Certificat de non contre-indication au sport chez

l’enfant

Alain Chantepie CHU Tours

FMC Pédiatrie – Tours Espace Malraux

Jeudi 30 mai 2013

Objectifs de la consultation d’aptitude au sport

l  - Juger de l’aptitude à la pratique du sport et formuler, le cas échéant, une contre-indication ou des recommandations.

l  - Effectuer une évaluation de l’état de santé de l’enfant : croissance, cœur, poumons, cartilages et articulations, psychisme, addictions, scolarité, sommeil, alimentation.

l  - Assurer un acte de santé publique : prévenir, informer, éduquer, orienter.

l  - Rédiger un certificat de non contre-indication à la pratique du sport ( loi de mars 1999 du code de la Santé Publique).

Risque cardiovasculaire et sports

l  La mort subite lors du sport est presque toujours d’origine cardiovasculaire

l  Le certificat de non contre-indication ne peut être rédigé qu’après avoir évalué ce risque

Risque cardiovasculaire et sports

l  Cardiopathie à risque élevé à contre-indication

l  Cardiopathie à risque faible à aménagements

l  Pas de cardiopathie connue l  Ou cardiopathie mineure à pas de contre-indication

Erreurs à éviter lors de la consultation d’aptitude au sport

Méconnaître une pathologie grave comportant un

risque vital (cardiopathie méconnue).

Formuler des contre-indications injustifiées ou abusives dans certaines situations : souffle, cardiopathie mineure ou réparée.

Moyens d’évaluation de l’aptitude cardiovasculaire au sport

l  Interrogatoire

l  Examen clinique

l  (Test de Ruffier Dickson)

l  Examens cardiovasculaires spécialisés

Interrogatoire

l  Antécédents familiaux

l  Antécédents personnels

l  Symptômes actuels

l  Mode de vie et environnement

l  Type et modalité du sport

Évaluation du niveau sportif

l  Activité de loisir en famille

l  Initiation aux sports (club) ou sport à l’école

l  Compétitions sportives avec entraînements intensifs

l  Sports de haut niveau

Sport intensif si le nombre d’heures d’entraînement par semaine est au moins égal au nombre d’années d’âge

Composante du sport

A- dynamique faible

B- dynamique moyenne

C- dynamique fort

I- isométrique

faible

Billard Bowling Cricket

Golf Tir

Base-ball Tennis de table

Tennis en double Volley-ball

Badminton Ski de fond

Hockey sur gazon Marche (athlétisme)

Squash Course de fond

Football Tennis

II-

isométrique moyen

Tir à l’arc Course auto

Plongeon Course moto Équitation

Escrime Sauts (athlétisme) Patinage artistique Football américain

Rugby Course de vitesse

Natation synchronisée Surf

Basket-ball Hockey sur glace Course demi-fond

Natation Handball

III- isométrique

fort

Luge, Bob Lancers (athlétisme)

Gymnastique Judo, Karaté

Escalade Ski nautique, Voile

Haltérophilie Planche à voile

Body building Ski de descente

Lutte

Boxe Canoë-kayak

Cyclisme Décathlon

Aviron Patinage de vitesse

Examen clinique

l  Examen cardiovasculaire problème fréquent de découverte d’un souffle

l  Examen pulmonaire et ostéo-articulaire

l  Croissance et puberté

Test de Ruffier Dickson

- Test dynamique d’adaptation et de récupération cardio-vasculaire lors d’un effort sous-maximal

-  Réalisation: 30 flexions-extensions en 45 secondes -  P0: FC avant P1: FC à la fin P2: FC une minute après la fin

-  L’indice de Ruffier : [(P0+P1+P2)-200]/10 exemple : P0=80, P1=140, P2=100 ; l’indice est calculé à 12. -  L’indice de Ruffier Dickson: [(P1- 70) +2(P2- P0)]/10 avec l’exemple précédent, l’indice est de 11.

Test de Ruffier Dickson interprétation

- Indice de Ruffier : < 0 : très bonne adaptation 0 < indice < 5 : bon 5 < indice < 10 : moyen 10 < indice < 15 : insuffisant indice > 15 : mauvaise adaptation

- Indice de Ruffier Dickson : 0 < indice < 3 : bon 3 < indice < 6 : moyen 6 < indice < 8 : faible 8 < indice : mauvais

Test de Ruffier Dickson limites

l  Non adapté avant l’âge de 10 ans

l  Réalisation pratique difficile

l  Interprétation non validée

l  Valeur prédictive d’accidents subits inconnue

l  Pas de valeur médico-légale

ECG

l  Il peut révéler des anomalies infra cliniques potentiellement dangereuses lors de l’effort:

l  - ESV - syndrome de WPW - dysplasie arythmogène du ventricule droit - syndrome de Brugada - syndrome de QT long ou QT court - anomalies de repolarisation - HVG orientant vers une CMH ou une CMD

l  L’ECG systématique pratiqué en Italie diminue le risque de mort subite avant 35 ans en cas de CMH

Corrado et al. New Engl J Med 1998; 339: 364-9

Dépistage des cardiopathies chez les jeunes athlètes

jeunes sportifs compétition

histoire familiale et personnelle, signes fonctionnels examen clinique, ECG

signes négatifs signes positifs

compétition autorisée complément d’examens

normaux

maladie cardiaque Corrado et al. Eur Heart J 2005; 26: 516-24

Examens spécialisés

l  Test d’effort

l  Échocardiographie

l  Holter de rythme

l  Autres examens

Cardiopathies à risque élevé contre-indication absolue

l  Myocardiopathie

l  Troubles du rythme ventriculaire congénitaux ou acquis

l  Rétrécissement aortique serré

l  Hypertension artérielle pulmonaire

l  Insuffisance coronaire

Extrasystoles ventriculaires

Extrasystoles ventriculaires de l’enfant

Les 10 critères de l’extrasystolie bénigne sur cœur sain

- Absence de symptômes fonctionnels- Absence d’antécédents familiaux de mort subite ou d’arythmie ventriculaire- Les ESV ont un aspect de bloc de branche gauche avec axe de QRS à + 90°- La durée du complexe extrasystolique est inférieure à 120 ms- Absence de crochetage sur R ou S de l’ESV- Les complexes non extrasystoliques de l’ECG sont normaux- Les ESV disparaissent au cours d’un exercice physique- Aspect monomorphe de plus de 99% des ESV sur le Holter- L’échocardiographie est normale- La recherche de potentiels tardifs est négative

TV syncopale révélant une CMH

VG

Syndrome de Wolff Parkinson White

Syndrome de Brugada

risque de mort subite à l’effort TV catécholergique QT long

Cardiopathies à risque faible

l  Cardiopathie opérée avec cicatrice ventriculaire

l  Cardiopathie opérée avec anomalies résiduelles significatives

l  Cardiopathie non opérée avec retentissement hémodynamique

à évaluation cardiovasculaire avec examens

Situation sans risque particulier

l  Souffle fonctionnel

l  Symptôme fonctionnel anorganique

l  Cardiopathie mineure

l  Cardiopathie réparée sans anomalie résiduelle

Certificat de non contre-indication au sport licencié

l  Qui peut le délivrer?: tous les médecins

l  Quel bilan?: laissé à l’appréciation du médecin

l  Quels sports?: tous sauf sports mécaniques, aériens, sous-marins, alpinisme, armes à feu, sports de combat

l  Quel niveau de sport?: tous sauf surclassement double, sports de haut niveau et section sportive scolaire

Aptitude au sport en milieu scolaire

l  Éducation physique et sportive: - pas de certificat d’aptitude exigée - certificat d’inaptitude totale ou partielle

l  Compétitions sportives: certificat de non contre-indication

l  Section sportive scolaire: - certificat de non-contre-indication obligatoire - délivré par un médecin titulaire d’un diplôme de médecine du sport - ECG demandé pour la première inscription

Certificat de non contre-indication au sport risque médico-légal

l  Le médecin encourt des poursuites pénales ou ordinales si: - certificat de complaisance ou antidaté - rédaction d’une fausse attestation - défaut d’information - non respect du secret professionnel - absence du consentement des parents - erreur de diagnostic en cas d’anomalie clinique évidente

l  Faire signer aux parents une attestation indiquant qu’ils

ont répondu honnêtement aux questions?

Conclusions

l  La prévention de la mort subite à l’effort est l’objectif principal de la consultation médicale préalable à la délivrance d’un certificat de non-contre-indication

l  Les antécédents familiaux, les symptômes fonctionnels et l’examen clinique ont une valeur essentielle pour repérer les enfants à risque

l  Le test de Ruffier-Dickson est une fausse sécurité

l  L’ECG est recommandé par la Société Européenne de Cardiologie à partir de 12 ans en cas de sports intensifs avec compétition

l  La plupart des enfants atteints de cardiopathies congénitales connues sont aptes à la pratique des sports