Cathéter veineux central (cvc) UE 4.3 soins durgence semestre 4.
Cathéter Intra-Osseux : revue de la littérature et règles de...
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Cathéter Intra-Osseux : revue de la littérature et règles de pose
Dr O.PEGUET
HéliSMUR - SAMU 69
SMUR Pédiatrique
RASPED 2017– HEH – 12/10/2017
Historique
• 1922 - Première description publiée, mais méthode connue depuis très longtemps. Drinker,CK,Drinker,KR,Lund,CC. The circulation in the mammalian bone marrow. AmJPhysiology1922;62:1-92
• 1942 - IO=IV en terme de délai de circulation. Papper,EM. «The bone marrow route for injecting fluids via the bone marrow.» Anesthesiology 1942;3,307-313.
• 1944 - «Case report». KTIO sternal dans un B29. Detroit News 13 Mars 1944
• 1984 - Retour en force de la perfusion intra-osseuse, axée sur la pédiatrie. Orlowski, J. My kingdom for an intravenous line.
Am J Dis Child 1984; 138:803.
Historique
TROCART DE TOCANTIN
AIGUILLE DE TURKEL Très nombreuses complications
2nde Guerre Mondiale
Quel matériel utiliser ?
Quel matériel utiliser ?
Dispositif intra-osseux
Manuel FAST 1 BIG EZIO
Age ENFANT, adulte > 12 ans ENFANT, ADULTE ENFANT, ADULTE
Site tous sternal Tibial, Huméral(adulte)
Tous sauf sternal
Succès de pose Enfant : 90% Adulte : 80%
85% 70% Enfant : 95% Adulte : 90%
Temps de pose 0,5 min 1,5 min 1 min 0,5 min
Cout 20-50 € 180 € 70 € 100 € (perceuse: 300€)
Olaussen et al. Prehosp Disaster Med 2010
Quel matériel utiliser ?
Quel matériel utiliser ?
• Pas de différence entre les différents systèmes
Quel matériel utiliser ?
• Pas de différence entre les différents systèmes
Chez qui ?
Quel site utiliser ?
Quel site utiliser ?
• En théorie, partout où on trouve de la moelle
• En pratique :
Quel site utiliser ?
• En théorie, partout où on trouve de la moelle
• En pratique :
Sternum Radius
Calcanéum
Rotule
Tubérosité tibiale
Site
1 year old patient
Quel site utiliser ?
Quel site utiliser ?
Coude sur le plan du corps
Main sur l’ombilic
Quel site utiliser ?
Quel site utiliser ?
Les complications
• Morbidité inhérente au dispositif et inefficacité partielle ou totale des thérapeutiques.
• Taux variables selon les études (<5%)
– 0% (291 KTIO sur 450 H. Californiens sur 2 ans)
– 2,1% (revue sur 5759 patients) Hors echec
Les complications
• Série autopsique pédiatrique rétrospective
• 76,7 % d’insertions correctes vs 23,3% (examen de traces de ponctions antérieures)
• 5 cas d’IO considérées en place à la Radio, et non au scanner
Les complications
Les complications
Les complications
Les complications
Les complications
Les complications
Les complications
Les complications
MAIS AUSSI : • Soluté hypertonique • Soluté hyperosmolaire • Vasoactifs
Les complications
Malaise grave 3 Echecs de VVP KTIO tibial Ca++ pour Ca ionisé bas et dysfonction cardiaque Blanchissement instantané puis nécrose => amputation
Les complications
• 24 jours
• Urgences
• Malaise – TV – FV – AS
• RCP avec Adré/KTIO
• Puis Adré/NorAdré IVSE
• => Amputation à J5
• Va bien appareillé
Les complications
Les complications
Les complications
• Syndrome des loges (fréquent +++)
• Ostéomyélite infectieuse (ATBprophylaxie ?)
• Embolie graisseuse
– Inexistante en pratique clinique pédiatrique
– Moëlle rouge >> Moëlle jaune (< 5 ans)
– Preuves anatomopathologique chez le chien
• Orlowski Ann Emerg Med 1989
• Hasan Pediatr Crit Med 2001
Les complications
• Analyse rétrospective radiologique de 23 enfants ayant eu un KTIO tibial. – Age moyen 18 mois - suivi sur 30 mois
– durée de perfusion moy. 5h
– Aucun retentissement sur la croissance.
– Claudet Pediatr Emerg Care
• Modification temporaire radiologiques sans retentissement sur la croissance (72 enfants) – Heinild J Pediatr (1947 !)
Surveillance
Surveillance
Fémur vue ant
Tibia P vue ant
Tibia P vue ant 1 cm sous le repère
Surveillance
Tibial distal vue mediale
Tibial distal vue ant
Surveillance
Clinique !!! • Palpation • Surveillance du débit • Douleur • Gonflement, œdème, modification tégumentaire
Surveillance
Surveillance
Surveillance
Surveillance
• Etude animal.
• Compression amont/aval avec brassard (120 mmHg)
• débit diminué 48% KTIO
• débit diminué 95% KTEO
Surveillance
Surveillance
Prélèvements ?
Prélèvements ?
Prélèvements ?
Pharmacologie
• Débits = très grande variabilité (Os / temps) – Débris osseux
– Coagulation
– Loi de Poiseuille (diam/long aiguille ET os)
– Fluide
– Résistance liée moelle (90 % de la R totale)
• Pression intra osseuse (1/3 de la PA)
• Ong et al 2009 Humérus 80-153 ml/min vs 70-170 ml/min Tibia (adulte)
Pharmacologie
Pharmacologie
• Etude Tibia/Sternum/VVC (Cochon)
• En pratique clinique cinétique différente pour certaine drogue et en
fonction de l’os (effet « réservoir » de la moëlle. Quid d’injections répétées ? ACR et VVP du territoire cave inférieur…
Pharmacologie
Mais en attendant…
• Les DIO restent sous utilisés
– Retard de PEC Thérapeutique.
– « Gaspillage » de sites de ponction.
– Peurs rationnelles (et irrationnelles)
• Formation INDISPENSABLE (théorie mais aussi pratique / cadavre)
– Boucher ?
Les règles d’or
• Décision de pose précoce – Nombre d’échec de VVP ?
– 2 ?
– D’emblée ?(brûlure étendue)
• Asepsie +++
• Matériel connu (ex : purge EZIO)
• Aiguille assez longue (mesure posée sur l’os)
• Pose en un seul mouvement (erreur très fréquente). Retrait réflexe = extravasa
Les règles d’or
• Respect des contre-indications
– Fracture de membre
– Un seul essai par os (pas par membre). (48 h entre 2 essais)
– Prothèse osseuse (en pédiatrie ???)
– Infection locale ou brulure (+/-)
– Maladie osseuse (ostéogénèse imparfaite…)
Les règles d’or
• L’aiguille tient seule – Rotation prudente du membre pas par l’aiguille
• Reflux de moelle nécessaire au retrait du trocard (mais pas suffisant)
• Flush 5-10 cc SSI (NO FLUSH, NO FLOW !) – Dur puis mou
• Précédé (ou non d’une AL). Lido 2% (P/40)ml en 10 ’’ puis attente 1-2’ – max 40 mg
• Fixation minutieuse et acharnée, protection…
Les règles d’or
• L’aiguille tient seule
– Rotation prudente du membre pas par l’aiguille
• Reflux de moelle nécessaire au retrait du trocard (mais pas suffisant)
• Flush 5-10 cc SSI (NO FLUSH, NO FLOW !)
– Dur puis mou
• Fixation minutieuse et acharnée, protection…
Les règles d’or
• Utilisation d’une contre pression (Débit x4) ou d’un PSE
• Perfusion ininterrompue +++
• Surveillance régulière et rapprochée d’éventuelles complications. Efficacité des drogues injectées.
• Ablation précoce et retrait au moindre doute
• Choix du site et de l’aiguille fonction de l'âge et de la pathologie ? Protocolisation au sein du service
One More Thing…
• Une utilisation exotique d’un cathéter intraosseux…
One More Thing…
• Une utilisation exotique d’un cathéter intraosseux…