embolie pulmonaire massive (n=1)

• 8 nécroses vasculaires• 1 revision des anastomoses • 4 lambeaux libres secondaires • 2 lambeaux pediculés secondaires • 1 plastie locale • 1 lambeau pédiculé tertiaire

• 12% de Complications mineures (n=7)• 3 nécroses partielles• 2 désunions cicatricielles• 2 infections du site opératoire

Taux de complications immédiates: 30%

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

11

Modalités de la chirurgie de revascularisation

Synthèse2003-2013

Chirurgie de revascularisation 60

Lambeau libre 62 (dont 4 secondaire)

Fibula 19Crête iliaque 22

ScapulaRadius

Grand dorsal ± côte 4Serratus ± côte 1

Antibrachial 2Pédieux 1Périosté 13

Lambeau pédiculé 6 (dont 2 secondaire et 1 tertiaire)

Grand dorsal 5Grand pectoral 1Complications 31 (50%)

Durée de suivi moyen 4 ± 2,4 ans• 4 récidives tumorales• 5 échecs de la chirurgie de

revascularisation• 3 exérèses incomplètes • 1 fracture post-opératoire • 1 poursuite ORN en regard

du matériel d’ostéosynthèse

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

12

Modalités de la chirurgie de revascularisation

Synthèse

Taux d’efficacité de 87%

2003-2013Chirurgie de

revascularisation 60

Lambeau libre 62 (dont 4 secondaire)

Fibula 19Crête iliaque 22

ScapulaRadius

Grand dorsal ± côte 4Serratus ± côte 1

Antibrachial 2Pédieux 1Périosté 13

Lambeau pédiculé 6 (dont 2 secondaire et 1 tertiaire)

Grand dorsal 5Grand pectoral 1Complications 31 (50%)

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

12

Durée de suivi moyen 4 ± 2,4 ans• 4 récidives tumorales• 5 échecs de la chirurgie de

revascularisation• 3 exérèses incomplètes • 1 fracture post-opératoire • 1 poursuite ORN en regard

du matériel d’ostéosynthèse

1992-2002Chirurgie de

revascularisation 59

Lambeau libre 63Fibula 13

Crête iliaque 31Scapula 4Radius 2

Grand dorsal ± côte 2Serratus ± côte

Antibrachial 3PédieuxPériosté 8

Lambeau pédiculé 3Complications 30 (48%)

Modalités de la chirurgie de revascularisation

Synthèse

Taux d’efficacité de 92%• 3 décès• 2 poursuites évolutives

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

13

1992-2013Chirurgie de

revascularisation 119

Lambeau libre 125Fibula 32

Crête iliaque 53Scapula 4Radius 2

Grand dorsal ± côte 6Serratus ± côte 1

Antibrachial 5Pédieux 1Périosté 21

Lambeau pédiculé 9Complications 61 (49%)

Modalités de la chirurgie de revascularisation

SynthèseLa plus grande serie de

chirurgie de revascularisation:• Baumann et al., 2010

• 63 chirurgies de revascularisation • 71 lambeaux libres

• Cannady et al., 2010• 53 chirurgies de revascularisation • 53 lambeaux libres

Taux d’efficacité de 90% • 6 décès (4%) • 7 poursuites évolutives (6%) • conforme à la littérature (Lee et al., 2015),

taux d’efficacité entre 86% et 100%

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

14

Pourquoi opérer?

Constat d’efficacité

Antibiothérapie au long cours Oxygénothérapie

hyperbare

PENTOCLO

UltrasonsOndes de choc

Chirurgie « conservatrice » sans reconstruction

Quelle est l’efficacité de chaque modalité thérapeutique?

Taux d’efficacité de la chirurgie de revascularisation entre 86% et 100% (Lee et al., 2015)

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

15

Pourquoi opérer?

Constat d’efficacité

UltrasonsOndes de choc

Harris et al., 1992 24 patients

Taux de guérision 41%

Résultat jamais confirmé

Choukroun et al., 2014 2 patients

Taux de guérision 100%

Résultat jamais confirmé

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

16

Pourquoi opérer?

Constat d’efficacité

Antibiothérapie au long cours

Oxygénothérapie hyperbare

Taux d’efficacité 30% et 46% (Murray et al., 1980; Epstein et al., 1987)

Madrid et a l . , 2010 :  «  l ’u t i l isat ion de l’antibiothérapie au long cours n’a jamais permis de guérir une ORN mandibulaire »

• Annane et al., 2004 : « aucun apport de l’OHB dans le traitement de l’ORN »

• Shahrooz et al., 2009 : « surcoût de l’OHB de 25010$ »

Actuellement remplacé par le protocole PENTOCLO

Indication prophylactique lors d’avulsion ou soins

dentaire en territoire irradié

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

17

PENTOCLOChirurgie « conservatrice » sans reconstruction

Pourquoi opérer?

Constat d’efficacité

Taux d’efficacité 40% et 60% (Reuther et al., 2003; Curi et al., 1997)

2/3 des patients inclus ont bénéficié d’une chirurgie

« conservatrice » (Delanian et al., 2011)

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

18

Taux d’efficacité 100% (Delanian et al., 2011; Robard et al. 2014)

PENTOCLOChirurgie « conservatrice » sans reconstruction

Pourquoi opérer?

Constat d’efficacité

+

Delanian et al., 2011 et Robard et al., 2014 : Taux d’efficacité de 100% à 2 ans

Protocole médico-chirurgical

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

18

Rice et al., 2015 Lésion symptomatique

Non infectée Infectée

Ultrason, Oxygénothérapie

hyperbare, Pentoclo

Antibiothérapie au long cours, Pentoclo

Impossible à stériliser médicalement

Chirurgie

Débridement ± lambeaux locaux

Exérèse + reconstruction par

lambeaux microanastomosés

Pourquoi opérer?

Constat d’efficacité

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

19

Pourquoi opérer?

Constat d’efficacité

Lésion diagostiquée

Attitude Médico-chirurgicale

PENTOCLO

Chirurgie « conservatrice » sans reconstruction

+

Efficacité 100%

Chirurgie de revascularisation

Resection conservatrice

Resection interruptrice

Efficacité 86% - 100%

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

20

Qui opérer?

Limites du protocole PENTOCLODelanian et al., 2011 : «  la chirurgie radicale doit être réservée pour des cas de sauvetage (cellulite, fracture pathologique ou exposition osseuse supérieure à 1cm) »

Le risque néoplasique2003-2013 : 10% de lésions tumorales concomittantes

Caractére evolutif des lésions ostéoradionécrotiques

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 500 1000 1500 2000 2500

Pour

cent

age

de lé

sion

évo

luan

t ver

s un

sta

de fr

actu

raire

Temps en jour

Lésion sous canalaire (2b-3)

Lésion sus canalaire (1-2a)

2003-2013 : 26% d’évolution vers un s t a d e f r a c t u r a i r e e t 4 2 % d’aggravation radiologique entre le diagnostic et la prise en charge chirurgicale (485±455j)

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

Qui opérer?

Pathologie pluri-tissulaire

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

22

Qui opérer?

Atteinte muqueuse

Chirurgie de revascularisation

>1cm

Sous canalaire

FistuleAtteinte cutanée

Atteinte osseuse

Traitement médico-chirurgicalPENTOCLO-Chirurgie

<1cm

Aucune

Sus canalaire

Aggravation radio-clinique

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

23

Analyse pluri-tissulaire

Comment opérer?

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

• Comment guérir?

• Comment limiter les séquelles fonctionnelles?

• Comment limiter le risque de complication?

24

La chirurgie en terrain irradié se doit d’être curative, unique et fonctionnelle.

Comment opérer?1- Résection « carcinologique » de la lésion ostéoradionécrotique

5 des 7 poursuites évolutives rapportées entre 1992-2013 sont concomittantes d’une résection jugée douteuse ou incomplèteDéfinition des limites de résection: • clinique • per-opératoire

Intérêt du développement de la navigation chirurgicale

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

25

Comment opérer?2- Reconstruction unique et fonctionnelle tenant compte de:

Mercier et al., 1970

Frisson et al., 2013

• étanchéité buccale• la solidité de l’infrastructure osseuse

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

26

Lignes de renforcementPlan de neutralité des forces

Comment opérer?

Risque fracture élevé Risque fracture faible

2- Reconstruction unique et fonctionnelle tenant compte de:

• étanchéité buccale• la solidité de l’infrastructure osseuse

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

27

Comment opérer?

Lambeau de couverture• Etanchéité buccale

Lambeau composite• Etanchéité buccale• Solidité de infrastructure

2- Reconstruction unique et fonctionnelle tenant compte de:

• étanchéité buccale• la solidité de l’infrastructure osseuse

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

27

Comment opérer?3- Choix du lambeau de couverture

Entre 2003 et 2013, 87% des lambeaux de couverture possédent une composante périostée

Condylien interne (n=4) antibrachial +

périoste radial (n=7)

Brachial externe +

périoste huméral (n=1)

Humérus

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

Comment opérer?Le lambeau périosté

• Interface supplémentaire entre sous-sol osseux et lambeau • Action physiopathologique cellulaire

• Observation de 4 ostéoinductions entre 1992 et 2013

Hypoxie Hypovascularisation

Post opératoire immédiat Contrôle à 2 ans

Hypocellularité

La chirurgie reconstructrice dite de « revascularisation »

devientchirurgie régénératrice

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

29

Comment opérer?4- Choix du lambeau en cas de fragilisation de l’infrastruture osseuse

Reconstruction du secteur antérieur

Reconstruction du secteur postérieur

Lambeau libre de fibula (n=32) Lambeau libre de crête iliaque (n=53)

Avantage : disposer d’une p a l e t t e c u t a n é e fi a b l e prévenant l’ankyloglossie et la briéveté du vestibule

Avantage : conformat ion spatiale anatomique

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

30

Comment opérer?5- Prévenir les complications

1992-2013

Chirurgies de revascularisation 119

Lambeaux libres 125

Complications 61 (49%)

Nécrose du lambeau 13Désunion - Nécrose

partielle 11

Intolérance au matériel d’ostéosynthèse 22

Infection locale 2Hématome 1

Autres 7

La chirurgie en terrain irradié se caractérise par une dissection difficile et hémorragique en raison de la fibrose tissulaire diffuse et d’une fragilité des structures vasculaires.

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

31

Comment opérer?5- Prévenir des complications

La chirurgie en terrain irradiée se caractérise par dissection difficile et hémorragique en raison e la fibrose tissulaire diffuse et d’une fragilité des structures vasculaires.

Complications vasculaires : 64% des complications

immédiates

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

31

1992-2013

Chirurgies de revascularisation 119

Lambeaux libres 125

Complications 61 (49%)

Nécrose du lambeau 13Désunion - Nécrose

partielle 11

Intolérance au matériel d’ostéosynthèse 22

Infection locale 2Hématome 1

Autres 7

Comment opérer?5- Prévenir des complications

La chirurgie en terrain irradiée se caractérise par dissection difficile et hémorragique en raison e la fibrose tissulaire diffuse et d’une fragilité des structures vasculaires.

Complications liées au matériel d’ostéosynthèse : 100% des complications chroniques

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

31

Complications vasculaires : 64% des complications

immediates

1992-2013

Chirurgies de revascularisation 119

Lambeaux libres 125

Complications 61 (49%)

Nécrose du lambeau 13Désunion - Nécrose

partielle 11

Intolérance au matériel d’ostéosynthèse 22

Infection locale 2Hématome 1

Autres 7

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

5.1- Prévenir des complications vasculaires

Le risque de thrombose « peut être minimisé avec l’expérience et par une attention particulière aux détails de la technique » (Guelinckx et al., 1984)

• Choix des anastomoses (Sanger et al., 1983; Guelinckz et al., 1984) • Respect de l’intégrité de la paroi des vaisseaux (Guelinckx et al., 1984) • Limiter les électrocoagulations (Guédon, 1997) • Rinçage des vaisseaux au sérum hépariné (Zinberg et al., 1989) • Bannir les anastomoses sous tension (Russel, 1982) • Proscrire les ligatures temporaires en attente des anastomoses (Guédon,

1997) • Minimiser la durée de clampage (Guelinckx et al., 1984) • […]

Précautions microchirurgicales en territoires irradié

32

Comment opérer?

33

Comment opérer?

Orthopantomogramme post opératoire

TDM contrôle à 5 ans

5.2- Prévenir les intolérances au matériel d’ostéosynthèseAugmentation surface

de frottement

Saad et al., 2013

Une solidité au montage

Une diminution des ostéosynthèses

Guide de coupe « artisanal »

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

Conclusion

L’ostéoradionécrose mandibulaire est plus que jamais une pathologie d’actualité :• 10 000 patients irradiés des VADS par an en France • 30% de récidive • protocoles de préservation d’organe

Une prise en charge pluri-disciplinaire est indispensable concernant :• sa prévention car «un patient irradié est un patient à risque de

développer une ORN pour toute la vie» • son dépistage précoce • sa prise en charge thérapeutique

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

34

Conclusion

Ainsi apportant la preuve de son efficacité la chirurgie de revascularisation s’impose comme le traitement de référence des ostéoradionécroses mandibulaires.

D’avantage que son caractère fonctionnel, le chimérisme tissulaire apporté par la reconstruction microchirurgicale induit une véritable dimension biologique, réponse à la physiopathologie de l’ostéoradionécrotique grâce à sa capacité de revascularisation et de recellularisation de l’environnement irradié.

Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion

35

Ostéoradionécrose mandibulaire:d’une chirurgie de revascularisation à une chirurgie régénératrice

Jérémie BETTONI1,2, M. Olivetto1,2, G. Bitar1,2, S. Testelin1,2, B. Devauchelle1,2. 1 Service de chirurgie maxillo-faciale Centre Hospitalo-Universitaire Amiens 2 Institut Faire Faces

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