CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COLITE GRAVE

Besançon le 15 octobre 2010

Florian RostainDES Dijon

CAS CLINIQUE

Alexandre, 20 ans :

Hospitalisé en 2005 de retour d’Inde pour diarrhée glairo-sanglante et

douleurs abdominales en fosse iliaque gauche à type de colique

Pas d’ATCD ; pas de traitement ; RCH chez sa sœur

8 émissions par jour diurnes et nocturnes

Perte de 4 kg

t° : 38°1 , pouls : 114/minute , abdomen météorisé , sensibilité en cadre.

Hb : 10,8 g/dl CRP : 106 mg/L Alb : 27 g/L

Quel est le diagnostic ?

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES D’UNE COLITE AIGUE GRAVE

Critères de Truelove et Witts en 1955

Critères de Truelove et Witts modifiés

nombre d’évacuations par 24 h > 5

ET

Température Pouls VS HB Albumine

>37.5° >90/min ≥30mm < 10g/dl <35g/L

Truelove et al. Med J 1955 ; Truelove et al. Lancet 1974

Colite sévère si

Score > 10

SCORE DE LICHTIGER

Lichtiger et al NEJM 1994

HYPOTHESES ETIOLOGIQUES ?

Colite infectieuse

Bactérienne (shigella , salmonella...)

Parasitaire ( amibiase )

Virale ( CMV )

Colite ischémique

Colite médicamenteuse

1ère poussée de MICI

Maladie de Crohn

RCH

CoprocultureParasitologie des

selles

Toxine Clostridium

Difficile

• Topographie des lésions•Biopsies•Gravité des lésions

Coloscopie ASCA; ANCA

Recherche CMV

CRITÈRES DE GRAVITÉ ENDOSCOPIQUES

Ulcérations profondes

Mise à nu de la musculeuse

Ulcération en puits

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE1. FORMES COMPLIQUÉES

Colectasie

Pneumopéritoine

Hémorragie digestive basse massive

COLECTOMIE SUB TOTALE EN URGENCE

Avec iléostomie et sigmoïdostomie

Antibiothérapie métronidazole + ciprofloxacine jusqu’aux résultats des copro/parasito

Corticothérapie IV Surveillance médico –chirurgicale 1 mg/kg/24h d’équivalent prednisolone Pendant 5 jours +/-lavements de corticoïdes Mise au repos du tube digestif HBPM dose préventive

Si échec à J5 : colectomie

A diminué le taux de mortalité de 30 à 3%Truelove et al. Med J 1955

$$PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

2. FORMES NON COMPLIQUÉES

A J3: Critères de Travis

> 8 émissions glairo-sanglantes/j

Ou

3 à 8 émissions glairo-sanglantes/j + CRP > 45 mg/L

VPP 85% pour la colectomie chez l’adulte

Travis et al. Gut 1996

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE2. FORMES NON COMPLIQUÉES

RCH sévère et/ou réfractaire

à la prednisone per os

Corticoïdes IV

5 jours

Succès 60%

Corticoïdes IV 7j puis per os

Echec 40%

Ciclosporineou infliximab

Colectomie

Colectomie

TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION1.CICLOSPORINE

Bilan pré-immunosuppresseur dès l’arrivée- Sérologies VIH , VHB , VHC , CMV , EBV

- Magnésium, cholestérol ,ASAT, ALAT, GGT, PAL , bilirubine

Classiquement IV: 2mg/kg/24hCiclosporinémie cible: 200 +/- 50 ng/mL

Relais per os: Néoral 2 mg/kg/12h Ciclosporinémie cible à H2 : 500ng/ml

Maintien corticoïdes per os jusqu’à la rémission

Prévention pneumocystose: Cotrimoxazole ou Aérosol pentamidine

Taux de colectomie à 1 an: 36 à 69 %

Cochrane Database Syst Rev 2005

Réponse définie selon le score de Lichtiger :

Diminution de plus de 3 points

ET

score < 10

Délai médian de réponse : 4 jours (Van Assche G et al. Gastroenterology 2003; Weber A et al. Infl Bowel Dis 2006).

Traitement d’attaque

Relais par Azathioprine/ 6-mercaptopurine

Durée : 3 – 4 mois

TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION1.CICLOSPORINE

CICLOSPORINE : EFFETS INDÉSIRABLES GRAVES

Décès : 2 (1.8%)

Néphrotoxicité 6 (5.4%)

Convulsions 4 (3.6%)

Anaphylaxie 1 (0.9%)

Infection sévère 7 (6.3%)

Pneumopathie bactérienne 3

Pneumocystose 1

Infection de cathéter 3

(Sternthal Am J Gastroenterol 2008)

D’après Jarnerot et al. Gastroenterology 2005

TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION2. INFLIXIMAB

Patients opérés ou non avec infliximab ou placebo en cas de colites sévères

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

infliximab placebo

71% non opéré

33% non opéré

29% opéré

67% opéréNombre

de patients

CAS CLINIQUE SUITE

Ciclosporine efficace relayée par AZATHIOPRINE depuis 2005

Bonne observance du traitement

Nouvelle hospitalisation août 2010

Diarrhée fébrile, 10 émissions glairo sanglantes/j , douleurs abdominales en cadre

Perte de 6 kg en 15 jours

Sous corticoïdes per os 1 mg/kg depuis 7 jours : inefficace

Lichtiger : 13

ASP: pas de colectasie

Hb: 9,8 g/dL GB : 12 000 /mm3 Alb: 24 g/L CRP: 180 mg/L

HYPOTHÈSES PRINCIPALES ?

Colite infectieuse : CMV +++ , clostridium difficile

Poussée de RCH devenue résistante à l’IMUREL

INFECTION CMV

CMV fréquemment présent dans le tissu colique

MICI sévère : 21-36%

MICI corticorésistante : 33-36%

Peut mimer une poussée

Etre à l’origine d’une résistance au traitement

et d’un taux élevé de mortalité et de colectomie

Infection à CMV

Latente : intégration du génome du CMV sans réplication active

Active : réplication dans le sang ou dans les organes cibles ou augmentation des anticorps.

Maladie CMV

Infection à CMV et signes cliniques incluant fièvre, leucopénie et atteinte viscérale (incluant le côlon)

INFECTION CMV

QUAND TRAITER UNE INFECTION À CMV AU COURS D’UNE POUSSÉE DE RCH ?

Signes cliniques + Infection active Biopsies coliques : immunohistochimie positive

PCR CMV tissuECCO 2008 guidelines on the management of the opportunistic infections in inflammatory bowel disease

PCR sang CMV DNA >25 000 copies/mL dans le sang total

Kandiel and Lashner Am J Gastroenterol 2006

njkkk Traitement anti-CMV Ganciclovir (Cymevan®)

5 mg/kg IV toutes les 12 heures pendant 5 jours, puis

Valganciclovir (Rovalcyte®)

900 mg per os 2 fois/jour pendant 14 jours

Arrêt de l’ immunosuppresseur

INFECTION À CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Plus fréquente chez les patients atteints de RCH

Augmente le risque de colectomie

Pseudo-membranes souvent absentes

Traitement :

vancomycine per os arrêt immunosuppresseur

CAS CLINIQUE SUITE : POUSSÉE DE RCH→INFLIXIMAB

PATIENT DEVENU RESISTANT A L’AZATHIOPRINE

Schéma d’induction3 perfusions 5mg/kg S0; S2 ; S6

Traitement d’entretien:Infliximab toutes les 8 semaines

Effets indésirables

Infections sévères 8/123 (6.5%),

dont 2 décès (legionella et Pseudomonas Aeruginosa ; 1.6%)

Lees CW et al. Alim Pharm Ther 2007

TRAITEMENT DE 2° LIGNE : COMMENT CHOISIR ?

Chirurgie: Possibilité de guérison en cas de RCH

Chirurgie lourde, séquelles fonctionnelles , pochites

Ciclosporine: Efficacité, rapidité

Effets secondaires

Fréquence des rechutes

TRAITEMENT DE 2° LIGNE : COMMENT CHOISIR ?

Ciclosporine ou Infliximab ?

Critère décisionnel principal :

possibilité ou pas d’ un traitement d’entretien par Azathioprine?

Efficacité?Essai contrôlé CYSIF

CONCLUSION

La colite aigue grave est une urgence médico-chirurgicale

Une cause infectieuse doit être éliminée avant d’envisager une MICI

La corticothérapie IV reste le traitement de première intention

et a permis de faire baisser le taux de mortalité à moins de 3 %

Si échec à J5 un traitement de 2° intention doit être proposé

Le critère de choix entre la ciclosporine et l’infliximab est la possibilité d’utiliser de l’azathioprine

La colectomie doit être envisagée à chaque étape

De nouveaux traitements sont en cours d’étude.

Merci pour votre attention