Uvéiteetcataracte:commentgérerlepré,peret

postopératoire?

DrCSchneiderPraticienhospitalierChuGuideChauliac

Montpellier

Cataracteetuvéite

40% des patients toutes étiologies d’uvéite confondues

Physiopathologie

Inflammation chronique

corticothérapie

Cataracte

Risquecataracteestvariable

uvéiteantérieureplastique,chronique,

synéchiante(ACJ,SPA)…

Selon la topographie

CorticoïdesTopiques

SousconjonctivauxIntra-vitréens

Peros

Selonlestraitements

Lachirurgie,peuttoujours déclencherdesréactionsinflammatoiresmajeures

Bon« timing »

Intensificationthérapeutique

Commentopérerlacataracted’unpatientporteurd’uvéite,enlimitantlesrisques?

Programmer Opérer Surveiller

Intensificationthérapeutique

Commentopérerlacataracted’unpatientporteurd’uvéite,enlimitantlesrisques?

Evaluationpré-opératoire

Programmer

• Faire le bilan étiologique de l’uvéite avant toute chirurgie de cataracte

Aideaudiagnostic

Cyclite hétérochromique

de Fuchs

Gêneàl’analysedufondd’oeil

Connaitrel’étiologiedel’uvéitepermetunemeilleuregestiondelachirurgie

Evaluationpré-opératoire

Programmer

Déterminer le potentiel de

récupération visuelleEchographie

InterférométrieEvaluation maculaire (OMC, MER, atrophie)

Evaluation NO (Glaucome, atrophie)

Informerlepatient+++

Cataracte sur uvéite = chirurgie à risque

Per-opératoire

Cataracte difficile

Post-opératoire

- Rechuteinflammatoiredel’uvéite- Limitationrésultatsvisuels- Irvinggass- Opacificationcapsulairesecondaire

Programmer

Choisirunbon« timing »

• Uvéiteguériesanstraitementnirechute

• Uvéitecontrôléeavectraitementaulongcoursstable

Programmer

3Mois

Techniquechirurgicale

• Phaco-émulsification• Petiteincision• Réductiondutempsopératoire

è Limiteraumaximumlarupturedelabarrièrehémato-aqueuse

Opérer

Opérer

Bonnedilatationpupillaire

Obtenir une dilatation pupillaire d’au moins 4 à 5 mm

Opérer

Bonnedilatationpupillaire

• 1er tempsindispensablelasynéchiolyse– Ablationmembranecyclitique(pinceàrhexis)– Libérationdessynéchies

• Visqueux+crochetdelester• stretchingpupillaire• crochetsàiris• Anneaudedilatation

Opérer

Choixdel’anesthésie

Opérer

Locale

Généraleou

• jeuneâge• cataractedense• mauvaisedilatation

Techniquechirurgicaleclassique

• Capsulorhexislarge• Bonlavagedesmassescapsulaires• Implantationdanslesac

è Diminueraumaximuml’inflammationpostopératoire

Opérer

Choixdel’implant

• Pliableè petiteincision=¯ rupturebarrièrehémato-oculaire

• Implantsoupleacryliquehydrophobe• Danslesaccapsulaire

Opérer

Surveilleretgérerlescomplications

• Réactivationdel’uvéite+++è cfintensificationetdécroissancethérapeutique

• DépôtssurICP• OMCetirvinggass• Opacificationcapsulairesecondaire(56%à3ans)

Surveiller

Préparer Opérer Surveiller

Intensificationthérapeutique

Opérerlacataracted’unpatientavecuneuvéite

Enpré-op

Intensificationthérapeutique

1• Injectionsousconjonctivaledetriamcinolone1moisavantl’opération

2• ½mg/Kg/Jdeprednisone àdébuter48havantl’opération

3• AINSentopique:3gtt/Jàdébuter72havantl’opération

Enper-op

Intensificationthérapeutique

1• Perfusionper-opératoiredesolumédrol 1mg/Kg

2• Injectionsousconjonctivalededexaméthasone enfind’opération

Enpost-opimmédiat

Intensificationthérapeutique

1• Dexaméthasone topique:4à6gouttesparjourpendant1à2mois

2• ½mg/Kg/Jdeprednisone pendant8joursetdécroissanceprogressivesur1mois

3 • AINSentopique:3gtt/Jpendant2mois

4 • Tropicamide :2gtt/Jpendant8à15jours

J1• Obligatoirepourguiderttt localetvérifierabsencecomplications(hypertonie,hyphéma …)

J8• Evaluationrécupérationvisuelle• Prescriptiondécroissancecorticothérapiegénérale

J30• Sevragecorticothérapiegénérale(ouretourdoseseuil)• Prescriptiondécroissancecorticothérapielocale

J60• Prescriptioncorrectionlunettes• Arrêttraitementlocal(AINSetcorticoides)

Intensificationthérapeutique

Risqueréactivationvariableselonl’uvéite

Peuderisquede

réactivation

Risquederéactivation

élevé

Casparticulier

Upostérieurecontrôlée(Birdshot,Toxo)

UantérieuresB27

Arthritechroniquejuvénile

Uvéite viraleCyclite deFuchs

Casparticuliers

Uvéitesvirales

• Valaciclovir(ZELITREX®):2à3cp/jouràdébuter48havantlachirurgieetàmaintenirletempsdelacorticothérapielocale

Corticothérapie générale

Casclinique

CyclitehétérochromiquedeFuchs

• Hétérochromie irienne• Tyndallfinetmodéré• PRDspiculés finslocaliséssurtoutela

hauteurdelacornée• JAMAISdesynéchies• +/- Hypertonie oculaire

• +/- Cataracte souscapsulairepostérieure• +/- Hyalite floconneuseantérieure

Aucune corticothérapie générale n’est nécessaire

Risque hyphéma et

Hypertonie post op

Ensynthèse

Leplussouvent• Chirurgiedebonpronostic• Phaco-émulsificationassimiléeauxprocéduresstandards

• Chirurgieàrisque• Bienanalyserl’uvéite(etiologie…)• Evaluationpré-opératoire+informationdespatients• 3moisde« calme »• intensificationthérapeutique(pré,peretpostopératoire)• Attentionauxsynéchies!

Maisaussi

MERCI