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L’ECG du sportif Dr S. Doutreleau 3 ième congrès de Cardiologie du Sport CŒURS DU FOREZ 2008 Mise à jour 04-09-08 CCS – Club des Cardiologues du Sport CCS – Club des Cardiologues du Sport www.clubcardiosport.com

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L’ECG du sportifpDr S. Doutreleau

3ième congrès de Cardiologie du Sport

CŒURS DU FOREZ 2008 Mise à jour 04-09-08

CCS – Club des Cardiologues du SportCCS – Club des Cardiologues du Sport

www.clubcardiosport.com

PlanPlan

d é l• Cadre réglementaire• Pourquoi faire un ECG ? q• Les modifications de l’ECG pouvant être liées à la

pratique sportivepratique sportive• Les anomalies qui ne sont pas liées à la pratique

sportive : quand aller plus loin ?sportive : quand aller plus loin ?• Tracés ECG

l i• conclusion

IntroductionIntroduction• La pratique régulière d’une activité physique peutLa pratique régulière d une activité physique peut

s’accompagner de modifications morphologiques et fonctionnelles du système cardiovasculaire : leet fonctionnelles du système cardiovasculaire : le «cœur d’athlète»

• On ne peut pas avoir de modifications i t t lié à l ti ti dimportantes liées à la pratique sportive quand on ne fait «que» 2 heures de sport par semaine ( ê si ’ st bé éfi )(même si c’est bénéfique…)

Cadre réglementaire : à qui faire un ECG ?

E G d l l f• Un ECG de repos annuel pour tous les sportifs inscrits sur liste de Haut Niveau

• Recommandation de la SFC avant toute délivrance d’une licence

• Chez tous les sportifs symptomatiquesChez tous les sportifs symptomatiques• Chez les sujets désirants reprendre une activité

physique régulièrephysique régulière• En cas de FRCV

Pourquoi faire un ECG ?Pourquoi faire un ECG ?• 95 % des morts subites survenant lors de la95 % des morts subites survenant lors de la

pratique du sport sont d’origine cardio-vasculairesvasculaires– Avant 35 ans : cardiomyopathie hypertrophique– Après 35 ans : maladie coronaireAprès 35 ans : maladie coronaire

• L’ECG, associé à l’interrogatoire et à l’examen clinique est actuellement le meilleur moyen declinique, est actuellement le meilleur moyen de détecter une population potentiellement à risque de mort subitede mort subite

• 60 % des pathologies modifient l’ECG

L’enregistrement de l’ECGL enregistrement de l ECG• Pas de particularité chez le sportifPas de particularité chez le sportif• Au repos, couché

Enregistrement automatique ou manuel• Enregistrement automatique ou manuel• Attention à la calibration automatique de

l’ li d i ill’amplitude sur certains appareils• Analyse automatique avec mesure des intervallesy q

• Attention à l’interprétation automatique saufAttention à l interprétation automatique sauf lorsqu’il dit ECG normal !

L’interprétation de l’ECGp• Doit tenir compte du sportif : âge, FRCV,

symptômes antécédent familial de mortsymptômes, antécédent familial de mort subite+++

• Sport pratiqué (étude de Pellicia) et niveau d’entraînement

• Évolution dans le temps du tracé : ancien tracé moment du tracé dans la saisontracé, moment du tracé dans la saison

Étude prospective de Pellicciap pCirculation 2000 ; 102 : 278-284

• 1005 athlètes consécutifs (75 % d’hommes)• Âge moyen : 23 ans• Âge moyen : 23 ans• Tous blancs sauf deux (africains)

785 j t té ti• 785 sujets systématiques• 220 sujets examinés pour suspicion d’anomalies

di l icardiovasculaires• Haut niveau : 440 de niveau olympique, 565 de

i ti lniveau national

RésultatsRésultats• 40 % des athlètes avaient des anomalies ECG• 41,3 % avaient des anomalies mineures

typiquement liées à l’activité physiqueyp q p y q• 17,8 % seulement avaient un ECG normal (au

sens électrocardiographique) !sens électrocardiographique) !

5 % d’ li CV PVM IM bi idi• 5 % d’anomalies CV : PVM avec IM, bicuspidie aortique avec IAo, CIA ou CIV, CMD, sténose

l i dit HTA t WPWpulmonaire, myocardite, HTA et WPW

RésultatsRouge : ECG anormalOrange : anomalies moyennesBleu : anomalies mineure ou ECG normalRésultats

luttejudo/karaté

ski alpinéquitation

gymnastiquewater-polo

hockey/glacetir

lutte

volley-ballbaseballescrime

gymnastique

athlétismefootballnatation

boxe

tennisaviron/canoé-kayak

basketrugby

cyclismeski de fond

tennis

Le message à retenirLe message à retenir

• L’ECG du sportif est le plus souvent normal• L ECG du sportif est le plus souvent normal

l d l é• Il peut y avoir des particularités mais ne JAMAIS les attribuer rapidement et

é à l dsystématiquement à la pratique du sport

Les modifications ECG liées àLes modifications ECG liées à la pratique sportivep q p

Ce qui peut être considéré comme q p mmDes modifications liées à la pratique

Sportive sans arrière penséeSportive sans arrière pensée

Dans tous les casDans tous les cas…1 On ne peut dire que des modifications de l’ECG1. On ne peut dire que des modifications de l ECG

sont liées à la pratique d’une activité sportive que chez un sujet ASYMPTOMATIQUEque chez un sujet ASYMPTOMATIQUE

2 A è i éli i é li di2. Après avoir éliminé une anomalie cardiaque pouvant contre-indiquer la poursuite du sport ( i à h t i )(au moins à haut niveau).

Les anomalies du rythmeLes anomalies du rythme• La règle = le rythme sinusal (RS)La règle le rythme sinusal (RS)

• Ce que l’on peut rencontrer :• Ce que l on peut rencontrer :– Bradycardie sinusale ++++ très fréquente (surtout

chez les sportifs d’endurance)chez les sportifs d endurance)– Rythme jonctionnel (plus d’onde P) ou alternance avec

un RS• Particularités en rapport avec l’hypertonie vagale

– disparition à l’effort• Pas de corrélation entre la bradycardie et le

niveau de performance

M. DUZ…Cyclisme route FFCy24 heures par semaine - AsymptomatiqueFc de repos 34/min ; PR : 0,16s

Marathonien 35 ans14 heures par semaine - AsymptomatiqueFc de repos 36/min ; PR : 0,20s

Anomalies de l’intervalle PRAnomalies de l intervalle PR

é d l’h l• Autre conséquence de l’hypertonie vagale, l’intervalle PR peut s’allonger

• Ce que l’on peut rencontrer :– Un BAV du premier degré avec un PR > 0,20 sp g– Un BAV du deuxième degré de type LW (type 1) c’est-

à-dire avec un allongement progressif de l’espace PR jusqu’à une onde P bloquée

– Jamais au-delà

– Disparition à l’effort

Modifications du complexe QRSModifications du complexe QRS

d f l d• Modifications en amplitude– Fréquent +++– Indice de Sokolow (SV1 + RV5 ou 6) peu sensible et

spécifique (limite = 50 mm ?)ê– Indice de Lewis (RDI-RDIII) + (SDIII – SDI) : peut-être

plus spécifique

• Le Bloc incomplet droitp

Bloc incomplet droit – BAV IBloc incomplet droit – BAV I

Modifications du segment ST et gde l’onde T

dé l d ( ) d l• Le sus-décalage du point J (< 3 mm) dans les dérivations précordiales (V1 à V3) ou é hé (D D VF)périphériques (DII-DIII-aVF) peut accompagner

une pratique sportive intense (repolarisation é )précoce)

• Grandes ondes T positive (hautes ou aplaties)p p

• NB : l’onde T peut-être négative en V1 aVR DIIINB : l onde T peut-être négative en V1, aVR, DIIIet aVF

En résumé : aspects pouvant d’emblée p pattribués à un entraînement important

• Bradycardie sinusale, BAV 1 et BAV 2 de type 1• Rythme d’échappement jonctionnel disparaissant Rythme d échappement jonctionnel disparaissant

à l’effort• Bloc incomplet droitBloc incomplet droit• Les grandes ondes T positives

L d T é i VR D F V• Les ondes T négatives en aVR, DIII, avF ou V1

U d l i i é d l• Un aspect de repolarisation précoce dans les précordiales droites

L li i é it tLes anomalies qui nécessitent un avis spécialisé etp

la réalisation d’examens complémentairescomplémentaires

Avant l’autorisation à la pratique d’ i i é id’une activité sportive

Les anomalies du rythme

• Troubles du rythme auriculaire paroxystiques ou y p y qpermanents (fibrillation auriculaire, flutter)

• Extrasystolie ventriculaire

Les anomalies de l’intervalle PRLes anomalies de l intervalle PR

B d l B l• Les BAV II de type 2 et les BAV complets

• Les intervalles PR courts (<0.12 s) avec ou sans onde deltaonde delta

WPWWPW

Anomalies du complexe QRSAnomalies du complexe QRS

Dé i ti i l d it ( d là d 120°)• Déviation axiale droite (au-delà de 120°) ou gauche (entre -30 et -90°)

• augmentation de l’amplitude de l’onde R ou S dans dé i ti é i hé i d l d 2 Vune dérivation périphérique de plus de 2 mV

(2cm) ; onde S en V1 ou V2 de plus de 3 mV (3 cm) ; onde R en V ou V de plus de 3 mVcm) ; onde R en V5 ou V6 de plus de 3 mV

Att ti à l lib ti t ti• Attention à la calibration automatique en amplitude (l’appareil passe en ½ amplitude)

Anomalies du complexe QRS

bl d b h h l hé bl

Anomalies du complexe QRS

• Le bloc de branche gauche et les hémiblocs

• Les troubles conductifs sur la branche droite sont très fréquents chez les sportifs (surtout lesont très fréquents chez les sportifs (surtout le bloc incomplet droit), mais attention si– le bloc droit est associé à un sus-décalage de STle bloc droit est associé à un sus décalage de ST

(syndrome de Brugada)– Si l’onde R’ ou S («deuxième partie» du bloc) est ( p )

allongée avec une durée > 55 ms

Bloc droit sans anomalie associée du ST

Anomalies du segment STAnomalies du segment ST

F é• Fréquentes • Posent des problèmes p• Le sous-décalage doit TOUJOURS amener à une

consultationconsultation • Le sus-décalage du point J dans les dérivations

précordiales (V1 à V3) ou périphériques (D -D -précordiales (V1 à V3) ou périphériques (DII-DIII-aVF) peut accompagner une pratique sportive intense (repolarisation précoce)intense (repolarisation précoce)

Anomalies du segment STn ma u gm nM. KER….. 19 ansCyclisme route25 heures par semaineAsymptomatiqueAsymptomatiqueFc de repos 38/minPR : 0,16 s

Anomalies de l’onde TAnomalies de l onde T

d é• Ondes T négatives – Au delà de V1 dans les précordiales droites… éliminer

d h d dune cardiopathie du cœur droit– Dans les précordiales gauches : éliminer une CMH, une

CMD t tt i t diCMD ou une autre atteinte myocardique

Syndrome de BrugadaSyndrome de Brugada

L’onde epsilonL onde epsilon

Les anomalies du QTLes anomalies du QT• Problème difficile• Problème de mesure

– du début du QRS à la fin de l’onde Tdu début du Q S à la f n de l onde– En général se mesure en DII mais sinon dans la

dérivation la plus parlanteÀ– À corriger (QTc) en fonction de la Fc (formule de Bazzet – non valable en cas de bradycardie importante)importante)

• Valeurs seuils du QTc= 440 ms chez l’hommeValeurs seuils du QTc= 440 ms chez l homme et 460 ms chez la femme

QT long congénitalQT long congénital

QT long congénitalQT long congénital

QT long congénitalQT long congénital

En résumé….ECG le plus souvent normal mais…. Souvent normal ; BIDtFc : bradycardie sinusale > Souvent normal ; BIDt

BBD ou BBG (QRS > 0,12s)

R ou S > 2mV périphériques

S > 3 mV en V1/V2 – R > 3 mV en V5/V6

Fc : bradycardie sinusale > 40/min

Arythmies auriculaire ou ventriculaire – bradycardie < 40/min

QRS

T

Souvent normal

Négativité en V1 > 0.1 mV et 0 04s

1 2 5 6

Q > 0.04s ou > 25 % de R ou QS

m

P

T

STJ

0.04s

P> 2,5-3 mm en inf. Grandes ondes T positives

Aspect biphasique

Ondes T négativesAxe QRS souvent normal

PR QT

Ondes T négatives

Onde epsilon

Q

Attention aux modifications extrêmes (G -30°/-90° ou D +120°)

PR avec l’entraînement

BAV I ; BAV II type LW

BAV II 2 BAV III

Élévation point J avec sus-ST et grandes ondes T dans les précordiales (50 %)

Le sous ST

QTc = QTm/ VRR (formule de Bazett)

QTc > 440 ms homme ou 460 ms femme

BAV II type 2 – BAV III

PR court < 0,12 s

Onde delta

Le sous-ST

En bleu = anomalies mineures

En rouge : attention

Quelques tracés ECG

Je signe ou je ne signe pas le J g j g pcertificat de non contre-indication ?

Homme de 42 ansAsymptomatiqueAsymptomatique½ fond13 h de sport par semaineVient pour sa licence annuelleVient pour sa licence annuelle

M. GEH… 24 ansCyclisme route29 heures par semaineAsymptomatiqueAsymptomatiqueFc de repos : 44/minPR : 0,20 s

Mme MAR… 28 ansCyclisme route 27 heures par semaineAsymptomatiqueAsymptomatiqueFc de repos :

39/minutePR : 0 16PR : 0,16 s

Marathonien 38 ans 2h30Marathonien,38 ans, 2h30

Homme de 25 ansCyclisme route FFC20 heures par20 heures par

semaineAsymptomatiqueFc de repos : 36/minPR : 0,18s

Homme 25 ansHomme 25 ansCyclisme route FFC24 heures / sAsymptomatiqueFc de repos 34/minPR : 0,16sPR 0,16s

CMHMH

Femme 22 ansCyclisme VTT FFCCyclisme VTT FFC12 heures par semaineAsymptomatiqueF d 45/ iFc de repos : 45/minPR : 0,20 s

CMH - HTACMH - HTA

Femme 24 ansCyclisme VTT FFC22 heures par semaineAsymptomatiqueFc de repos 51/minFc de repos 5 /minPR : 0,20 s

Homme 42 ans tennis 4h/semHomme, 42 ans, tennis 4h/sem

Un sus-décalage suspectUn sus-décalage suspect …

DVDADVDA…

CONCLUSIONDemande de délivrance d’un

certificat de non contre-indication à la pratique du sportà la pratique du sport

Histoire familiale et personnelle – interrogatoireExamen clinique – ECG 12 dérivations

ECG normalou

li i

anomalies sur l’ECGou

anomalies «mineures»anomalies «mineures» anomalies «mineures»chez un sportif symptomatique

Signature de la licence Avis SpécialiséExamens complémentaires

P d i t d l liPas de signature de la licence