CAT DEVANT UNE ASCITECAT DEVANT UNE ASCITE

Dr SAOULADr SAOULA

PlanPlan

DEFINIRDEFINIR

RECONNAÎTRERECONNAÎTRE

ELIMINER CE QUI N’EST PAS ASCITEELIMINER CE QUI N’EST PAS ASCITE

RATTACHER A UNE CAUSERATTACHER A UNE CAUSE

DéfinitionDéfinition

ÉpanchementÉpanchement liquidienliquidien dans la cavité dans la cavité péritonéale provenant d’une péritonéale provenant d’une transsudationtranssudation ou ou d’une d’une exsudationexsudation à travers la séreuse à travers la séreuse péritonéalepéritonéale

2 situations:2 situations:

-tableau pluri symptomatique:ascite -tableau pluri symptomatique:ascite symptômesymptôme

-ascite isolée=ascite maladie-ascite isolée=ascite maladieDiagnostic positif facileDiagnostic positif facileProblème de diagnostic étiologiqueProblème de diagnostic étiologique

ÉpanchementÉpanchement: présence de liquide ou de gaz : présence de liquide ou de gaz dans une partie du corps qui n’en renferme pasdans une partie du corps qui n’en renferme pas

transsudationtranssudation: (trans, hors;sudare,suer) : (trans, hors;sudare,suer) suintement d’un liquide au niveau d’une surface suintement d’un liquide au niveau d’une surface non enflammée et obéissant seulement à des non enflammée et obéissant seulement à des lois mécaniques;résulte d’un déséquilibre entre lois mécaniques;résulte d’un déséquilibre entre p hydrostatique et p oncotiquep hydrostatique et p oncotique

ExsudatExsudat:suintement d’un liquide serofibrineux à :suintement d’un liquide serofibrineux à travers une muqueuse enflamméetravers une muqueuse enflammée

Diagnostic positifDiagnostic positif

CAS FACILESCAS FACILES: : Ascite de grande ou de Ascite de grande ou de moyenne abondancemoyenne abondance

du périmètre abdominaldu périmètre abdominalMatité Matité déclivedéclive,hydrique,à limite ,hydrique,à limite supérieure concave vers le hautsupérieure concave vers le hautSigne du flotSigne du flotSigne du glaçonSigne du glaçonCDS rennittents et bombesCDS rennittents et bombes

Diagnostic positifDiagnostic positif

Cas difficiles:

Ascite de petite abondance

Ascite cloisonnée :matité en damier

Pannicule adipeux

Masse+ascite

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

1) Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidienGrossesseGlobe vésicalKyste ovarien ,kyste du mésentèreMétéorisme Obésité

2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitiqueHemoperitoine Choleperitoinehydatidoperitoine

Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologiqueInterrogatoire et examen physique +++++

Orientation diagnostique

1) Interrogatoire : 1) Interrogatoire : Rechercher arguments en faveur de:- Contage tuberculeux- Contage viral- Toxiques (médicaments,alcool,amiante)

Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

2) Examen physique:2) Examen physique:

•Signes d’hepatopathie chronique( signes d’insuffisance hépatocellulaire,ou d’hypertension portale)

•Signes d’insuffisance cardiaque droite

•Signes de maladie tumorale: occlusion;nodules tumoraux palpables dans l’abdomen,tumeur rectale,foie tumoral ,ganglion de troisier

•Signes d’anasarque,de syndrome nephrotique,de pancreathopathie

Ponction d’ascite avec Ponction d’ascite avec étude du liquide d’asciteétude du liquide d’ascite

Étape fondamentale de la démarche diagnostique

Exploratrice;thérapeutique

Technique

Aspect macroscopique du liquide:jaune citrin,hémorragique;lactescent ,purulent

Étude du liquide d’asciteÉtude du liquide d’asciteÉtude chimiqueÉtude chimique: : Taux de protides:Taux de protides:

<25g/l = transsudat<25g/l = transsudat >25g/l = exsudat>25g/l = exsudat Selon le contexte: amylase, LDH, Selon le contexte: amylase, LDH, triglycérides, autres marqueurstriglycérides, autres marqueurs

Étude cytologiqueÉtude cytologique: : leucocytes+polynucléaires leucocytes+polynucléaires neutrophiles,Hématies,cellules mesothelialesneutrophiles,Hématies,cellules mesotheliales

Infection si PN > 250/mmInfection si PN > 250/mmÉtude bactériologiqueÉtude bactériologique: : examen direct et après cultureexamen direct et après cultureExamen histologiqueExamen histologique: : à la recherche de cellules à la recherche de cellules malignesmalignes

Explorations para cliniquesExplorations para cliniquesÉchographie abdominaleÉchographie abdominale: : foiefoie et ses vaisseaux et ses vaisseaux

Organes intra abdominauxOrganes intra abdominaux

AUTRES EXAMENSAUTRES EXAMENS: : selon la clinique(à visée selon la clinique(à visée cardiovasculaire,rénale,pancréatique,ovarienne)cardiovasculaire,rénale,pancréatique,ovarienne)

TDMTDM:exploration du pelvis,carcinose péritonéale:exploration du pelvis,carcinose péritonéale

LAPAROSCOPIELAPAROSCOPIE:diagnostic des ascites tuberculeuses et :diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiquesnéoplasiques

Examen de la cavité péritonéale+BIOPSIESExamen de la cavité péritonéale+BIOPSIES CI:troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée CI:troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée

insuffisance cardiorespiratoire insuffisance cardiorespiratoire

ÉtiologiesÉtiologies

3 situations:3 situations:Cause évidente :cardiaque, rénal, Cause évidente :cardiaque, rénal, hépatiquehépatique

Ascite isolée laparoscopieAscite isolée laparoscopie

Ascite dont la cause est à rechercherAscite dont la cause est à rechercher

ÉtiologiesÉtiologies

On peut classer les ascites selon la cause en :On peut classer les ascites selon la cause en :

Ascites dues à une maladie du péritoineAscites dues à une maladie du péritoineAscites indépendantes d’une maladie Ascites indépendantes d’une maladie péritonéalepéritonéale

Ou selon la chimie du liquide d’asciteOu selon la chimie du liquide d’asciteAscites transsudat ivesAscites transsudat ivesAscites exsudatives Ascites exsudatives

Transsudat :Transsudat : du à un déséquilibre entre du à un déséquilibre entre

p oncotique et p hydrostatiquep oncotique et p hydrostatique

p hydrostatique (insuffisance cardiaque,cirrhose)p hydrostatique (insuffisance cardiaque,cirrhose)

P oncotique(Sd nephrotique,cirrhose)P oncotique(Sd nephrotique,cirrhose)

Exsudat :Exsudat :

Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie)Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie)

Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques entero-mesenteriques dilates par une obstruction entero-mesenteriques dilates par une obstruction (lymphomes) ou une hyperpression (cirrhose)(lymphomes) ou une hyperpression (cirrhose)

Ascites TranssudativesAscites Transsudatives

HTP : CIRRHOSEHTP : CIRRHOSE

INSUFFISANCE CARDIAQUEINSUFFISANCE CARDIAQUE

HYPOALBUMINEMIESHYPOALBUMINEMIES

CAUSES OVARIENNESCAUSES OVARIENNES

CirrhoseCirrhose

Cause la plus fréquente d’asciteCause la plus fréquente d’ascite

Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par hémorragie,chirurgie,infection)par hémorragie,chirurgie,infection)

Ascite libre, abondanteAscite libre, abondante

Signes d’insuffisance hépatocellulaire,signes d’HTP)Signes d’insuffisance hépatocellulaire,signes d’HTP)

Liquide jaune citrin,transsudat,pauci cellulaireLiquide jaune citrin,transsudat,pauci cellulaire

Si hémorragique:CHC ou troubles de la coagulationSi hémorragique:CHC ou troubles de la coagulation

Si exsudat: infection,ou carcinome hépatocellulaireSi exsudat: infection,ou carcinome hépatocellulaire

Infection du liquide d’asciteInfection du liquide d’asciteGraveFavorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquideÉvoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée,Vomissements,encéphalopathie hépatique

Liquide:•Louche, purulent •Taux de protides variable;pn > 250/mm•Bactériologie:examen direct et ascicultures:germesBGN

Traitement précoce : fluoroquinolones acide clavulinique,amoxicillinePuis adapter en fonction de l’antibiogramme

Prevention si taux de protides < 10g/l norfloxacine 400mg/j

Trt de l’ascite du cirrhotiqueTrt de l’ascite du cirrhotiqueBut: But: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids

de 500g/jde 500g/jMOYENS:MOYENS:Règles hygiéno-diététiques:repos au lit,régime hyposodéRègles hygiéno-diététiques:repos au lit,régime hyposodé

Diurétiques: distaux : spirinolactone cp 75-100mgDiurétiques: distaux : spirinolactone cp 75-100mg proximaux : furosémide cp 40mgproximaux : furosémide cp 40mg

Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion d’albumine)d’albumine)

Shunts peritoneojugulaireShunts peritoneojugulaireTIPSTIPSTransplantation hépatiqueTransplantation hépatique

RHD 1ere semaine

Aldactone 1cp 100mg 2eme semaine

Si échec augmenter jusqu’à 400mg/j+furosemide 40à160mg

Ponctions évacuatrices

TIPS

Transplantation hépatique

Syndrome de budd chiariSyndrome de budd chiari

Ensemble des manifestations secondaires àEnsemble des manifestations secondaires à

un obstacle à l’écoulement du flux sanguinun obstacle à l’écoulement du flux sanguin

sus hépatiquesus hépatique

HPMG douloureuseHPMG douloureuse

Ascite abondanteAscite abondante

Liquide: tx de protides : 20 à 40g/lLiquide: tx de protides : 20 à 40g/l

Maladies cardiaquesMaladies cardiaques

Insuffisance cardiaque droiteInsuffisance cardiaque droitePéricardite constrictivePéricardite constrictive

Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux hepato jugulaire, HPM douloureusereflux hepato jugulaire, HPM douloureuse

Liquide pauci cellulaire,Tx de protides entre 20 et Liquide pauci cellulaire,Tx de protides entre 20 et 40mg40mg

Telethorax, ECG, EchocardioTelethorax, ECG, Echocardio

AnasarquesAnasarques

Compliquent une hypoalbuminemieCompliquent une hypoalbuminemie

Malnutrition sévèreMalnutrition sévère

Entéropathie exsudativeEntéropathie exsudative

Sd nephrotique :anasarque avec oedemes Sd nephrotique :anasarque avec oedemes proximaux(mains ,visage)proximaux(mains ,visage)

liquide jaune citrin,transsudatliquide jaune citrin,transsudat

albuminémie < 30g/l avec protéinurie> albuminémie < 30g/l avec protéinurie> 3g/24h3g/24h

Causes ovariennesCauses ovariennes

Sd de démons meigs:Sd de démons meigs:

- - Tumeur bénigne de l’ovaireTumeur bénigne de l’ovaire

- Épanchement pleural transsudat- Épanchement pleural transsudat

- Épanchement péritonéal- Épanchement péritonéal

Ablation de la tumeur fait disparaître l’asciteAblation de la tumeur fait disparaître l’ascite

Sd d’hyperstimulation ovarienneSd d’hyperstimulation ovarienne

Ascites exudativesAscites exudatives

TUBERCULOSE PERITONEALETUBERCULOSE PERITONEALE

CAUSES TUMORALESCAUSES TUMORALES

CAUSES PANCREATIQUESCAUSES PANCREATIQUES

MYXOEDEMEMYXOEDEME

ASCITE CHYLEUSEASCITE CHYLEUSE

Terrain: - jeune fille ou jeune femme

- Notion de contage

Signes d’imprégnation tuberculeuse

Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale.

Biologie: - IDR à la tuberculine (+)

- Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l

* Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph

* ADA: adénosine désaminase (+) spécifique.

- Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct car pauci bacillaire

Culture sur milieu de lowenstein

Inoculation au cobaye

Tuberculose péritonéale:Tuberculose péritonéale:

LAPAROSCOPIE:LAPAROSCOPIE: ++++++

Inflammation diffuse du péritoine Inflammation diffuse du péritoine

Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur les 02 feuillets péritonéaux les 02 feuillets péritonéaux

Adhérence entre les 02 feuillets péritonéauxAdhérence entre les 02 feuillets péritonéaux

Bx: follicule de koester.Bx: follicule de koester.

TRAITEMENTTRAITEMENT: schéma national anti tuberculeux RHZ / RH : schéma national anti tuberculeux RHZ / RH

Tumeurs du péritoineTumeurs du péritoine

PRIMITIVES : Mesothelium primitif du PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoinepéritoine

SECONDAIRES : Carcinose péritonéaleSECONDAIRES : Carcinose péritonéale

Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du Mesotheliummésenchymateux du Mesothelium

Associé à un mesothelium pleural 50% des cas. Associé à un mesothelium pleural 50% des cas.

Clinique Clinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes

Ponction d’ascite :Ponction d’ascite :

liquide citrinliquide citrin

Exsudatif Exsudatif

Présence de cellule mesotheliales malignesPrésence de cellule mesotheliales malignes LDH ascite LDH ascite

>1>1 LDH sang LDH sang

Acide hyaluronique.Acide hyaluronique.

Laparoscopie Laparoscopie :: nodules et plaques disséminées sur les surfaces nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéalespéritonéales

TRT:TRT: chimiothérapie chimiothérapie

Mesothelium primitif du péritoineMesothelium primitif du péritoine

Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale

le Cancer IF est: digestif, ovarien.le Cancer IF est: digestif, ovarien.

02 cas de figures: 02 cas de figures:

- Kc If, connu - Kc If, connu

- Carcinose révélatrice de la tumeur primitive- Carcinose révélatrice de la tumeur primitive

CliniqueClinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS, : - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS,

- syndrome occlusif- syndrome occlusif

- AEG.- AEG.

Ascite Ascite intarissableintarissable: qui se reconstitue rapidement : qui se reconstitue rapidement

Carcinose péritonéale IIaireCarcinose péritonéale IIaire

Ponction :Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois retrouvées.parfois retrouvées.

DC facile si DC facile si - Kc déjà connu- Kc déjà connu

- Cellules tumorales dans le liquide d’ascite- Cellules tumorales dans le liquide d’asciteSinon : la laparoscopie avec biopsies permet de Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DCfaire le DC

TRT TRT : : * Symptomatique : ponctions* Symptomatique : ponctions* Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale * Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale

Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteurd’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur

Évoquée devant: Évoquée devant:

Douleurs pancréatiques, diarrhée Douleurs pancréatiques, diarrhée

AmaigrissementAmaigrissement

Diabète, steatorrhéeDiabète, steatorrhée

Liquide exsudatif, riche en protides et en amylaseLiquide exsudatif, riche en protides et en amylase

Echo – TDM Echo – TDM

Ascite d’origine pancréatiqueAscite d’origine pancréatique

Ascite myxœdémateuseAscite myxœdémateuse

de la perméabilité capillaire + fuite de de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéinesliquide riche en protéines

polyserites parfois.polyserites parfois.

TRT: opothérapie ==) régression de TRT: opothérapie ==) régression de l’ascitel’ascite

d) Maladies de système, vascularitesd) Maladies de système, vascularites::– LED LED

Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatiqueÉpanchement péritonéal fait de liquide lymphatique

Mécanisme Mécanisme :: exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme traumatisme des voies lymphatiquesdes voies lymphatiques CliniqueClinique: :

OMIOMILymphoedeme Lymphoedeme ChylothoraxChylothorax

Liquide:Liquide: LactescentLactescentLipides > 1g/lLipides > 1g/lLymphocyte > 70%Lymphocyte > 70%

TRT:TRT: Diminuer la production de lymphe en Diminuer la production de lymphe en l’apport de TG à chaîne longue. l’apport de TG à chaîne longue.

Suppression de toutes les graisses animales et végétales Suppression de toutes les graisses animales et végétales TG à chaîne moyenne: liprocil 30 -50 g/jTG à chaîne moyenne: liprocil 30 -50 g/j

Ascite chyleuse

Principales causes d’ascitePrincipales causes d’ascitemaladiemaladie cliniqueclinique protidesprotides cellulescellules Para clinique Para clinique

CirrhoseCirrhose HTPHTP IH CellulaireIH CellulaireHPMG ou atrophie du HPMG ou atrophie du foie foie

< 20g/l< 20g/l < 250m3< 250m3 PBFPBF

Ascite Ascite infectéeinfectée

DouleursDouleursFièvreFièvreEncéphalopathieEncéphalopathie

variablevariable > 250/m3> 250/m3PNPN

Bacterio Bacterio

Blocs sus Blocs sus hépatiqueshépatiques

HPMG douloureuseHPMG douloureuse variablevariable 20-4020-40

< 250/m3< 250/m3 EchodopplerEchodoppler

TuberculoseTuberculose ContageContageImprégnationImprégnationIDRIDR

> 30g/l> 30g/l

> 300/m3> 300/m370% lymph70% lymph

LaparoscopieLaparoscopieBxBx

Ascite Ascite tumoraletumorale

AmaigrissementAmaigrissementTumeur abdominaleTumeur abdominale

> 30g/l> 30g/l > 300/m3> 300/m3Cellule TmCellule Tm

Laparoscopie Laparoscopie + Bx+ BxTDM TDM

Ascite Ascite cardiaque cardiaque

HépatalgiesHépatalgiesInsuffisance Insuffisance cardiaque droite cardiaque droite

variablevariable <300<300 ECG – ECG – echocardio echocardio

ConclusionConclusion

FréquenteFréquente

Impose enquête étiologique rigoureuse,qui Impose enquête étiologique rigoureuse,qui repose d’abord sur l’anamnèse et repose d’abord sur l’anamnèse et l’examen physique et sur l’étude du liquide l’examen physique et sur l’étude du liquide d’ascited’ascite

Les causes les plus fréquentes sont la Les causes les plus fréquentes sont la cirrhose et la carcinose péritonéalecirrhose et la carcinose péritonéale